Manuel pour la prise en

charge de la leishmaniose
cutane dans la Rgion OMS
de la Mditerrane orientale

Manuel pour la prise en

charge de la leishmaniose
cutane dans la Rgion OMS
de la Mditerrane orientale

Catalogage la source : Bibliothque de lOMS

Bureau rgional de la Mditerrane orientale

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane dans la Rgion OMS de la
Mditerrane orientale / Bureau rgional de la Mditerrane orientale
p.

dition anglaise au Caire
(ISBN 978-92-9021-945-3)

(ISBN 978-92-9021-946-0) (en ligne)

(ISSN: 1020-041X)
1. Leishmaniose cutane prvention et contrle 2. Leishmaniose cutane
pidmiologie - Rgion de la Mditerrane orientale 3. Leishmaniose cutane thrapie
4. Leishmaniose cutane transmission I. Titre II. Bureau rgional de la Mditerrane
(ISBN 978-92-9021-996-5)
(Classification NLM : WR 350)
(ISBN 978-92-9021-997-2) (en ligne)

Organisation mondiale de la Sant 2014

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le Caire (gypte)

Table des matires

Avant-propos................................................................................................... 5
Remerciements............................................................................................... 6
1. Introduction............................................................................................. 7

Leishmaniose cutane : un problme de sant important.................................................7

Objectif de ce document...........................................................................................................7

2. pidmiologie.......................................................................................... 9

La leishmaniose cutane dans le monde................................................................................9

La leishmaniose cutane dans la Rgion................................................................................9

3. Parasitologie.......................................................................................... 10

Le parasite..................................................................................................................................10
Le vecteur...................................................................................................................................10
Les rservoirs............................................................................................................................10
Transmission de la leishmaniose............................................................................................11

4.

Examen clinique pour identifier des lsions cutanes

vocatrices de la leishmaniose cutane.............................................. 14

Lsions typiques : dbut et signes constants.......................................................................14

Caractristiques variables et formes inhabituelles...........................................................14
Formes rares..............................................................................................................................16

5.

Diagnostic parasitologique................................................................... 17

chantillonnage de la peau......................................................................................................18

Visualisation des parasites ou de ses composants.............................................................18

Dtermination des espces de Leishmania..........................................................................19
Rsum........................................................................................................................................19

6. Traitement............................................................................................. 20

Situation 1...................................................................................................................................23
Situation 2...................................................................................................................................23
Situation 3...................................................................................................................................23
Allergies possibles et comment les prendre en charge....................................................25

7. Suivi-valuation..................................................................................... 27

8. Annexes.................................................................................................. 29

Annexe 1. Dfinitions de cas de l'OMS................................................................................29

Annexe 2. Procdure standard pour le diagnostic parasitologique...............................30
Annexe 3. Procdure standard pour la cryothrapie et injection
intralsionnelle d'antimonis..................................................................................................32
Annexe 4. Procdure standard pour la thermothrapie..................................................34
Annexe 5. Traitement systmique de la leishmaniose cutane avec
drivs de l'antimoine pentavalent........................................................................................35
Annexe 6. Dossier mdical leishmaniose (dossier du patient).......................................41
Annexe 7. Formulaires de rapport mensuel........................................................................45

Avant-propos
La leishmaniose cutane est une affection complexe qui reprsente un problme de
sant publique majeur dans la Rgion de l'OMS pour la Mditerrane orientale.
Plusieurs aspects pidmiologiques, cliniques et parasitologiques constituent un
dfi pour la prise en charge et la lutte contre la maladie. Le Manuel pour la prise
en charge de la leishmaniose cutane dans la Rgion OMS de la Mditerrane orientale
aborde un aspect crucial et sensible de la lutte contre la maladie: le traitement
des patients. Aux niveaux mondial et rgional, des rsolutions ont t approuves
en 2007 sur la lutte contre la leishmaniose par l'Assemble mondiale de
la Sant (WHA60.13) et sur les maladies tropicales ngliges par le Comit Rgional
de l'OMS pour la Mditerrane orientale(EM/RC54/R.3). Ces rsolutions ont
appel des orientations ncessaires en matire de prvention et de prise en
charge pour aider les tats Membres tablir des systmes de surveillance, de
collecte et d'analyse de donnes et, ainsi que le renforcement du dpistage actif et
le traitement des cas.
Cette publication reprsente une tape cl dans la traduction de la publication
La lutte contre les leishmanioses (OMS, Srie de rapports techniques n949) en un
outil plus pratique pour le personnel de sant directement impliqu dans la prise
en charge des cas de leishmaniose cutane. Avec ce manuel, les pays auront, pour
la premire fois, des protocoles de diagnostic et de traitement standardiss, des
dfinitions de cas et des indicateurs afin de leur permettre de suivre facilement
les progrs en matire de prise en charge des cas de leishmaniose cutane dans
la Rgion. Il constituera un soutien pour les professionnels en charge de la
leishmaniose cutane, afin d'allger les souffrances des populations touches par
cette effroyable maladie tropicale nglige, qui est dfigurante et stigmatisante.

Ala Alwan
Directeur rgional de l'OMS pour la Mditerrane orientale

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Remerciements
Le prsent manuel a t prpar par Pierre Buffet et Gloria Morizot,
Institut Pasteur (France), Lama Jalouk, Consultant (Rpublique arabe syrienne) et
Mourad Mokni, Consultant (Tunisie). Badderedin Annajar, ministre libyen de la
Sant, et Reza Shirzadi, ministre de la Sant de la Rpublique islamique dIran, ont
rvis le document et formul des observations et des ides. Jos A. Ruiz-Postigo
et Riadh Ben Ismail, Bureau rgional de lOMS pour la Mditerrane orientale, Le
Caire, ont apport une contribution technique et formul des commentaires. Daniel
Argaw et Jorge Alvar, Sige de lOMS Genve, ont fourni des commentaires et
des ides.
Le manuel a t labor dans le cadre du partenariat sign entre lOMS et SanofiAventis pour combattre certaines des maladies tropicales les plus ngliges,
notamment la leishmaniose cutane.1

http://www.who.int/neglected_diseases/WHO_sanofi_partnership_2011/en/

Introduction

Introduction
Leishmaniose cutane: un important problme
de sant
La leishmaniose cutane est une maladie potentiellement grave et dfigurante.
Les personnes atteintes de leishmaniose cutane ont une ou plusieurs lsions
durables sur la peau, le plus souvent sans fivre ni symptmes gnraux. L'impact
de la leishmaniose cutane sur la propagation de la pauvret est important, car le
traitement est coteux et donc inabordable ou implique une grande perte dargent.
Le cot du traitement et de la mise en uvre de stratgies de prvention ncessite
un investissement considrable de ressources financires et humaines.
La leishmaniose cutane est un problme de sant publique majeur dans la Rgion
de l'OMS pour la Mditerrane orientale. Des nouveaux cas apparaissent dans
des zones prcdemment indemnes de la maladie. Plus de 100 000 nouveaux cas
de leishmaniose cutane sont notifis chaque anne l'OMS par les pays de la
Rgion, mais les estimations relatives l'incidence relle sont de trois cinq fois
plus leves car de nombreux patients ne consultent jamais un mdecin ou un
professionnel de sant et les cas ayant reu un diagnostic de leishmaniose cutane
ne sont pas toujours notifis aux autorits sanitaires.

Objectif de ce document
Les communauts scientifiques et mdicales ont beaucoup appris sur la
leishmaniose cutane durant le XXe et le dbut du XXIe sicle. Cependant, la prise
en charge et la lutte contre la maladie restent une tche difficile. Ce manuel fournit
des informations essentielles sur le parasite, sur le mode de transmission et de
propagation, sur la faon de faire le diagnostic et de traiter les patients. L'annexe
1 prsente les dfinitions de cas, les annexes 2-5 expliquent les procdures
standardises pour diffrents traitements, l'annexe 6 prsente une fiche clinique
du malade pour enregistrer tous les donnes ncessaires pidmiologiques, de
diagnostic et de traitement et l'annexe 7 fournit les formulaires de rapport mensuel
sur les activits de diagnostic et de traitement.
La plupart des lsions de leishmaniose cutane prsentent les caractristiques
suivantes (Figure 1):
Il existe un certain degr d'infiltration de la peau (la peau sur ou autour de
la lsion apparat plus paisse que la peau normale, soit l'il nu soit au
toucher);
7

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

l'volution est lente, c'est dire qu'il faut plus dune semaine pour que la
lsion atteigne sa taille dfinitive ;
la forme de la lsion ressemble un disque ou un ovale ;
la couleur de la peau sur les lsions et aux bords est anormale (le plus souvent
rouge ou noire) ;
les limites de la lsion sont gnralement bien cernes (cest--dire
l'exception de celles avec de nombreuses papules priphriques).

(a)

(b)

(c)

Figure 1. Lsions cutanes chez les patients atteints de leishmaniose cutane : (a) nodule crot
ulcr ; (b) lsion ulcre ; (c) lsion verruqueuse

pidmiologie

pidmiologie
La leishmaniose cutane dans le monde
La leishmaniose cutane est actuellement endmique dans 87 pays travers le monde.
La maladie est prsente dans 20 pays du Nouveau Monde (Amrique du Sud et
centrale) et dans 67 pays de l'Ancien Monde (Europe, Afrique, Moyen-Orient, Asie
centrale et sous-continent indien). On estime que 500 000 1 000 000 de nouveaux
cas surviennent chaque anne, mais que seulement une petite fraction des cas,
19-37 %, sont effectivement notifis aux autorits sanitaires. La leishmaniose
cutane affecte principalement les populations pauvres. Des pidmies peuvent
survenir n'importe o, dans les zones urbaines et rurales, et l'on en voit parfois
dans des camps de rfugis ou des populations dplaces l'intrieur des pays.

La leishmaniose cutane dans la Rgion

La maladie dans la Rgion reprsente 57 % des cas de leishmaniose cutane
enregistrs dans le monde entier. La leishmaniose cutane due Leishmania tropica
et L. major est endmique dans 18 pays ou territoires de la Rgion: Afghanistan,
Arabie saoudite, Cisjordanie et bande de Gaza, gypte, Iraq, Rpublique islamique
d'Iran, Jordanie, Kowet, Libye, Maroc, Oman, Pakistan, Soudan, Rpublique
arabe syrienne, Tunisie et Ymen. Djibouti, les espces de parasites causant
la leishmaniose cutane sont inconnues et au Liban, seuls les cas de leishmaniose
cutane due L.infantum sont signals.
Dans chaque pays, certaines rgions peuvent ne pas tre atteintes par la leishmaniose
cutane alors que la maladie peut tre trs frquente dans d'autres zones. Des
nouveaux foyers apparaissent en plus des zones connues de transmission.

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Parasitologie
Le parasite
L'agent causal de la leishmaniose cutane est un parasite unicellulaire appel
Leishmania. Le parasite Leishmania existe en deux formes: une petite, ronde, forme
immobile (amastigote) vivant dans les cellules d'un hte vertbr, et une forme
allonge(promastigote) qui se dplace grce un flagelle et vit dans l'insecte qui
transmet la maladie. Les amastigotes se multiplient dans les cellules de l'hte,
essentiellement dans les macrophages. Les promastigotes se multiplient librement
dans l'intestin du phlbotome et dans un milieu de culture.
Plus de 20 espces diffrentes de leishmanies peuvent causer la maladie chez
les humains. Dans la Rgion, L. tropica provoque la leishmaniose cutane
anthroponotique alors que L. major, et moins frquemment L. infantum, sont
lorigine de la leishmaniose cutane zoonotique.

Le vecteur
Les parasites Leishmania sont transmis d'un hte vertbr un autre hte vertbr
par un insecte vecteur minuscule de 2-3 mm de longueur, le phlbotome. Seul le
phlbotome femelle pique les vertbrs et peut donc transmettre le parasite.

Les rservoirs
Un certain nombre de vertbrs peuvent tre infects par des leishmanies avec des
types de persistance distinctes. Les leishmanioses se rpartissent en deux catgories
selon le rle des tres humains dans la persistance du parasite. Dans la premire
catgorie, les parasites sont transmis d'humain humain (leishmaniose cutane
anthroponotique). Quand il n'y a pas de phlbotome pour assurer la transmission,
les parasites peuvent persister pendant de longues priodes chez les humains,
qui sont donc le rservoir de Leishmania. Dans d'autres situations, les htes
rservoirs sont sauvages, principalement des espces de rongeurs (leishmaniose
cutane zoonotique).

10

Parasitologie

Transmission de la leishmaniose
La leishmaniose est transmise par la piqre d'un phlbotome femelle. Lorsque le
phlbotome pique la peau infecte, il produit un creux. Avec leurs pices buccales,
qui ont un bord coupant en scie, ils grattent les tissus du derme contenant
plusieurs macrophages pleins damastigotes et les mlangent avec le sang. Quand
le phlbotome suce le sang dans ces creux, il naspire pas seulement le sang
mais aussi les tissus endommags du derme contenant des macrophages remplis
damastigotes.
Dans l'intestin moyen du phlbotome, les amastigotes se transforment en
promastigotes dots de flagelles et se multiplient par scissiparit. Il faut
compter environ 5 7 jours, en fonction de la temprature ambiante, pour
que les promastigotes remplissent l'intestin moyen et prennent leur forme
infectieuse(mtacyclique), qui migre vers la partie antrieure de l'intestin et la
trompe. ce stade, le phlbotome est infectieux et quand il mord pour salimenter,
il injecte d'abord un peu de salive (pour viter la coagulation du sang) contenant des
promastigotes qui se trouvaient dans ses pices buccales, dans le derme du nouvel
hte. Les promastigotes injects par cette piqre se transforment en amastigotes
qui sont ingrs par les macrophages du derme, les cellules dans lesquelles ils
vivent et se multiplient.
Dans la leishmaniose cutane, il faut plusieurs semaines ou plusieurs mois jusqu'
ce que la lsion au niveau du site d'injection devienne apparente.

Facteurs affectant la transmission

Mouvements de population
Les pidmies de leishmaniose cutane sont souvent associes la migration et
l'introduction de personnes non immunes dans les zones de transmission existantes.
La prdiction de telles pidmies dpend de la disponibilit de l'information
cologique et de l'valuation des zones de dveloppement avant la mise en uvre
des projets ou des mouvements de population.

Facteurs socioconomiques
La pauvret augmen t e le risque de leishmaniose de nombreuses faons. Les
mauvaises conditions de logement et sanitaires (par exemple, absence de gestion des
dchets, gouts ciel ouvert) peuvent augmenter le nombre de phlbotomes, ainsi
que leur accs l'homme. L'entassement d'un grand nombre de personnes dans un
petit espace peut attirer les phlbotomes. La migration conomique peut entraner
que des personnes non immunises entrent dans des zones de transmission.
11

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Facteurs de risque environnementaux

Un nombre lev de patients atteints de leishmaniose cutane ont t signals
quand les banlieues s'tendent sur des terres autrefois inhabites hbergeant une
forte densit de rongeurs. Dans certains foyers de leishmaniose anthroponotique,
la migration rurale-urbaine accompagne de logement suburbain de mauvaise
qualit peut augmenter la frquence de la maladie. Dans certaines situations
pidmiologiques, la dforestation et la destruction des habitats naturels peuvent
rduire la transmission de la leishmaniose cutane. Toutefois, dans certains cas, la
dforestation semble avoir contribu laugmentation plutt qu la diminution de
linfection humaine. La leishmaniose cutane est une maladie sensible au climat,
qui occupe un espace climatique caractristique et qui est fortement affecte
par des changements dans les prcipitations, la temprature atmosphrique et
l'humidit.

Rsum du cycle de transmission

Les parasites causant la leishmaniose cutane sont transmis par les
phlbotomes(petits insectes) dun animal un autre, d'un tre humain un autre
ou de l'animal l'tre humain (Figure 2).

12

Parasitologie

Rservoir rongeur

Parasite
(promastigotes)

Phlbotome femelle
Parasite
(amastigotes)

Personne non infecte

Personne infecte

Figure2. Cycle de transmission de la leishmaniose cutane, de la leishmaniose cutane

zoonotique (L. major), o les rongeurs sont l'hte rservoir, et de la leishmaniose cutane
anthroponotique (L. tropica), o les tres humains sont le rservoir. Le phlbotome transmet le
parasite du rongeur l'tre humain et de personne personne.

13

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Examen clinique pour identifier des

lsions cutanes vocatrices de la
leishmaniose cutane
Lsions typiques : apparition et signes constants
Une histoire clinique vocatrice de la leishmaniose cutane se caractrise par
l'apparition d'une ou plusieurs lsions, typiquement sur des parties dcouvertes du
corps. Le visage, le cou, les bras et les jambes sont les
sites les plus courantes.
Dans la leishmaniose cutane localise, une lsion
typique commence par une papule surleve au
site d'inoculation. Elle se dveloppe sur plusieurs
semaines pour atteindre la taille finale d'un nodule
ou dune plaque. Une crote se dveloppe au centre,
couvrant un ulcre avec une bordure surleve et une
induration environnante variable (Figure 3).
Si on les laisse sans traitement, les lsions gurissent
progressivement au fil des mois ou des annes, laissant
habituellement une cicatrice dprime. Une diffusion
superficielle localise de papules satellitaires au bord
de la lsion est commune certaines espces (L. major)
(Figure 4).

Caractristiques variables et
formes inhabituelles
Les lsions cutanes d'une autre origine peuvent
prsenter des caractristiques semblables celles
de la leishmaniose cutane, et il existe des formes
inhabituelles de la leishmaniose cutane (voir
Figure 4). En outre, plusieurs caractristiques de la
leishmaniose cutane sont trs variables, par exemple
le nombre de lsions et leur emplacement, l'aspect
lmentaire (cest--dire ulcre, nodule ou plaque) et
la taille.
14

Fig. 3. Lsion typique de

la leishmaniose cutane

(a)

(b)

Fig. 4. Nodule (a) et

plaque (b) avec papules
satellitaires

Examen clinique

Dans certains cas, souvent mais pas exclusivement chez les patients prsentant
une immunodpression, la leishmaniose cutane se caractrise par la prsence de
plus de 10lsions. Ces formes multilsionnelles sont souvent difficiles traiter et
ncessitent des conseils spcialiss.
Les espces du parasite infectant peuvent influencer l'aspect de la lsion :
La leishmaniose cutane cause par L. tropica (prcdemment connue sous le
nom danthroponotique ou de leishmaniose cutane anthroponotique urbaine)
prend frquemment laspect dulcrations sches de la peau, qui gurissent
dhabitude spontanment en environ un an ou plus, ce qui conduit souvent
des cicatrices disgracieuses. La priode d'incubation est habituellement de 2-8
mois.
La leishmaniose cutane cause par L. major (prcdemment connue sous
le nom de zoonotique ou leishmaniose cutane zoonotique rurale) apparat
souvent comme une peau svrement enflamme et ulcre, qui gnralement
gurit spontanment en une priode de 2-8 mois. Il peut y avoir des lsions
multiples, en particulier chez les patients non immuns, ce qui peut conduire
des cicatrices disgracieuses. La priode d'incubation est souvent de moins de
quatre mois.
La leishmaniose cutane cause par L. infantum provoque gnralement une
seule lsion nodulaire de la face (c'est dire qu'il n'y a ni crote ni ulcration
et qu l'exception de l'induration et de la couleur, la peau sur la lsion semble
presque normale). Bien que L. infantum provoque galement la leishmaniose
viscrale, les lsions cutanes se dveloppent le plus souvent sans aucune
atteinte viscrale.

15

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Formes rares
Leishmaniose cutane avec lymphangite nodulaire
La leishmaniose cutane avec lymphangite nodulaire est une forme rare de la
maladie. Les nodules sous-cutans sont gnralement discrets, indolores et
proximit des lsions cutanes primaires. Lorsquil y en a plusieurs, ils montrent
souvent une configuration linaire (Figure 5).

Fig.5. Leishmaniose cutane avec lymphangite nodulaire

Leishmaniose rcidivante
La leishmaniose rcidivante, connue aussi comme leishmaniose lupode ou
tuberculode, est presque exclusivement associe l'infection par L. tropica. Des
lsions papuleuses caractristiques peuvent apparatre plusieurs mois ou annes
aprs la gurison clinique, dans ou autour de la cicatrice de la lsion gurie. La
leishmaniose rcidivante peut durer de nombreuses annes (Figure 6).

Fig.6. Leishmaniose rcidivante

16

Le diagnostic parasitologique

Le diagnostic parasitologique
L'aspect clinique des lsions peut tre trs suggestive, mais n'est pas totalement
spcifique du diagnostic de la leishmaniose cutane. Le diagnostic diffrentiel
doit inclure les tats infectieux et non infectieux (Figure 7). Par consquent, il
est obligatoire d'obtenir une confirmation parasitologique du diagnostic avant
de s'engager dans un traitement anti-leishmaniose systmique, potentiellement
trs toxique. La mme procdure est recommande avant de s'engager dans un
traitement local.

Paronychie

Imptigo

Ulcre veineux de la jambe

Imptigo

Ullcre neuropathique

Zona

Psoriasis
Verrue

Verrue

Blastomycose
Sarcodose

Chromoblastomycose

Tuberculose cutane

Figure 7. Diagnostic diffrentiel de la leishmaniose cutane

17

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

chantillonnage de la peau
La qualit de la procdure d'chantillonnage est essentielle. L'anesthsie locale
permettra de rduire la douleur au cours de la procdure, ce qui facilite
l'chantillonnage et amliore la qualit. La xylocane peut tre utilise avec de
l'adrnaline, sauf au niveau des extrmits (o l'injection d'adrnaline peut
provoquer une ncrose). Ladrnaline aidera obtenir un grattage sans effusion de
sang. Avec moins de globules rouges sur la lame, la recherche des parasites sous le
microscope sera plus rapide et plus facile.
Alternativement, la lsion peut tre fortement pince lors du grattage (voir
Annexe 2, Figure A2.1). La procdure inclut l'ablation soigneuse d'une partie de la
crote et un grattage ferme la fois sur la marge et le fond de l'ulcration l'aide
d'une lame de scalpel courbe (voir Annexe 2, Figure A2.2). Le grattage cutan
doit fournir suffisamment de matire pour couvrir la moiti d'une lame (voir
Annexe 2, Figure A2.3). Dposer le frottis en ltalant sur toute la longueur
facilitera la microscopie. La prparation et la lecture de trois lames (plutt qu'une
seule) augmentera la sensibilit.
La culture et/ou la raction en chane par polymrase ou les deux doivent tre
effectus chaque fois que possible pour augmenter la sensibilit et permettre
l'identification des espces. Laspiration l'aiguille fine est peu invasive
et permet l'chantillonnage en circuit ferm et les transports. Un poinon
de 2-4 mm peut galement tre utilis pour effectuer une biopsie qui va gnrer un
chantillon de tissu plus large, ce qui est avantageux dans les lsions comportant
peu de parasites(lsions chroniques, recherches prcdentes ngatives). Cette
technique permet aussi de cultiver d'autres micro-organismes(par exemple, des
mycobactries, des champignons, des bactries rares) et de faire des analyses
anatomopathologiques pour les diagnostics diffrentiels non-infectieux.
Dans la pratique, un trois frottis et un trois prlvements aspirs par aiguille
fine sont gnralement suffisants pour confirmer la leishmaniose cutane. Si cette
premire srie de tests est ngative ou si les aspects cliniques et l'exposition au
risque sont peu vocateurs de la leishmaniose, une biopsie doit tre ralise.

Visualisation des parasites ou de ses composants

Les lames seront fixes puis colores au Giemsa. Les amastigotes sont ovales, ont
1,5 m de large et 3-5 m de long. L'identification formelle ncessite la visualisation
d'un noyau, dun kintoplaste et dune membrane de plasma sur deux formes

18

Le diagnostic parasitologique

distinctes. Dans la culture, les promastigotes sont allongs, unicellulaires, ont

10-20 m de long, 2-3 m de large et sont mobiles. La longueur du flagelle est de
10-20 m.

Determination des espces de Leishmania

Llectrophorse des isoenzymes est actuellement la technique d'identification de
rfrence et des corrlations ont t tablies entre formes cliniques et zymodmes
pour certaines espces. Les techniques recourant l'acide nuclique, qui offrent de
meilleures performances et sont plus faciles utiliser, vont probablement dominer
l'avenir.

Rsum
La procdure utilise pour trouver des parasites dans les lsions est importante afin
de rduire l'inconfort et de renforcer la probabilit de confirmer le diagnostic. Les
mthodes de coloration utilises pour identifier les parasites sous le microscope
sont relativement simples, mais ncessitent une expertise.
Des mthodes plus complexes disponibles dans les centres spcialiss permettent
une identification prcise des parasites concerns.

19

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Traitement
Un grand nombre d'interventions thrapeutiques diffrentes, y compris les
traitements locaux, systmiques et physiques (par exemple, cryothrapie,
thermothrapie), ont t utiliss et tests pour la leishmaniose cutane. Les
espces infectantes, la rgion gographique et le statut immunitaire du patient
affectent l'efficacit des traitements. Dans la leishmaniose cutane due
L.tropica(leishmaniose cutane anthroponotique), un traitement rapide est
important pour amliorer la sant du patient et rduire la transmission du parasite.
Du fait de la transmission essentiellement interhumaine de L. tropica (via les
vecteurs), il semble y avoir un risque plus lev de survie et de propagation de
parasites rsistants aux mdicaments de cette espce.
La leishmaniose cutane n'est pas une maladie qui met la vie en danger et les
complications graves sont rares. Cependant, tant donn que les infections
secondaires superficielles peuvent compliquer la leishmaniose cutane ulcre,
il est important de nettoyer les lsions. La leishmaniose cutane due L. major
est associe un taux d'auto-gurison de plus de 50% 75% 4-6 mois. Le
mdicament ou le traitement recommand dans la leishmaniose cutane ne devrait
pas induire des complications potentiellement mortelles, mais dans les cas graves,
le rapport bnfice-risque est diffrent.
La dcision de traitement repose d'abord sur le rapport bnfice-risque de
l'intervention pour chaque patient (pour l'approche par tapes recommande pour
choisir l'option de traitement la plus approprie, voir Figure 9). Les procdures de
traitement prcises et illustres figurent l'Annexe 5.

(a)

Fig. 8. (a) Papule, (b) nodule et (c) plaque

20

(b)

(c)

Traitement

Pour dterminer quel traitement est le plus appropri, il est important de recueillir
des informations cliniques sur les cinq aspects suivants :
taille de la lsion : papule (<1 cm), nodule (<4 cm) ou plaque ( 4 cm)
(Figure8) ;
nombre de lsions ;
localisation des lsions sur le corps ;
volution des lsions : dure, aggravation (lsion active), amlioration (autogurison) ;
tat de sant gnral et statut immunologique du patient : immunodprim
ou non, diabte, cur, foie ou problmes rnaux.
Chez tous les patients, les lsions doivent tre laves avec de l'eau propre et du
savon, puis elles doivent tre recouvertes d'un pansement (gaze et bande) qui doit
tre chang trois ou quatre fois par semaine. Cela facilite la gurison et empche la
cration d'une crote collante.
La surinfection bactrienne est une complication rare de la leishmaniose cutane.
Toutefois, si les lsions montrent des signes vidents de surinfection bactrienne
cliniquement significative, c'est dire une zone rouge, enfle et sensible qui s'tend
au-del des frontires froides infiltres de la lsion de leishmaniose elle-mme (une
complication rarement associe avec de la fivre), il est alors justifi de mettre en
route un traitement antibiotique par voie orale efficace contre les streptocoques
et staphylocoques communs, par exemple la cloxacilline, la pristinamycine, ou
l'amoxicilline avec de lacide clavulanique.
Si la surinfection bactrienne apparat dans les cas traits par application
intralsionnelle dantimoniaux, l'injection doit tre reporte et des antibiotiques
systmiques doivent tre prescrits. Lorsque la surinfection est contrle, les
injections intralsionnelles peuvent tre reprises.
Si la surinfection bactrienne apparat dans les cas traits par antimoniaux
systmiques, le traitement doit tre poursuivi et lantibiothrapie systmique doit
tre ajoute.
Le traitement de la leishmaniose cutane est organis comme un procd tape par
tape, tel quindiqu dans l'algorithme (Figure 9).

21

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Dcisions par tapes pour le traitement de la leishmaniose

cutane due L. major, L. tropica ou L infantum
Lsion(s) de moins de 4 cm (papule, nodule ou nodule ulcr)
Situation 2

Situation 1
L. major ou bien lsion qui gurit
spontanment (1)
Aucune lsion potentiellement
dfigurante ou incapacitante (visage,
doigts, orteils, ...)
Pas dimmmunodpression ou de
diabte
Le patient accepte cette option

Tous les critres

susmentionns sont-ils
prsents?
Oui

Laver la lsion, panser la plaie

Effectuer le suivi (2)
tablissement priphrique

Oui

Non

Situation 3

<4 lsions pour lesquelles le

patient sollicite un traitement(3)
Pas immunodpressif
Site de la lsion compatible avec la
mthode (4)

Tous les critres

susmentionns sont-ils
prsents?

Aucune maladie cardiaque ou dautre

type majeure (foie, reins)
Pas de grossesse (6)

Non

Oui

tablissement spcialis

Gurison?

Lsion active de 4 cm ou plus (plaque)

Non

Non

Oui

Cryothrapie + injection intralsionnelle

de SB(5) si disponible
Paromomycine topique (L. major)
Sb intralsionnel seul ou thermothrapie
si disponible Paromomycine
topique (L. major)

Gurison?

Tous les critres

susmentionns sont-ils
prsents?

Non

Oui

Sb systmique avec suivi

appropri (7)

Orientation vers un
tablissement spcialise ou
recours au traitement topique
ou oral (8)
Gurison?
Oui

Non

Conseil spcialis (9)

Fig. 9. Algorithme par tapes pour le traitement de la leishmaniose cutane

Sb, antimoine pentavalent. *Voir situation 1 dans le texte.
(1) Les lsions qui gurissent spontanment montrent un aplatissement ou une rduction dans la surface de lulcration et/ou
une induration.
(2) Nettoyer les lsions, changer le pansement et effectuer le suivi dans toutes les situations.
(3) La diffusion lymphatique en soi na pas dinfluence sur la dcision de traitement. Cependant, quand elle augmente le
nombre de lsions ncessitant un traitement, elle peut justifier lutilisation de la thrapie systmique.
(4) La plupart des lsions des membres, du tronc, de la joue, de la joue suprieure, du menton et du front peuvent faire
lobjet dinjections, y compris celles qui sont proches de grandes articulations. Les injections sur les oreilles, les doigts et les
orteils sont gnralement trs douloureuses. Les injections sur les lsions des paupires, du nez et des lvres peuvent parfois
tre effectues par le personnel de sant trs expriment. Chez les enfants, la prmdication facilite la procdure.
(5) Voir les Annexes 3 et 5 pour des informations sur les diffrents dosages et laspect pratique de ladministration du
traitement.
(6) Chez les patients gs de plus de 50 ans, le risque deffets indsirables graves lis au traitement par antimoine pentavalent
systmique est probablement plus lev que chez les patients plus jeunes, ce qui justifie des conseils spcialiss et un suivi trs
proche.
(7) Voir lAnnexe 5 pour des informations sur les diffrents dosages et laspect pratique de ladministration du traitement.
(8) Le fluconazole a t propos pour traiter la leishmaniose cutane L. major mais son efficacit est variable. Litraconazole
a t test pour la leishmaniose cutane due L. tropica. Lorsquelle est disponible, la paromomycine topique peut tre utilise
simultanment sur un grand nombre de lsions. La miltefosine orale et lamphotricine B liposomale ont t utilises dans les
centres de soins tertiaires.
(9) Dans les situations complexes, la dcision doit tre discute au cas par cas.
22

Traitement

Situation 1
Le patient:
1. prsente des lsions qui sont limites en taille (papules, nodules ou des
nodules ulcrs tous <4 cm);
2. a moins de quatre lsions;
3. prsente des lsions qui ne sont pas potentiellement dfigurantes ou
handicapantes (c.--d. pas sur le visage, les doigts ou les orteils);
4. est infect par L. major (ou la lsion a dj guri spontanment), et
5. n'est pas immunodprim2 et ne souffre pas de diabte dsquilibr.
Dans cette situation, il est recommand de nettoyer les lsions et de mettre un
pansement sur la lsion sans traitement antileishmaniose spcifique. Il importe
de s'assurer que le patient adhre cette option, sinon il ou elle ira probablement
chercher d'autres types d'interventions et perdra confiance.
Il est galement important de fournir une explication claire sur les avantages et
l'absence de risque de cette approche:
La leishmaniose cutane ne provoque pas de risque de maladie gnrale et il
n'y a aucun risque de transmission aux membres de la famille ;
il y a une probabilit de gurison dans les prochains mois raisonnablement
grande ;
cette approche vite l'inconfort cr par le traitement antileishmaniose
spcifique.
Un calendrier de suivi est tabli et communiqu au patient 14, 30 et 45 jours,
avec une dernire visite 180 jours. Il est important de mentionner clairement la
possibilit pour le patient de revenir au centre de sant pour recevoir un traitement
antileishmaniose spcifique si l'volution n'est pas satisfaisante.

Situation 2
Le patient : a toutes les caractristiques dfinies dans la situation 1, mais n'a pas
guri malgr les soins prodigus, comme dcrit dans la situation 1;

Patients immunodprims : patients infects par le VIH, patients traits par immunosuppresseurs (corticodes;
mdicaments immunosuppresseurs lis la transplantation comme la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus, le
mycophnolate, le moftil et le mitoxantrone; agents chimiothrapeutiques anticancreux tels les agents alkylants, les
antimtabolites, etc.; inhibiteurs du facteurs de ncrose tumorale comme l'tanercept, la rituximab, l'adalimumab et
l'infliximab); patients atteints de leucmie lymphode chronique; patients transplants; patients souffrant de troubles
immunitaires hrditaires.
2

23

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

ou :
1. a des lsions infrieures 4 cm;
2. a moins de quatre lsions pour lesquelles il ou elle demande un traitement ;
3. a une ou des lsions se trouvant dans des sites compatibles avec un traitement
local (voir la Figure 9);
4. a une ou plusieurs lsions actives due L. tropica ou L. infantum ; et
5. n'est pas immunodprim et ne souffre pas de diabte dsquilibr.
Dans cette situation, l'une des options thrapeutiques suivantes peuvent
tre utilises :
pommade de paromomycine deux fois par jour pendant 20 jours (si L. major) ;
cryothrapie (azote liquide -195 C) plus antimoine
pentavalentintralsionnel(Annexe 3);
thermothrapie (Annexe 4) ;
application intralsionnelle dantimonis seuls : 1-5 ml, deux fois par semaine
pendant 3-4 semaines jusqu' gurison complte.
Le mme schma de suivi que dans la situation 1 est recommand.

Situation 3
Le patient : a toutes les caractristiques dfinissant la situation 1 ou 2, mais n'a pas
guri malgr les soins prodigus tel que dcrit dans les situations 1 et 2 ;
ou :
1. a une lsion 4 cm (plaque) ; ou
2. a quatre lsions ou plus ncessitant un traitement immdiat ; ou
3. a une ou plusieurs lsion(s) situ(s) dans des sites non compatibles avec un
traitement local; ou
4. est immunodprim ou souffre de diabte dsquilibr.
Dans cette situation, le traitement recommand est lantimoine pentavalent
systmique aprs avoir cart les contre-indications de manire approprie (voir
Figure9) et avec un suivi adquat (Annexe 5).
Dans des situations complexes (diffrentes des situations 1-3 dfinies ci-dessus),
la dcision doit tre examine sur une base individuelle. Les traitements suivants
peuvent tre discuts.

24

Traitement

Le fluconazole, par voie orale, 200-600mg / jour pendant 4-6 semaines, a

t propos pour traiter la leishmaniose cutane L. major, mais l'efficacit
est variable.
Litraconazole a t test dans la leishmaniose cutane due L. tropica chez les
adultes.
La paromomycine topique 1-2 application(s) par jour pendant 20-28 jours,
lorsqu'elle est disponible, peut tre utilise simultanment sur un grand
nombre de lsions.
La miltefosine orale (2-2,5 mg/kg par voie orale pendant 28 jours) et
l'amphotricineB liposomale (20 mg/kg en dose cumule de 4-7 perfusions
lentes) ont t utilises dans les centres de soins tertiaires. La miltefosine ne
doit pas tre utilise chez les femmes en ge de procrer sauf si une mthode
contraceptive valide est utilise pendant le traitement et pendant au moins six
mois aprs le traitement.
Il est galement important de rappeler que des ractions allergiques peuvent
apparatre lors de l'utilisation des diffrents mdicaments ou des substances
pendant le traitement de la leishmaniose cutane.

Allergies possibles et comment les prendre en

charge
Antimonis
Le traitement dpend de la svrit de l'tat allergique et de la rponse inflammatoire.

Symptme lgers modrs

Si les symptmes sont lgers modrs (rythme, dme, ampoules pouvant
tre hmorragiques, prurit marqu, etc.), des mdicaments antiallergiques
devraient tre ajouts de manire systmique. Les antimonis doivent tre arrts
temporairement jusqu' disparition de symptmes allergiques; ils peuvent ensuite
tre repris avec prudence (le patient doit rester sous surveillance mdicale directe)
et les mdicaments antiallergiques devraient tre administrs pendant toute la
dure du traitement.

Symptmes svres
Si les symptmes sont graves (urticaire, ruption gnrale couvrant le corps, tat
de choc, etc.), le traitement par l'antimoine doit tre arrt compltement et des
mdicaments alternatifs doivent tre administrs avec prudence aprs la gurison
de l'allergie.
25

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Lidocane (seulement en administration intramusculaire)

Bien que la lidocane soit largement utilise et l'incidence d'allergie cet agent soit
trs faible, il peut y avoir des antcdents d'allergie la lidocane ou la mpivacane,
ce qui devrait tre pris en considration. S'il n'y a pas d'antcdents d'allergie
la lidocane, mais des signes d'allergie locales apparaissent sur le site d'injection
pendant le traitement par voie intramusculaire, elle devrait tre totalement exclue
du rgime de traitement.

Antibiotiques
Des ractions allergiques peuvent se produire aux onguents antibiotiques utiliss
dans le traitement de routine pour maintenir les plaies humides. Le patient a le plus
souvent une allergie de contact la nomycine ou la bacitracine. Bien que rouge
vif, un rythme mal marg apparat autour du site allergique aux antibiotiques, le
diagnostic est souvent vident parce que le patient va signaler un prurit marqu.

Antiseptiques
Comme l'iode peut provoquer une dermatite de contact, il doit tre utilis avec
prudence.

Bandages
Les ractions allergiques aux matriaux de pansements tels que Telfa et
Micropore sparadrap sont extrmement rares.

26

Suivi-valuation

Suivi-valuation
Le suivi-valuation est une tape cruciale, non seulement pour valuer la qualit
de la prestation de service aux patients individuels, mais aussi du point de vue
de la sant publique. La collecte et lanalyse des donnes et les rapports sont des
lments qui contribuent la mesure de la performance de l'intervention sanitaire
diffrents niveaux du systme de sant.
Les formulaires et les indicateurs suivants sont considrs comme essentiels pour
la prise en charge des cas de leishmaniose cutane, le suivi et l'valuation :
une fiche pour le dossier clinique (Annexe 6) ;
des formulaires pour les rapports mensuels (Annexe 7) ;
indicateurs : il y a 10 indicateurs qui sont considrs comme essentiels dans
l'valuation de la prise en charge des cas de leishmaniose cutane (Encadr1).

Tableau 1. Indicateurs utiliss dans lvaluation de la prise en charge des cas de leishmaniose cutane
1.Taille de la lsion
Nombre de patients atteints dont la taille des
lsions 4 cm
Nombre total de patients

6.Taux de gurison
Nombre de patients dclars guris (Annexe 1)
Nombre total de patients traits

2. Nombre de lsions
Nombre de patients avec quatre lsions ou plus
Nombre total de patients

7.Taux de conformit (pour chaque type de traitement)

Nombre de patients traits selon le protocole (Fig. 9)
Nombre de patients ligibles pour le traitement

3. Localisation des lsions

Nombre de patients prsentant des lsions sur le
visage ou les oreilles
Nombre total de patients

8.Taux dchec thrapeutique (pour chaque type de

traitement)
Nombre de patients avec chec du traitement (Annexe 1)
Nombre total de patients traits

4. Nombre de mois entre le dbut des

symptmes et le diagnostic (mdiane au lieu
de la moyenne)
Nombre de patients avec indication des dates
entre le dbut des symptmes et le diagnostic
Nombre total de patients

9.Taux de rechute (pour chaque type de leishmaniose

cutane)
Nombre de patients ayant rechut
Nombre total de patients traits

5. Svrit de la maladie
Nombre de patients sous traitement systmique
Nombre total de patients diagnostiqus

10. Confirmation parasitologique

Nombre de patients avec confirmation parasitologique
Nombre total de patients

27

Annexe 1

Annexe 1.
Dfinitions de cas de l'OMS
Leishmaniose cutane
Description clinique
Apparition d'une ou plusieurs lsions sur des parties dcouvertes du corps. Le
visage, le cou, les bras et les jambes sont les sites les plus courants. Sur le site
d'inoculation, apparition dune papule qui peut crotre pour devenir un nodule
ulcr indolent ou une plaque. La plaie reste ce stade pendant un temps variable
avant la gurison et laisse gnralement une cicatrice dprime. Dautres formes
atypiques peuvent survenir. Chez certains individus, certaines souches peuvent
diffuser et provoquer des lsions de la muqueuse. Les squelles impliquent alors
les tissus du nasopharynx et peuvent tre dfigurantes.

Critres de laboratoire pour le diagnostic

Parasitologie positive (frottis color ou culture de la lsion).
Leishmaniose cutano-muqueuse seulement: srologie positive (test
danticorps dimmunofluorescence indirecte, test immuno-enzymatique).
Raction en chane par polymrase (plus sensible que l'examen
microscopique).

Classification des cas par dfinition oprationnelle de l'OMS

Cas probable: un cas probable de leishmaniose cutane est une personne
prsentant des signes cliniques (lsions cutanes ou muqueuses) sans
confirmation parasitologique du diagnostic (frottis ou culture positive) et/ou,
pour la leishmaniose cutano-muqueuse seulement, diagnostic srologique.
Cas confirm : un cas confirm de leishmaniose cutane est une personne
prsentant des signes cliniques (lsions cutanes ou muqueuses) avec
confirmation parasitologique du diagnostic (frottis ou culture positive).
Cas guri : rpithlisation totale avant le Jour 45.
Cas de rechute : rapparition d'un nodule, d'une plaque ou d'une ulcration
aprs la gurison. Confirmation parasitologique seulement dans les cas
complexes.
Echec thrapeutique : augmentation d'un nodule, dune plaque ou dune
ulcration dans les 14 jours de traitement, ou manque de rpithlisation
complte dans les 45 jours suivant le dbut du traitement.
29

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Annexe 2.
Procdure standard pour le diagnostic
parasitologique
Echantillonnage de la peau
1. Nettoyez toute la lsion et ses bords avec de lalcool 70% au moins trois
minutes avant l'injection de l'anesthsique.
2. Injecter de 0,1 0,5 ml de lidocane avec de l'adrnaline, en utilisant une
aiguille de calibre 23G, crant ainsi une zone de blanchiment. Il n'est pas
ncessaire danesthsier toute la lsion. Pour les
lsions sur les doigts ou les orteils, utiliser de la
lidocane sans adrnaline (risque de ncrose).
3. Pincez fermement la lsion afin de prvenir les
saignements (Figure A2.1).
4. Retirer la crote, liminer le sang avec une gaze,
(A2.1)
gratter fermement ( l'aide d'un scalpel strile
avec une lame courbe court-angle) les bords et
le centre de la lsion jusqu ce quil y ait du tissu
visible sur la lame (Figure A2.2).
5. Dplacer la lame de scalpel doucement sur la
surface d'une lame pour dposer une couche
mince du matriel racl. Rpter les oprations
(A2.2)
sur diffrentes parties de la zone anesthsie
au moins jusqu' ce que la moiti de la surface
de chacune des trois lames soit recouverte de
matriel (Figure A2.3).
6. Scher les trois lames temprature
ambiante (> 3 minutes).
(A2.3)
7. Fixer les lames et les colorer avec du Giemsa en
suivant les procdures valides (voir ci-aprs).

30

Annexe 2

Coloration au Giemsa
Matriels
Ractifs :

Colorant de Giemsa
Tampon de Giemsa

Consommables :

lames de verre, laves lalcool

Marqueur pour verre

Matriel :

microscope, binoculaire avec platine mcanique ; objectif faible (10x), lev

sec (40x) et immersion dhuile (100x).

Procdure
1. Fixer les lames sches l'air dans le mthanol en plongeant brivement les
lames(deux fois) dans un rcipient contenant du mthanol.
2. Retirer et laisser scher l'air.
3. Colorer au Giemsa dilu (1:20 vol/vol) pendant 20 minutes. Pour une dilution
1:20, ajouter 2 ml de Giemsa 40 ml d'eau tamponne dans un rcipient.
4. Laver en plongeant brivement les lames dans un rcipient avec de l'eau
tamponne (une ou deux fois).
5. Laisser scher l'air.
6. Examiner les lames au microscope (objectif 100x immersion).
7. Lire le frottis pendant au moins 20 minutes (1000 champs) grossissements
400x ou 1000x.
8. Un frottis peut tre dclar positif quand au moins deux amastigotes sont
observs(Figure A2.4). Pour une identification valide, une forme amastigote
doit montrer un noyau, un kintoplaste et une membrane plasmique.

(A2.4)
31

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Annexe 3.
Procdure standard pour la cryothrapie
et linjection intralsionnelle d'antimonis
Nettoyer la lsion avec des
antiseptiques plusieurs minutes
avant de commencer la procdure.
Rptez la procdure une fois
par semaine, jusqu' la gurison
complte des lsions. En gnral,
trois cinq sances suffisent pour
gurir la plupart des lsions.

(A3.1)

Cryothrapie
Appliquer l'azote liquide (-195 C)
sur la lsion (Figure A3.1) et jusqu'
2 mm en dehors de la marge de la
lsion (Figure A3.2), idalement
avec un pulvrisateur, en alternance
avec un coton-tige, jusqu' ce quun
blanchiment de 10 secondes soit
obtenu.
Lorsque la cryothrapie est applique
avant une injection intralsionnelle
d'antimonis, un blanchiment de
10 secondes est suffisant. Lorsque
la cryothrapie est applique seule,
la procdure est rpte deux ou
trois fois des intervalles courts,
ce qui entrane un temps total
de 30 secondes.

32

(A3.2)

(A3.3)

Annexe 3

Injection
intralsionnelle
Retirer de manire aseptique le
produit directement partir de
l'ampoule d'antimoni tel que
formul pour l'administration
parentrale par le fabricant
(Figure A3.3).
Injecter l'antimoni
(immdiatement aprs
l'application d'azote liquide)
dans la lsion (Figure A3.4) et
induire le blanchissement des
marges (Figure A3.5, flches),
jusqu' ce que la lsion soit
entirement gonfle.
Aspect avant l'injection
(Figure A3.6), aspect la fin
de la procdure (Figure A3.7).

(A3.4)

(A3.5)

(A3.6)

(A3.7)

33

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Annexe 4.
Procdure standard pour la
thermothrapie
La thermothrapie est une technique disponible pour le traitement de patients
atteints de leishmaniose cutane par application de chaleur locale au niveau du
site de lsion avec un gnrateur portable, fonctionnant sur batterie, de courant de
radiofrquence champ localis. (ThermoMed 1.8; Thermo-surgery Technologies).

Indication
Papule, nodule ou ulcre <4cm.
Nombre de lsions <4cm.
La localisation de la lsion ne doit pas tre prs des yeux, du nez ou des
lvres.

Mthode
Un traitement de thermothrapie unique (une ou plusieurs applications de chaleur
localise 50C pendant 30 secondes, selon la taille de la lsion). La zone situe
entre les lectrodes couvre 49 73 mm2. Par consquent, plusieurs applications de
thermothrapie peuvent tre ncessaires pour couvrir une lsion.

Procdure
Dsinfecter la lsion et une zone de 2 cm de peau saine autour de la lsion
avec un antiseptique (par exemple une solution de dioxyde de chlorine
0,1%).
Anesthsier la lsion avec de la lidocane HCl 1 %.
Hydrater la lsion avec une solution saline strile.
Appliquer de la chaleur localement pendant 30 secondes.
Appliquer le gel de dioxyde de chlorine sur les lsions et couvrez-les aprs le
traitement.

Le suivi des patients

Pour valuer les rsultats de la thermothrapie, le suivi aprs la fin du traitement
doit tre programm 14, 30, 45 et 180 jours. Il est important d'expliquer aux
patients que dans le cas o la lsion ne s'amliore pas, ils devraient revenir
l'tablissement de sant tout moment.
34

Annexe 5

Annexe 5.
Traitement systmique de la leishmaniose
cutane avec drivs de l'antimoine
pentavalent
Dosage et prcautions d'utilisation du
stibogluconate de sodium
Dosage: 20mg Sb5+/kg/jour 21 jours.

Prsentation
Solution pour injection, flacons de 30 ml.
Contient 33% (= 9,9 g/30 ml) de stibogluconate de sodium correspondant 10%
de Sb5+, correspondant 100 mg Sb5+ / 1 ml ou 3000 mg Sb5+ / 30 ml.
Il n'y a pas de limite suprieure pour le stibogluconate de sodium. Si le poids
du patient est suprieur 75 kg, calculer alors en consquence. Le Tableau A1
indique le volume de l'injection de stibogluconate de sodium qui va donner 20 mg
Sb5+ / kg / jour.

Contre-indications
Les contre-indications pour les antimonis systmiques dans la leishmaniose
cutane sont les suivantes:
patients gs de plus de 50 ans
importante maladie cardiaque, hpatique ou rnale
grossesse.
Le risque d'effets indsirables graves avec ce traitement est probablement plus
lev chez les patients plus gs que chez les plus jeunes, ce qui justifie des conseils
spcialiss et un suivi trs proche.

Toxicit et effets secondaires

Effets secondaires mineurs

Symptmes: nauses, anorexie, arthralgies, myalgies, douleur au site
d'injection (altern pour certains mais pas tous les patients par une injection
35

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Table A1.Volume dinjection de stibogluconate de sodium par kg de poids corporel

pour ladministration de 20 mg SB5+/kg/jour
Poids
(kg)

36

Dose de
stibogluconate de
sodium

Poids
(kg)

Dose de
stibogluconate de
sodium

Poids
(kg)

Dose de
stibogluconate
de sodium

26

5,2

51

10,2

27

5,4

52

10,4

28

5,6

53

10,6

29

5,8

54

10,8

30

55

11

31

6,2

56

11,2

32

6,4

57

11,4

33

6,6

58

11,6

34

6,8

59

11,8

10

35

60

12

11

2,2

36

7,2

61

12,2

12

2,4

37

7,4

62

12,4

13

2,6

38

7,6

63

12,6

14

2,8

39

7,8

64

12,8

15

40

65

13

16

3,2

41

8,2

66

13,2

17

3,4

42

8,4

67

13,4

18

3,6

43

8,6

68

13,6

19

3,8

44

8,8

69

13,8

20

45

70

14

21

4,2

46

9,2

71

14,2

22

4,4

47

9,4

72

14,4

23

4,6

48

9,6

73

14,6

24

4,8

49

9,8

74

14,8

25

50

10

75

15

Annexe 5

lente et profonde et l'utilisation de la lidocane),3 de la fatigue et des douleurs

abdominales.
Toxicit de laboratoire: lvation de l'amylase (pancratite biochimique),
lvation des enzymes hpatiques (hpatite biochimique), leucopnie/anmie/
thrombopnie. Parfois, une insuffisance rnale se produit.
Modifications lectrocardiographiques (du segment ST et de l'onde T).
Les nauses et lanorexie sont des problmes importants quand les patients sont
dj mal nourris et dshydrats. Les nauses et lanorexie disparaissent un
peu dans les dernires semaines de traitement.

Toxicit grave
Les vomissements svres et les douleurs abdominales (peut-tre dus une
pancratite) peuvent tre traits avec des mdicaments antimtiques. Lorsque le
traitement antimtique choue, le traitement Sb5+ doit tre interrompu.
Dans le cas d'une pancratite confirme par une lvation de l'amylase et/ou de la
lipase srique, le traitement Sb5+ doit galement tre interrompu lorsque lamylase
dpasse plus de cinq fois la limite suprieure et/ou la lipase plus de 12 fois la limite
suprieure normale.

Dosage, administration et prcautions pour

lantimoniate de mglumine
Dosage
Lantimoniate de mglumine et le stibogluconate de sodium sont composs
d'antimoine pentavalent (Sb5+) utiliss pour traiter la leishmaniose.
Lantimoniate de mglumine est commercialis par Sanofi-Aventis sous forme
de solution injectable en ampoules de 5 ml (Glucantime) contenant 405 mg
d'antimoine pentavalent (Sb5+), soit 81 mg de Sb5+/1ml. La dose d'antimoniate de
mglumine est base sur la quantit d'antimoine pentavalent.
Dosage: 20mg Sb5+/kg/jour 20 jours.
Le tableau A2 reprsente le volume d'injection de la solution d'antimoniate de
mglumine qui va donner 20 mg Sb5+/kg /jour.

La dose de lidocane pour un traitement systmique par antimonis varie gnralement de 0,5 ml pour les
enfants
1 ml pour les adultes. Elle doit tre ajoute la seringue aprs qu'elle ait t remplie dantimoni de sorte
linjecter dans le tissu avant le mdicament, ce qui minimise la douleur.
3

37

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Table A2.Volume dinjection dantimoniate de mglumine par kg de poids corporel

pour ladministration de 20 mg SB5+/kg/jour
Poids
(kg)

38

Dose
dantimoniate de
mglumine

Poids
(kg)

Dose
dantimoniate de
mglumine

Poids
(kg)

Dose
dantimoniate de
mglumine

30

7,4

56

13,8

1,2

31

7,6

57

14,0

1,5

32

8,0

58

14,4

1,8

33

8,2

59

14,6

34

8,4

60

14,8

2,2

35

8,6

61

15,0

10

2,6

36

9,0

62

15,4

11

2,8

37

9,2

63

15,6

12

3,0

38

9,4

64

15,8

13

3,2

39

9,6

65

16,0

14

3,4

40

9,8

66

16,2

15

3,8

41

10,2

67

16,6

16

4,0

42

10,4

68

16,8

17

4,2

43

10,6

69

17,0

18

4,4

44

10,8

70

17,2

19

4,8

45

11,2

71

17,6

20

5,0

46

11,4

72

17,8

21

5,2

47

11,6

73

18,0

22

5,4

48

11,8

74

18,2

23

5,8

49

12,2

75

18,6

24

6,0

50

12,4

76

18,8

25

6,2

51

12,6

77

19,0

26

6,4

52

12,8

78

19,4

27

6,6

53

13,0

79

19,6

28

7,0

54

13,4

80

19,8

29

7,2

55

13,6

>80

20,0

Annexe 5

Voie d'administration
L'administration se fait par voie intraveineuse ou intramusculaire.
La pharmacocintique des Sb5+ est presque identique par voie intraveineuse et
intramusculaire. Le choix de la voie intraveineuse ou intramusculaire dpend de
la localisation :
Ladministration intramusculaire est plus logique dans des rgions
loignes, mal quipes. Le mdicament peut tre administr par injection
intramusculaire profonde. Si le volume de l'injection est suprieur 10ml, il
convient de diviser en deux doses: une dans chaque fesse ou cuisse.
Lintraveineuse est beaucoup moins douloureuse. Chez les adultes, le
mdicament doit tre administr dilu dans 50 200 ml de solution glucose
5% pendant 30 60 minutes.

Contre-indications
Les contre-indications pour les antimonis systmiques dans la leishmaniose
cutane sont lorsque le patient:
est g de plus de 50 ans
a une maladie importante du cur, du foie ou des reins
est une femme enceinte.
Le risque d'effets indsirables graves avec ce traitement est probablement plus
lev chez les patients plus gs que chez les plus jeunes, ce qui justifie des conseils
spcialiss et un suivi trs proche.

Prcautions
Le risque de toxicit grave, voire mortelle, avec les drivs de l'antimoine est
augment chez les patients qui prsentent de faon concomitante:
une maladie cardiaque, notamment une arythmie
une insuffisance rnale ou une maladie du foie
une malnutrition svre/un tat gnral gravement altr
une infection avance par le VIH
une grossesse.
En prsence de l'une de ces conditions, le mdicament ne doit pas tre utilis et un
traitement alternatif doit tre propos.

39

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Surveillance du patient (pour le stibogluconate de

sodium et lantimoniate de mglumine)
Une formule de numration sanguine doit tre ralise avant le traitement et sur
une base hebdomadaire pendant le traitement.
Tests de la fonction hpatique: les dterminations de la fonction hpatique, y
compris les taux sriques d'alanine aminotransfrase(srum transaminase
glutamique pyruvique), aminotransfrase alcaline, et de l'aspartate
aminotransfrase (galement appele transaminase oxaloglutamique srique),
peuvent tre ncessaires avant le traitement et sur une base hebdomadaire
pendant le traitement. Si la valeur de l'une des aminotransfrases sriques
atteint trois quatre fois la limite suprieure de la normale, alors le
traitement antimoni doit tre interrompu.
Lamylase et la lipase sriques doivent tre mesures avant le traitement et sur
une base hebdomadaire pendant celui-ci. Si la valeur de l'amylase srique
atteint plus de quatre fois la limite suprieure normale, ou si la valeur de la
lipase srique atteint plus de 15 fois la limite suprieure normale, et si ces
lvations des enzymes se produisent rapidement ou sont associes des
douleurs abdominales, des nauses et des vomissements, alors le traitement
antimoni doit tre interrompu temporairement.
Tests de la fonction rnale: La dtermination de la fonction rnale, y compris
l'ure sanguine et la cratinine srique, peuvent tre ncessaires avant le
traitement et sur une base hebdomadaire pendant le traitement.
Le suivi de llectrocardiogramme est recommand et devrait tre fait deux fois
par semaine. Dans le cas o les crises de Stokes-Adams4 se dveloppent et
un collapsus cardiaque soudain survient, le traitement par antimoni doit
tre arrt et l'atropine doit tre dmarre. L'atropine doit tre administre
par voie intraveineuse une dose de 0,5-1,5 mg, suivie par l'administration
intramusculaire de 0,5-1,0 mg toutes les trois heures. Si le traitement
l'atropine est infructueux, l'isoprnaline ou la stimulation auriculaire
devraient tre envisages.

Le syndrome de Stokes-Adams est dfini comme une perte de conscience brusque transitoire due une diminution
soudaine mais prononce du dbit cardiaque, qui est cause par un changement soudain de la frquence ou du rythme
cardiaque. Cette dfinition n'inclut pas la syncope vasovagale ou l'pilepsie, bien que les patients prsentant une syncope
de Stokes-Adams puissent avoir des convulsions pendant les priodes d'ischmie crbrale.
4

40

Annexe 6

Annexe 6.
Dossier mdical leishmaniose (dossier du
patient)

41

42

) Village

(
[

(
] mois

] annes

] cm

Doigts [ ]

Grossesse: [

Diabte: [

] Oui

] Oui [

Immunodprim:

] Non

] Non

[
[

) District

Troubles du foie:
[ ] Oui
[ ] Non
Troubles cardiaques:
[ ] Oui
[ ] Non
Troubles des reins:
[ ] Oui
[ ] Non
Autres antcdents mdicaux importants: (prciser) :

Si Oui [ ] VIH
[ ] Traitement immunosuppresseur, prciser:
[ ] Autre, prciser:

] Sans objet

] Oui
] Non

) Village

) Province

Si Oui , o: (

3. Antcdents mdicaux

Orteils [ ]

Date: (jj/mm/aaaa)

Prsence de cas supplmentaires dans la famille: [ ] Oui [ ] Non

Taille de la lsion la plus grande: [

Membres infrieurs [ ]

Voyages effectus au cours des six derniers mois:

[ ] Oui [ ] Non

] Fminin

Si Oui quel traitement a-t-il/elle reu:

[ ] Antimoni [ ] Thermothrapie [ ] Cryothrapie [ ] Autre (prciser) :

Plaque [

) Province

] Masculin

Membres suprieurs [ ]

) District

Sexe : [

Traitement dj reu pour les lsions actuelles:

[ ] Oui [ ] Non

Des antcdents de la maladie: [ ] Oui [ ] Non

volution de la lsion: [ ] active [ ] gurison spontane

Tronc [ ]

] semaines

Type de lsions: Papule [ ] Nodule [ ] Ulcre [

Autres, spcifier :
Adnopathie satellitaire: [ ] Oui [ ] Non
Infection secondaire: [ ] Oui [ ] Non

Nombre total de lsions: [ ]

Emplacement: Tte/cou [ ]
Visage/oreilles [ ]

Premire constatation de lsion(s) par le patient: [

2. Diagnostic clinique

Adresse actuelle :

mois]

ge : [

Nom :
Prnom :

annes] [

Date du diagnostic: (jj/mm/aaaa)

No. de registre :

1. Identification du patient

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Si Oui : [ ] Positif

Culture: [ ] Oui
Si Oui : [ ] Positive
[ ] Ngatif

[ ] Non
[ ] Ngative

Nom de ltablissement de sant:

Signature:

Nom et fonction de la personne qui remplit le formulaire:

Si Oui spcifier :

6. Information sur ltablissement de sant

Effets indsirables: [ ] Oui [ ] Non

Nombre de doses reues:

Rsultat: [ ] Gurison [ ] chec [ ] Rechute [ ] Patient nest pas venu pour le dernier suivi aprs la fin du
traitement

Dosage
administr:

Traitement achev: [ ] Oui [ ] Non

Date du dernier suivi aprs la fin du traitement: (jj/mm/aaaa)

Nom du mdicament utilis: stibogluconate de sodium [ ], glucantime [ ], autre (prciser) :

Type de traitement dispens: nettoyage/pansement [ ], intralsionnel [ ], cryothrapie [ ], intramusculaire/systmique [ ], thermothrapie [ ],

autre (prciser):

Date de dbut du traitement:

(jj/mm/aaaa)

[ ] Non

Examen microscopique direct (frottis): [ ] Oui

5. Prise en charge

Si Oui :
[ ] Positive
[ ] Ngative

Biopsie de la/des lsion(s):

[ ] Oui
[ ] Non

4. Diagnostic parasitologique

Annex 6

43

Annexe 7

Annexe 7. Formulaires de rapport

mensuel

45

46

Total des cas traits

Nombre de cas traits par

antimonis systmiques

Janv.

Nombre de cas auparavant

perdus de vue traits

Nombre de nouveaux cas

de leishmaniose cutane
anthroponotique traits
Nombre de cas dchec
traits

Nombre de cas lupodes

(leishmaniose rcidivante)

Nombre de nouveaux
cas de leishmaniose
cutane anthroponotique
diagnostiqus
Nombre de nouveaux cas
de leishmaniose cutane
anthroponotique svre
diagnostiqus
Nombre de nouveaux cas
de leishmaniose cutane
anthroponotique
confirms
parasitologiquement

Pays :
Anne :
Fv.

Mars

Avr.

Mai

Juin

Juil.

Surveillance de la leishmaniose cutane anthroponotique (diagnostic et traitement)

Aot

Sept.

Oct.

Nov.

Dc.

Total

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Nombre de patients avec

effets indsirables du
traitement graves

Masculin

Fminin

Tranche dge

<5 ans

514 ans

15 ans

Total

Sexe

Janv.

Fv.

Mars

Avr.

Mai

Juin

Juil.

Aot

Sept.

Oct.

Caractristiques dmographiques, nouveaux cas de leishmaniose cutane anthroponotique diagnostiqus

chec thrapeutique

Perdus de vue

Nombre de nouveaux cas

de leishmaniose cutane
anthroponotique traits
Sortis dhpital (gurison
initiale)

Nov.

Dc.

Total

Annexe 7

47

48

Janv.

Fv.

Mars

Avr.

Mai

Juin

Nombre de nouveaux cas

de leishmaniose cutane
zoonotique diagnostiqus
Nombre de nouveaux
cas de leishmaniose
cutane zoonotique
svre diagnostiqus
Nombre de nouveaux cas
de leishmaniose cutane
zoonotique confirms
parasitologiquement
Nombre de nouveaux
cas de leishmaniose
cutane zoonotique
traits
Nombre de cas dchec
traits

Pays :
Anne :

Janv.

Fv.

Mars

Avr.

Mai

Juin

Surveillance de la leishmaniose cutane zoonotique (diagnostic et traitement)

Province et District

Juil.

Juil.

Pays :
Anne :
Origine gographique des patients (nouveaux cas de leishmaniose cutane anthroponotique) :
Lieu dinfection (si connu) :

Surveillance de la leishmaniose cutane anthroponotique (cartographie)

Aot

Aot

Sept.

Sept.

Oct.

Oct.

Nov.

Nov.

Dc.

Dc.

Total

Total

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

chec

Nombre de patients avec

effets indsirables du
traitement graves

Nombre de cas dchec

traits

Sortis dhpital (gurison

initiale)

Perdus de vue

chec

Nombre de patients avec

effets indsirables du
traitement graves

Janv.

Perdus de vue

Nombre de nouveaux cas

de leishmaniose cutane
zoonotique traits
Sortis dhpital (gurison
initiale)

Total de cas traits

Nombre des cas
traits par antimonis
systmiques

Nombre de cas auparavant

perdus de vue traits

Fv.

Mars

Avr.

Mai

Juin

Juil.

Aot

Sept.

Oct.

Total

Dec.

Nov.

Annexe 7

49

50

<5 ans

514 ans

15 ans

Total

Mars

Avr.

Mai

Juin

Province et District

Janv.

Fv.

Mars

Avr.

Mai

Juin

Pays :
Anne :
Origine gographique des patients (nouveaux cas de leishmaniose cutane zoonotique):
Lieu dinfection (si connu):

Surveillance de la leishmaniose cutane zoonotique (cartographie)

Tranche d'ge

Fminin

Fv.

Masculin

Sexe

Janv.

Juil.

Juil.

Aot

Aot

Sept.

Sept.

Caractristiques dmographiques, nouveaux cas de leishmaniose cutane zoonotique diagnostiqus

Oct.

Oct.

Nov.

Nov.

Dc.

Dc.

Total

Total

Manuel pour la prise en charge de la leishmaniose cutane

Le prsent manuel tablit des recommandations en vue dune approche standardise de la

prise en charge des cas de leishmaniose cutane dans la Rgion OMS de la Mditerrane
orientale. Il a t conu comme un guide pratique destin aux agents de sant qui sont
confronts aux tches complexes que sont le diagnostic et le traitement de la leishmaniose
cutane. Le manuel fournit un algorithme de dcision par tape pour le traitement de
la leishmaniose cutane, prenant en compte les souches de Leishmania prsentes dans
la Rgion. Les annexes prsentent les procdures standardises pour le diagnostic et les
diffrentes options de traitement. Le manuel met aussi en valeur limportance du suivi et
de lvaluation pour apprcier en continu lefficacit de lapproche utilise pour la prise
en charge des cas. Il fournit un ensemble dindicateurs pour lvaluation et des annexes
supplmentaires et met disposition des modles pour la collecte et la notification des
donnes issues de la surveillance.