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ARTIGO DE REVISO

Rev Bras Clin Med, 2010;8:53-58

Alteraes dermatolgicas na hepatite C*


Dermatological alterations in the hepatitis C
Clarissa Caramez1, Carla G. Di Gicomo2, Lara F. Schmidt2, Luciana K. V. M. Santos2, Omar Lupi 3 (PhD)
*Recebido da Policlnica Geral do Rio de Janeiro, Setor de Dermatologia, Rio de Janeiro, RJ.

RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A infeco pelo vrus da hepatite C (VHC) est associada a um amplo
espectro de manifestaes clnicas: hepticas, sistmicas e cutneas. O objetivo deste estudo foi destacar as
principais manifestaes cutneas presentes na hepatite
C, pois estas podem representar um sinal precoce da
instalao da doena.
CONTEDO: A hepatite C uma doena causada
pelo VHC, que transmitido por via sangunea. Esta
uma importante causa de doena heptica crnica e
cirrose heptica. As manifestaes cutneas so muitas vezes os primeiros sinais da infeco pelo VHC.
Os mdicos devem estar atentos a estas manifestaes,
pois o diagnstico precoce importante para o sucesso
teraputico. Deve-se suspeitar de contaminao pelo
VHC em pacientes que apresentem: vasculite leucocitoclstica (prpura palpvel), crioglobulinemia, livedo
reticular, lquen plano, sndrome de Sjgren, prurido
inespecfico, porfiria cutnea tarda, poliartrite nodosa
e urticria crnica. Nestes casos deve-se solicitar a pesquisa do VHC por Elisa. Em pacientes que vo iniciar
terapia com metotrexato e com frmacos potencialmente hepatotxicos, a pesquisa do vrus tambm deve
ser efetivada.

1. Ps-Graduanda em Dermatologia pelo Servio de Dermatologia da


Policlnica Geral do Rio de Janeiro
2. Graduanda do Servio de Dermatologia da Policlnica Geral do Rio
de Janeiro
3. Chefe do Servio de Dermatologia da Policlnica Geral do Rio de
Janeiro
Apresentado em 26 de outubro de 2009
Aceito para publicao em 02 de dezembro de 2009
Endereo para correspondncia:
Dra. Carla G. Di Gicomo
Av. Nilo Peanha, 38/6 A Castelo
20200-100 Rio de Janeiro, RJ.
Fone: (21) 2517-4266
E-mail: carladigiacomo@gmail.com
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

CONCLUSO: Podendo ser as leses cutneas uma


das primeiras manifestaes da hepatite C, faz-se necessrio por parte do corpo mdico, treinamento no reconhecimento das leses elementares em Dermatologia
para que seja aventada a hiptese de coinfeco entre o
VHC e doenas dermatolgicas.
Descritores: Hepatite C, lquen plano, manifestaes cutneas, porfiria cutnea tarda.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The infection
by the virus of the hepatitis C (VHC) is associated to
a spacious specter of clinical demonstrations: hepatic,
systemics and cutaneous. This work has since objective
detaches the principal cutaneous present demonstrations in the hepatitis C, so these can represent a precocious sign of the installation of the disease.
CONTENTS: The hepatitis C is a disease caused by
the HCV, which is transmitted by blood. This is an
important cause of hepatic chronic disease and hepatic
cirrhosis. The cutaneous demonstrations are very often
the first sign of the infection for the virus of the hepatitis C. The doctors must be attentive to these demonstrations, so the precocious diagnosis is important
for the therapeutic success. It is necessary to suspect
contamination for the HCV in patients witch presents:
leucocitoclastic Vasculitis (purple), cryoglobulinemia,
livedo reticularis, lichen planus, Sjgrens syndrome,
inespecfic pruritus, porphyria cutanea tarda, nodose
polyarthritis and chronic urticaria. In these cases it is
necessary to search for HCV with Elisa. In patients
who are going to begin therapy with metothrexate and
with drugs potentially hepatotoxic, the presence of the
virus must be investigated.
CONCLUSION: Being the cutaneous injuries one of
the first manifestations of the hepatitis C, it is made
necessary by part of the medical group, training in the
recognition of elementary injuries in Dermatology so
that the hypothesis of coinfection between the HCV
and dermatologic diseases can be considered.
Keywords: Cutaneous manifestations, Hepatitis C,
Planus Lichen, Porphyria Cutanea Tarda.
53

Caramez C, Di Gicomo CG, Schmidt LF e col.

INTRODUO
A hepatite C causada pelo vrus da hepatite C (VHC) um
vrus RNA de fita simples da famlia Flaviviridae1,2. transmitido atravs do contato direto, prolongado e repetitivo
com sangue contaminado. Os principais meios responsveis por esta transmisso so: transfuso sangunea; uso de
drogas por via venosa, transplante de rgos e hemodilise
(Quadro 1). Contatos casuais parecem no ser a causa da
infeco2,3. A transmisso sexual muito discutida. Em parceiros fixos de pessoas contaminadas, a prevalncia de infeco de apenas 0,4% a 3%, sendo que nesse caso muitas
vezes encontram-se outros fatores de risco que podem ser a
causa da infeco4.
Quadro 1 Formas de transmisso do vrus da hepatite C
Comuns
Incomuns
Uso de drogas venosas
Cocana intranasal
Transfuses de sangue antes de 92
Piercing
Acidentes com agulhas
Tatuagens
Transmisso perinatal
Transmisso sexual

Com o surgimento de exames para deteco do VHC no


sangue o ndice de contaminao vem diminuindo2. Isso
mais significativo em receptores de transfuses, pois essa era
a principal via de transmisso. Atualmente o risco de contrair hepatite C por transfuso sangunea est entre 0,01% e
0,001%. No Brasil, em doadores de sangue, a incidncia da
hepatite C de 1,2% a 2%. A regio Norte a que apresenta maior incidncia (2,1%), seguida pelo Sudeste (1,4%),
Centro-Oeste (1,2%), Nordeste (1%) e Sul (0,7%)1.
O maior risco de contrair o VHC est entre os usurios de drogas ilcitas injetveis2, que nos EUA tem 72%-90% de prevalncia da infeco. Estima-se que aps 6 a 12 meses de uso de drogas venosas, 80% dos indivduos esto infectados (Quadro 2).
A doena heptica, decorrente da infeco pelo VHC,
pode levar a cirrose e cncer do fgado. Representa a maior
causa de doenas agudas e crnicas do fgado em todo o
mundo5. Entretanto, a maioria das infeces pelo VHC
so subclnicas e, em grande parte destes casos, as manifestaes extra-hepticas podem prevalecer (Quadro 3)6. Segundo Galossi e col.7 40% a 74% dos pacientes infectados
pelo VHC desenvolvem em algum momento da infeco,
sintomas extra-hepticos.
Diferentemente dos vrus das hepatites A e B, o VHC no
gera uma resposta imunolgica adequada, o que faz com
que a infeco aguda seja na maioria das vezes assintomtica (90%) ou pouco sintomtica, e que a maioria dos
infectados tornem-se portadores de hepatite crnica com
suas consequncias em longo prazo. Os sintomas iniciais da
infeco, quando presentes, so muito inespecficos, como
letargia, dores musculares e articulares, cansao, nuseas ou
desconforto no hipocndrio direito1.
54

Quadro 2 Fatores de risco gerais para contgio pelo vrus da


hepatite C
Transfuso de sangue ou derivados
Uso de drogas ilcitas
Hemodilise
Exposio a sangue por profissionais da rea de sade
Receptores de rgos ou tecidos transplantados
Recm-nascidos de mes portadoras
Contatos sexuais promscuos ou com parceiros sabidamente
portadores
Exposio a sangue por material cortante ou perfurante de uso
coletivo sem esterilizao adequada:
Procedimentos mdico-odontolgicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure / pedicure
Body piercing
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores, escovas dentais, etc.)
Barbeiros e cabeleireiros
Quadro 3 Manifestaes extra-hepticas relacionadas infeco
pelo vrus da hepatite C
Endcrinas
Hipertireoidismo; hipotireoidismo; doena
de Hashimoto; diabetes mellitus
Hematolgicas e Crioglobulinemia mista; vasculites; anemia
linfoide
aplsica; trombocitopenia idioptica; linfoma Hodgkin
Renais
Glomerulonefrite
Neuromusculares Fraqueza muscular; neuropatia perifrica
Dermatolgicas
Vasculite cutnea necrotizante; porfiria
cutnea tarda; lquen plano; eritema multiforme; eritema nodoso; urticria; prurido;
poliarterite nodosa
Autoimunes e
Fibrose pulmonar; Sndrome do anticorpo
miscelnea
antifosfolipdeo; granulomas; hepatite autoimune tipos 1 e 2

A leso heptica produzida pelo VHC ocorre pela replicao


viral dentro dos hepatcitos e por sua hepatotoxicidade. A
converso da infeco ocorre entre seis a oito semanas aps
o contato com o vrus. O mecanismo das implicaes extrahepticas incerto. O vrus se replica dentro das clulas do
tecido linftico gerando possivelmente estas manifestaes.
Outra teoria indica que a circulao e depsito de imunocomplexos formados pelo VHC-ag e anticorpos nos tecidos,
provoquem o incio da resposta inflamatria. Alteraes dermatolgicas constituem parte significante do largo espectro
de manifestaes extra-hepticas da hepatite C8.
As manifestaes cutneas so possivelmente causadas por
antgenos virais ou por linfcitos infectados pelo VHC depositados na pele. Bipsia cutnea tem demonstrado a presena destes antgenos virais nas leses de pele das prpuras

Alteraes dermatolgicas na hepatite C

Quadro 4 Manifestaes cutneas na hepatite C


Manifestaes comumente associadas
Manifestaes associadas
Crioglobulinemia
Porfiria cutnea tarda
Vasculite leucocitoclstica (prpura palpvel)
Livedo reticular

Lquen plano
Sndrome de Sjgren
Prurido de causa inespecfica
Urticria
Poliarterite nodosa

Manifestaes
incomuns
Eritema nodoso
Eritema multiforme
Telangiectasia nevoide unilateral
Pioderma gangrenoso
Vitiligo
Psorase
Granuloma anular disseminado superficial
Sndrome de Behet
Poroqueratose actnica

palpveis de pacientes com crioglobulinemia9,10.


Estima-se que cerca de 3% da populao mundial, 170
milhes de pessoas, sejam portadores de hepatite C crnica11. Sendo assim, a deteco precoce da contaminao
importante para a preveno de morbidade desta doena.
As leses de pele podem ser os primeiros sinais ou mesmo
os nicos sinais da existncia de infeco pelo HVC. Por
isto de grande utilidade saber reconhecer e relacion-las
com esta infeco4.
O objetivo deste estudo foi destacar as principais manifestaes cutneas presentes na hepatite C, pois estas podem
representar um sinal precoce da instalao da doena.
MANIFESTAES CUTNEAS
As manifestaes cutneas podem ser classificadas como
manifestaes comumente associadas, manifestaes associadas e manifestaes incomuns (Quadro 3)4.
DOENAS DERMATOLGICAS NA INFECO
PELO VHC
Crioglobulinemia mista
Crioglobulinemia mista (CM) uma desordem imunomediada caracterizada por uma trade clnica clssica que consiste em prpura, artralgia, fraqueza e por envolvimento de
vrios rgos levando alteraes hepticas, glomerulonefrite, neuropatia perifrica e vasculite generalizada12 (Figura
1). mais frequente em infeces de longa data pelo VHC,
pacientes com idade mais avanada e do sexo feminino13.
Muitos pacientes com VHC, em torno de 33% a 50%4,
tm crioglobulinas circulantes, dentre estes os sintomas
cutneos esto presentes entre 60% e 100%. Estes incluem
prpura palpvel (decorrente da vasculite leucocitoclstica), livedo reticular, acrocianose, buloses hemorrgicas,
placas de urticria e ulceraes cutneas. As manifestaes
cutneas so secundrias deposio de imunocomplexos7.
Crioglobulinemia frequentemente detectada em hepatite
C crnica, quando tcnicas apropriadas para deteco de
crioglobulinas so utilizadas. Sua frequncia normalmen-

Figura 1 - Vasculite leucocitoclstica em extremidade (segundo


pododctilo).
Imagem cedida pelo Dr. Omar Lupi

te maior que 40%14. Lunel e col.14 detectaram crioglobulinemia em 54% dos pacientes com infeco pelo VHC,
comparado a 15% em pacientes com hepatite B e, 32% em
pacientes com outras causas de doena heptica.
Crioglobulinemia mista a manifestao mais estudada e
relacionada infeco pelo vrus da hepatite C7. Estudos
mostram que pacientes com hepatite C associada crioglobulinemia, parecem responder ao tratamento com interferon-alfa em aproximadamente 50% dos casos15, com
reduo de crioglobulinas e resoluo das manifestaes
clnicas de CM.
Porfiria cutnea tarda
Porfiria cutnea tarda (PCT) a forma mais comum de
porfiria. uma doena caracterizada pela deficincia da
enzima uroporfobilinognio decarboxilase. Nas formas hereditrias da doena h diminuio desta enzima em todos
os tecidos, j na forma adquirida, a diminuio da enzima
restrita ao fgado. As manifestaes clnicas decorrem da
deficincia desta enzima, que prejudicam a metabolizao
pelo fgado do grupo heme, gerado a partir da degradao
da hemoglobina, mioglobina e protenas da cadeia respi55

Caramez C, Di Gicomo CG, Schmidt LF e col.

ratria. H ento aumento do nvel srico de porfirinas e


seu depsito na pele, que com a fotoexposio, geram as leses cutneas16. A PCT tambm pode ser desencadeada por
infeces virais, como a hepatite C, sendo observada em
62% a 82% dos pacientes com infeco pelo VHC4,16. Esto presentes alteraes como aumento da fragilidade cutnea, bolhas subepidrmicas e vesculas que podem adquirir
pigmentao e aspecto esclerodermiforme com o passar do
tempo, cicatrizam de forma escoriada e em milia8. Estas
alteraes so observadas quando a pele exposta ao sol.
O mecanismo pelo qual o VHC induz a PCT desconhecido, porm so propostos quatro possveis mecanismos
pelos quais isto acontece: (1) a diminuio intracelular da
concentrao de Glutation e o aumento do estresse oxidativo; (2) diminuio da atividade da uroporfirinognio
descarboxilase; (3) elevao do ferro hepatocelular; (4) deficincia na produo do inibidor da uroporfirinognio descarboxilase. O aumento do uroporfirinognio tipo I na pele
estimula a sntese de colgeno que pode resultar em leses
com caractersticas esclerodrmicas em alguns pacientes17.
A prevalncia de Anti-VHC e VHC viremia foi demonstrada em vrios casos de pacientes com PCT, principalmente
na Itlia18, Espanha19, Frana20 e Estados Unidos21.
Navas e col.22 encontraram a presena de VHC-RNA no fgado e nas clulas mononucleares do sangue perifrico em
todos os seus pacientes com PCT, enquanto que VHC-RNA
foi detectvel no soro somente em 45% desses pacientes.
As informaes obtidas na literatura sugerem que os pacientes portadores de PCT devem ser observados, com as tcnicas mais sensveis, para a presena de infeco pelo VHC8.
Lquen plano
Lquen plano (LP) uma doena de curso benigno caracterizada clinicamente por ppulas planas, poligonais, purpricas e pruriginosas (Figuras 2 e 3). frequentemente
associado com doenas crnicas do fgado. A ocorrncia
concomitante de LP infeco pelo VHC foi descrita pela
primeira vez em pacientes individuais de Mokni e col.23 e
Agner, Fogh e Weismann24 em 1991.

Figura 3 Lquen plano; leso em detalhes (ppulas planas, poligonais, purpricas e pruriginosas)
Imagem cedida pelo Dr. Omar Lupi

O mecanismo pelo qual o VHC induz o lquen plano


desconhecido, porm est possivelmente relacionado replicao viral nos linfcitos. O VHC encontrado mais
frequentemente em pacientes que apresentam lquen plano
generalizado, lquen plano de mucosa principalmente variante erosiva e lquen plano de durao crnica25-27.
Em estudo recente realizado pela Mayo Clinic, com pacientes
com VHC associado LP, foi observado que as leses de LP
esto relacionadas doena de longa durao, distribuio
generalizada e alto ndice de acometimento de mucosa28.
Apesar do papel do VHC no desenvolvimento de LP no
estar muito claro, importante recomendar a pesquisa sistemtica do VHC em pacientes com LP, particularmente
aqueles com acometimento oral ou distribuio generalizada, onde a associao com VHC mais encontrada. A
terapia efetiva para hepatite C parece no melhorar significativamente as leses de LP na maioria dos pacientes29.
Para Maticic e col, a relao entre o VHC e o LP ainda controversa. Em seu estudo, a presena de LP em pacientes soropositivos para o VHC no estatisticamente significativa30.
Sndrome de Sjgren (SS)
Sndrome de Sjgren observada em alguns pacientes com
infeco pelo VHC. Isto ocorre possivelmente pelas partculas virais presentes na saliva serem englobadas pelos linfcitos. Em estudo11 com 28 pacientes portadores do VHC,
10 apresentaram sintomas compatveis com SS, e 16 deles
revelaram variaes histopatolgicas compatveis com esta
sndrome31, mesmo sem apresentar ainda os sintomas.

Figura 2 Lquen plano


Imagem cedida pelo Dr. Omar Lupi

56

Prurido
Prurido pode ser uma manifestao clnica do VHC. Pacientes podem apresentar intenso prurido que precedido
por feridas speras e dolorosas. A pele pode apresentar es-

Alteraes dermatolgicas na hepatite C

coriaes, reas de cura e cicatrizes antigas, mas usualmente


nenhuma leso primria; contudo o prurido nodular pode
ser observado e considerado como leso primria. Este o
mesmo tipo presente em pacientes com outras doenas hepticas. fato que as leses hepticas geram aumento dos
sais biliares que podem ocasionar o prurido. Outra teoria
que o VHC pode atuar nos agonistas opiides causando
o prurido32-34. De acordo com Soylu, Gul e Kili e col.35 a
presena de prurido maior em pacientes infectados pelo
VHC, do que em no infectados, sendo este um dos principais sintomas cutneos desta infeco.
Outras manifestaes dermatolgicas
Algumas das doenas descritas a seguir podem ou no estar
associadas ao VHC. Ainda no h consenso na literatura sobre a associao das suas manifestaes clnicas com o VHC.
O quadro de pioderma gangrenoso j foi observado em pacientes com VHC em associao com crioglobulinemia36.
Porm este quadro questionvel, pois o pioderma gangrenoso um diagnstico de excluso e se a crioglobulinemia est presente como diagnstico de certeza o pioderma
gangrenoso torna-se uma dvida, pois a ulcerao produzida pela crioglobulinemia pode mimetizar um quadro de
pioderma gangrenoso. possvel a ocorrncia concomitante dos dois quadros, mas seria uma condio incomum e
improvvel.
A telangiectasia nevoide unilateral pode ser observada em
alguns portadores de VHC, mas uma manifestao incomum. Ocorre possivelmente em virtude da leso heptica produzida pelo VHC, o que ocasionaria diminuio
no metabolismo heptico do estrognio, aumentando sua
concentrao na circulao sangunea37.
O vitiligo pode ser observado em alguns pacientes com
VHC. Est possivelmente relacionado infiltrao de partculas do VHC na juno dermoepidrmica, infiltrao de
linfcitos e destruio dos melancitos. Esta teoria no est
comprovada, pois tanto a infeco pelo VHC e o vitiligo so
comuns e a associao entre eles pode ser um possvel acaso.
Poliarterite nodosa (PAN) uma condio desencadeada por
imunocomplexos associados ao VHC. Pacientes com PAN e
VHC tem mais reclamaes sistmicas do que aqueles apenas com PAN. Pacientes com os dois quadros associados
apresentam mais neuropatias, hipertenso, cefaleias, isquemia abdominal dolorosa, distrbios renais e hepticos38-40.
Urticria observada de forma varivel em pacientes com
VHC e podem apresentar urticria crnica de curso longo. Estas leses ao se resolverem deixam manchas de hipercromia ps-inflamatria na pele41. Isto importante
para o diagnstico diferencial entre urticria comum e um
quadro de urticria vasculite, que uma variante de vasculite leucocitoclstica. O diagnstico diferencial entre os
dois quadros pode ser feito atravs do tempo de curso do
quadro e pela histopatologia42.

Quadros de psorase podem ser observados em pacientes


infectados pelo VHC. O RNA viral do VHC tem sido detectado na pele de alguns pacientes com psorase e pode desempenhar um papel no processo desta doena43,44. Outra
rara associao inclui a sndrome de Behet45. Trs pacientes desenvolveram um quadro de poroqueratose actnica
disseminada superficial, concomitantemente a um carcinoma hepatocelular e cirrose devido infeco pelo VHC46.
CONCLUSO
A infeco pelo VHC pode ser associada a um amplo espectro de manifestaes sistmicas, no somente hepticas,
mas tambm extra-hepticas47. Muitas destas manifestaes
esto representadas nas anormalidades encontradas na pele
de pacientes VHC (+). Por conta deste vasto espectro de
manifestaes extra-hepticas, mdicos devem vislumbrar
a infeco pelo VHC como uma desordem que pode afetar
vrios rgos e sistemas do corpo e no somente como uma
doena restrita ao fgado.
Diante deste contexto, infere-se a necessidade, por parte do
clnico, de treinamento no reconhecimento de leses elementares em Dermatologia para que seja aventada a hiptese de coinfeco de determinadas doenas dermatolgicas
com VHC, e assim, a investigao da presena deste vrus
nestes casos.
As desordens cutneas na hepatite C podem responder bem
ao tratamento com IFN , podem permanecer estacionadas
ou simplesmente no responder a este tipo de tratamento.
As manifestaes extra-hepticas da infeco pelo VHC esto provavelmente relacionadas mecanismos imunolgicos, assim como a invaso e replicao do vrus nos tecidos
infectados. Entretanto, o mecanismo exato destas manifestaes ainda continua desconhecido, sendo necessrios
mais estudos visando este objetivo.
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