ACTUALIZACIN

Cncer gstrico
S. Mostacero Tapiaa y . Ferrndezb
Hospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja. Espaa.
Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cncer gstrico

Aunque tanto en nuestro pas como globalmente la incidencia del cncer gstrico ha disminuido,
continua siendo la segunda neoplasia ms frecuente en el mundo. El cncer gstrico ms frecuente es el adenocarcinoma (ACG) que tiene dos tipos histolgicos diferenciados, el intestinal y el difuso. Se han identificado diferentes factores ambientales relacionados con el desarrollo del cncer
gstrico entre los que destacan Helicobacter pylori, el tabaco y diversos factores dietticos. El
ACG no suele presentar sntomas y cuando los produce suele ser ya un proceso avanzado, por lo
que el pronstico es, en esos casos, peor. La endoscopia es la principal herramienta diagnstica
acompaada de la toma de biopsias de la lesin que se deben complementar con tcnicas de imagen para su estadificacin, sobresaliendo entre ellas la ecoendoscopia y la TC. El tratamiento del
ACG debe basarse en la ciruga en los casos en los que el tumor es resecable. Sin embargo, sigue
siendo motivo de controversia cul es la tcnica quirrgica ms idnea. Adems del adenocarcinoma, existen otros tipos histolgicos como el linfoma gstrico, los carcinoides y los tumores del
estroma gastrointestinal (GIST).

- Helicobacter pylori
- Endoscopia
- Ciruga

Keywords:

Abstract

- Gastric cancer

Gastric cancer

- Helicobacter pylori
- Endoscopy
- Surgery

The incidence of gastric cancer in Spain as well as globally is progressively declining. However it
is the second leading cancer worldwide. The most frequent gastric cancer type is adenocarcinoma
that is classified in 2 different types: intestinal and diffuse. Several environmental factors have
been identified to play an important role in gastric carcinogenesis, including Helicobacter pylori
infection, smoking and different dietetic factors. Gastric cancer is usually asymptomatic and when
symptoms appear it usually reflects an advanced disease and a poorer prognosis. Endoscopy with
biopsy sampling is considered the standard in gastric cancer diagnosis, and need to be
complemented with additional imaging techniques such as endoscopic ultrasound or CT scan for
tumor staging. The gold standard for gastric cancer treatment is surgery when the tumor is
resectable although it is not known what is the better surgical technique. There are other
histological types in gastric cancer that include lymphoma, carcinoid tumors and gastrointestinal
stromal tumors (GIST)

Introduccin
El cncer gstrico contina siendo un grave problema sociosanitario, ya que, aunque la incidencia y mortalidad del cncer de estmago no localizado en el cardias ha disminuido en
las ltimas dcadas, todava sigue siendo el segundo tipo de
cncer ms comn en el mundo. De hecho, el adenocarcino-

ma gstrico (ACG) es una de las principales causas de mortalidad por cncer en el mundo1,2.
A pesar de estar descendiendo en los pases occidentales,
el cncer gstrico sigue siendo el de mayor incidencia en
todo el mundo, con ms de 680.000 casos nuevos anuales.Desde el punto de vista histolgico y epidemiolgico, el ACG ha
sido clasificado en dos tipos histolgicos principales. El llaMedicine. 2012;11(3):149-57 149

Enfermedades del aparato digestivo (III)

mado adenocarcinoma tipo intestinal, bien diferenciado o expansivo,

tambin llamado "tipo epidmico",
es altamente prevalente en poblaciones con altas tasas de incidencia
de cncer gstrico3). Por el contrario, el adenocarcinoma tipo difuso o
infiltrante es ms frecuente en poblaciones de baja incidencia de
cncer gstrico y es tambin llamado "tipo endmico". La etiologa
del carcinoma gstrico de tipo intestinal est principalmente relacionada con factores ambientales,
mientras que la del carcinoma difuso depende ms de factores genticos. En contraste con la exhaustiva
Fig. 1. Tasas de incidencia estandarizada por edad (por 100.000). Tomada de www.globocan.iarc.fr2.
informacin acumulada sobre la
influencia de la dieta y de otros factores ambientales, es poco conociincidencia de ACG distal, aumentando la incidencia del cnda la influencia de los factores genticos en el cncer de escer de cardias y de la unin gastroesofgica (UGE).
tmago. Existe una mayor predisposicin en individuos con
el grupo sanguneo A, especialmente en gente joven y con
cncer gstrico de tipo difuso. Familias con cncer gstrico,
Etiologa y patogenia
mayor incidencia de individuos afectos entre los pacientes
con cncer y en gemelos homozigotos soportan la teora geClsicamente se han diferenciado anatomopatolgicamente
ntica.
dos tipos de ACG (clasificacin de Lauren) que son el tipo
Existen diferentes tipos de cncer gstrico desde el punto
intestinal y el difuso. El tipo intestinal se caracteriza por la
de vista anatomopatolgico. De ellos, el 90% son adenocarformacin de estructuras tubulares que imitan las glndulas
cinomas, mientras que el resto corresponden a linfomas no
Hodgkin, tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y tuintestinales, predomina en las zonas de alto riesgo, es ms
mores carcinoides. Los tumores benignos gstricos son poco
frecuente en varones y tiene mejor pronstico. El tipo difuso
frecuentes, y rara vez malignizan. Por su frecuencia e inters
es menos diferenciado, careciendo de estructura glandular, e
clnico haremos referencia especial en este captulo al ACG.
invade con ms frecuencia la pared gstrica (su mxima expresin es la linitis plstica), se presenta ms en mujeres jvenes y tiene peor pronstico.
Epidemiologa
La patogenia del cncer gstrico de tipo intestinal corresponde a un modelo multifsico introducido en su mayor
El ACG supone un grave problema sanitario tanto por su
parte por Correa y sus colaboradores5 y que posteriormente
incidencia como por el mal pronstico que presentan, en
se ha ido refinando (fig. 2). Existen abundantes evidencias
general, los pacientes que lo padecen. Ya se ha comentado en
morfolgicas y epidemiolgicas acerca de la historia natural
la introduccin que durante las ltimas dcadas se ha obserdel proceso de gastritis crnica que precede al carcinoma
vado un descenso global en la incidencia, aunque contina
gstrico de tipo intestinal, o bien diferenciado. As, estudios
siendo el cuarto tumor ms frecuente del mundo. La distrihistopatolgicos de lesiones gstricas efectuados en poblabucin mundial vara enormemente de unas regiones a otras.
ciones de alto riesgo para cncer gstrico han revelado una
As, existen pases de alto riesgo, con una prevalencia meserie continua de cambios desde la normalidad hasta el cardia superior a 45 casos por 100.000 como Japn, Amrica
cinoma gstrico de tipo intestinal. Estos cambios progresivos
Latina y Europa Oriental, zonas o pases de bajo riesgo
comprenden gastritis crnica superficial, gastritis atrfica,
con una prevalencia media inferior a 15 casos por 100.000,
metaplasia intestinal y displasia (fig. 2). El acontecimiento
entre los que se incluyen los EE. UU., Australia y Nueva
inicial comn es la infeccin por Helicobacter pylori (HP) y
Zelanda y, por ltimo, un grupo intermedio, en el que se
adems la atrofia gstrica, caracterizada por la gradual prdiencuentra Espaa (fig. 1). La incidencia del cncer gstrico
da de glndulas mucosas, parece constituir el cambio sustana nivel mundial se ilustra en la figura 1. En Espaa, afecta
cial que determina la progresin dentro de la carcinognesis
aproximadamente a 18 casos/100.000 habitantes en varones
gstrica. La aparicin de fenmenos de metaplasia intestinal
y 8,4 casos por 100.000 habitantes en mujeres con una edad
se efecta siempre sobre una mucosa con lesiones de gastritis
media al diagnstico de 70 aos en los varones y 74 en las
crnica y atrofia.
mujeres2,4.
El ACG de tipo intestinal es, pues, el resultado final de
En la ltima dcada ha presentado una notable variacin
un largo proceso multifactorial, que se desarrolla a travs
en cuanto a localizacin, con una disminucin de la tasa de
de diversas lesiones secuencialmente progresivas y en el que
150 Medicine. 2012;11(3):149-57

Cncer gstrico

Mucosa gstrica no infectada

H. pylori

Polimorfismos de citocinas

Gastritis activa crnica

Presencia de islas CAG

Polimorfismos de citocinas

Gastritis atrfica
Inestabilidad y microsatlites

Metaplasia intestinal
p53

Metaplasia intestinal con displasia de bajo grado

p53

Metaplasia intestinal con displasia de alto grado

APC, -catenina

Cncer gstrico de tipo intestinal

Fig. 2. Va multifsica propuesta para la patogenia del cncer gstrico.

intervienen diversos factores dietticos, ambientales y socioeconmicos3.

Causas ambientales
Existen numerosas evidencias acerca de los factores ambientales que intervienen o pueden tener un papel relevante en la
carcinognesis gstrica. Estos incluyen:
Helicobacter pylori
HP es una bacteria gramnegativa, microaerfila que coloniza
selectivamente el epitelio cido gstrico, infectando a casi la
mitad de la poblacin mundial. A nivel de la mucosa gstrica
provoca una inflamacin crnica; sin embargo, la mayora de
los pacientes permanecen asintomticos a lo largo de su vida
y solo una pequea proporcin (15%) llegan a manifestar
entidades clnicas que varan desde la lcera pptica y la gastritis atrfica hasta el cncer gstrico, poniendo en evidencia
la necesidad de otros factores dependientes del husped o el
estilo de vida que influyen en el desarrollo del ACG, junto a
la infeccin por HP.

Factores dietticos
Se han observado varios factores dietticos asociados al cncer gstrico: dieta con alto contenido de sal, ahumados y nitratos y un bajo contenido en frutas y verduras frescas. La
utilizacin de la refrigeracin para conservar los alimentos
ha significado un descenso en la incidencia del ACG, aunque
se desconoce si es por una menor utilizacin de las tcnicas
de conservacin antes descritas o bien por un efecto de la
propia refrigeracin al modificar el tipo de bacterias que ingerimos. Otros alimentos o factores dietticos que parecen
incrementar el riesgo de ACG son: la elevada ingesta de grasas, las carnes rojas y las aflatoxinas.
Tabaco y alcohol
El tabaco es un conocido factor de riesgo para el cncer gstrico, ampliamente probado en estudios epidemiolgicos, de
manera que el riesgo relativo para los fumadores es de 1,6 y
1,2 para los exfumadores. Por su parte, actualmente el alcohol no ha demostrado ser un factor independiente en la patognesis del cncer gstrico
cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos
Se han publicado varios estudios en los que se describe un
aumento de la expresin de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) en
la mucosa gstrica de pacientes con lesiones precancerosas y
pacientes con ACG, especialmente en aquellos infectados por
HP en los estudios. En un reciente anlisis de 4 ensayos aleatorizados con AAS se observ que la toma de cido acetilsaliclico (AAS) disminua de forma significativa el riesgo de
mortalidad por ACG. Curiosamente, este efecto no se observaba en cualquier momento tras la administracin de AAS
sino cuando se consideraba el intervalo de seguimiento de
10-20 aos (hazard ratio: 0,42, ndice de confianza [IC] 95%:
0,23-0,79; p = 0,007), indicando que el proceso carcinognico
es largo y que para que la quimioprofilaxis sea efectiva necesitamos intervalos largos de actuacin y de seguimiento6.
Por otra parte, hay que considerar los efectos secundarios
de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a nivel gastrointestinal y cardiovascular, as como del AAS a nivel gastrointestinal. Por lo tanto, con carcter general, no se recomienda
su uso en la prevencin primaria del cncer gstrico.

Nivel socioeconmico
Tradicionalmente el nivel socioeconmico bajo se ha asociado con una mayor incidencia de ACG. No obstante, hay que
ser cauteloso, ya que pueden influir en esta observacin otros
factores como: la falta de higiene, la infeccin por HP, la
falta de refrigeradores y la mayor exposicin a carcingenos
ambientales en los trabajos desempeados.

Predisposicin hereditaria y factores genticos

Al igual que ocurre en otras neoplasias, en el desarrollo del
ACG influyen factores genticos. As una persona con un familiar de primer grado con ACG tiene un riesgo relativo 2-3
veces superior de desarrollarlo, comparado con pacientes sin
Medicine. 2012;11(3):149-57 151

Enfermedades del aparato digestivo (III)

historia familiar de cncer gstrico. Asimismo, existen ciertos

sndromes neoplsicos familiares con una prevalencia elevada de ACG como son la poliposis adenomatosa familiar y el
sndrome de Lynch, recomendndose en esos casos un cribado endoscpico muy estricto. Por ltimo, existe una forma
de cncer gstrico hereditario, autosmica dominante y que
aparece como consecuencia de mutaciones en el gen que codifica la E-caherina. Los pacientes con mutaciones en este
gen desarrollan ACG de tipo difuso y constituyen un 0-5-1%
de los casos de cncer gstrico7.
Sin embargo, la mayora de las agrupaciones familiares de
ACG no corresponden a sndromes neoplsicos familiares,
siendo la causa en la mayora de estos casos la infeccin por
HP. La infeccin por HP induce en las clulas del infiltrado
inflamatorio y en las clulas epiteliales gstricas la sntesis de
citocinas proinflamatorias: interleucina 1, factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-alfa), COX-2 y especies reactivas de oxgeno y xido ntrico con capacidad para inducir la transformacin a neoplasia mediante el estmulo de expresin de oncogenes aumentan la proliferacin celular, y alteran la
estructura del ADN y la capacidad de reparacin del mismo.
En resumen, la accin conjunta de la infeccin por HP
en un paciente con otros factores ambientales y genticamente susceptibles facilitara la aparicin de lesiones precancerosas hasta la progresin a ACG.

Procesos premalignos
Gastritis crnica atrfica
La gastritis crnica atrfica (GCA) es la prdida del tejido
glandular especializado en la zona correspondiente del estmago, existiendo dos tipos: GCA multifocal, asociada a HP y
la GCA corporal de origen autoinmune, y que se limita al
cuerpo y fundus asocindose a anemia perniciosa. Ambas formas se asocian a un incremento del riesgo de ACG, fundamentalmente la forma multifocal.

Metaplasia intestinal
Diversos estudios histoqumicos y morfolgicos han demostrado que la metaplasia intestinal no es una entidad homognea. Histolgicamente, con tcnicas de tincin rutinarias de
hematoxilina y eosina, pueden diferenciarse dos tipos de metaplasia intestinal gstrica.
Metaplasia tipo intestino delgado o completa
Caracterizada por la presencia de clulas caliciformes de vacuola nica, junto con clulas columnares de tipo absortivo
(enterocitos), que muestran un borde en cepillo bien definido.
Metaplasia intestinal tipo colnica o incompleta
Caracterizada por una mayor distorsin de la arquitectura
glandular y por la presencia de clulas columnares mucosecretoras que muestran grandes vacuolas de diferentes tamaos en sus citoplasmas. En estos casos, es posible encontrar
152 Medicine. 2012;11(3):149-57

otras reas de metaplasia tipo intestino delgado coexistentes

en la gran mayora de los casos.
Estos dos tipos diferentes de metaplasia intestinal han sido
extensamente estudiados mediante tcnicas de tincin histoqumica destinadas a diferenciar los distintos componentes
mucinosos de las clulas metaplsicas. Basadas en la morfologa
histolgica y en la expresin de los distintos tipos de mucinas,
se distinguen los siguientes tipos de metaplasia intestinal.
Metaplasia intestinal tipo I
Caracterizada por una escasa distorsin de la arquitectura de
las criptas y la presencia de reas de metaplasia tipo intestino
delgado, en las que las clulas caliciformes secretan sialomucinas. Es frecuente encontrar clulas de Paneth.
Metaplasia intestinal tipo II
Muestra criptas elongadas y tortuosas limitadas por clulas
columnares en diversos estadios de diferenciacin que secretan sialomucinas. Las clulas caliciformes contienen sialo y/o
sulfomucinas. Raramente se observan clulas de Paneth.
Metaplasia intestinal tipo III
Se observa mayor distorsin arquitectural de las criptas, con
menor diferenciacin celular. Las clulas columnares se caracterizan por secretar sulfomucinas; las clulas caliciformes
secretan sialo y/o sulfomucinas y las clulas de Paneth estn
habitualmente ausentes.
El cncer gstrico se acompaa en un 80% de metaplasia
intestinal en el epitelio circundante. La metaplasia intestinal
tipo II y III se considera un proceso premaligno con un riesgo relativo que puede ser hasta 20 veces mayor. Sin embargo,
el cribado de metaplasia resulta difcil, por lo que no se recomienda el mismo en estos pacientes por su escasa sensibilidad y alto coste.

Displasia gstrica
La tabla 1 muestra la clasificacin de Padova referente a la
displasia gstrica. En la mayora de los cnceres gstricos
precoces se encuentra una displasia de alto grado. Aunque no

TABLA 1

Sistema internacional de clasificacin Padova para la displasia gstrica

Categora
I

Clasificacin

Descripcin histolgica

1.0 Normal

1.0 Arquitectura gstrica

1.1 Hiperplasia foveolar

reactiva

1.1 Se mantiene la arquitectura

general, con aumento de tamao de
ncleos y figuras mitticas

1.2 Metaplasia intestinal

1.2 Morfologa similar a intestino

delgado

II

Indefinido para displasia

No se puede distinguir si las clulas

son o no neoplsicas, normalmente
son muestras inadecuadas, con
distorsiones y atipias

III

Neoplasia no invasiva

Epitelio neoplsico confinado a la

capa basal. Se incluyen los adenomas.
Debe dividirse en bajo y alto grado

IV

Sospecha de neoplasia
invasiva

Presencia de neoplasia sin que se

pueda definir la invasin

IV

Neoplasia invasiva

Carcinoma invasivo

Cncer gstrico

existe un consenso generalizado, hoy en da se recomienda

que los pacientes con displasia de bajo grado realicen un seguimiento endoscpico, aunque no est bien definido el intervalo de seguimiento, mientras que en los pacientes con
displasia de alto grado es preciso un seguimiento endoscpico estricto, y en caso de duda se les recomienda una reseccin quirrgica o endoscpica.

Plipos gstricos
La mayora de los plipos gstricos son de origen hiperplsico con escaso potencial de malignizacin (inferior al 1%), que
adems se limita a los plipos de ms de 1 cm. Por su parte,
los adenomas gstricos son mucho menos frecuentes pero
con mayor potencial de malignizacin, recomendndose en
estos casos reseccin y seguimiento endoscpico posterior.

Gastrectoma previa
La gastrectoma previa parece ser un factor de riego para el
desarrollo de ACG 20 aos despus de la misma. El origen
parece ser multifactorial y se relaciona con el reflujo biliar y
la hipocloridia.

Enfermedad de Mntrier
La enfermedad de Mntrier se caracteriza por la formacin
de pliegues gstricos gigantes e hiperplasia epitelial. Debido
a su baja frecuencia no se ha podido establecer una clara correlacin con el cncer gstrico, no pudindose realizar ninguna recomendacin concreta respecto al cribado endoscpico en estos pacientes.

lcera gstrica
Clsicamente se describa un aumento de ACG en los pacientes con lcera gstrica, aunque hoy en da esta relacin
se explica por la infeccin por HP.

Caractersticas clnicas
El ACG no suele presentar sntomas hasta que invade la capa
muscular propia, y cuando los produce suele ser ya un proceso avanzado que ensombrece el pronstico. Los sntomas
del ACG avanzado son con mayor frecuencia: prdida de
peso y dolor abdominal. Otros sntomas menos frecuentes
son: nuseas, vmitos (frecuentemente en tumores de antro),
disfagia (en tumores de cardias). A veces pueden aparecer
sndromes paraneoplsicos que, en general, son poco frecuentes e incluyen, por ejemplo, tromboflebitis, acantosis
nigricans, dermatosis seborreica repentina o prurito3.
En el momento del diagnstico de ACG avanzado no son
infrecuentes las metstasis, siendo los principales rganos

diana el hgado (40%), los pulmones, el peritoneo y la mdula sea.

Diagnstico
La prueba diagnstica por excelencia es la endoscopia combinada con la biopsia, aunque existen ms tcnicas que pueden utilizarse en pacientes con cncer gstrico, fundamentalmente en la estadificacin del mismo1.

Endoscopia
La endoscopia digestiva alta es hoy en da la prueba de eleccin para el diagnstico del ACG, con una sensibilidad superior al 95% para la deteccin de ACG avanzados. En el caso
de identificar una lcera gstrica que no cicatriza se recomienda obtener entre 6 y 8 biopsias del borde y la base para
descartar un cncer gstrico. La sensibilidad de la prueba para
la deteccin de tumores gstricos precoces (TGP) es muy
operador dependiente y puede no sobrepasar el 50-60%, cifra
que podra elevarse si se utilizan colorantes supravitales.

Pruebas de laboratorio
Generalmente, la analtica sangunea suele ser normal hasta
que el tumor alcanza un estadio avanzado. Puede aparecer
anemia ferropnica y deteccin de sangre oculta en heces
por sangrado crnico de la masa ulcerada. Actualmente, no
existen marcadores sricos que detecten de forma especfica
el cncer gstrico.

Ecografa
La ecografa abdominal no tiene utilidad en el diagnstico
del ACG, ya que la visualizacin gstrica se ve dificultada por
la interposicin de gas.

Ecografa endoscpica
La ecografa endoscpica (EE) permite visualizar las cinco
capas de la pared gstrica, lo que posibilita estadificar la profundidad de la invasin (estadio T) en un 80% de los casos,
especialmente distingue el estadio T1 del T2, criterio fundamental para el diagnstico del cncer gstrico precoz, con lo
que nos permite adecuar la decisin teraputica para cada
caso. Tambin es til para estadificar el estadio N (metstasis
ganglionares) con la misma sensibilidad que la tomografa
computadorizada (TC).

Tomografa computadorizada
Los estudios que existen sobre la utilidad de la TC en el
diagnstico de ACG son dispares, debido en gran medida a
Medicine. 2012;11(3):149-57 153

Enfermedades del aparato digestivo (III)

las diferentes tcnicas utilizadas. Detectan el ACG avanzado

en un 65-90% de los casos con una sensibilidad para la estadificacin N del 40-70%. Actualmente se utiliza fundamentalmente para la deteccin de metstasis a distancia y como
complemento a la EE en la evaluacin de los ganglios linfticos regionales.

Tratamiento

Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) permite clasificar el estadio T
de forma ligeramente superior a la TC, pero es peor para el
estadio N y es una prueba ms cara que la TC, por lo que,
hoy en da, teniendo la TC y la EE no se realiza de forma
rutinaria en el diagnstico y estadificacin del ACG.

Trnsito gastroduodenal
Los estudios baritados presentan una menor sensibilidad
para el diagnstico del ACG que la gastroscopia, no recomendando su realizacin de forma rutinaria para su diagnstico.

Clasificacin y pronstico
En general, la supervivencia a los 5 aos del ACG es de
aproximadamente un 20%. Sin tratamiento, la esperanza
de vida para los cnceres avanzados con metstasis hepticas
son 4-6 meses y 6 semanas para aquellos con metstasis peTABLA 2

Clasificacin y estadificacin del cncer gstrico segn el modelo TNM

(classification of malignant tumours)
N0

N2

N3

M1 (cualquier T)

IB

II

IV

IV

II

IIIA

IV

IV

II

IIIA

IIIB

IV

IV

T4

IIIA

IIIB

IV

M1 (cualquier N)

IV

IV

IV

Tis

T1

IA

T2

IB

T3

N1

IV
IV

IV

TABLA 3

Estadificacin segn el American Joint Committee on Cancer

Estadio

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T1

N1

M0

T2a/b

N0

M0

T1

N2

M0

T2a/b

N1

M0

T3

N0

M0

T2a/b

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

T3

N2

M0

II

III

IV

154 Medicine. 2012;11(3):149-57

ritoneal. Actualmente se utiliza la clasificacin TNM (tabla

2), as como la clasificacin de la AJCC (tabla 3) para diferenciar la enfermedad en estadios clnicos que permiten predecir el pronstico de los pacientes con una adecuada exactitud
y homogeneidad.

El manejo del cncer gstrico requiere la participacin de

mltiples especialidades que clsicamente incluan aparato
digestivo, radioterapia, oncologa mdica, radiologa y anatoma patolgica, a las que hoy en da se han aadido otras
como los servicios de nutricin, cuidados paliativos y psicooncologa. Por ello es muy recomendable la formacin de
grupos multidisciplinares que aborden a cada paciente de
forma individualizada.
La ciruga o la reseccin endoscpica mucosa (REM) son
las primeras opciones en pacientes con tumores en estadios
iniciales (Tis, T1), en pacientes con alto riesgo quirrgico se
prefiere la REM a la ciruga.
La ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin en pacientes de bajo riesgo quirrgico con lesiones potencialmente resecables, mientras que en lesiones avanzadas las ltimas
guas incluyen como tratamiento inicial la neoadyuvancia con
quimioterapia con el rgimen ECF (epirrubicina, cisplatino y
5-fluoruracilo) o sus modificaciones (categora 1 de recomendacin) e incluso la quimio-radioterapia (categora 2B).
Si el tumor es resecable se intenta conseguir la reseccin
completa con adecuados mrgenes libres de tumor (4 cm o
ms) considerado el patrn oro en el tratamiento. El tipo de
reseccin (total, subtotal) y la extensin de la linfadenectoma sigue siendo motivo de controversia en la actualidad. Se
recomienda realizar gastrectoma subtotal en aquellos cnceres de localizacin distal, ya que presenta menos complicaciones y los resultados clnicos son similares. La gastrectoma
proximal y total est indicada en los cnceres gstricos proximales. Las guas clnicas recomiendan una gastrectoma distal, subtotal o total para estadios T1-T3 y la reseccin en
bloque se reserva para estadios T44.
Se considera que un cncer gstrico es irresecable si hay
evidencia de afectacin peritoneal, metstasis a distancia o
evidencia de enfermedad avanzada localmente, en particular
invasin de grandes vasos. En estos supuestos puede realizarse un tratamiento quirrgico como paliacin de los sntomas
en pacientes operables, siendo preferible la gastro-yeyunostoma a la colocacin de stents autoexpandibles.
La reseccin gstrica puede ser clasificada de acuerdo
con la extensin de la linfadenectoma, que sin embargo todava es controvertida. Anatmicamente las estaciones ganglionares que determinan la clasificacin N son:
1. N1: ganglios perigstricos a lo largo de la curvadura
mayor y menor.
2. N2: corresponde a los ndulos de la arteria gstrica izquierda, arteria heptica, tronco celaco y arteria esplnica.
3. N3-N4: ndulos distales incluidos paraarticos.
La reseccin linftica se clasifica, asimismo, en D0, si hay
una reseccin incompleta de ganglios N1, D1 reseccin de
ganglios N1 y D2 si hay ampliacin de reseccin ganglionar.

Cncer gstrico

Actualmente en Asia el tratamiento de eleccin del cncer

gstrico curable es la gastrectoma con linfadenectoma D2.
Sin embargo, en pases no asiticos, se considera recomendable, aunque no obligatoria de forma sistemtica, siendo la
gastrectoma con reseccin D1 la ms sistematizada. De hecho, en el Dutch Gastric Cancer Trial que comparaba de forma
aleatorizada la reseccin D1 y la D2 encontr que los pacientes con reseccin D2 presentaban ms morbilidad y
mortalidad que los pacientes con reseccin D1, sin diferencias en la supervivencia8.
La reseccin laparoscpica ofrece ventajas importantes a
los pacientes cuando se compara con la ciruga tradicional:
menor nmero de complicaciones por sangrado, mejor y ms
rpida recuperacin postoperatoria. Hulscher y sus colaboradores llevaron a cabo un estudio prospectivo comparando la
ciruga laparoscpica y la abierta en 59 pacientes con cncer
gstrico distal, obteniendo mejores cifras respecto a la supervivencia y mortalidad, aunque no fueron significativas9.
Recientemente se ha publicado un metaanlisis que inclua
7 estudios y un total de 453 pacientes10. Los resultados que
arroja dicho estudio concluyen que, aunque la ciruga laparoscpica conlleva un mayor tiempo quirrgico, se asocia con una
menor prdida sangunea y un postoperatorio ms corto con
resultados similares en cuanto a xito tcnico (diseccin ganglionar) y de supervivencia. Los resultados son por tanto prometedores, aunque se necesitan ms estudios en este sentido
que permitan definir el papel de la laparoscopia en el ACG.
La REM representa en la actualidad el mayor avance en el
tratamiento quirrgico mnimamente invasivo del ACG11. Se utiliza en pacientes con CGP (tumores Tis o T1). Para llevarla
a cabo se requiere: tumores moderadamente diferenciados,
menores a 3 cm, sin ulceraciones ni signos aparentes de invasin, ya que la probabilidad de metstasis linfticas viene
influenciada por las caractersticas del tumor: tamao, invasin submucosa, pobre diferenciacin o invasin vascular.
El estmago es relativamente resistente a la radioterapia
y no ha demostrado que reduzca la mortalidad como tratamiento nico o asociado a la ciruga. Sin embargo, en la mayora de los ensayos aleatorizados el tratamiento combinado
con quimioterapia como tratamiento adyuvante a la ciruga
est obteniendo mejores resultados.
La quimioterapia debe reservarse nicamente para pacientes con buen estado funcional. Se suele comenzar con regmenes basados en uno o dos agentes y el tratamiento con
terapia triple se reserva para pacientes con muy buen estado
funcional. El papel del tratamiento adyuvante ha sido muy
controvertido, ya que no existen suficientes estudios que
aporten una evidencia cientfica robusta. Aunque han sido
realizados numerosos estudios en fase III, los resultados hasta la fecha no son definitivos12. El primer estudio realizado a
gran escala con resultados positivos demostr que el tratamiento quimioterpico (ACTS-GC) ofreca una ganancia en
trminos de supervivencia respecto al tratamiento quirrgico
en la poblacin japonesa13. Sin embargo, no est claro todava el efecto de dicha estrategia de tratamiento en poblaciones no asiticas. En un reciente metaanlisis se ha propuesto
un discreto beneficio con el tratamiento adyuvante, aunque
los diferentes regmenes utilizados, as como las diferencias
entre las poblaciones estudiadas dificultan su extrapolacin

definitiva. De la misma manera, el ensayo INT-0116 que

analiz los efectos de la radio-quimioterapia con resultados
muy positivos inclua un 80% de pacientes D0 o D1, y por lo
tanto inadecuada14. Una prueba de la escasa evidencia es que
en Europa la prctica ms aceptada es la combinacin de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante tras resecciones D2,
mientras que en los EE. UU se prefiere una terapia adyuvante tras la reseccin15.
El receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico humano
(HER2) es uno de los principales biomarcadores en pacientes con
cncer gstrico como fue sugerido inicialmente en el ToGA
trial16 que demostr un beneficio significativo en pacientes
con cncer gstrico avanzado, HER2 positivos a los que se
administraba trastuzumab. Sin embargo, los estudios que
se han realizado posteriormente no han llegado a conclusiones definitivas debido a los resultados discordantes, as como
la heterogeneidad de los mismos. En la actualidad, hay diferentes estudios prospectivos con poblaciones bien definidas
que intentan dar unas respuesta a estos interrogantes.

Otros tumores gstricos

Linfoma gstrico
Los linfomas gstricos son linfomas no Hodgkin que representan el 5% de los tumores gstricos. Se originan del tejido
linfoide de la mucosa y submucosa gstrica y son muy sensibles a la radioterapia y quimioterapia. El 50% aproximadamente son linfomas de bajo grado de malignidad con una
evidente relacin con la infeccin por HP. El diagnstico se
realiza mediante endoscopia, siendo muy til en la estadificacin la TC y la EE. Las formas de presentarse son muy
variables, desde engrosamiento difuso de pliegues a lesiones
polipoideas, umbilicadas o lceras, siendo en ocasiones indistinguible del ACG.

Tumores carcinoides gstricos

Los tumores carcinoides gstricos son muy poco frecuentes,
suponen un 0,3% de las neoplasias gstricas y derivan de clulas neuroendocrinas del tubo digestivo. Los factores de
riego son la GCA y la anemia perniciosa. El hallazgo endoscpico comn es una masa de aspecto submucoso, con una
pequea depresin eritematosa en su centro, similar a un
pncreas ectpico.
Los casos ms superficiales que midan 1-2 cm pueden
beneficiarse de una REM, dejando la ciruga convencional
para tumores de mayor tamao y que penetren en la muscular. En general, los carcinoides gstricos suelen presentar
buen pronstico, con una supervivencia del 95% a 5 aos en
los pacientes con enfermedad localizada.

Tumores del estroma gastrointestinal

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son de origen mesenquimatoso, derivando de las clulas intersticiales
Medicine. 2012;11(3):149-57 155

Enfermedades del aparato digestivo (III)

de Cajal. Se pueden desarrollar a lo largo del tubo digestivo,

pero el estomago es la localizacin ms frecuente17.
La mayora de estos tumores expresan la protena KIT
(receptor de tirosincinasa) o tienen una mutacin activadora
en un gen del receptor tirosincinasa. La mayora tienen un
curso clnico lento e indolente. El diagnstico se basa en la
gastroscopia y la toma de biopsias, pudindose realizar un
estudio de extensin mediante EE. El tratamiento actual se
centra en la ciruga y los inhibidores de la tirosincinasa (imatinib) con buenos resultados, en general, a largo plazo18.

Cribado y prevencin del cncer gstrico

Aunque existen muchas situaciones asociadas a un mayor
riesgo de ACG, prcticamente para ninguna de ellas se ha
demostrado el beneficio del seguimiento para la deteccin
precoz del tumor o en trminos de ganancia en aos de vida.
El cribado del ACG en pases con baja incidencia del tumor
es controvertido. Bsicamente, la prevencin se plantea en
familiares de pacientes con cncer gstrico difuso hereditario
(CGDH) y en pacientes con infeccin por HP19.
En el CGDH, la deteccin de mutaciones germinales del
gen de la E-caderina (CDH1), presentes en el 40% de los
individuos pertenecientes a familias que cumplen los criterios de CGDH, identifica a individuos con un elevado riesgo
(70%) de desarrollo de cncer gstrico difuso. En estos casos,
se aconseja la gastrectoma total profilctica o el seguimiento
endoscpico intensivo, pues se ha demostrado la existencia
de varios nidos de carcinoma intramucoso con clulas en anillo de sello en estos sujetos, que pueden ser detectables precozmente mediante gastroscopia con biopsias mltiples y
cromoendoscopia. La gastrectoma total profilctica se restringira a varones a partir de los 20 aos, mientras que en las
mujeres puede estar justificado el retraso en esta medida por
los deseos gensicos de las portadoras de la mutacin. Se
debe tener presente que no todos los portadores de las mutaciones en el gen CDH1 desarrollarn neoplasia gstrica.
En el caso de la erradicacin de HP como terapia preventiva del cncer gstrico, existen dudas sobre su potencial
efectividad. La ausencia de estudios que demuestren una reduccin de la mortalidad por cncer gstrico tras la erradicacin y la posibilidad de que existan cambios preneoplsicos
en la mucosa gstrica no sensibles a la eliminacin de HP
hacen que actualmente no se acepte la erradicacin poblacional de HP como tratamiento preventivo del cncer gstrico.
En ciertos grupos de riesgo puede ser un tratamiento con
beneficio potencial (sujetos asintomticos con familiares de
primer grado afectados de cncer gstrico, antecedente de gastrectoma subtotal por lcera o neoplasia gstrica, antecedente de reseccin endoscpica de neoplasia gstrica precoz,
presencia de GCA, y la existencia de hipo/aclorhidria o inmunodeficiencia)20. En pases con una alta incidencia de
ACG, como Japn, el cribado poblacional mediante gastroscopia es til para la deteccin precoz del tumor. No se ha
establecido a qu edad se debera efectuar la erradicacin de
HP, aunque, en pases con elevada prevalencia de cncer gstrico, el cribado de la infeccin debera iniciarse 10-20 aos
antes de la edad a partir de la que se advierte un incremento
156 Medicine. 2012;11(3):149-57

de la incidencia en la poblacin de dicho pas. No se recomienda la erradicacin en edad infantil por el mayor riesgo
de reinfeccin. Con la evidencia disponible, es preferible
erradicar la infeccin mediante triple terapia durante una semana para asegurar un mayor cumplimiento y disminuir la
posibilidad de disbacteriosis intestinal y resistencias bacterianas. No se ha demostrado que la erradicacin de H. pylori
incremente el riesgo de esofagitis por reflujo, esfago de Barrett y adenocarcinoma esofgico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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