Doc. Historia Clínica

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2014

UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
HISTORIA CLNICA
1
Dr. Emerson Godnez Lpez

Dr. Erik E. Ziga Argueta
Dra. Marisa Cceres de Bentez
INTRODUCCIN:
Correspondi a Hipcrates, 500 aos A.C., sistematizar el mtodo clnico, dando a la anamnesis y
el examen fsico una estructura que difiere poco de la actual; y por mucho que sea el entusiasmo para
aceptar los modernos aparatos, la piedra angular de la medicina todava es la Historia Clnica.
La experiencia demuestra que los recursos tecnolgicos disponibles slo se aplican de manera
adecuada y con el mximo beneficio para el paciente a partir de una anamnesis y examen fsico correcto.
Por ms paradjico que pueda parecer en esta poca de mquinas y aparatos, se necesita prestar
especial atencin a la anamnesis.
Los exmenes complementarios, inclusive los ejecutados por las computadoras, aumentan
continuamente la posibilidad de identificar con precisin y rapidez los cambios orgnicos provocados por
diferentes enfermedades, pero conforme estos recursos evolucionan y se vuelven ms complicados, exigen
del mdico una buena orientacin clnica para la eleccin de los exmenes ms tiles y adecuados en cada
caso y para interpretar con espritu crtico los resultados.
Podramos entonces, argumentar que "quien practica una anamnesis y examen fsico
adecuado" tiene los elementos para emitir conclusiones diagnsticas, las cuales a su vez permitirn
tratamientos correctos.
La Historia Clnica es un documento que permite almacenar toda la informacin sobre el estado
de salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripcin y minuciosa elaboracin permitir a
cualquier facultativo interpretar y analizar de manera pertinente un caso en concreto.
Debido a que la Historia Clnica (Anamnesis, Examen Fsico, etc.) es un documento MdicoLegal, durante su redaccin se tiene que poner nfasis en:
1.
2.
3.
4.
Evitar tachones.
NO utilizar SIGLAS o ABREVIATURAS.
Letra legible.
NUNCA dejar espacios en blanco (a no ser que no pueda interrogarse. Por ej.
Antecedentes Gineco obsttricos en sexo masculino).
5. En todo el expediente (excepto motivo de consulta) se utilizar terminologa mdica.
6. En caso de no saber la terminologa mdica debe ser transcrito con las palabras del
paciente, y estas debern colocarse entre comillas ( ___). Ej: Paciente refiere
chorro
Profesor Titular, Semiologa

_____________________________________________________
7. En antecedentes, revisin por sistemas, y examen fsico cuando no se encuentren datos
positivos, DEBER trazar una lnea en el espacio correspondiente, lo que indicar que
esas reas fueron interrogadas y/o examinadas.
PARTES DE LA HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica que se utilizar en la Unidad Didctica de Semiologa presenta los siguientes
apartados:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Datos generales
Motivo de Consulta
Historia de la Enfermedad Actual
Antecedentes
a. Patolgicos
b. No patolgicos
Revisin por sistemas
Perfil social
Examen Fsico
Lista de Problemas
ANAMNESIS
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos del paciente

Sexo
Fecha de Nacimiento
Edad
Estado Civil
Religin
Procedencia
Residencia
Profesin
Ocupacin
Raza
Etnia
Escolaridad
Alfabeta/Analfabeta
Telfono
Informante: Nombre del familiar o persona que da la informacin

_____________________________________________________
A continuacin se darn detalles de importancia a tomar en cuenta en la redaccin de
ellos:
Edad:
Se anotar en aos, excepto en pacientes peditricos hasta la edad de un ao, en los que
deber redactarlo en meses. Ejemplo:
Edad: 10 meses.
Estado civil:
Soltero, unin de hecho, casado (de no convivir juntos, se especificar en perfil
social en situacin familiar con la palabra: separado, divorciado o viudo).
Religin: Se le preguntar al paciente a qu grupo religioso pertenece.
Profesin:
Es el ttulo o diploma obtenido despus de haber finalizado en un Sistema de Educacin
Formal o Informal, Ejemplo:
Informal:
Carpintero (diploma o ttulo dado por el INTECAP)
Formal:
Bachiller en Ciencias y Letras
Mdica y Cirujana
Cuando el paciente no posea una profesin, se redactar: NINGUNA
Ocupacin:
Se denomina as a la actividad que el paciente se dedica o en lo que trabaja,
independientemente de que tenga o no alguna formacin institucional para ello. Ejemplos:
Cantinero, lavandera, etc.
Cuando el paciente no ejecute ninguna actividad laboral debido a ser jubilado, se debe
redactar: Ninguna.
Cuando es un paciente peditrico, deber colocar una lnea.
Raza:
Se anotar solamente si se considera que el paciente es de raza pura, que a saber son:
1. Blanca
2. Negra
3. Amarilla
4. Cobriza
Debido al mestizaje dado en el pas, los guatemaltecos no contamos con razas puras; por
dicha razn de ser el paciente guatemalteco se colocar en este apartado una lnea.

_____________________________________________________
Etnia:
Se le preguntar al paciente de que etnia se considera y se redactar:
Indgena (grupos mayas)
No indgena (Por ej.; garfunas, xincas)
Escolaridad:
ltimo ao cursado en un sistema de Educacin Formal (independientemente si fue
aprobado o no). Por ejemplo: 3ro. Primaria, 5to. Semestre de Pedagoga.
Cuando el paciente no haya asistido a un sistema de educacin formal, se redactar:
NINGUNA
Solo en el caso que se d la situacin anterior se proceder a llenar el espacio:
ALFABETA o ANALFABETA.
LA CASILLA DE INFORMANTE (Nombre de la persona que da la informacin) DEBER
LLENARSE NICAMENTE CUANDO NO SEA EL PACIENTE EL QUE DA LA
INFORMACIN
MOTIVO DE CONSULTA
Es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su
tiempo de evolucin. Para su redaccin se recomienda:
1. Anotar la molestia principal (solamente una, en caso de referir el paciente ms de una,
debe valorar con criterio clnico aquella que lo oblig a consultar).
2. Redactarse con las palabras del paciente (pudiendo estas ser terminologa mdica o no);
no se deben colocar entre comillas.
3. Para determinar el tiempo de evolucin se deber considerar el tiempo transcurrido desde
el inicio de la molestia hasta el da que consult con el primer facultativo (mdico
particular, institucin de 1ro., 2do o 3er. nivel etc.). Cuando el paciente presenta una
enfermedad crnica, al anotar el tiempo de evolucin no debe considerarse desde que le
diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudizacin de la misma. Por ejemplo: En el
caso de un paciente de 14 aos de edad, con antecedente de Asma Bronquial desde los 10
aos de edad, y que consulta por disnea desde hace 3 das, el motivo de consulta es:
disnea de 3 das de evolucin.
Tome en cuenta que estas recomendaciones son solo para la Unidad Didctica de
Semiologa, dado que deber entrevistar a pacientes hospitalizados.

_____________________________________________________
Ejemplo:
Dolor de estmago de 8 das de evolucin.
Cefalea de 1 semana de evolucin.
Es importante hacer mencin que el tiempo de evolucin de la molestia no est indicando
precisamente la duracin del mismo. Ejemplo: Convulsiones de 1 da de evolucin (en este caso
no indica que ha estado convulsionando durante 1 da, sino que hace 1 da present
convulsiones).
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Se inicia indicando quien es la persona que proporciona la informacin de la historia de la
enfermedad o parte de ella.
Contine describiendo cronolgicamente la primera manifestacin del cuadro clnico.
A continuacin 2 ejemplos:
a. Motivo de Consulta:
Historia de la enfermedad:
b. Motivo de Consulta:
Historia de la enfermedad:
Tos de 10 das de evolucin.

Paciente refiere que hace 10 das inicia con tos
secapor lo que consulta el da de hoy.
Tos de 5 das de evolucin.
Paciente refiere que hace 10 das inicia con rinorrea
bilateral (caracterizar la rinorrea), la cual.hace 5
das inici tos (caracterizar la tos) por lo que decidi
consultar el da de hoy.
En el primer caso el paciente consulta el mismo da que se elabor la historia de la enfermedad;

en el segundo caso la paciente llevaba 5 das enferma cuando inicio con la molestia (la tos) que la
hizo consultar.
Para determinar el perodo de evolucin de la Historia de la enfermedad, deber considerar el
tiempo transcurrido desde que inici el primer sntoma o signo, hasta el da en que usted est
realizando la historia clnica.
Como se describi anteriormente en motivo de consulta, cuando las personas presentan
enfermedades crnicas y consultan por descompensacin o agudizacin de la misma (Diabetes,
Hipertensin arterial, Asma bronquial, hemorragia gastrointestinal superior o inferior, Lupus
Eritematoso Sistmico, etc.) el tiempo de evolucin, se cuenta desde el inicio de la
descompensacin o agudizacin y no desde que se le diagnostic la enfermedad.
No se deben mencionar todos los sntomas al mismo tiempo, sino caracterizar uno por uno, de
acuerdo a la cronologa de aparicin.

_____________________________________________________
A continuacin se presentan 2 ejemplos, el primero es la manera incorrecta, y el 2do. la manera
correcta:
1. Paciente refiere que hace 5 das inici con lumbalgia, claudicacin y fiebre. La
lumbalgia inici de manera brusca, severa, la claudicacin era en el miembro
inferior derecho
2. Paciente refiere que hace 5 das inici con lumbalgia de aparecimiento brusco,
severo, lancinante, no irradiado que no cede ante ninguna situacin, decide no
tomar tratamiento alguno, hace 3 das inicia claudicacin de miembro inferior
derecho ..
A continuacin daremos un ejemplo de cmo debe caracterizarse un sntoma:
En el caso de dolor, los aspectos mnimos a describir son:
A
L
I
C
I
A
parecimiento
ocalizacin
ntensidad
arcter
rradiacin
livio o aumentan (factores que lo disminuyen o aumentan)
Por ejemplo, en una cefalea: Sbita, frontal, moderada, pulstil, irradiacin temporo-parietal
bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo.
Tambin debe describirse si el paciente ha recibido algn tratamiento farmacolgico o no. Por
ello debe obtener informacin acerca del nombre del mismo y hacer referencia si fue
automedicado o recetado por algn facultativo.
Si el paciente ha sido evaluado por otro facultativo, debe describir lo siguiente:
Diagnstico o impresin clnica
Tratamiento
Resultados de exmenes de Gabinete
Ejemplo:
Paciente refiere que hace 5 das inici con epfora izquierda constante, sintiendo en ese
mismo instante sensacin de arenilla. Debido a que cuadro no cede hace 4 das consult
con facultativo quien no le dio diagnstico, pero le recomienda ungento tpico el cual se
aplic cada 12 horas durante 1 da, como cuadro no cede, hace 3 das fue a centro de salud
donde el Mdico le indica que presenta conjuntivitis por lo que le recetan Cloranfenicol, 2
gotas en cada ojo cada 4 horas por dos das. Por no obtener mejora decide consultar.

_____________________________________________________
En resumen debe recordar que la Historia de la Enfermedad actual debe escribirla en
orden CRONOLOGICO, debe CARACTERIZAR cada uno de los sntomas presentados
por el paciente y debe describir la EVOLUCIN de cada sntoma hasta el da de la
entrevista.
ANTECEDENTES
Todos los padecimientos escritos en antecedentes TIENEN que haber
DIAGNOSTICADOS por FACULTATIVO, de no ser as, NO DEBEN escribirse.
sido
Antecedentes Patolgicos
Familiares:
Parentesco con el enfermo (grado de consanguinidad) y Diagnstico.
Mdicos
Diagnstico, hace cuanto o que edad tena cuando se diagnostic, dnde se diagnostic,
tratamiento y complicaciones.
Quirrgicos
Procedimiento quirrgico, diagnstico o indicacin, hace cuanto tiempo o qu edad tena
cuando se realiz el procedimiento, donde se realiz y complicaciones.
Traumticos:
Diagnstico, hace cuanto tiempo o qu edad tena cuando se diagnostic, tratamiento
quirrgico o no quirrgico, donde se realiz y complicaciones.
Alrgicos:
Diagnstico, tipo de manifestacin, hace cuanto o qu edad tena, donde se diagnostic y
tratamiento.
Gineco-obsttricos:
Se indican todos aquellos problemas mdicos o quirrgicos propios de la mujer; por ejemplo:
afecciones de las mamas (mastitis), rganos femeninos tanto internos (quistes ovricos) como
externos (vulvo-vaginitis), cesreas (indicacin materna o fetal), hijos nacidos muertos y
abortos. Adems debe redactarse, hace cuanto o qu edad tena cuando se diagnostic, donde
se diagnostic y tratamiento.
Vicios y Manas:
Por estos se entienden todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente, por
ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohlicas y drogas.

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Deber anotarse el nombre del vicio o mana, hace cuanto tiempo, durante cunto tiempo,
cantidad consumida en un perodo. Si lo dej, anotar hace cuanto tiempo lo dej.
Antecedentes No Patolgicos
Los incisos nmeros 1 al 4 TIENEN que llenarse en TODOS los nios menores de 12
aos de edad.
1. Prenatal:
a. Controles del embarazo, alimentacin y suplementos vitamnicos.
b. Estado de salud o presencia de enfermedades y medicamentos.
c. Grupo y Rh, pelvimetra y ultrasonogramas.
d. Algn otro procedimiento ya sea invasivo o no.
2. Natal:
a.
b.
c.
d.
e.
Lugar donde naci y tipo de atencin.

Tipo de Parto y alumbramiento.
Duracin del parto.
Uso de sedacin o anestesia.
Procedimientos realizados.
3. Posnatal:
a. Peso y talla.
b. APGAR (frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta
motora y color), o estado del beb al nacer: color, llanto y respiracin.
c. Algn signo como fiebre, hemorragia, taquipnea, cianosis, etc.,
d. Anomalas congnitas.
4. Desarrollo:
a. Fechas o edad en que el nio por primera vez:
Sostuvo la cabeza, sonrisa social, balbuceo, se sent, camin, inicio del habla,
vocabulario y control de esfnteres.
b. Desenvolvimiento escolar, social y familiar.
c. Nutricin:
i. Lactancia materna.
ii. Edad de ablactacin
iii. Complementos Vitamnicos y Hierro.
5. Inmunizaciones:
Se deber redactar cules posee, cuntas dosis y a que edad se administraron. No debe
redactarse: COMPLETO, INCOMPLETO O COLOCAR UNA LNEA.
En pacientes adultos debe interrogarse sobre Hepatitis B, Rubola, Parotiditis,
Sarampin, Neumococo, Influenza y Ttanos.

_____________________________________________________
Si el paciente no recuerda que inmunizaciones ha recibido debe colocar NO
RECUERDA, si no ha recibido ninguna dosis, anotar NINGUNA.
Alimentacin:
Si en su dieta se incluyen los 3 grupos bsicos de alimentos, se escribir: Balanceada.
De no darse el caso anterior, entonces se deber redactar que grupo predomina en la dieta.
Ejemplo: No balanceada, predominio de carbohidratos.
Adems deber escribirse cuantas veces al da se alimenta.
Hbitos:
Miccin, defecacin, sueo (cuntas horas) y actividad sexual (activo o inactivo). La tendencia
sexual deber anotarse en Perfil Social.
Se deben describir los hbitos previos a su padecimiento actual u hospitalizacin.
Gineco-obsttricos:
Menarquia, ciclo menstrual (cada cuando sucede el ciclo y su duracin en das, no anotar regular
o irregular), fecha de ltima menstruacin (ao o edad si no recuerda la fecha exacta) nmero de
gestas, partos, hijos vivos y mtodos de planificacin familiar.
En pacientes postmenopusicas deber recabarse siempre esta informacin.
CUANDO SE ESTA EVALUANDO A UN PACIENTE DE SEXO MASCULINO, EN
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS TANTO PATOLGICOS, COMO NO
PATOLGICOS DEJAR ESOS ESPACIOS EN BLANCO
REVISIN POR SISTEMAS
A diferencia de las dems partes de la anamnesis, esta debe ser un interrogatorio dirigido, en
donde debe preguntar acerca de cada sntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo
de evolucin y tratamiento instituido (Sntoma + caracterizacin + tiempo de evolucin +
tratamiento). Ejemplo: Cefalea de aparicin sbita, localizacin generalizada, intensidad
moderada, carcter sordo, que no irradia, que alivia al cerrar los ojos, de 5 das de evolucin. Se
ha automedicado aspirina 500 mgs. Cada 6 horas.
Para la redaccin, deber tomarse en cuenta que el sntoma debe estar presente en el momento
del interrogatorio.
Deber anotarse sntomas que se presenten de forma cclica o intermitentemente aunque no
estn presentes al realizar la entrevista. Un ejemplo de lo enunciado anteriormente sera: rinorrea
acuosa, bilateral, abundante, contnua y no ftida, cada vez que se expone al polvo de 2 aos de
evolucin, no ha recibido ningn tratamiento.

_____________________________________________________
Si los sntomas que se describen tienen relacin con la enfermedad actual, NO debern ser
descritos en la revisin por sistemas, sino que se redactarn en la historia de la enfermedad
en el orden cronolgico correspondiente.
Ejemplos de la descripcin de sntomas:

Conducta: se interrogar por estado de nimo (tristeza, apata, decaimiento, etc.), adems deber
anotarse el tiempo de evolucin y tratamiento.
Sistema osteo-muscular: Artralgia de rodilla derecha, de aparicin brusca, de intensidad
moderada, de carcter sordo, que no irradia y alivia al reposo, de 2 meses de evolucin, sin
tratamiento.
PERFIL SOCIAL
Est constituido por los siguientes aspectos:
1. Vivienda: Tipo de construccin, nmero de habitaciones, servicios bsicos.
2. Situacin Familiar y Social: Personas que integran el hogar, relacin con ellos y con
personas que convive.
3. Ingreso econmico: Quienes lo aportan y cuanto aportan.
4. Animales: Tenencia o convivencia (dentro de la casa).
5. Tendencia sexual (si es pertinente).
Ejemplo:
Paciente vive en casa formal, cuenta con 5 habitaciones y todos los servicios bsicos. Su hogar
est constituido por esposa y una hija de 2 aos con los que tiene buena relacin. Paciente tiene
un ingreso mensual de Q 5,000.00, no poseen animales.
EXAMEN FSICO
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso: En libras o kilos.
Talla: En metros o en centmetros. A los pacientes peditricos se anota su longitud (hasta los 2
aos de edad). En pacientes adultos que no puedan adoptar la posicin de pie, se anotar
tambin la longitud.
Circunferencia Ceflica (C.C.): En menores de 2 aos de edad.
I.M.C. (ndice de Masa Corporal): sin dimensionales.
10

_____________________________________________________
SIGNOS VITALES
Temperatura:
Cuntos grados centgrados y en qu rea fue tomada.
Presin Arterial:
Debe medirse en ambos miembros superiores e idealmente en posicin sentado (ver documento
de toma de presin arterial).
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Pulso:
Frecuencia y localizacin anatmica de la toma.
RECORDAR: colocar las dimensionales de los signos vitales.
Nota: de no ser posible obtener alguna medida antropomtrica o un signo vital en el momento
de la evaluacin por cualquier razn (ejemplo: que el paciente tenga un sello de heparina o una
venoclsis en el rea de toma de presin arterial) deber redactarse LA RAZON POR LA QUE
NO SE REALIZ.
INSPECCIN GENERAL Y EVALUACIN DE RGANOS O REAS ANATMICAS
Se describirn UNICAMENTE los hallazgos patolgicos.
El orden de trascripcin de los hallazgos, en general ser:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Deber recordarse que el orden de evaluacin para abdomen es diferente:
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin
En caso de que un rgano o rea anatmica sea normal, se trazar una lnea que indica que fue
examinado, pero que estaba normal.
Se recomienda leer el documento de examen fsico mnimo.
11

_____________________________________________________
BIBLIOGRAFA:
1) Argente, Horacio A. Semiologa Mdica: Fisiopatologa, semiotcnica y
propedutica: Enseanza basada en el paciente. Horacio A. Argente y Marcelo E.
Alvarez. 1 Ed. Buenos Aires: Editorial: Mdica Panamericana, 2005.
2) Surs Batl, Antonio. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Antonio Surs
Batll y Juan Surs Batll. 8av. Ed. Mxico D.F. Editorial Masson S.A., 2001.
12

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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2014

Dr. Emerson Godnez Lpez

Profesor Titular, Semiologa

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Nombres y Apellidos del paciente

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Tos de 10 das de evolucin.

En el primer caso el paciente consulta el mismo da que se elabor la historia de la enfermedad;

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Lugar donde naci y tipo de atencin.

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Ejemplos de la descripcin de sntomas:

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