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Antecedentes obsttricos
Madre
o
o
o
o
Control prenatal
Si ( )
No ( )
Complicaciones maternas Si ( )
No ( )
Especificar
Semanas de gestacin
Grupo y Factor Rh: Madre
Ingestin de medicamentos
Si ( )
No ( )
Especificar
Padre
Neonato
o
o
o
o
o
o
o
Tipo de parto:
Eutcico ( )
Distcico ( )
APGAR 1:
03( )
46( )
Ruptura de membranas: Espontanea ( ) Artificial ( )
Caractersticas lquido amnitico: Claro ( )
Verde ( )
Otro
Parto prolongado:
Si ( )
No ( )
Especificar tiempo:
Peso al nacer:
< 2500 ( )
2500 3800 ( ) > 3800 ( )
Otros:
circular al cuello: Si ( )
No ( )
7 10 ( )
Intervenciones Quirrgicas:
Si ( )
No ( )
Factores de riesgos:
o Madre consumo de alcohol
Si ( )
No ( )
Consumo de tabaco
Si ( )
No ( )
Consumo de drogas
Si ( )
No ( )
o
o
o
Estado de higiene:
Bueno ( )
Ictericia o ex sanguneo transfusin en hermano
Especificar tipo de ictericia
Regular ( )
Si ( )
Malo ( )
No ( )
DOMINIO 2: NUTRICIONAL
Hidratacin:
Piel:
Seca ( )
Turgente ( )
Mucosa Oral:
Intacta ( )
Lesiones ( )
Cambio de peso durante los ltimos das Si ( )
No ( )
Especificar
Dificultad de digerir:
Si ( )
No ( )
Nauseas ( )
Vomito ( )
Cantidad
SGN: No ( )
Si ( )
Alimentacin ( )
Drenaje ( )
Abdomen:
Normal ( )
Distendido ( )
Doloroso ( )
Ruidos hidroaereos: Aumentados ( ) Disminuidos ( ) Ausentes ( ) Normal ( )
Anlisis de laboratorio:
Grupo y factor
Hemograma: hemoglobina
Bilirrubina: BT=
Alimentacin del neonato
Lactancia
Si ( )
No ( ) Motivo:
Frecuencia ( ) Exclusiva ( )
Mixta ( )
Otra ( )
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Paal ( )
Actividad respiratoria
Reparacin:
Actividad cardiaca
Frecuencia cardiaca:
Edema: Si ( )
Cefalohematoma:
Localizacin:
Riego perifrico
superficial ( )
Fatiga ( )
Retracciones intercostales (
Especifique:
Profunda ( )
Aleteo Nasal (
Cianosis ( )
Regular ( )
no ( )
Localizacin:
Si ( )
No ( )
Normal
Plida
Irregular (
Cianosis
Fra
Caliente
MID
MII
MSD
MSI
Disminuida (
No ( )
Hipoactivo (
Estado de conciencia
Reactivo ( )
Despierto
Inconsciente
Auditivas
Olfativas
Tctiles
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Somnoliento
Vaporoso
Visuales
Gustativas
Otros
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Aceptacin en la familia y comunidad
Si ( )
No ( )
madre soltera
Familia
(
(
)
)
Familia ( )
Otros ( )
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Cuidado personal
Desinters ( )
Negligencia ( )
Cansancio ( )
Otros
( )
Conflictos familiares
Si ( )
Cuidado del recin nacido
Adecuada ( )
Inadecuada ( ) Motivo
Relacin familiar en torno al recin nacido
Buena ( )
Mala ( )
Especifique
Lactancia materna
Eficaz ( )
ineficaz ( )
RN permanece en incubadora:
Si ( )
Desconocimiento (
No ( )
No ( )
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Lesiones anormales:
Si ( )
No ( )
Especificar
( )
Inquietud
Movimientos descoordinados
( )
( )
Religin de padres.
Comentarios:
Integridad cutnea
Intacta ( )
Lesiones ( )
Especificar:
Posicin para dormir:
Cubito Prono ( )
Decbito Lateral ( )
Otros:
Presencia de afecciones en ojos: Si ( )
No ( )
Vas areas permeables:
Si ( )
no ( )
Termorregulacin
adecuada ( )
Inadecuada ( )
Motivo
Dolor:
Comentario:
Llanto normal ( )
Llanto Persistente ( )
Moderado ( )
Severa ( )
Riesgo ( )
Motor grueso
( )
Personal Social ( )