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GERITRICA
Geriatra
ALUMNA: MANRIQUE MORALES, Yennifer
Michelle.
DOCENTE: Dra. Miriam Norea Lucho.
CICLO:
IX
HUACHO PER
2015
ANAMNESIS:
I.
FILIACIN:
I.1.
I.2.
I.3.
I.4.
I.5.
I.6.
I.7.
I.8.
I.9.
I.10.
I.11.
I.12.
I.13.
I.14.
I.15.
II.
Directa
Nombres y apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Natural
Procedencia
Direccin
Referencia
Telfono
Ocupacin
Religin
Nivel Educativo
Persona responsable
Parentesco
Direccin
Telfono
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ENFERMEDAD ACTUAL:
II.1.
II.2.
II.3.
II.4.
II.5.
Tiempo de Enfermedad
: 1 ao.
Forma de Inicio
: Brusco.
Curso
: Progresivo
Signos y sntomas.
- Dolor lumbar.
- Impotencia funcional.
- Dolor crnico articular en rodilla derecha.
Relato:
Paciente varn de 81 aos de edad, refiere que hace 1 ao inici con
dolor lumbar a predominio derecho, dicho dolor era sordo, continuo y a
veces intermitente, de intensidad que se originaba luego del reposo
prolongado con sensacin de entumecimiento, generalmente por las
maanas y se exacerbaba luego de realizar mucha actividad fsica,
situacin que le generaba incomodidad.
01 mes despus acude al mdico y le diagnostican espondiloartrosis
lumbar.
A la fecha presenta dolor crnico en regin lumbar derecha, y a veces
siente que se irradia hacia el glteo ipsilateral. Presenta tambin dolor
crnico en rodilla izquierda con impotencia funcional, con antecedente de
operacin de artrosis de rodilla izquierda.
12
12
Apetito
: Presente, sin alteraciones.
Sed
: Presente, sin alteraciones.
Orina
: Cambio en color. Incontinencia urinaria. Nicturia (3 4
veces por noche)
Deposiciones : Diariamente.
Animo
: Alegre.
Peso
: 68,500 kg.
Sueo
: Interrumpido por nicturia. Le cuesta aproximadamente 30
minutos en
volver a conciliar el sueo.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- Enfermedades congnitas: Refiere enfermedad cardiaca hereditaria
que fue diagnosticada a los 16 aos de edad.
- Enfermedades:
1999: Enfermedad cardiaca y miopa.
Bronconeumina.
2000: Hiperplasia prosttica. El 07 de noviembre del
mismo ao inicia tratamiento para dicha patologa.
Paciente menciona que no realiza ningn control en los
aos siguientes para recidivas de prostatismo.
2002: Artrosis en rodilla izquierda.
2009: Cncer de prstata Estado III.
Hipoacusia izquierda.
2010: Hipertensin arterial.
2014:
Celulitis
miembro
inferior
derecho.
Espondiloartrosis.
Onicomicosis en uas de mano y pies.
- Hbitos nocivos: Consumo de bebidas alcohlicas ocasionalmente,
solo en reuniones familiares por celebraciones especiales.
IV.2.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallece de muerte natural.
Madre: Tuberculosis. Fallece en
trnsito.
IV.3.
V.
un
accidente
de
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
- Vivienda: Material noble
- Servicios: Agua, luz, desage.
- Crianza de animales: No.
- Situacin econmica: Media baja.
- Alimentacin: Variada. Protenas, carbohidratos, fibra.
HISTORIA FARMACOLGICA
1. Enalapril: 1 tableta a las 8 am (Retom tratamiento el 1 de julio del 2015)
2. Prenisona 20mg.
1 tableta 8 am y 2 pm x 5 das
12
Delirio: Niega
Vrtigo Mareo: Niega.
Sincope: Niega
Incontinencia:
Antes
de
operacin, s. Actualmente ya
no.
Deprivacion visual: Miopa.
Deprivacin
auditiva:
Hipoacusia
izquierda
progresiva.
Deprivacin sensorial: S.
Olvidos.
Postracin crnica: No
Insomnio: No.
Estreimiento: Niega.
Cadas: 02 cadas (Una en el
2014 y otra en el 2015).
Prostatismo: no
Dolor crnico: S.
12
EXAMEN FSICO
I.
II.
EXAMEN REGIONAL
- Piel: seca con ligera descamacin, no equimosis, no petequias. No
telangiectasias. No lceras de decbito. Cabello canoso con buena
implantacin, buena distribucin, no alopecia.
- Cabeza y cuello: normocfalo, simtrico, no se palpa tiroides. No se palpa
adenopatas.
- Cavidad oral: Ausencia de mayora de piezas dentarias. Presenta slo 2,
las cuales estn en mal estado. Mucosa oral humectada.
- Trax y pulmones: Buena amplexacin. No roncantes, no sibilantes. Aire
pasa bien por ambos campos pulmonares.
- Cardiovascular: No soplo. No arritmia. Pulso radial, tibial, poplteo
presentes.
- Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin profunda ni
superficial. No vsceromegalia. No circulacin colateral.
- Genitourinario: No tenesmo. Continente.
- Extremidades: Onicolisis en 1er dedo de mano izquierda. Onicomicosis en
ambos pies. Varices en ambas piernas. Celulitis en regin tibial derecha.
Mculas acrmicas en ambos miembros inferiores. Cicatriz hipoplsica en
regin tibial izquierda.
- Sistema Nervioso: Respuesta a evaluacin de pares craneales normal.
Hipoacusia izquierda. Respuesta sensitiva y reflejos osteotendinosos
conservados y sin alteraciones, excepto en miembro inferior izquierdo, en el
que se encuentra disminuido.
- Aparato Locomotor: Dolor al inicio de la marcha, pero que va cediendo
con los movimientos. Dolor en rodilla izquierda, lo que hace que cojee
durante la marcha.
VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR
2.1.
EVALUACIN FUNCIONAL
NDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA.
Depend
iente
Independ
ndice
iente
- obenido:
- Katz A
12
12
EVALUACIN COGNITIVA
Qu da de la semana?
Dnde naci?
R
E
S
U
L
T
A
D
O
S
0
2
3
4
5
7
8
Errores: normal.
Errores:
deterioro leve
Errores:
deterioro
moderado
Errores:
Deterioro
severo
12
1
0
-
Orientacin
"Dgame el da de la semana"
" Dgame el da del mes"
" Dgame el mes"
" Dgame la estacin del ao"
" Dgame el ao en el que estamos"
"Dgame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la
provincia y el pas en el que estamos" (0-5 puntos).
Fijacin.
"Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3
puntos).
Concentracin y clculo.
Memoria.
"Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes?
Dgalas" (0-3 puntos).
al
1
1
1
1
1
5
3
5
5
-
revs
1
-
Lenguaje
"Qu es esto?(mostrar un reloj) y esto? ( mostrar un
bolgrafo)" (0-2 puntos).
"Repita la siguiente frase: En un trigal haba tres tigres"(01 puntos).
"Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1
puntos).
"Coja el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad
y pngalo en el suelo" (0-3 puntos).
"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una
carta"(0-1 puntos).
"Copie este dibujo"(0-1 puntos).
2
1
1
3
1
1
12
2.3.
NO
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
12
12
EVALUACIN FRAGILIDAD
2.5.
TEST GET UP AND GO: se le pide al sujeto sentado en una silla con
asiento alto y apoyabrazos que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia
la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realizacin supera los
30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de cadas.
Tiempo: 22 seg.
TEST DE TINETTI
MARCHA
1. Iniciacin de la marcha (inmediatamente despus de decir que
ande).
- Algunas vacilaciones o mltiples para empezar
- No vacila
2. Longitud y altura de peso
a. Movimiento del pie derecho
- No sobrepasa el pie izquierdo con el paso
- Sobrepasa el pie izquierdo
- El pie derecho no se separa completamente del suelo con
el peso
- El pie derecho se separa completamente del suelo
b. Movimiento del pie izquierdo
- No sobrepasa el pie derecho con el paso
12
3.
4.
5.
6.
7.
EQUILIBRIO
1. Equilibrio sentado
- Se inclina o se desliza en la silla
- Se mantiene seguro
2. Levantarse
- Imposible sin ayuda
- Capaz, pero usa los brazos para ayudarse
- Capaz de levantarse de un solo intento
3. Intentos para levantarse
- Incapaz sin ayuda
- Capaz pero necesita ms de un intento
- Capaz de levantarse de un solo intento
4. Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 segundos)
- Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del
tronco
- Estable pero usa el andador, bastn o se agarra u otro objeto
para mantenerse
- Estable sin andador, bastn u otros soportes
5. Equilibrio en bipedestacin
- Inestable
- Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10
cm) o usa bastn u otro soporte
- Apoyo estrecho sin soporte
6. Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies
tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en
el esternn del paciente con la palma de la mano, tres veces.
- Empieza a caerse
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2.6.
Cribaje MNA
12-14 puntos:
8-11 puntos:
0-7 puntos:
EVALUACIN SOCIO-FAMILIAR
- SITUACIN FAMILIAR
1. Vive con familia, sin conflicto
familiar
2. Vive con familia, presenta algn
grado de dependencia
fsica/psquica
3. Vive con cnyuge de similar
edad
4. Vive solo y tiene hijos con
vivienda prxima
5. Vive solo y carece de hijos o
viven lejos (interior del pas o
extranjero)
- SITUACIN ECONMICA
1. Dos veces el salario minimo vital
2. Menos de 2, pero ms de 1,
salarios mnimos vitales
3. Un salario mnimo vital.
4. Ingreso irregular (menos del
mnimo vital)
5. Sin pensin, sin otros ingresos
- VIVIENDA
1. Adecuada a las necesidades
2. Barreras arquitectnicas en la
vivienda (pisos irregulares,
gradas, puertas estrechas.)
3. Mala conservacin, humedad,
mala higiene, equipamiento
inadecuado (bao incompleto).
4. Vivienda semi construida o de
material rstico
5. Asentamiento humano
(Invasin) o sin vivienda
-
- RELACIONES SOCIALES
1. Mantiene relaciones sociales en la
comunidad
2. Relacin social slo con familia y
vecinos
3. Relacin social solo con la familia
4. No sale del domicilio pero recibe
visitas de familia
5. No sale del domicilio y no recibe
visitas
1.
2.
3.
4.
5.
12
5 a 9 pts
: Buena/aceptable situacin social,
10 a 14 pts : Existe riesgo social,
15 pts
: Existe problema social
Puntuacin obtenida: 9 puntos situacin social buena/aceptable.
Es alrgico al ibuprofeno.
El tiempo que demor en realizar el Test Timed Get up and Go fue de 22 segundos,
lo que nos indica un alto riesgo de cadas.
Test de Tinetti: Evaluacin de la marcha (8) + Evaluacin del equilibrio (11). Puntaje
total: 19. Nos indica que el paciente tiene 5 veces ms riesgo de sufrir cadas. Esto
debido a su condicin de dolor crnico en miembro inferior izquierdo y el dolor lumbar.
SOBRE LA EVALUACIN NUTRICIONAL:
Familiar: Vive con familia, sin conflicto familiar. Convive con su esposa, dos de sus
hijos y un nieto. Todos se relacionan muy bien en un ambiente de respeto y amor.
Econmica: Sin pensin, sin otros ingresos. Todos los gastos los solventan todos sus
hijos
Vivienda: Adecuada a las necesidades. La vivienda en la que reside es propia, de
material noble, vive en el primer piso para evitar subir y bajar escaleras. Su hija, quien
es enfermera, vive en el segundo piso y es quien cuida a sus dos padres. El bao ha
sido acondicionado con barandas, soportes y piso antideslizante para evitar accidentes
futuros.
Relaciones sociales: Mantiene relaciones sociales en la comunidad. Interacciona con
vecinos, juntas vecinales, celebraciones comunitarias, participa en la Ciclovida
Huacho.
Apoyo de la Red Social (Municipio, Clubes, ONG, Seguro Social, Vivienda): No
necesita apoyo. Posee seguro mdico privado y sus hijos se encargan de que acuda a
controles regulares.
- Como comentario adicional: la esposa del seor Alfredo usa andador debido a una
fractura de cadera ocurrida en este ao, pero ambos estn conscientes de los cuidados que
deben tener y se apoyan mutuamente. Toda la familia que vive all se respeta, y conviven
mucho en familia. La familia que no vive con l se preocupa mucho por sus padres y recibe
sus visitas a diario, los fines de semana se rene toda la familia desde el desayuno hasta la
cena, es una costumbre que no muchos mantienen.