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procedente de libros, revistas, ponencias, congresos, pginas web, y realiza una investigacin sobre el tema planteado. Se
incluyen resmenes de 24 Decretos Legislativos y anexos. Este trabajo puede servir a todos aquellos profesionales y
servidores de la salud interesados en comprender los complejos e innovadores procesos administrativos- asistenciales y de
economa de la salud que vienen aconteciendo en el sistema sanitario peruano en el gobierno de Ollanta Humala. La
monografa investiga y analiza la reforma de salud del Gobierno del Presidente Ollanta Humala como estructura y proceso;
desde el punto de vista evolutivo, conceptual, organizacional y legal. En conclusin, esta monografa demuestra que la
reforma de salud en el gobierno de Ollanta Humala (2013-2014) constituye solo una profundizacin de la reforma empezada
en la dcada de los 90, de corte neoliberal, orientada a disminuir el gasto fiscal en salud del Gobierno Nacional
transfiriendo la responsabilidad y los recursos a los gobiernos subnacionales y eventualmente al sector privado. Para tal
efecto Instrumentaliza los procesos de descentralizacin, municipalizacin y empondera a las Asociaciones Pblico
Privadas (APP) para que stas asuman progresivamente un rol protagnico en la atencin sanitaria recuperativa. Palabras
clave: Reforma de Salud, Neoliberalismo, Asociaciones Pblico Privadas, Descentralizacin, Municipalizacin.
RESUMEN
Esta monografa versa sobre la Reforma de Salud en el Per, el trabajo recopila informacin documental procedente de
diccionarios, libros, revistas especializadas, congresos, pginas web, y realiza una investigacin sobre el tema planteado.
Se incluyen citas textuales de Leyes y normatividades.
Este trabajo puede servir a todos aquellos profesionales y servidores de la salud interesados en comprender los complejos
e innovadores procesos administrativos-asistenciales y de economa de la salud que vienen aconteciendo en el sistema
sanitario peruano en el gobierno de Ollanta Humala.
La monografa busca investiga y analiza la reforma de salud peruana como estructura y proceso desde el punto de vista
evolutivo, conceptual, organizacional y legal.
En conclusin, esta monografa demuestra que la reforma de salud en el gobierno de Ollanta Humala (2013-2014)
constituye solo una profundizacin de la reforma empezada en la dcada de los 90", de corte neoliberal, orientada a
disminuir el gasto fiscal en salud del Gobierno Nacional transfiriendo la responsabilidad y los recursos a los gobiernos
subnacionales y eventualmente al sector privado. Para tal efecto Instrumentaliza los procesos de descentralizacin,
municipalizacin y empondera a las Asociaciones Pblico Privadas (APP) para que stas asuman progresivamente un rol
protagnico en la atencin sanitaria recuperativa.
Palabras clave: Reforma de Salud, Neoliberalismo, Asociaciones Pblico Privadas, Descentralizacin, Municipalizacin.
La reforma de salud Francisco Snchez-Moreno1 Health reform 1. Mdico internista. Exdecano de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Expresidente de la Academia Peruana de Salud. Rev
Soc Peru Med Interna 2014;27(2):93-94 94
El ritmo que siguieron los pases de Amrica del Sur en el desarrollo de la salud durante el siglo XX se desvaneci en el
Per a fines de los aos sesenta y, desde el nivel medio que ocupaba, pas a los ltimos lugares en la primera dcada del
siglo XXI. Si bien algunos indicadores como la esperanza de vida continan mejorando igual que en la mayora de
naciones en razn del desarrollo mundial el pas muestra ahora un gran retraso en salud. El crecimiento econmico, que
con mejores precios internacionales generaron las exportaciones, debi impulsar hace doce aos el desarrollo social,
principalmente en educacin y salud, pero esto no ocurri. La insatisfactoria realidad de salud es en gran parte
consecuencia de no existir una moderna poltica de Estado, lo que determina dbiles y cambiantes polticas en cada
gobierno e implica una diferencia enorme con los pases que desarrollan.1-3 La reforma de salud de diciembre del 2013,
elaborada sin participacin, fue aprobada con facultades legislativas por el Poder Ejecutivo mediante 23 decretos. El
Ministerio de Salud sostiene que los retos de mejora de la reforma son incrementar la cobertura de salud a ms
peruanos, instaurar cultura de prevencin y proteccin de la salud en la sociedad, mejorar los servicios para responder a las
necesidades y expectativas de la poblacin, y aliviar la carga financiera de los hogares, a fin de extender mejoras en el
estado de salud a toda la poblacin.4 Medio ao despus de promulgada, la denominada reforma evidencia insuficientes
avances, da ms importancia al mercado que al derecho fundamental a la salud y elude los problemas esenciales del
sector, entre ellos la grave situacin del sistema nacional de salud, el financiamiento y los recursos humanos.5,6 En el
sistema nacional de salud, la reforma no afronta los numerosos problemas que impiden su desempeo eficiente. Es
conocido que el Consejo Nacional de Salud representa el sistema nervioso central y la columna vertebral del sistema
nacional de salud; y, lo propio ocurre con los Consejos Regionales de Salud en los sistemas regionales y los Consejos
Provinciales de Salud en los sistemas provinciales. Pero, existen graves deficiencias, comprobadas hace dos aos,7,8 no
se ha emitido norma alguna para mejorar su desempeo y evaluarlo, no obstante que desde el ao 2000 la Organizacin
Mundial de la Salud propicia y apoya la evaluacin de todos los sistemas nacionales de salud.9 Adems, se ha
profundizado la rectora involutiva sometida a la prioridad del mercado, la cual ahora est ms debilitada en el Consejo
Directivo de la Superintendencia Nacional de Salud (Decreto Legislativo N. 1158).5,6 En financiacin, los decretos
legislativos han perpetuado la inequidad y la exclusin al no resolver las carencias para el aseguramiento efectivo que
determin en 2009 la Ley N. 29344. Ms de 20 % de peruanos no est asegurado y el Seguro Integral de Salud tuvo
apenas un gasto per cpita de 35 dlares en el ao 2012 (para 42 % de la poblacin). Mientras, en Essalud fue 196 dlares
(para 30% de la poblacin) y en las EPS fue 542 dlares (para 1,7 % de la poblacin). La rectora del sector omite informar
al respecto y actuar, por lo que dos tercios de peruanos seguirn sin acceso a la atencin integral de salud. En Chile, el
gasto per cpita en salud fue 933 dlares en el 2010, en Venezuela 720 y en el Per solo 258 dlares (de los cuales 88
fueron gasto de bolsillo),segn el informe anual de la OMS. Es una diferencia abismal y una penosa realidad que no tiene
motivo vlido; y, que ser an mayor, pues en el seguro social han sido suspendidos los aportes por gratificaciones. Y, se ha
propuesto hacerlo indefinidamente.2,3,5,6,10,11 El diseo de las aportaciones debi ser modernizado hace dos o tres
dcadas porque excluye a la mayoritaria y creciente poblacin con trabajo informal. Tal exclusin afecta el financiamiento,
pues del total de trabajadores, muchos con ingresos de niveles medio y alto, solo 25,1 % cotizan al seguro social, cuando
en Amrica del Sur en promedio aporta 46 % y en los pases de Europa cerca de 100 %. Es otra gran diferencia.3,10-12
Como consecuencia del mal desempeo del sistema nacional de salud y de la escasa y desfasada financiacin, en recursos
humanos no hay equidad, las remuneraciones son bajsimas, hay conflictividad permanente, insuficiencia ostensible de
profesionales en los hospitales y en todos los niveles de atencin, mltiples deficiencias en la formacin y gestin, un
servicio mdico rural (SERUMS) declinante sin articulacin efectiva con el sistema y migracin masiva y creciente de
profesionales al extranjero sin retorno, jams ocurrida. Por ejemplo, de mdicos: 834 en 2011, 1 739 en 2012 y 2 532 de
enero a junio de 2013; y, de enfermeros: 1 349 en 2011, 2 243 en 2012 y 2 357 de enero a junio de 2013.13 Cuando no se
reconoce la importancia que corresponde al ser humano y a su formacin, y no se valora debidamente su esfuerzo y aporte
laboral, el desarrollo es afectado como se comprueba en salud.2,3,6,11 Con los exiguos avances de la reforma de salud se
ha perdido otra oportunidad, de manera similar como sucedi con el Acuerdo Nacional de julio de 2002 en salud (el cual
prximo a cumplir doce aos no muestra resultados significativos). Sin embargo, el derecho fundamental a la salud
continuar siendo un objetivo elemental a lograr en el Per, por lo que concertar una poltica de Estado deviene
indispensable. La poltica de Estado se construye por consenso a largo plazo y no es la que deciden uno o dos gobiernos
por mayora parlamentaria simple (por un solo voto el ao 2013).1,2,5,6 La poltica de Estado en salud debe lograr una
verdadera Ley de Aseguramiento Social Universal en Salud: solidario, equitativo, inclusivo, tico, obligatorio, factible,
moderno y progresivo, financiado con estrategias efectivas, recaudacin con tecnologa de ltima generacin y una
inversin mayor al promedio sudamericano. Es esencial la incorporacin contributiva de todos los trabajadores formales e
informales, a fin de recaudar con equidad sus aportes a travs de las ventas y servicios, inclusive el Banco Interamericano
de Desarrollo propone hoy un nuevo esquema.14 Y, contar con la participacin complementaria del sector privado, sin
seguros alternativos al seguro social pues incrementan la inequidad y la exclusin.3,5,11 Son ya ms de cuatro dcadas de
injustificable subdesarrollo que podran continuar indefinidamente si se sigue dejando de lado los modernos conocimientos
mundiales en salud y no se acta con decisin. El atraso es dramtico y sus consecuencias generan graves problemas a
muchsimos peruanos, que sern mayores en el futuro. Como desde hace doce aos existen las condiciones econmicas,
sociales y tcnicas para alcanzar un nivel muy superior de salud en el Per, es imprescindible promover un amplio dilogo
nacional a fin de concertar el desarrollo moderno, terminar con la elusin de los problemas fundamentales del sector y
afrontarlos como corresponde.1,2,6,11 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Academia Peruana de Salud. Historia de la
Salud en el Per. Sistema Nacional de Salud. Lima; 2008. v. 6:23-89. 2. Academia Peruana de Salud. Historia de la Salud
en el Per 2007-2011. Sistema Nacional de Salud. Aseguramiento social en salud. Lima; 2013. vol. 23:8245-90. 3. SnchezMoreno F. La inequidad en salud afecta el desarrollo en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):676-82. 4.
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Salud. Lima; jun.2013. 5. Academia Peruana de Salud. Opiniones tcnicas. Salud: 23 Decretos Legislativos (Ley N 30073).
Rev Acad Peru Salud 2013;20(2):7-13. 6. Snchez-Moreno F. Con la denominada reforma de salud del 2013 no hay
desarrollo. Reforma de salud. Cuadernos de Debate en Salud. Colegio Mdico del Per. 2014;35-42. 7. Ministerio de Salud;
Consejo Nacional de Salud. Of. N. 255-2012-Seccor/ CNS, 21.feb.2012 y exposicin documentada del Secretario de
Coordinacin en la Comisin de Salud y Poblacin, grupo de trabajo sobre reforma del sistema nacional de salud y
seguridad social universal. Congreso de la Repblica. Lima: 31.ene.2012. 8. Congreso de la Repblica; Comisin de Salud
y Poblacin. Documentos solicitados y recibidos por el grupo de trabajo sobre reforma del sistema nacional de salud y
seguridad social universal. Lima; feb.2012. 9. Organizacin Mundial de la Salud. Mejorar el desempeo de los sistemas de
salud. Informe sobre la salud en el mundo. Ginebra: OMS; 2000. 10. Snchez-Moreno F. Aseguramiento universal: Los
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Per. Rev Acad Peru Salud 2013;20(1):30-60. 12. Casali P. La iniciativa del piso de proteccin social. Contribuyendo al
financiamiento sostenible de sistemas de salud de cobertura universal (OIT), p. 95. I Conferencia Internacional de
Aseguramiento Universal en Salud, nov. 2010. Publicacin de la Organizacin Panamericana de la Salud. Lima; 2011. 13.
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obstetrices y odontlogos migrantes sin retorno 2004-2013. Of. N. 198-2013-Migraciones-TICE. Lima; 23.jul.2013. 14. Levy
S. A travs de impuesto al consumo de trabajadores BID propone un nuevo esquema de contribucin. Diario Gestin, p. 20.
Lima; 16.may.2014.
PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD DE TODA LA POBLACIN
Intentar la mejora en el estado de salud de toda la poblacin, en relacin a indicadores sanitarios, sin un incremento
sustantivo y sostenido del PBI resulta muy dificultosa.
PARA QU UNA REFORMA?
PARA EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD A TODA LA POBLACIN
A pesar de la evidencia en la mejora sustantiva de los principales indicadores sanitarios, como la esperanza de vida al
nacer, las tasas de mortalidad materna e infantil y las de desnutricin crnica infantil, se observa que los niveles alcanzados
son an deficitarios respecto a los registrados en pases similares de la regin, y que an persisten desigualdades
significativas en el estado de salud entre los diferentes segmentos socioeconmicos.
Por otro lado, los cambios demogrficos sealados aunados al proceso de urbanizacin en el pas vienen configurando
cambios importantes en el perfil epidemiolgico de la poblacin, observndose un incremento mortalidad y discapacidad por
enfermedades no transmisibles.
Para ello se requiere, profundizar las acciones de carcter:
MULTIDIMENSIONAL, Abordar los diferentes factores que determinan el estado de salud del pas (biolgico,
econmico, social, cultural, poltico).
INTEGRAL, Implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos de promocin de la salud,
de gestin y prevencin del riesgo, de recuperacin y de rehabilitacin.
MULTISECTORIAL, Para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes de la salud, como son:
Educacin, Vivienda, Ambiente, Inclusin social, entre otros.
INTERGUBERNAMENTAL Para articular, en un contexto descentralizado, las polticas sanitarias con los agentes
responsables de la prestacin, promocin y vigilancia de la salud a nivel regional y local.
PARA INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD PARA AVANZAR
HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA POBLACIN PARA ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA
EN TRMINOS DE NIVEL,
Es el proceso mediante el cual el Gobierno garantizar que todos los peruanos, sin distincin alguna, cuenten con atencin
y cobertura de su salud, contando para ello con mejores servicios, con calidad, eficacia y eficiencia.
Las medidas que se adopten como parte de este proceso, estarn orientadas a lograr el aseguramiento universal al 2016 en
un 100%; as como a mejorar y ampliar la capacidad de servicio de los establecimientos de salud que permitan brindar una
atencin con calidad, en base a un primer nivel de atencin fortalecido y con un nivel de resolucin adecuado a las
necesidades de la poblacin, reduciendo el gasto de bolsillo de los ciudadanos y garantizando un acceso de medicamentos
de calidad, entre otros aspectos.
Finalmente, a travs de este proceso se propondrn acciones que permitan el fortalecimiento del Ministerio de Salud
Primer reto.- extender mejoras en el estado de salud a toda la poblacin a travs de mejorar el estado de salud y reducir las
desigualdades hacia la equidad sanitaria por lo que se debera buscar que las acciones sean multidimensionales, integrales
en el sentido de que la salud abarca: promocin, gestin, prevencin de riesgo, recuperacin y rehabilitacin;
multisectoriales que incluyan todos los ministerios e intergubernamentales para articular las polticas con los agentes
responsables
Seminario Internacional Reforma del Sector Salud Hacia la Universalidad de la Proteccin en Salud en el Per
1. LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
EN EL PERU
MIDORI DE HABICH, MINISTRA DE SALUD DEL PER
Por qu necesitamos Reformas? Cules son los retos que el sistema enfrenta?
Partimos de un Concepto bsico: El Derecho a la Salud. La poblacin tiene serias dificultades
para ejercerlo. Cmo resolvemos las barreras que dificultan el ejercicio de este Derecho?.
Pases que experimentan, como el Per, un crecimiento econmico sostenido, aspiran a pasar
de Programas de Alivio a la Pobreza hacia Sistemas Universales de Proteccin.
Alrededor de esta nocin se pueden alcanzar consensos. Podra haber disensos sobre el
cmo, la velocidad, el financiamiento, etc., pero no sobre el ejercicio del Derecho a la Salud.
El ejercicio de este Derecho no es solo responsabilidad del Ministerio de Salud, sino involucra
un accionar multisectorial. Igualmente la corresponsabilidad del ciudadano, familia,
Con la implementacin de estas acciones, aspiramos a cerrar las brechas de cobertura en sus
tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestacin de ello es que las
personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano:
En materia de cobertura poblacional: PUEDO EJERCER MIS DERECHOS EN SALUD
Las intervenciones de salud colectiva se habrn fortalecido y alcanzaran a toda la poblacin.
Las barreras econmicas al acceso a los servicios de salud individual se habrn eliminado, con
lo cual, ningn peruano, principalmente aquellos en situacin de pobreza, dejara de utilizar los
servicios individuales y colectivos en salud por carecer de financiamiento.
En materia de cobertura prestacional: ESTOY SATISFECHO CON LA CALIDAD Y
OPORTUNIDAD DE LOS SERVICIOS
Las brechas de equipamiento, infraestructura y de gestin de los servicios se habrn cerrado,
con lo cual, los establecimientos de salud tendrn la capacidad resolutiva necesaria para
responder a la demanda de servicios en condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en
concordancia con los cambios en el perfil epidemiolgico.
En materia de cobertura financiera: YA NO TENGO QUE OPTAR ENTRE MI SALUD Y EL
BIENESTAR DE MI FAMILIA
El Sistema de Salud contara con los recursos suficientes para garantizar que ningn peruano, y
de manera especial la poblacin de menores recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su
familia por utilizar los servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades
que requieran intervenciones de alto costo.
LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN SALUD
PBLICA QUE PERMITAN UNIVERSALIZAR SU ALCANCE.
Cartera de Servicios.
Reglas de asignacin de los recursos.
Articulacin multisectorial (Educacin, Vivienda y Saneamiento, Ambiente, PRODUCE,
entre otros) e Intergubernamental.
Propuesta de Mandato de Poltica 1.1
Implementacin de una cartera de servicios en salud pblica que sustente el financiamiento de
las acciones de promocin de la salud, vigilancia, prevencin y control de los principales
problemas de salud pblica.
Propuesta de Mandato de Poltica 1.2
Adecuacin de la organizacin de la autoridad sanitaria nacional para fortalecer su rol rector en
salud pblica y asegurar una efectiva promocin de la salud, vigilancia, prevencin y control de
los principales problemas de salud pblica.