Caratula

ndice

INTRODUCCIN
Mediante Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal, el 09 de Abril
del 2009 se establece el marco normativo que garantiza el derecho pleno de
toda persona a la seguridad social en salud1 , as como normar el acceso y las
funciones de regulacin, financiamiento, prestacin y supervisin del
aseguramiento; considerndose en el artculo 7 de la misma norma, al
Seguro Integral de Salud como una institucin Administradora de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS), quien tiene como misin administrar los
fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual
conforme a la Poltica Nacional de Aseguramiento Universal en Salud,
promoviendo el acceso con equidad de la poblacin vulnerable y en situacin
de pobreza y extrema pobreza.
Este reto plantea nuevos diseos y mejores procesos destinados a reducir las
brechas de aseguramiento en salud. Por ello es pertinente realizar una
evaluacin de los logros y dificultades observadas en los diferentes planes de
cobertura que ha tenido el Seguro Integral de Salud durante el periodo 2002 al
2009.
En concordancia con los Objetivos del Desarrollo del Milenio, que constituyen
un compromiso que el estado peruano asumi en el ao 20002 se estableci
como una estrategia importante de lucha contra la pobreza, implementar un
modelo de aseguramiento pblico de la poblacin ms vulnerable, por ser la
que presenta los mayores ndices de enfermedad y mortalidad, entre dichos
objetivos el SIS, contribuye al cumplimiento de los Objetivos siguientes:
1) Erradicar la Pobreza Extrema y el Hambre.
2) Reducir la mortalidad de los nios menores de cinco aos.
3) Mejorar la Salud Materna.

4) Combatir el VIH-SIDA, paludismo y otras enfermedades.

El presente documento tiene por finalidad evaluar el efecto de las
prestaciones financiadas por el Seguro Integral de Salud en la salud de la
poblacin, adems de contener los principales resultados de carcter
descriptivo de las encuestas ENAHO; proporcionando informacin valiosa para
establecer una lnea basal en cuanto a los servicios ms demandados por los
hogares y que son pagados con el gasto de bolsillo en salud, complementando
y enriqueciendo la informacin para la toma de decisiones; y creando a la vez
la necesidad de realizar estudios posteriores que nos permitan identificar
oportunidades de mejora.

Capitulo i planteamiento de problema

1.1. DESCRIPCIN DE LA REALIDAD PROBLEMTICA
1.2 Delimitacin de la investigacin
1.2.1 delimitacin espacial
1.2.2 delimitacin social
1.2.3 delimitacin temporal
1.2.4 delimitacin conceptual
1.3 PROBLEMAS DE INVESTIGACIN
1.3.1 problema principal
1.3.2 problemas secundarios
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.4.1 objetivo general
1.4.2 objetivos especficos

Los Objetivos funcionales del SIS en el mbito sectorial, son los

siguientes:
a)

Construir un sistema de aseguramiento pblico sostenible

que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de

las personas a travs de la disminucin de la tasa de morbimortalidad.
b). Promover el acceso con equidad de la poblacin no asegurada a
prestaciones de salud de calidad, dndole prioridad a los grupos
vulnerables y en situacin de pobreza y extrema pobreza.
C. Implementar polticas que generen una cultura de aseguramiento

en la poblacin.
Establecer las relaciones de las prestaciones financiadas por el SIS
con los indicadores nacionales de salud considerados en el presente
informe.
Describir las tendencias y la variacin de la cobertura y
prestaciones financiadas por el SIS.
Describir la variacin del gasto de bolsillo en funcin de las
prestaciones en salud o servicios recibidos.
Determinar la proporcin que representa el gasto de bolsillo con
relacin a otras fuentes de financiamiento en salud.

1.5. JUSTIFICACION E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACION

1.5.1 justificacin
1.5.2 importancia
1.5.3 limitacin

CAPITULO II MARCO TEORICO

El Seguro Integral de Salud (SIS), como Organismo Pblico Ejecutor (OPE),
del Ministerio de Salud, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos
que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales
vulnerables que se encuentran en situacin de pobreza y pobreza extrema.
De esta forma, estamos orientados a resolver la problemtica del limitado
acceso a los servicios de salud de nuestra poblacin objetivo, tanto por la
existencia de barreras econmicas, como las diferencias culturales y
geogrficas.
Pero el SIS tambin busca mejorar la eficiencia en la asignacin de los

recursos pblicos e implementando instrumentos de identificacin del usuario,

priorizando el componente materno infantil.

2.1 ANTECEDENTES
El Seguro Integral de Salud se cre por Ley N 27657, Ley del Ministerio de
Salud, como Organismo Pblico descentralizado del Ministerio de Salud,
calificado como Organismo Pblico Ejecutor mediante Decreto Supremo N
034-2008-PCM, cuya visin es ser la institucin que integra y contribuye al
Sistema de Aseguramiento Universal que garantice el ejercicio pleno del
derecho a la salud.
El Ministerio de Salud tiene dentro de la poltica nacional disminuir la
mortalidad materna y perinatal, ante lo cual existe el Plan Estratgico Nacional
para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009-2015, aprobado
mediante RM N207- 2009/MINSA. Asimismo, el Seguro Integral de Salud
tiene como objetivo estratgico contribuir en la disminucin de la prevalencia
de la desnutricin crnica infantil y morbilidad materna neonatal, de igual
manera, uno de los objetivos generales es garantizar el financiamiento
oportuno de las prestaciones de salud, con prioridad en el segmento materno
e infantil (Plan Estratgico 2009-2011, aprobado en el 2009 mediante
Resolucin Jefatural N 202-2009/SIS).
El Reglamento de Organizacin y Funciones del Seguro Integral de Salud
aprobado mediante Decreto Supremo N 009-2002-SA, seala que la
Gerencia de Operaciones es el rgano de lnea que propone, evala y
supervisa los planes de beneficios por tipo de poblacin. Asimismo, coordina
con la Oficina de Planeamiento y Desarrollo, y 13 Gerencia de Financiamiento
la oferta de beneficios en funcin a costos, tarifas, la oferta de
establecimientos prestadores de servicios, as como los mecanismos de
negociacin.

RESEA HISTORICA.
La existencia de un limitado acceso a los servicios de salud debido a barreras
econmicas, ocasion que 13.3 millones de peruanos en estado de extrema
pobreza y pobreza se encontraran sin proteccin de salud al iniciarse la
dcada del 2000. Ello motiv la aplicacin de medidas de poltica de salud
individual y colectiva con carcter de prioridad.
En el 2001, el programa que ampla la cobertura de atencin de madres y
nios pobres denominados Seguro Materno Infantil (SMI) se fusion con el
Seguro Escolar Gratuito (SEG) crendose la Unidad de Seguro Integral de
Salud mediante Resolucin Suprema 445-2001-SA del 31 del octubre del
2001; y para el ao 2002 mediante Ley 27657 se crea el Seguro Integral de
Salud, entidad que tiene como misin, administrar los fondos destinados al
financiamiento de las prestaciones de salud individual, de conformidad con la
Poltica del Sector. Los Lineamientos de Poltica sectorial de Salud 2002
2012 aprobados por Resolucin Suprema 014-2002-SA establece que el
Ministerio de Salud (Lineamiento 2) promueve la atencin integral
mediante la extensin y universalizacin del aseguramiento en salud (Seguro
Integral de Salud EsSalud, otros)3 . El Seguro Integral de Salud ha
evolucionado en sus planes de beneficios, tal es as que mediante el D.S. N
003-2002-SA, se incorpor como prioridad las prestaciones de salud
agrupadas en Planes: Plan A, nios de 0 a 4 aos; Plan B, nios y
adolescentes de 5 a 17 aos y Plan C, gestantes. Estos planes se
conformaron a partir del Seguro Materno Infantil (SMI) y el Seguro Escolar
Gratuito (SEG) que previamente se encontraban en operatividad. Este
decreto, estableca coberturas diferenciadas para los planes, con prioridad en
el componente materno infantil (Planes A y C), para los cuales se contaba con
una mayor amplitud de prestaciones a cubrir. Estos planes contemplaban las
prestaciones mostradas en el Cuadro a.

En 1997, las autoridades de salud pusieron en marcha un programa de

subsidio a la demanda, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), que

deba cubrir a los escolares matriculados en escuelas pblicas a escala
nacional. Sin embargo, el mecanismo de focalizacin en funcin de las
escuelas pblicas tuvo importantes limitaciones, producindose considerable
filtracin, aunque una alta cobertura de ese grupo.
Adicionalmente, por la asimetra de informacin, los recursos remesados no
favorecieron particularmente a los ms pobres del pas.
Durante 1998 se cre otro programa de subsidio, denominado Seguro Materno
Infantil, el que cubra a gestantes y nios menores de 5 aos. Como estrategia
piloto, se implement en slo 5 de regiones del pas, amplindose luego a 8
regiones durante el ao 2000. De acuerdo a las evaluaciones efectuadas, tuvo
menor filtracin que el SEG, pero baja cobertura.
Ambos programas se fusionaron el ao 2001 en el Seguro Integral de Salud,
previa conformacin de una instancia transitoria denominada Unidad de
Seguro Pblico.
Otro de los cambios ms importantes lo constituy el cambio del mecanismo
de adscripcin territorial de los derechohabientes del componente escolar, que
se basaba en la ubicacin geogrfica de la escuela donde estudiaban, a una
adscripcin basada en el lugar donde estaba ubicado su domicilio, el que
muchas veces quedaba muy lejos de sus escuelas. Ello llev a un
reordenamiento importante de la demanda, lo que llev a su vez a un
reordenamiento paulatino de la oferta. El componente materno infantil
mantuvo su adscripcin domiciliaria.
Adicionalmente, al independizar a las escuelas pblicas del proceso de
adscripcin, permiti que la cobertura se ampliase a todo nio menor de 18
aos, sea escolar o no, en cuanto pudiese probar su condicin de pobre o
extremadamente pobre. Para distinguir dicha condicin, se implement un

sistema de focalizacin mediante inscripcin universal en distritos con ms de

65% de familias pobres, mientras que en los distritos con porcentaje menor de
pobres, se aplic el Sistema de Identificacin de Usuarios (SIU), que estima la
capacidad de pago de cada inscrito.
Posteriormente el 29 de enero del 2002 se emite la Ley N 27657, Ley del
Ministerio de Salud, la misma que crea el Seguro Integral de Salud como
Organismo

Pblico

Descentralizado

del

Ministerio

de

Salud,

siendo

posteriormente calificado como Organismos Pblico Ejecutor mediante

Decreto Supremo N 034-2008-PCM.
Una de las primeras acciones tomadas luego de la fusin fue la ampliacin del
componente materno infantil a todas las regiones aun no cubiertas,
incorporando de este modo a un grupo de gran magnitud y vulnerabilidad
Cuadro a
Prestaciones del Seguro Integral de Salud, D.S. N 003-2002-SA.

PLAN A

Nio Afiliado
Atencin inmediata al recin
nacido normal
Control del recin nacido de
bajo peso al nace
Atencin
en
Consulta
Externa al recin nacido
Internamiento del recin
nacido con patologa
Internamiento
con
intervencin quirrgica del
recin nacido
Internamiento en Cuidados
Intensivos (UCI) del recin
nacido
Atencin integral de salud en
menores de 1 ao
Atencin integral de salud en
menores 2 a 4 aos
Suplemento
de
hierro
Tratamiento antiparasitario

Consejera

en

salud

PLAN B
Nio Afiliado
Consulta
Externa

Tratamiento

antiparasitario
Internamiento
en
establecimiento
de
salud

Internamiento
con
intervencin quirrgica
menor
Internamiento
con

intervencin quirrgica
mayor
Internamiento
en

Cuidados
Intensivos
(UCI)
Intervencin
quirrgica ambulatoria

Consulta
por
emergencia
Consulta
por
emergencia
con

PLAN C
Gestante Afiliada
Control
Prenatal
(incluye Consejera en
salud, nutricin, infantil
y suplemento fierro)
Consulta
externa
Internamiento
en
establecimiento
de
salud (no parto)
Internamiento
con
intervencin quirrgica
menor
Internamiento
con
intervencin quirrgica
mayor (no cesrea)
Internamiento
en
cuidados
intensivos
(UCI)
Intervencin
quirrgica ambulatoria

nutricional infantil
Consulta
Externa
Internamiento
en
establecimiento
de
salud
Internamiento
con
intervencin quirrgica
menor en menores de
1 ao
Internamiento
con
intervencin quirrgica
mayor en menores de
1 ao
Internamiento
en
Cuidados
Intensivos
(UCI) en menores de 1
ao
Consulta
por
emergencia
Consulta
por
emergencia
con
observacin
Examen
odontoestomatolgico
Obturacin y curacin
dental
simple
Obturacin y curacin
dental compuesta
Extraccin dental
Sepelio
Examen inmunolgico
de recin nacido de
madre VIH positivo
Examen inmunolgico
en recin nacido de
madre RPR positivo
Tratamiento de VIH SIDA en nios
Traslado
de
emergencia rural costa
Traslado
de
emergencia
rural
sierra-selva

observacin

Obturacin y curacin
dental

simple Obturacin y
curacin
dental
compuesta

Extraccin dental
Sepelio
Traslado
de

emergencia rural costa

Traslado
de
emergencia rural sierra

selva
Traslado
de
emergencia
peri
urbano

Atencin
de
parto
normal Cesrea
Control de puerperio
Consulta
por
emergencia
Consulta
por
emergencia
con
observacin
Exmenes
de
laboratorio
completo
del embarazo sin HIV
Exmenes
de
laboratorio
completo
del embarazo con HIV
Obturacin y curacin
dental
simple
Obturacin y curacin
dental compuesta
Transfusin sangunea
(1 o ms unidades)
Extraccin dental
Ecografa
Sepelio
Traslado
de
emergencia rural costa
Traslado de emergencia
rural sierra-selva
Traslado
de
emergencia
peri
urbano
Traslado nacional

Traslado
de
emergencia
peri
urbano
Traslado
nacional
Adems se establecen exclusiones a los planes de cobertura. Los principales daos
excluidos se presentan en el Cuadro b.
Cuadro b Exclusiones del Plan de Beneficios SIS, D.S. N 003-2002-SA.
Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias
Tumores (neoplasias) malignos
Tumores (neoplasias) benignos
Tumores (neoplasias) de comportamiento incierto o desconocido
Anemias aplsicas y otras anemias
Defectos de la coagulacin, prpura y otras afecciones hemorrgicas
Trastornos de la glndula tiroides
Diabetes Mellitus no insulino dependiente (en el adulto focalizado)
Trastornos de otras glndulas endocrinas
Otras deficiencias nutricionales (en los planes B, D y E)
Obesidad y otros tipos de hiperalimentacin,
Trastornos metablicos Enfermedades desmielinizantes del sistema
nervioso central Polineuropatas y otros trastornos del sistema nervioso
perifrico,
Parlisis cerebral y otros sndromes paralticos y otros trastornos del
sistema nervioso
Trastornos del cristalino y glaucoma
Trastornos del nervio ptico y de las vas pticas Enfermedades cardiacas
reumticas crnicas,
Enfermedades hipertensivas,
Enfermedades isqumicas del corazn.
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades de las arterias, de las arteriolas y de los vasos capilares
Enf.
De las venas, vasos y ganglios linfticos, no clasificadas en otra parte
Enfermedades del hgado Trastornos sistmicos del tejido conjuntivo,
Osteopatas y condropatas.
Otros trastornos del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
Insuficiencia renal crnica
Otros trastornos del rin y del urter
Malformaciones congnitas de los rganos genitales
Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica, no clasificadas en otra
parte Secuelas traumticas de envenenamientos y de otras consecuencias
de causas externas

Agresiones Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica

Tratamiento de sida en mayores de 5 aos
Diabetes mellitus tipo II y sus complicaciones
Trastornos mentales y del comportamiento,
Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas,
excepto las del listado (planes a) Complicaciones de la atencin mdica y
quirrgica Secuelas de traumatismos, de envenenamientos y de otras
consecuencias de causa externa Lesiones autoinflingidas
Ciruga profilctica, esttica o cosmtica,
Atencin por procedimientos de rehabilitacin
Riesgos por circunstancias socioeconmicas y sicosociales
Problemas relacionados con el estilo de vida: tabaco, alcohol, drogas y
otros
Trasplante de rganos y tejidos,
Implantes,
injertos,
dispositivos y dependencia de mquinas y otros

El plan de cobertura del SIS fue modificado por la R.M. N 1014-2002-SA/DM,

que estableca incluir dentro del Paquete de Atencin Integral de Salud, para
los nios de 0 a 4 aos y nios y adolescentes de 5 a 17 aos, las
intervenciones de las patologas de algunas neoplasias (tratamiento mdico y
quirrgico), anemias aplsicas, insuficiencia renal (Hemodilisis y Dilisis
Peritoneal), malformaciones congnitas y anomalas cromosmicas. Los
diagnsticos sealados dejaron de ser exclusin (D.S. N 003-2002-SA) y se
constituyeron en parte de la cobertura de atencin para nios y adolescentes.
Mediante R.M. N 1090-2002-SA/DM se incorpor prestaciones de salud para
los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situacin de
emergencia y para los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en el
Plan D y Plan E respectivamente.
Posteriormente el D.S. N 002-2004-SA, modific el Anexo de las Exclusiones
del Plan de Beneficios del SIS, establecidas en el D.S. N 003-2002-SA,
reduciendo el nmero de exclusiones para todos los planes (A, B, C, D y E).
Las exclusiones establecidas en este decreto fueron:
Cuadro c

Daos Excluidos del SIS, D.S. N 002-2004-SA que modifica el D.S. N 0032002-SA.
Tratamiento de SIDA en adultos
Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias Parlisis cerebral y
otros sndromes paralticos
Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica, no clasificadas en otra
parte
Secuelas traumticas de envenenamientos y de otras consecuencias de
causas externas Lesiones autoinflingidas
Agresiones Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica
Ciruga profilctica, esttica o cosmtica
Atencin por procedimientos de rehabilitacin
Trasplante de rganos y tejidos Implantes, injertos, dispositivos, prtesis y
Dependencia de mquinas y otros
Atencin fuera del territorio nacional

En el ao 2006 se aprueba el D.S. N 006-2006-SA, que ampla prestaciones

del SIS para las poblaciones de la Amazona y Alto Andina dispersa y excluida,
las Vctimas de Violencia Social y los Agentes Comunitarios de Salud.
Dicho decreto estableca los planes del SIS: Plan A, nios de 0 a 4 aos; Plan
B, nios y adolescentes de 5 a 17 aos; Plan C, gestantes; Plan D, Adultos en
estado de pobreza y sin seguro de salud en situacin de emergencia; Plan E,
adulto focalizado y Plan G, Componente de Aseguramiento Semi Contributivo.
Con respecto a los planes E, estos se sub clasificaban en:
Plan E1: Adultos focalizados determinados por norma legal vigente:
Organizaciones Sociales de Base; Wawa Wasis; Lustradores de Calzado;
Indultados Inocentes; y, las Vctimas de Violacin de Derechos Humanos
(contempladas en las Recomendaciones de la Corte Interamericana de
Derechos Humanos).

Plan E2: Poblacin Amaznica dispersa y excluida; Poblacin Alto Andina

dispersa y excluida; Agentes Comunitarios de Salud; y, las Vctimas de la
Violencia Social, entre las que se encuentran las afectadas por las
intervenciones anticonceptivas quirrgicas (AQV) y sus familiares directos y,
las vctimas de la violencia ocurrida durante el perodo de mayo de 1980 a
noviembre de 2000 (cuya clasificacin y acreditacin corresponde a la
Secretaria Multisectorial de Alto Nivel, creada por Decreto Supremo N 0112004-PCM).
Cuadro d
Plan de Beneficios del SIS, D.S. N 006-2006-SA.
PLAN A
Atencin inmediata al
recin nacido normal
Control
del
recin
nacido de bajo peso al
nacer
Atencin
en
Consulta Externa al
recin
nacido
Internamiento
de
recin
nacido
con
patologa
Internamiento
con
intervencin quirrgica
del
recin
nacido
Internamiento
en
Cuidados
Intensivos
(UCI) del recin nacido
Atencin Integral de
salud en menores de 1
ao Atencin Integral
de salud en nios de 2
a 4 aos Suplemento
de hierro Tratamiento
Antiparasitario
Consejera nutricional
nios
en
riesgo
Consulta
externa
Internamiento
en
establecimiento
de

PLAN B
Consulta
externa
Tratamiento
Antiparasitario
Internamiento
en
establecimiento
de
salud
Internamiento
con
intervencin
quirrgica
menor
Internamiento
con
intervencin quirrgica
mayor
Internamiento
en Cuidados Intensivos
(UCI)
Intervencin
quirrgica ambulatoria
Consulta
por
emergencia
Consulta
por emergencia con
observacin Obturacin
y
curacin
dental
simple Obturacin y
curacin
dental
compuesta Extraccin
dental

PLAN C
Control
Prenatal
(incluye consejera en
salud, nutricin infantil
y
suplemento
de
hierro)
Consulta
externa
Prueba
diagnstica
de
embarazo
a
mujer
mayor de 18 aos:
Pregnosticn en orina
Internamiento
en
establecimiento
de
salud
(no
parto)
Internamiento
con
intervencin quirrgica
menor
Internamiento
con
intervencin
quirrgica mayor (no
cesrea) Internamiento
en Cuidados Intensivos
(UCI)
Intervencin
quirrgica ambulatoria
Atencin
de
parto
normal Cesrea Control
de puerperio Consulta
por
emergencia
Consulta
por
emergencia
con

salud
Internamiento
con
intervencin
quirrgica menor en
menores de 1 ao
Internamiento
con
intervencin quirrgica
mayor en menores de
1 ao Internamiento en
Cuidados
Intensivos
(UCI) en menores de 1
ao
Consulta
por
emergencia
Consulta
por emergencia con
observacin
Examen
odontoestomatolgico
Obturacin y curacin
dental
simple
Obturacin y curacin
dental
compuesta
Extraccin
dental
Examen inmunolgico
de recin nacido de
madre
VIH
positivo
Examen inmunolgico
de recin nacido de
madre RPR positivo
Tratamiento de VIHSIDA en nios
PLAN D
Consulta
por
emergencia
Consulta
por
emergencia
con
observacin
Internamiento
en
establecimiento
de
salud
Internamiento
en
Cuidados
Intensivos
(UCI)

observacin Exmenes
de
laboratorio
completo del embarazo
sin HIV Exmenes de
laboratorio
completo
del embarazo con HIV
Examen de laboratorio
de HIV Obturacin y
curacin dental simple
Obturacin y curacin
dental
compuesta
Transfusin sangunea
(1 o ms unidades)
Extraccin
dental
Ecografa

PLAN E 1
Consulta
externa
Atencin
en
tpico
Consulta
por
emergencia
Consulta
por emergencia con
observacin
Internamiento
en
establecimiento
de
salud
Internamiento
con
intervencin
quirrgica
menor
Internamiento
con
intervencin quirrgica
mayor
Internamiento
en Cuidados Intensivos

PLAN E 2
Consulta
externa
Atencin
en
tpico
Consulta
por
emergencia
Consulta
por emergencia con
observacin
Internamiento
en
establecimiento
de
salud
Internamiento
con
intervencin
quirrgica
menor
Internamiento
con
intervencin quirrgica
mayor
Internamiento
en Cuidados Intensivos

(UCI)
Transfusin
sangunea en caso de
emergencia (1 ms
unidades)

(UCI)
Transfusin
sangunea en caso de
emergencia (1 ms
unidades) Adems se
cubren
los
diagnsticos:
Trastornos
psicticos
agudos y transitorios
Trastorno
pnico
(ansiedad
paroxstica
Episdica), Trastornos
psicticos agudos y
transitorios
Trastorno
pnico
(ansiedad
paroxstica Episdica),
Trastorno
obsesivocompulsivo Reaccin al
stress agudo

En forma posterior, mediante el D.S. N 015-2006-SA, se modific los anexos

del D.S. N 006-2006-SA, tanto en el cuadro de coberturas como el cuadro de
exclusiones. Estas modificaciones contemplaron: ampliacin de la cobertura
de internamiento en establecimientos de salud para los nios hasta los 4 aos,
inclusin de las prestaciones de atencin en tpico, atencin mdica
especializada y atencin extramural. Adems, el D.S. N 015-2006-SA detall
las prestaciones administrativasque se establecan de forma general en el
D.S. N 006-2006-SA. Las mencionadas modificaciones se presentan en el
Cuadro e.
Cuadro e
Modificaciones a los Planes de Beneficios del D.S. N 006-2006-SA,
establecidos en el D.S. N 015- 2006-SA
PLAN A
Modificaciones
a
prestaciones:
Internamiento
con
intervencin quirrgica

PLAN B
Se
incluyen
las
siguientes
prestaciones:
Transfusin
mdico

PLAN C
Se
incluyen
las
siguientes
prestaciones: Atencin
en
Tpico
Atencin

menor
del
nio
Internamiento
con
intervencin quirrgica
mayor
del
nio
Internamiento
en
Cuidados
Intensivos
(UCI)
del
nio
Intervencin
mdicoquirrgica ambulatoria
Consulta
por
emergencia
Consulta
por emergencia con
observacin
Se
agregan las siguientes
prestaciones:
Transfusin
mdico
sangunea
en
emergencia
Atencin
en
Tpico
Atencin
odontolgica
especializada
Trabajo
Extramural Se detallan
prestaciones
administrativas:
Traslado
de
emergencia periurbano
Traslado
de
emergencia rural costa
Traslado
de
emergencia rural sierra

selva
Traslado
nacional
de
emergencia Sepelio
PLAN D
Se
incluyen
las
siguientes
prestaciones:
Internamiento
con
intervencin quirrgica
mayor
Transfusin
mdico sangunea en
emergencia Se detallan
prestaciones
administrativas:

sangunea
en
emergencia
Atencin
en
Tpico
Atencin
odontolgica
especializada
Trabajo
Extramural Se detallan
prestaciones
administrativas:
Traslado
de
emergencia periurbano
Traslado
de
emergencia rural costa
Traslado
de
emergencia rural sierra

selva
Traslado
nacional
de
emergencia Sepelio

odontolgica
especializada
Trabajo
Extramural Se detallan
prestaciones
administrativas:
Traslado de emergencia
periurbano Traslado de
emergencia rural costa
Traslado de emergencia
rural sierra selva
Traslado nacional de
emergencia Sepelio

PLAN E 1 y E 2
Se unifican los planes E 1 y E 2 del D.S. N 0062006-SA, manteniendo la cobertura del Plan E 1
original. A las cuales se incluye para ambos
grupos, la atencin de los siguientes daos:
Trastornos sicticos agudos y transitorios
Episodio depresivo Trastorno de pnico Reaccin
al estrs agudo, trastorno de estrs posttraumtico
Se
detallan
prestaciones
administrativas:
Traslado
de
emergencia
periurbano Traslado de emergencia rural costa

Traslado
emergencia
Traslado
emergencia
Traslado
emergencia

selva
nacional
emergencia

de
periurbano
de
rural costa
de
rural sierra
Traslado
de
Sepelio

Traslado de emergencia rural sierra selva

Traslado nacional de emergencia Sepelio

En el D.S. N 015-2006-SA estableca cobertura de atencin en base a

prestaciones no acotadas por diagnsticos; por tanto los asegurados de todos
los planes tenan la posibilidad de ser atendidos por todo diagnstico que no
se encuentre excluido.
El mismo ao, se emite una norma que ampla las prestaciones del Seguro
Integral de Salud para la poblacin de moto taxistas a nivel nacional, que
establece consideraciones sobre la cobertura para dicho grupo dentro del Plan
G, componente semi contributivo (SiSalud) de aquel entonces. No se hicieron
modificaciones para los asegurados al componente subsidiado.
Luego de un periodo de 5 aos en los cuales el SIS brindaba cobertura
financiera en base a grupos de edad, se emite el D.S. N 004-2007-SA, que
aprueba el LPIS y, establece un listado de intervenciones, incluyendo
atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitacin, sealando adems
exclusiones especficas al plan. Asimismo se establece que el LPIS se aplica
para 02 componentes de aseguramiento: el componente subsidiado y el
semisubsidiado, dejando sin efecto los Planes A, B, C, D y E.
En el 2008, mediante la R.M. N 277-2008/MINSA se estableci ampliaciones
al LPIS, incorporndose el financiamiento de las atenciones de trasplante
renal, y se elimin algunas de las exclusiones, de esta manera el LPIS qued
definido de la siguiente manera:
Cuadro f LPIS establecido por D.S. N 004-2007-SA y modificado por R.M. N
277-2008/MINSA.

A. INTERVENCIONES PREVENTIVAS Inmunizaciones en nios, adolescentes

y adultos Atencin Integral del Nio y Adolescente Prevencin y deteccin
de trastornos de agudeza visual y ceguera en nios Prevencin de caries
Salud reproductiva Control prenatal del embarazo Deteccin, prevencin y
consejera de infecciones de trasmisin sexual y VIH-SIDA Deteccin de
problemas de salud mental Atencin para la deteccin precoz de neoplasia
(mama, cuello de tero y prstata) Suplemento de micronutrientes para
nios menores de 5 aos y gestantes
B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
1. Atencin del recin nacido (normal y complicado) y prematurez.
2. Recuperacin de trastornos de la agudeza visual en nios (slo incluye
estrabismo y catarata), en adolescentes, adultos y adultos mayores (solo
catarata).
3. Atencin del parto y puerperio normal.
4. Atencin del parto y puerperio complicado.
5. DX y TX de las infecciones respiratorias agudas.
6. DX y TX de la enfermedad diarreica aguda y parasitosis.
7. DX y TX de enfermedades infecciosas y transmisibles.
8. DX y TX de lesiones traumticas de tejidos blandos (curacin y suturas).
9. DX y TX de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. DX y TX
de las emergencias mdicas y quirrgicas, hasta su estabilizacin y/o
hasta por un perodo de 30 das. Condiciones mdicas agudas ap.
digestivo (no oncolgicas) Atencin Quirrgica desde primer nivel de
atencin, que incluye operacin de labio leporino y paladar hendido en
nios. Trasplante Renal para todas las etapas de vida
C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION
1. Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel
de atencin.

Asimismo el D.S. N 004-2007-SA, retira de las exclusiones al Tratamiento de

SIDA en adultos (excluido en el D.S. N 006-2006-SA), el cual pasa a ser
cubierto por el LPIS dentro del grupo de enfermedades infecciosas y
trasmisibles.

Cuadro g Exclusiones Especficas del LPIS, D.S. N 004-2007-SA

Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias Parlisis cerebral y
otros sndromes paralticos Complicaciones de la atencin mdica y
quirrgica, no clasificadas en otra parte Secuelas traumticas de
envenenamientos y de otras consecuencias de causas externas Lesiones
autoinflingidas Agresiones Complicaciones de la atencin mdica y
quirrgica

Ciruga

profilctica,

esttica

cosmtica,

Atencin

por

procedimientos de rehabilitacin, donantes de rganos, personas en

contacto en servicios de salud para procedimientos no realizados,
convalecencia Implantes, injertos, dispositivos, prtesis y Dependencia de
mquinas y otros Secuelas de causas externas de morbilidad Atencin
fuera del territorio nacional

A diferencia de los planes anteriores, el D.S. N 004-2007-SA establece la

cobertura de las atenciones en base a servicios prestacionales para el caso de
algunas de las intervenciones y para otras, en base a grupos de patologas.
En ese sentido, el LPIS precisa grupos de diagnsticos CIE-10 para las
intervenciones definidas por grupos de daos.
En el caso de las intervenciones definidas en base a servicios prestacionales
(tales como diagnstico y tratamiento de las emergencias mdicas y
quirrgicas, condiciones mdicas agudas aparato digestivo y atencin
quirrgica desde primer nivel de 12 atencin), no se precisa diagnsticos; por
lo tanto, en estas intervenciones los asegurados pueden ser atendidos por
todo diagnstico. Adems, el D.S. N 004-2007- SA establece la cobertura de
los casos hasta el 100% para el componente subsidiado, sin establecer lmite
de gasto.
Basado en el D.S. N 004-2007-SA y a la R.M. N 316-2007/MINSA, el SIS
formul y aprob la R.J. N 060-2008-SIS/J modificada luego p or la R.J. N
149-2008/SIS. Bajo el criterio del numeral 3.3. de la R.M. N 316-2007/MINSA,
R.J. N 149-2008/SIS y estableci los casos NO LPIS como aquellos que no
se encontraban dentro de la cobertura del LPIS y no representaban exclusin.

La R.J. N 149-2008/SIS, actualmente vigente en zon as donde no se aplica

el Aseguramiento Universal define las coberturas del SIS de la siguiente
manera: Componente Semisubsidiado:
Para los nios, adolescentes, gestantes y adultos focalizados; LPIS + NO
LPIS, excepto las exclusiones especficas. Para los adultos no focalizados,
LPIS + Anexo 2 de la Resolucin Jefatural N 149- 2008/SIS Componente
Semisubsidiado:
Para los nios, adolescentes y gestantes; LPIS + NO LPIS, excepto las
exclusiones especficas.
Para los adultos (hasta los 65 aos), LPIS solamente.
Finalmente en el ao 2009 se aprob la Ley Marco de Aseguramiento en
Salud, y a fines de ese mismo ao se aprueba el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud por Decreto Supremo 016-2009-SA, los documentos
que sientan las bases del Aseguramiento de Salud en el Per. Asimismo, se
aprob el Decreto Supremo N 008- 2010-SA, que aprueba el Reglamento de
la Ley N 29344, que brinda los cimientos para le funcionamiento de todo el
Sistema de Salud enfocado en AUS.
2.2 bases tericas
2.3 BASES LEGALES

Leyes
Ley N 29542 - Ley de Proteccin al Denunciante. 22/06/2010
Ley N 29761 - Ley de Financiamiento Pblico de los Regmenes Subsidiado y Semicontributivo del
Aseguramiento Universal en Salud. 22/07/2011
Ley N 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. 09/04/2009
Ley N 28588 - Ley que incorpora al Seguro Integral de Salud a la poblacin mayor de 17 aos en situacin
de extrema pobreza y pobreza, de fecha 21 de julio de 2005.21/07/2005
Ley N 27660 - Ley que Declara de Carcter Prioritario el Seguro Integral de Salud, para las Organizaciones
Sociales de Base y Wawa Wasis. 07/03/2003
Ley N 27812 - Ley que Determina las Fuentes de Financiamiento del Seguro Integral de Salud. 13/08/2002
Ley N 27657 - Ley de Ministerio Salud. 29/01/2002

Ley N 27656 - Ley de Creacin del Fondo Intangible Solidario de Salud - FISSAL.29/01/2002

2.3 definicin de trminos

Conclusiones

ANEXOS