Traumas de codo en

Peditricos
Kenny Correa
Revisin Basada en la Evidencia

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIRIQU

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

REVISIN BASADA EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TRAUMATISMO DE

CODO EN PEDITRICOS

ASIGNATURA: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA

UNIVERSITARIO
KENNY EDGARDO CORREA SERRANO
CDULA
4-764-672

NIVEL
9NO SEMESTRE

CATEDRTICO
DR. JORGE NG
2015

Contenido

I.

Introduccin

II.

Contenido
a. Introduccin a las lesiones de codo
b. Fractura supracodlea de codo en extensin en nios
c. Prono doloroso
d. Fracturas supracondleas de codo en los nios: enclavijado
percutneo lateral cruzado o divergente
e. Fractura supracondlea humeral en nios
f. Luxacin inveterada de codo en nios

III.

Conclusiones

Introduccin
En el siguiente trabajo, se hace una revisin Basada en Evidencia y diferentes estudios,
sobre las lesiones ms comunes que se dan en el infante. Adems, se exponen los resultados
de las investigaciones, incluyendo el manejo de ste tipo de lesiones.
Cuando se debe discernir entre falacias y aciertos en este siglo signado por la evidencia en
la medicina, es bueno recordar a Fibonnaci, un matemtico del siglo XIII. Hijo de un
italiano que haba emigrado a Oriente, durante su infancia aprendi los nmeros arbigos, a
los que luego introdujo en el Viejo Mundo que, hasta ese momento, utilizaba la numeracin
romana.
Imaginemos durante un momento a los mercaderes y a todo el resto de las personas
intentando entender la nueva numeracin, cuando nunca antes haban conocido el "cero".
Se necesitaron 400 aos para que Europa incorporara esta novedad.
En una oportunidad, Fibonacci debi resolver un conflicto originado en la cra de conejos:
"Cierto hombre tena una pareja de conejos juntos en un lugar cerrado y dese conocer
cuntos son creados a partir de este par en un ao, considerando que por su naturaleza
paren otro par en un solo mes, estos recin nacidos podran parir en el siguiente mes y as
sucesivamente".

Wilkins en el ao 2006 relata que las fracturas supracondleas pueden clasificarse en varias
formas:
Por la direccin del impacto inicial:
1 En extensin (en realidad, casi todas lo son: 97%).
2 En flexin, slo el 3%.
3 Metafisodiafisarias, o sea, con desprendimiento de la fisis.
4 Con trazo supracondleo e intercondleo.
Por cunto se desplazan:
1 No desplazadas o tipo I de Gartland (1959).
2 Con desplazamiento incompleto, pero con estabilidad intrnseca suficiente
(Gartland II).
3 Con desplazamiento completo (Gartland III).
Por cmo se desplazan:
1 posteromediales (en varo)
2 posterolaterales (en valgo)
Las clasificaciones pueden representar complejidad y esto es sinnimo de variantes.
Consideremos que cada una fue pensada en distintos tiempos.
En la Europa del siglo XI se crea que el espejo expresaba algo temible: el tiempo. Tanto
fue as que en lo que hoy sera Holanda, el mdico y alquimista Eric Van Enric cre una
maquinaria que, si bien reproduca la imagen, lo haca a destiempo. Caba la posibilidad de
que el usuario pudiera verse como era siendo nio o acaso siendo anciano o directamente
en estado de putrefaccin. El efecto era sorprendente y angustiante. Quiz por ello Van
Enric muri de una forma secreta y horrenda.
Como en la historia del espejo, el tiempo y la experiencia hicieron que se logre determinar
que las fracturas supracondleas de la infancia pueden tener caractersticas comunes:
laxitud ligamentaria (grupo etario de 2 a 10 aos)

aumento de la presin durante la extensin del codo en la fosa olecraniana

transformacin por elasticidad de una fuerza lineal de impacto a una fuerza curvilnea
corticales delgadas, esencialmente la posterior
la cada con el miembro superior estirado, con actitud en valgo, con el antebrazo
hiperextendido, en rotacin interna, lo cual provocara una deformidad en extensin
Cada una de estas caractersticas define a cada forma y tipo de fractura, pero tambin al
mayor problema de esta frecuente fractura de la infancia: el inconveniente en obtener una
buena reduccin.
Uno de los mayores problemas en la guardia es realizar un estudio por imgenes en un nio
dolorido con una familia espantada. Es indispensable hacerlo correctamente para definir la
conducta y, pese a lo conflictivo del momento, existen varios recursos para conocer dos
cosas:
si existe fractura en las de grado I
cun graves son en las de grados II y III
Se debe tener en cuenta la importancia de solicitar una radiografa del hmero distal y no
slo del codo y eventualmente comparativa.
Por todo esto conviene no olvidar qu hay que ver en las imgenes de las fracturas
supracondleas infantiles:
Signo de la grasa (fat pad sign): existen reas en las cuales la grasa del codo detecta una
fractura oculta. La imagen de "globo gris" anterior o coronoidea indica un derrame
articular; el "globo gris" posterior seala siempre una fractura oculta.
Plano sagital o perfil: "lnea humeral anterior"; es el dibujo del eje anatmico anterior del
hmero que debe cruzar el tercio medio del capitelum. Rogers y cols. encontraron que es el
factor ms confiable para identificar una fractura oculta.
Plano anteroposterior o frontal: "ngulo de Baumann"; es el ngulo entre la lnea tangencial
de la fisis y el centro anatmico del hmero, con valores normales de 75. Se ha de tener en
cuenta que puede existir una diferencia igual o menor de 5 con el codo opuesto.

Figura 1.

Figura 2.

Pautas de tratamiento
Los principios generales para una fractura supracondlea que pueden ser tenidos en cuenta
dependen ms del sentido comn que de la evidencia mdica:
Valorar en el nio recin ingresado el estado vascular, registrarlo y considerar si se trata de
una urgencia.
Valorar el estado neurolgico (el nervio mediano, la rama intersea anterior).
Evaluar cun laboriosa ser la reduccin por el estado local del codo.
Considerar que las formas posterolaterales pueden presentar mayores complicaciones
porque el fragmento distal puede daar la arteria humeral y el nervio mediano.
En las posteromediales en extensin es frecuente la lesin del nervio radial, en tanto en las
posterolaterales lo es la del mediano. En cambio, en las fracturas en flexin es comn la
lesin del nervio cubital.
Las fracturas de tipo I slo requieren inmovilizacin durante 3 semanas con valva o con
yeso en 90 o algo menos que este valor.
Pero no son totalmente inocentes: se debe evitar hiperpronarlas e hiperrflexionarlas y tener
en cuenta que puede existir colapso del tallo verde debido a debilidad de la columna
medial.
En las fracturas de tipo II se debe recordar que la ms frecuente es la posteromedial y
necesita reduccin cerrada. Son fracturas con buena estabilidad por separacin incompleta
de los segmentos. El colapso de la columna media debe ser identificado para no pensar que
slo una inmovilizacin cerrada lo pueda contener. Por eso debe ser enclavijada y
mantenida con yeso abierto en 120 de flexin o ms durante 3 o 4 semanas.
En las fracturas de tipo III el periostio est desgarrado y el hueso, sin contacto. Hay que
valorar con cuidado en el prequirrgico el compromiso circulatorio y neurolgico. Yeso
abierto y enclavijado percutneo.
Debido a estas caractersticas, un buen consejo es tener siempre a mano algunos algoritmos
sencillos y eficientes para tomar decisiones.

Conclusiones
Siempre deben considerarse primero los errores posibles.
1. Pensar si un colapso importante de la columna medial puede mantenerse slo con yeso.
2. Slo en manos muy expertas la reduccin puede ser efectuada por una sola persona.
3. Es casi imposible realizar una reduccin cerrada sin intensificador de imgenes.
4. Se debe traccionar con el codo en extensin y contra traccin en el hmero distal y el
antebrazo en supinacin.
5. Recin cuando se logr la alineacin se flexiona el codo presionando el olcranon y se
termina la reduccin con flexin de 120 e hiperpronacin.
6. Se discute si hay que usar clavijas cruzadas o laterales. Estas ltimas no ocasionan el
riesgo de lastimar el nervio cubital y est probado que son tan estables como las cruzadas.
En caso de gran inestabilidad se les puede agregar una tercera con direccin al conducto
medular. La experiencia del Hospital Garrahan es actualmente con clavijas laterales.
7. En codos muy tumefactos lo primero que se ve es que se restaura la longitud y se alinean
los ejes.
8. La reduccin cerrada es el tratamiento de referencia para estas fracturas; pero las que
pierden alineacin en ms del 50% con una flexin de 120, autores como Millis y cols.
piensan que ameritan otro tratamiento.
9. Slo se debe pensar en abrir: las fracturas expuestas, aquellas con muy grave
compromiso vascular y las muy resistentes a toda reduccin cerrada.
10. Se realiza para este tipo de fractura un abordaje anteromedial cuando existe valgo y
anterolateral cuando existe varo. Koudstaal demostr, en el ao 2002, que el abordaje
anterior es preferible a otros.
Los errores en las fracturas supracondleas
Este tipo de fracturas suelen tratarse bajo presin o en horas de la madrugada y los errores
pueden llegar inesperadamente.
Como nunca se sabe cundo puede ocurrir un error, hay que estar siempre mentalmente
prevenido, para que no nos ocurra lo mismo que al criado de la "Leyenda de la cita en
Samarra", un relato que se ubica en el siglo XVI.
Cuentan que una vez, un criado que paseaba por la plaza del mercado oy decir que la
Muerte lo buscaba.
Volvi corriendo a su casa y le pidi a su amo que lo dejara ir, pues deba huir a la remota
poblacin de Samarra para evitar que la Muerte lo encontrara.
Esa noche, antes de la cena, llamaron a la puerta. Era la Muerte, con su capucha negra y su
guadaa. Al preguntar por el criado, el amo minti: "Est tan enfermo que nadie puede
molestarlo".
Qu raro -coment la Muerte- seguramente se ha equivocado de sitio, pues hoy a
medianoche tena una cita con l en Samarra.
Los mayores errores son, en orden de frecuencia:
1. Reduccin con tcnica deficitaria (intensificador de imgenes deficiente, clavijas
gruesas, motor de muy alta velocidad, etc.).
2. Desejes: el codo varo es habitualmente un error de tcnica por mala reduccin. Wilkins
insiste en que disminuy su frecuencia desde que se usa yeso ms enclavijado y se realizan
menos cirugas, si bien su resultado es desagradable desde el punto de vista esttico y
tambin ocasiona algunos trastornos funcionales.

3. Miositis osificante: por fortuna es menos comn porque se realizan menos cirugas a
cielo abierto y menos maniobras intempestivas. Es muy limitante, pero tiende a ceder con el
tiempo y no est indicada la ciruga rpida de reseccin.
4. Resalto anterior por prdida de la reduccin sagital: es un mal resultado que tiende a
recomponerse en forma espontnea por el crecimiento en los nios de corta edad.
5. Defectos rotacionales: son defectos de la reduccin y deben corregirse con una nueva
reduccin.
6. Necrosis avascular de la trclea: es ms frecuente en las fracturas fisarias muy inestables
y difciles de reducir. Su aparicin no es inmediata, pero provoca una grave limitacin de la
movilidad.