An update on chronic pelvic pain

Abstract Resumo

A dor plvica crnica doena que acomete um grande nmero de mulheres, sendo
de diagnstico difcil e, geralmente, de excluso. Este artigo de reviso foi inspirado no
sofrimento das pacientes com dor plvica crnica; diante da demanda de pacientes tivemos
a necessidade de criar um ambulatrio especializado no Instituto de Ginecologia da UFRJ.
A anamnese e o exame fsico so fundamentais no direcionamento da etiologia da dor
plvica. Procurou-se estabelecer um critrio de investigao de forma racional e com muito
bom senso, para no se desperdiar exames e elevar o custo da investigao. Por fim, a
propedutica deve ser criteriosa e baseada na etiologia, visando recuperar a qualidade de
vida destas pacientes.

A large number of women suffer from chronic pelvic pain. This disease is one of difficult,
usually excluding diagnosis. The present article was inspired by the suffering of patients with
chronic pelvic pain; the large amount of patients made it necessary to create a specialized
service in the Gynecology Institute of Federal University of Rio de Janeiro. Anamnesis and
physical are fundamental to understand the etiology of pelvic pain. Criterious investigation
was created to prevent from wasting exams and increasing the cost of the examination. At
last, propedeutic should be based on etiology and have as an objective to recover these
patients life quality.

At u ali z a o

Atualizao na abordagem
da dor plvica crnica

Ricardo Vasconcellos Bruno1

Laura Almeida de Oliveira1
Gian Villafana1
Betnia Gama Botelho1
Ronaldo Carauta de Souza1
Palavras-chave
Dor plvica crnica
Etiologia
Diagnstico
Keywords
Chronic pelvic pain
Etiology
Diagnosis

Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - Ambulatrio de Dor Plvica do IG-UFRJ

FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | n 1

29

Atualizao na abordagem da dor plvica crnica

Introduo
Define-se dor plvica crnica (DPC) como dor abdomino-plvica com durao mnima de seis meses, de carter
acclico, com intensidade varivel, mas forte o suficiente para
interferir na rotina da paciente.
A importncia desta patologia se deve s alteraes que
a dor crnica pode provocar na sade psicossocial da paciente, afetando sua vida conjugal, afastando-a do trabalho
e vida social.
A dor aguda surge como um alarme de que h algum processo
mrbido identificvel (ruptura de prenhez tubria, apendicite),
evitando, assim, um dano adicional ou piora do quadro. Por
outro lado, a dor crnica no tem funo biolgica definida.
No um alerta de uma agresso, ela prpria a doena,
(Almeida et al., 2003). Tem caractersticas prprias e pode originar-se de processos crnicos de diversos sistemas: vsceras,
peritnio, sistema nervoso central e perifrico; tambm pode
estar associada a processos psicopatolgicos como depresso,
histria de abuso sexual, estresse, entre outros.
A DPC incide principalmente durante o menacme, por
este motivo daremos nfase nesta fase da vida da mulher
em nossa abordagem. Consideramos esta fase como sendo
dos 18 aos 50 anos (Lovrincevic, 2003). Nesta faixa etria,
cerca de 16% das mulheres apresentam dor plvica. A DPC
responsvel por 10% das consultas ginecolgicas, 12% das
histerectomias e cerca de 40% das laparoscopias ginecolgicas (Howard, 2003).
Sob o ponto de vista biopsicossocial, acredita-se que
a dor crnica pode estar associada a um ganho pessoal
da paciente, com obteno de benefcios como maior
ateno por parte dos familiares e afastamento de atividades
indesejveis (trabalhos domsticos, emprego, relaes sexuais sem desejo), levando a paciente a, inconscientemente,
perpetuar suas queixas e supervalorizar sintomas.
A identificao da causa e o tratamento da DPC so usualmente difceis e frustrantes, tanto para o mdico quanto
para a paciente, uma vez que os sintomas so vagos (Cury,
Coelho, Abro, 2004). A variedade de hipteses diagnsticas,
exames aos quais a paciente submetida e, especialistas consultados sem sucesso, aumentam a expectativa e a frustrao
da paciente, porque os tratamentos com freqncia levam a
um alvio da dor por curtos perodos apenas.
Neste trabalho, com nfase na idade reprodutiva, sugerimos uma forma dinmica para direcionar a investigao,
facilitando, assim, o raciocnio diagnstico e orientando o
manejo destas complexas pacientes. No vamos, portanto,

30

FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | n 1

nos ater em descrever, nem detalhar as muitas etiologias,

pois estas merecem uma dissertao a parte.

Etiologia
Devemos ter em mente as possveis origens da DPC
no menacme:
1 Trato reprodutivo: endometriose, aderncias plvicas, congesto plvica (varizes), dor-do-meio (ovulao), Sndrome de
Allens-Master;
2 Outros sistemas: Sndrome do clon irritvel, cistite recorrente
e intersticial, sndrome miofascial abdominal, porfiria, anemia
falciforme;
3 No-orgnica: evidncias de transtornos psiquitricos;
4 Sem causa orgnica ou psiquitrica: histria de abuso sexual,
fsico ou ambos, vida sexual insatisfatria, desejo de ateno,
carncia afetiva.

A dor plvica de origem orgnica apresenta-se geralmente

bem delimitada, pode ter irradiao determinada, tem poucos
sintomas associados, piora da dor em mudanas de postura
ou manipulao do abdome, e, normalmente, no se relaciona
a nenhuma histria social da paciente.
A dor de origem psicognica tem natureza mal definida e
pode ser sentida em vrios pontos do organismo (Vlainich,
2004). Tem localizao difcil e referida em outras reas no
afetadas. A paciente se queixa de vrios sintomas desconexos,
que geralmente se relacionam a algum evento emocional.

Diagnstico
Anamnese
A forma de aproximao com a paciente crucial. As
pacientes portadoras de DPC so extremamente frustradas
por tratamentos passados malsucedidos e podem agir de
modo agressivo, impacientes ou pouco colaborativas.
A anamnese ser o primeiro contato entre mdico e paciente,
portanto muito importante que se estabelea um vnculo de
cumplicidade, mostrando pacincia para ouvir as queixas, ainda
que desconexas. A histria da paciente, bem feita, uma ferramenta vital no diagnstico e conduo do caso. Alm disso,
nesse momento em que se conquista a credibilidade da paciente
e temos a possibilidade de restituir a esperana de uma cura.
1 Incio da dor: se foi insidioso ou abrupto;
2 Localizao da dor: o ideal que a paciente indique com a
mo, qual o local da dor. Pode ser utilizado um mapa para
marcarmos os locais. A maioria das pacientes com DPC

Atualizao na abordagem da dor plvica crnica

3
4

apresenta dores em outros pontos do corpo (60% sentem

dores de cabea e 90% tm dores nas costas), segundo
Howard, 2003. A dor de origem somtica profunda, ou
visceral, tem localizao no encontrvel, o que dificulta
a diferenciao da dor abdomino-plvica, que pode ser
ginecolgica, urolgica ou intestinal;
Intensidade da dor: pode ser feita atravs de um questionrio,
solicitando que a paciente classifique sua dor conforme escala
numrica, de gradao de cor ou verbal;
Periodicidade: caracterizar a dor como cclica (acompanhando a
menstruao) ou acclica. Ciclicidade nos desperta para patologia
de origem ginecolgica (endometriose, dor-do-meio), mas no
patognomnico. Questionar tambm se h relao com o trnsito
intestinal, mico ou movimentao (excluindo cistite, sndrome
do clon irritvel, sndrome miofascial abdominal, entre outras);
Passado clnico e cirrgico: relatos de cirurgias plvicas, abdominais e angiolgicas, bem como patologias de base. Valorizar as
histrias de m circulao e eventos tromboemblicos. Aderncias plvicas, clculos renais e biliares, manipulao vesical,
congesto plvica, so causas de DPC. Muito importante o
passado de doenas sexualmente transmissveis (DST), doena
inflamatria plvica (DIP) ou contato com pessoa portadora
de Tuberculose;
Histria Familiar e Psicoemocional: questionar sobre transtornos
de humor e uso de medicaes e drogas, bem como histria de
abuso sexual e fsico. Essa uma das etapas mais importantes
da anamnese. Deve ser feita com cautela e pode ser realizada em
consultas subseqentes ou durante o exame fsico. Preferencialmente sem a presena do marido ou outro acompanhante. sempre
delicado perguntar sobre patologias psicolgicas a uma paciente
pela natureza de suas queixas, j com humor alterado.

Devemos ter cuidado com a forma de perguntar e o momento

certo, pois a paciente tende a interpretar a pergunta como
uma dvida se sua dor real ou imaginria. H tendncia
tambm, a omitir fatos como abuso sexual, incesto, violncia domstica ou vida sexual insatisfatria. Abortamentos,
espontneos ou provocados tambm podem ocasionar
sentimentos de culpa, carncia e auto-compaixo.

Exame fsico
SegundoaSociedadeInternacionaldeDorPlvica(Carter,2004),
o exame fsico deve constar de quatro etapas: exame na posio
ortosttica, sentada, supina, e posio de litotomia.
O exame deve incluir completa avaliao dos sistemas msculo-esqueltico, gastrointestinal, urinrio e psiconeurolgico.
1 Posio ortosttica: procurar alteraes posturais como lordoses,
escolioses e hrnias inguinais, femorais, de Spiegel com ajuda
da manobra de Valsalva.
2 Posio sentada: avaliar se h posio antlgica. Palpar o dorso
da paciente a procura de pontos dolorosos a fim de descartar
fibromialgia, sndrome miofascial e outros problemas posturais.
Procurar pontos de gatilho da dor.

3 Posio supina: antes de se iniciar a palpao usual do abdome, devemos proceder testes para avaliao da dor de origem
msculo-esqueltica ou nervosa.
Manobras de flexo dos membros inferiores, sinal do obturador (rotao interna do quadril), elevao dos membros
inferiores, podem indicar hrnias de disco, pinamentos
nervosos, disfunes musculares e ortopdicas.
Avaliar hiperestesias ou hipersensibilidade da pele e checar
reflexos superficiais abdominais. O teste de Carnett usado
para diferenciar a dor abdominal de origem miofascial da
intrabdominal. Neste teste, quando o ponto doloroso abdominal palpado, solicita-se paciente que eleve a cabea.
Caso a dor aumente com esta manobra, considera-se origem
miofascial, se diminuir, origem intrabdominal.
Cicatrizes cirrgicas devem ser procuradas e palpadas
para detectar hrnias incisionais.
A palpao da snfise pbica pode mostrar ostetes.
Por fim, o exame habitual do abdome, com palpao
superficial e profunda, descompresso e percusso.
4 Posio de litotomia: o ltimo passo do exame fsico. Avaliando
todos os outros sistemas antes de chegar a esse ponto, j estaremos excluindo diversas patologias, podendo diminuir o leque
de opes no diagnstico diferencial; tambm aumentamos a
sensibilidade e especificidade do exame ginecolgico.
Iniciamos pela inspeo da genitlia externa a procura de hipermia, leucorria, abscessos, nodulaes, fstulas, etc.
Um teste sensorial bsico deve ser feito para avaliar os
reflexos bulbocavernoso e anal.
Palpa-se o arco pbico, monte de Vnus e regio inguinal
a procura de nodulaes e pontos dolorosos.
Exame especular com coleta de colpocitologia e material
para bacterioscopia. No se deve esquecer de visualizar
as paredes vaginais e o fundo de saco anterior e posterior,
a procura de abaulamentos, feridas, escoriaes, condilomatoses, alm de notar as caractersticas do colo uterino e
presena de leucorria.
Toque vaginal deve, primeiramente, ser unidigital, pois gera
desconforto. Principalmente nas pacientes com DPC. Palpa-se
o vestbulo vaginal suavemente, para descartar vestibulite.
Prosseguimos com a palpao dos msculos plvicos, piriforme, coccgeo, obturador interno, procurando sinais de
mialgia, sndrome do msculo piriforme, entre outras. Este
mais bem palpado com a abduo acentuada dos membros
inferiores. Mais adiante, partimos para a palpao da vagina
anterior, uretra e rea do trgono vesical. O toque bimanual
feito comprimindo o tero contra o sacro para avaliar a forma,
consistncia e mobilizao do tero. Miomatose, adenomiose,
aderncias plvicas e endometriose podem tornar o exame
doloroso, com tero de forma alterada, consistncia endurecida,
anexos ocupados e dor mobilizao do colo, este sugerindo
fortemente DIP e, nodulaes nos ligamentos tero-sacros
e septo retovaginal, sugerem endometriose.
Toque retal

Laboratrio e imagem
Os exames laboratoriais devem ser solicitados de acordo
com a queixa e os achados do exame fsico da paciente. Seria
FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | n 1

31

Atualizao na abordagem da dor plvica crnica

Quadro 1 - Correlao, exame e diagnstico sugerido.

Rotina laboratorial e de imagem bsica

Objetivos

1) EAS + urinocultura

Infeco do trato urinrio, cristais, sedimentos anormais

2) Colpocitilogia + bacterioscopia

Alteraes celulares cervicais, infeces subclnicas

3) Cultura de secreo vaginal para Chlamydia e gonococos

Doena Inflamatria Plvica (DIP)

4) Sorologia para sfilis, HIV e hepatite B

Predisposio para DIP, imunodepresso

5) EPF

Verminoses

6) Hemograma completo

Anemia falciforme, leucocitose, alteraes plaquetrias

7) Glicemia

Diabetes, predisposio para imunodepresso

8) USG abdominal e plvica

Massas, anexos, tero, vias urinrias e biliares

9) Raio-X de trax + abdome incluindo perfil

Postura, fraturas vertebrais, outras fraturas, clculos, osteopatias

ideal que pudssemos realizar, rotineiramente, avaliao gastrointestinal, renal, exames sanguneos completos e todos os
exames de imagem possveis, para todas as pacientes com
DPC. Contudo, intil dizer que est fora da realidade de
nosso meio. Ento, propomos uma rotina bsica de exames,
valorizando ao mximo a anamnese e exame fsico, tornando
assim a solicitao de exames um processo racional e de bom
senso (Quadro 1).
Os exames iniciais devem ter custo relativamente baixo e ser
pouco invasivos. Com esses exames iniciais, podemos descartar
diversas patologias e traar um planejamento de conduta.
Os exames mais complexos, de custo mais elevado e mais
invasivos, podem ser solicitados conforme os achados nos
exames de rotina. So eles os mais usados:

Colonoscopia (plipos intestinais, endometriose intestinal,

tumores, sndrome do clon irritvel).
Enema baritado do trato gastrointestinal inferior.
Endoscopia digestiva alta.
Histerossalpingografia.
Histeroscopia (anormalidades uterinas, plipos, adenomiose,
miomatose).
Cistoscopia (cistite intersticial, divertculos vesicais).
Estudo urodinmico (IUE, causas centrais).
Venografia plvica (congesto plvica, varizes).
Tomografia computadorizada.
Ressonncia Nuclear Magntica.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Eletroneuromiografia (alteraes nervosas).
Laparoscopia.

Laparoscopia
A laparoscopia diagnstica considerada o exame padro-ouro para DPC. Por essa razo, cerca de 40% delas
so realizadas, mas apenas 35% apresentam patologia
detectvel. Mesmo assim, imprescindvel sua indicao
32

FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | n 1

em casos nos quais os exames no invasivos no puderam

elucidar o diagnstico.
A laparoscopia com mapeamento consciente da dor vem sendo
sugerida como uma forma de melhorar a capacidade diagnstica.
realizada sob anestesia local e direcionada a identificar os
pontos dolorosos atravs da trao das estruturas e leses. Ainda
utilizada em nosso meio e requer mais estudos antes de ser
amplamente utilizada (Velsquez & Cuenca, 2003).

O manejo da paciente com DPC

Na prtica clnica h duas formas de tratar a DPC:
1) Tratamento da patologia causadora, 2) Tratamento da DPC,
ela prpria como patologia. As pacientes devem receber as
duas formas tratamento para um melhor prognstico.
No detalharemos o tratamento das diversas patologias
(endometriose, aderncias, varizes plvicas, intestino irritvel,
etc.), afinal, cada uma possui uma conduta especfica, que
deve ser estudada a parte.
O manejo da DPC, ela prpria como patologia, envolve
tratamento medicamentoso, psicolgico, neuroablativo e
equipe multidiciplinar com profissionais especializados em
dor crnica (Milburn, Rhomberg 1993).

Tratamento medicamentoso: inclui analgsicos, antiinflamatrios no hormonais e opiides. Antidepressivos tambm

podem ser necessrios. Antibiticoterapia emprica tambm
comumente prescrita, apesar de no haver evidncias
da eficcia desse tipo de tratamento. A terapia analgsica
deve ser iniciada seguindo uma escala de potncia dos
analgsicos, sempre do menos potente para o de maior
poder analgsico. O acetato de medroxiprogesterona vem
sendo citado como uma forma de tratamento com bons
resultados, mostrando reduo da dor durante o uso do
progestgeno, porm, mais estudos devem ser realizados
(Stones & Mountfield, 2005).

Atualizao na abordagem da dor plvica crnica

Tratamento psicolgico: os objetivos so tratar a dor excessiva

e incapacitao, educar a paciente a conviver com a dor, melhorar o estilo de vida, adapt-las patologia e avaliar e tratar
doenas psicolgicas.
Tratamento neuroablativo: a neuroablao pode ser feita por
resseco cirrgica nervosa, injeo de substncias neurotxicas
(toxina botulnica, por exemplo) ou corrente eltrica suficiente
para destruir o tecido neural. Entre as tcnicas laparoscpicas,
a LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation), ablao do nervo
uterino com resseco dos ligamentos uterosacros, a mais
utilizada. A LUVE (laparoscopic uterovaginal ganglion excision),
a neurectomia pr-sacral e a simpatectomia ovrica tambm so
tcnicas empregadas (Velsquez & Cuenca, 2003).

Consideraes finais
A DPC uma patologia complexa que afeta principalmente
a mulher no menacme. Em alguns raros casos a causa da

dor facilmente reconhecida. Num nmero significante de

pacientes, mesmo aps vrios exames a etiologia permanece
obscura, nos levando a tratar a prpria dor crnica como
patologia. Acreditamos que o manejo multidisciplinar seja
o mais efetivo e recomendado para este tipo de paciente.
No existe um tratamento ideal para a DPC, portanto devemos conhecer bem a fisiopatologia da sndrome e suas
diferentes alternativas de tratamento, valorizando a anamnese completa e exame fsico minucioso. Consideramos
que a paciente deve sempre ser abordada de forma integral,
descartando progressivamente as principais patologias
segundo sua possibilidade diagnstica e reservando a
laparoscopia para aqueles casos em que se suspeite uma
causa que evidentemente possa ser diagnosticada e/ou
tratada por este mtodo.

Leituras suplementares
1. Almeida ECS, Nogueira AA, Reis FJC. Aspectos

6. Stones RW, Mountfield J. Interventions for treating chronic

2. Carter JE. Chronic pelvic pain: diagnosis and management.

7. The International Pelvic Pain Society, Research Committee.

3. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet and Gynecol

8. Velsquez MCA, Cuenca CGC. Interrupcin de las vias

etiolgicos da dor plvica crnica na mulher. Femina

2002; 30: 699-703.

The International Pelvic Pain Society. Available Internet

<http:// www.pelvicpain.org. (2004, August, 5-7).
2003; 101: 594-608.

4. Lovrincevic M. Chronic pelvic pain in women of childbearing

age. Current Opinion in Anaesthesiology 2003; 16:

275-80.

5. Milburn A, Rhomberg AT. Abordagem multidisciplinar da

algia plvica crnica. Ling FW (editor). Clnicas Obsttricas

e Ginecolgicas da Amrica do Norte. Rio de Janeiro:
Interlivros Edies Ltda.; 1993; 4: 657-75.

pelvic pain in women (Cochrane Review) The Cochrane

Library, Issue 1, 2005.

Pelvic pain assessment form. Available Internet <http://

www.pelvicpain.org. (2002; May, 15).

nerviosas en el dolor plvico crnico. Revista Colombiana

de Obstetricia Y Ginecologia, 2003; 54: 33-40.

9. Vlainich R. Avaliao do paciente com dor. Guias de

Medicina Ambulatorial e Hospitalar: Dor. 1 edio.

Barueri (SP): Editora Manole; 2004. p. 17-26.

10. Cury AF, Coelho LP, Abro MS. Dor plvica crnica:

limites e possibilidades do diagnstico, perspectiva

psicossomtica. Femina 2004; 32: 329-32.

FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | n 1

33