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GASTROENTEROLOGA

EQUIPO 1
9PM2

HISTORIA CLNICA
Tipo de interrogatorio: Mixto

I.

FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha de ingreso: 21 de Marzo del 2015.

Tipo de Interrogatorio: Directo


Cama: 19
Nombre: A. H. B.
Sexo: Masculino
Edad: 56 aos
Lugar y fecha de nacimiento: 04-07-1958, Mxico D.F.
Domicilio: GPE. Victoria 682, Col. 15 de Agosto, D.F.
Estado civil: Divorciado
Ocupacin: Trabajador industrial (Tornero-Mecnico)
Religin: Catlica
Nacionalidad: Mexicano
1. ANTECEDENTES
* ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
PADRE: Finado aproximadamente a los 60 aos de edad, por Infarto Agudo al
Miocardio.
MADRE: Finada aproximadamente a los 70 aos de edad, por complicacin de
DM Tipo II.
*ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
VIVIENDA: Propia, tipo urbana, de materiales perdurables, bien ventilada, con
todos los servicios intra y extradomiciliarios, consta de 3 dormitorios, habita con
sobrina, niega hacinamiento.
ALIMENTACIN: 2 comidas al da, sin colaciones; regular en cantidad y calidad;
carnes rojas 2/7, verduras 5/7, frutas 4/7, lcteos 7/7 (un vaso de 500 ml en el
desayuno), agua (1 L al da).
HIGIENE: Bao diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo bucal 3 veces
por da, corte de uas (pies y manos) y cambio de ropa de cama
aproximadamente cada mes.
INMUNIZACIONES: Cuenta con esquema completo.
ACTIVIDAD FSICA: Correr 10 km diarios hasta hace 6 aos aproximadamente.
TABAQUISMO: Positivo, desde los 22 a los 30 aos a razn de 3 cigarros por
da.

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III.

ALCOHOLISMO: Social, durante 6 aos, sin llegar a la embriaguez.


TOXICOMANAS: Interrogadas y negadas.
ZOONOSIS: Positiva (2 perros, cuentan con esquema de vacunacin completo).
GRUPO SANGUNEO Y RH: Desconoce.
COMBE: Negativo.
*ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
LITIASIS RENAL diagnosticada hace 2 meses en manejo con analgsicos y
antiespasmdicos.
TRAUMTICOS: Fractura de metatarso en mano izquierda en su juventud,
empleo de tratamiento conservador.
TRANSFUSIONALES: Interrogados y negados.
QUIRRGICOS: Interrogados y negados.
ALERGIAS: Interrogadas y negadas.
ENFERMEDADES VENREAS: Interrogadas y negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace 2 meses aprox. con dolor tipo clico en epigastrio el
cual se irradia a hipocondrio derecho, intermitente, de intensidad moderada,
refiere prdida ponderal de aproximadamente 2 kg, astenia y adinamia as como
anorexia desde hace 3 das, nuseas y vmito en tres ocasiones, ictericia
conjuntival por lo que decide acudir al servicio de urgencias.
IV. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO:

Interrogados y negados.
APARATO CARDIOVASCULAR: Interrogados y negados.
APARATO RENAL Y URINARIO: Interrogados y negados.
APARATO GENITAL: Interrogados y negados.
SISTEMA ENDOCRINO: Interrogados y negados.
SISTEMA HEMATOPOYTICO Y LINFTICO: Interrogados y negados.
APARATO MUSCULOESQUELTICO: Interrogados y negados.
APARATO DIGESTIVO: Dolor tipo clico en epigastrio irradiado a hipocondrio
derecho, nuseas, vmito.
SISTEMA NERVIOSO: Astenia, adinamia, somnolencia.
PIEL Y ANEXOS: Ictericia y deshidratacin moderada.
RGANOS DE LOS SENTIDOS: Interrogados y negados.
ESFERA PSQUICA: Sin alteraciones de la conducta y afecto.

*SNTOMAS GENERALES:
Presenta nuseas, dolor tipo clico en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho,
nuseas, vmito de contenido gstrico, astenia, adinamia, ictericia y
deshidratacin moderado.

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V. EXPLORACIN FSICA
*SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA:
*SERVICIO DE URGENCIAS:
Peso: 65 kg.
Talla: 1.65 m.
T.A.: 130/70 mmHg
Temperatura: 38 C
FR: 20/min (respiraciones por minuto)
FC: 72/min (latidos por minuto)
*SERVICIO DE MEDICINA INTERNA:
T.A.: 110/70 mmHg
Temperatura: 36.5 C
FR: 20/min (respiraciones por minuto)
FC: 80/min (latidos por minuto)
INSPECCIN GENERAL (HABITUS EXTERIOR):
Paciente masculino, de edad aparente a la cronolgica, ntegro, bien conformado,
de constitucin ectomrfica, con fascies de dolor, ictrico, mucosas
moderadamente deshidratadas, consciente, orientado en las tres esferas, con
posicin libremente escogida, tranquilo, coopera con el interrogatorio.
*CABEZA:
Crneo normocfalo, cabello poco abundante, de implantacin adecuada, sin
exostosis ni endostosis. Cejas semipobladas con terminacin a la altura del canto
ocular, ojos simtricos, sin exoftalmos ni enoftalmias, prpados ntegros acorde a
la coloracin del resto del cuerpo. Buena implantacin de cejas y pestaas. Saco
lagrimal permeable. Reflejos pupilares no explorados (ceguera bilateral);
movimientos oculares sin limitaciones. Odos con pabellones ntegros y simtricos,
sin secreciones y perforaciones, conductos externos permeables, sin compromisos
ni molestias. Narinas permeables. Boca con labios simtricos, ntegros,
deshidratacin moderada de mucosas. Cuello cilndrico, con trquea central,
desplazable, no dolorosa, sin presencia de adenomegalias, sin datos de IY, con
pulsos carotideos rtmicos y de buena intensidad, sin lesiones drmicas aparentes.
*TRAX: Normolneo, simtrico, campos pulmonares limpios y sin compromiso,
con adecuada entrada y salida de aire, sin visualizacin de tumoraciones. Ruidos
cardacos rtmicos y de buena intensidad. Sin datos agregados.
*ABDOMEN/ GENITALES EXTERNOS RECTAL Y/O VAGINAL: Blando, depresible, no
doloroso, a la auscultacin movimientos peristlticos disminuidos (8 movimientos
por minuto); presencia de catter de Tenckhoff para DPCA del lado derecho.
Genitales ntegros de acuerdo a edad y sexo del paciente.

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*EXTREMIDADES/COLUMNA VERTEBRAL: Simtricas, sin deformidades, ntegras


pulsos perifricos presentes, disminucin de la masa muscular, sin atrofia, llenado
capilar inmediato, edema, movilidad conservada. MP`s con vendaje; se refiere
lceras en pie derecho (1er ortejo). C.V.: Simtrica, sin desviaciones, sin dolor a la
palpacin ni a la movilidad.
VI. DIAGNSTICO
*POR LABORATORIO Y/O GABINETE E IMAGENOLOGA:
Hb 7.4, Hto. 23.1, VCM 82.2, Plaquetas 236 000, Linfos 0.41, Neutrfilos 11.26,
Glu 73, Creat 4.1, Na 135, K 3.6, BUN 77.
*RECUENTO CELULAR DE LQUIDO PERITONEAL (700 CLULAS/ MM3) / 79%PMN / 21%
MN.
VII. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO
*PRONSTICOS: Reservado a la evolucin, no exento de complicaciones.
*TRATAMIENTO:
*INDICACIONES:
Dieta blanda para diabtico, nefrpata: 1200 cal. a tolerancia.
Reposo absoluto en semifowler.
SVT Y CGE TA cada 4 hs.
Dextrostix por turno (notificar si es <90 mg o >120 mg).
Vigilar estado de alerta, presencia de vmito, curacin diaria de herida en pie
derecho.
Sol gluc 10% 1000 cc/ 24 hs.
Sol gluc 50% I Fco. IV
Omeprazol 40 mg IV c/12 hs.
Cefrtiaxona 1 gr IV c/12 hs.
*IMPRESIN DIAGNSTICA:
*PROBABLE PERITONITIS BACTERIANA