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1 Edio
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, 2006
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MINAS
GERAIS.
WT
100
186 p.
MI
AT
sade
do
Secretaria
de
idoso.
Belo
Estado
de
Horizonte:
Sade.
SAS/MG,
Ateno
2006.
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AUTORES
Eliana Mrcia Fialho de Sousa Bandeira
Fausto Alosio Pedrosa Pimenta
Miraneide Carmo de Souza
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APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois
fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos
populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS,
2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio:
as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram
responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares,
aos cnceres, aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da
carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao,
a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao
Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60%
da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002).
Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem
a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de
ateno s condies crnicas.
Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada
uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua
populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de
coordenao seja a ateno primria.
O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da
ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao
e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento
atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao
permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade
da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa
Farmcia de Minas.
Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente
as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e
Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do
Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase
e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade
Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto
de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede
integrada.
Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais,
melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao.
Dr. Marcelo Gouva Teixeira
Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais
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PREFCIO
O rpido processo de envelhecimento da populao brasileira se d em razo da
transio de uma situao de alta mortalidade e alta fecundidade, para uma de baixa
mortalidade e gradualmente baixa fecundidade como justificam as projees estatsticas
para os prximos anos. Tal mudana se configura num desafio para as autoridades sanitrias,
especialmente para a implantao de novos modelos e mtodos para o enfrentamento do
problema.
O Idoso consome mais servios de sade, as internaes hospitalares so mais
freqentes e o tempo de ocupao do leito maior do que o de outras faixas etrias
sem que isto se reverta em seu benefcio. Em geral as doenas dos idosos so crnicas
e mltiplas, perduram por vrios anos e exigem acompanhamento mdico e de equipes
multidisciplinares permanentes e internaes freqentes. A maioria dos quadros de
dependncia desta populao est associada a condies crnicas que podem ser
adequadamente manipuladas, muitas vezes, fora de instituies hospitalares ou asilares.
A efetiva organizao dos sistemas de sade pressupe o fortalecimento do nvel
primrio de ateno reforando a necessidade de ruptura da viso piramidal. fundamental
a organizao dos servios em aes bsicas de ateno a sade do Idoso na produo do
cuidado em defesa da vida. Tal enfoque ser norteado por uma concepo de sade que
incorpora os determinantes sociais e coletivos, ressaltando a importncia da singularidade
do Idoso e tornando sujeito de sua prpria condio de sade.
Este trabalho um documento que explicita a proposta da Secretaria Estadual de
Sade/Coordenadoria de Ateno ao Idoso, no que se refere implementao das polticas
de Ateno Sade do Idoso, no mbito do Estado de Minas Gerais.
Seu objetivo servir de subsdio tcnico, orientando sobre a assistncia sade do
Idoso. tambm, um dispositivo importante no agenciamento das informaes por pautar
uma nova lgica de discusso do cuidado a de conceber as aes de sade como um
direito de cidadania desta parcela da sociedade.
Nesse contexto, pretende-se unificar condutas e subsidiar a implementao e a
qualificao das aes na assistncia sade do Idoso. H necessidade da organizao do
sistema de servios de sade em trs nveis: os centros primrios de ateno sade, os
centros secundrios de ateno sade e os hospitais de ensino, visando ao conhecimento
e operacionalizao dos princpios ordenadores da ateno primria.
Busca tambm, orientar os profissionais da rede de ateno primria, no entendimento
de suas aes essenciais, visando a adequao dessas realidade de cada municpio , assim
como os elementos essenciais ateno primria a sade, tais como: a educao sanitria,
imunizao, a preveno de endemias, o tratamento apropriado das doenas e dos danos
mais comuns, a preveno de doenas, a orientao da promoo de alimentao saudvel
e de micro nutrientes entre outros.
Coordenadoria de Sade do Idoso
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AGRADECIMENTOS
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MENSAGEM DE VALIDAO
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SUMRIO
Introduo .......................................................................13
I. As diretrizes ..................................................................19
II. A avaliao de risco .....................................................23
2.1
3.2
3.3
3.4
4.3
4.4
4.5
V.
5.1
5.2
5.3
5.4
Iatrogenia ..........................................................126
5.5
Imobilidade ......................................................132
6.2
8.2
9.2
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INTRODUO
INTRODUO
O envelhecimento, aspirao de qualquer sociedade, s representar uma conquista
social quando for traduzido por uma melhor qualidade de vida.
A ateno se volta para a rapidez da mudana do perfil epidemiolgico que vem
ocorrendo no Brasil e que no estamos preparados para enfrentar. A perspectiva de
crescimento da populao acima de 60 anos colocar o Brasil, dentro de 25 anos, como a
6- maior populao de idosos no mundo em nmeros absolutos. Atualmente, contamos
com o nmero de 16 milhes de indivduos com 60 anos ou mais, que passar a ser 32
milhes em 2025, que representar 15% de nossa populao total, segundo fontes do
IBGE.
Em 1980, para cada 100 crianas, existiam 16 idosos e atualmente calcula-se que
essa proporo chegue a 30 crianas para 100 idosos. Segundo dados estatsticos, em
1991 havia 13,1 mil centenrios no Brasil sendo que a maior parte se encontrava no
Estado de So Paulo (4,4 mil), seguido por Bahia (2,8 mil), Minas Gerais (2,7 mil) e Rio de
Janeiro (2 mil). Contaremos no ano de 2020 com uma populao que crescer 16 vezes
contra 05 vezes o crescimento da populao geral, o que implica na necessidade de ajustar
o atual modelo de ateno sade do idoso, reformulando e aprimorando a participao
dos atores que esto inseridos nesse contexto
O conceito de sade nessa faixa populacional abrangente e no se restringe
presena ou ausncia de doena ou agravo e estimada pelo nvel de independncia
e autonomia. A avaliao deve ser multidimensional,levando-se em conta o bem-estar
biopsicossocial e a necessidade de aes integradas da equipe multidisciplinar.
Todo cidado tem direito ao acesso a servios adequados s necessidades de sade
individuais e coletivas. nesse contexto que um novo olhar volta-se para a Sade do Idoso
como uma das atuais prioridades das Polticas Pblicas de Sade.
A utilizao de novos instrumentos, ferramentas e tecnologias surge como uma
nova perspectiva para essa abordagem. Da a necessidade de melhorar a qualidade das
prestaes de servios ofertadas pelo sistema pblico, repensar o modo como as aes
so ofertadas e o papel de cada profissional dentro do novo contexto, organizar fluxos
e diretrizes e renovar o papel da assistncia em ateno ao idoso na condio de um
processo de assistncia integrado.
Dessa forma e considerando a necessidade de dispor de uma poltica devidamente
expressa relacionada sade do Idoso, bem como a concluso do processo de elaborao
da referida poltica, aps consultas a diferentes segmentos e aprovao pelos rgos
competentes, o Ministrio da Sade resolveu aprovar a Poltica Nacional de Sade do
Idoso, Portaria GM/MS N. 1395/99.
A Coordenadoria de Ateno ao Idoso foi criada em agosto de 2002 e explicita a
proposta da Secretaria Estadual no que se refere elaborao, coordenao e execuo de
projetos e implantao das polticas pblicas para a populao idosa no Estado de Minas
Gerais.
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O envelhecimento
Como a criana no pode ser considerada uma miniatura do adulto, o idoso tambm
no deve ser tratado como se fosse a sua continuao. (Y. Moriguchi).
Definir envelhecimento algo muito complexo, biologicamente considerado um
processo que ocorre durante toda a vida. Existem vrios conceitos de envelhecimento,
variando de acordo com a viso social, econmica e principalmente com a independncia
e qualidade de vida do idoso. A populao de baixo poder aquisitivo envelhece mais cedo,
resultado de uma diversidade de fatores biopsicossociais.
O envelhecimento acontece logo aps as fases de desenvolvimento e de estabilizao,
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INTRODUO
sendo pouco perceptvel por um longo perodo, at que as alteraes estruturais e funcionais
se tornem evidentes. No ser humano, a fase de desenvolvimento alcana sua plenitude no final
da segunda dcada, seguida por um perodo de certa estabilidade, sendo que as primeiras
alteraes do envelhecimento so detectadas no final da terceira dcada de vida.
Confort caracterizou o envelhecimento natural como a progressiva incapacidade de
manuteno do equilbrio homeosttico em condies de sobrecarga funcional.
No nosso corpo, os mecanismos mantenedores da homeostase, desde os mais
simples aos mais complexos, compem-se fundamentalmente de sensores. Para manter o
corpo em equilbrio, por exemplo, existem os responsveis pela deteco do desequilbrio,
os encarregados da modulao da resposta (centros reguladores), e os efetores que so
capazes de executar as correes necessrias.
Durante o envelhecimento, ocorrem alteraes do nmero e da sensibilidade dos
sensores, do limiar de excitabilidade dos centros reguladores e da eficincia dos efetores,
facilitando principalmente as quedas, que so muito freqentes nos idosos.
O envelhecimento no uniforme, portanto no possvel escolher um indicador
nico, pode-se dizer que o conjunto das alteraes estruturais e funcionais do organismo
que se acumulam progressiva e especificamente com a idade.
Senescncia X Senilidade
de suma importncia para os profissionais de sade que lidam com pacientes
idosos conhecer e distinguir as alteraes fisiolgicas do envelhecimento, denominadas
senescncia, daquelas do envelhecimento patolgico ou senilidade.
Conhecer o considerado normal e o patolgico e fazer a distino entre eles pode ser
difcil, pois muitas vezes essas condies se superpem e, portanto, no se deve atribuir
VELHICE, sinais e sintomas de doenas muitas vezes passveis de tratamento e cura.
Por outro lado, no devemos considerar o processo natural do envelhecimento como
sinais e sintomas de doenas ou solicitar exames e instituir tratamento em idosos que
apresentem sinais apenas compatveis com o envelhecimento fisiolgico.
Mobilidade
Capacidade de um indivduo se mover em um dado ambiente, funo bsica
para a execuo de tarefas, realizar atividades de vida diria AVDs e manter sua
independncia.
Independncia
Capacidade de autocuidar e realizar as atividades da vida diria AVDs sem auxlio
de outra pessoa.
Dependncia
Incapacidade de realizar uma ou mais atividade da vida diria AVDs, sem auxlio.
definida em graus, leve, moderada e avanada.
Autonomia
Capacidade e direito do indivduo de poder eleger, por si prprio, as regras de
conduta, a orientao de seus atos e os riscos que est disposto a correr durante sua vida.
Conceito amplo: inclui poder decisrio (integridade cognitiva)
Capacidade Funcional
Define-se como a manuteno plena das habilidades fsicas e mentais desenvolvidas ao
longo da vida, necessrias e suficientes para uma vida com independncia e autonomia.
o grau de preservao da capacidade de realizar as Atividades Bsicas de Vida
Diria AVDs ou autocuidado e o grau de capacidade para desempenhar Atividades
Instrumentais de Vida Diria AIVDs. Relao estreita com a avaliao funcional (Neri,
2001).
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INTRODUO
A sade da pessoa mais velha entendida como a interao entre sade fsica, sade
mental, independncia na vida diria, integrao social, suporte familiar e independncia
econmica (Ramos, 2002).
SADE DO IDOSO:
SADE MENTAL + SADE FSICA (INDEPENDNCIA FUNCIONAL E
AUTONOMIA) + INDEPENDNCIA FINANCEIRA + SUPORTE FAMILIAR +
INTEGRAO SOCIAL
Avaliao Funcional
um mtodo para descrever habilidades e atividades e mensurar a forma de
realizao individual de uma srie de aes includas no desempenho de tarefas necessrias
na vida diria, nos compromissos vocacionais, nas interaes sociais, de lazer e outros
comportamentos requeridos no cotidiano Granger (1984).
A avaliao funcional foi definida por Lawton e Brody como uma tentativa
sistematizada de mensurar, objetivamente, os nveis nos quais uma pessoa se enquadra
numa variedade de reas, tais como: integridade fsica, qualidade de auto-manuteno,
qualidade no desempenho dos papis, estado intelectual, atividades sociais, atitudes em
relao a si mesmo e ao estado emocional Lawton e Brody (1969).
Incapacidade funcional e limitaes fsicas, cognitivas e sensoriais no so conseqncias inevitveis do envelhecimento. A prevalncia da incapacidade aumenta com a
idade, mas a idade por si s no prediz incapacidade (Lollar & Crews,2002). A incapacidade
predispe a maior risco de problemas de sade e afins. Sua presena nus para o indivduo,
para a famlia, para o sistema de sade e para a sociedade (Giacomin & al., 2002).
A independncia e autonomia nas atividades de vida diria esto intimamente
relacionadas ao funcionamento integrado e harmonioso das seguintes grandes funes ou
domnios:
Cognio
Humor
Mobilidade
Comunicao
O comprometimento das atividades de vida diria pode ser o reflexo de uma doena
grave ou conjunto de doenas que comprometam direta ou indiretamente essas quatro
grandes funes ou domnios, de forma isolada ou associada. Dessa forma, a perda de
uma funo no idoso previamente independente nunca deve ser atribuda velhice e sim
representar sinal precoce de doena ou conjunto de doenas no tratadas, caracterizadas
pela ausncia de sinais e sintomas tpicos. A presena de dependncia funcional, definida
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Instrumentos de avaliao
Identificao
Anamnese
Queixa(s) Principal(is)
Anamnese
ndice de Katz
Mobilidade
Avaliao Cognitiva
Avaliao do Humor
Snellen simplificado
Teste do sussurro
Comunicao: Voz
Avaliao da voz
Avaliao Nutricional
Mini-Avaliao Nutricional
Avaliao de Medicamentos
Anamnese familiar
Avaliao Sociofamiliar
Anamnese familiar
Avaliao Ambiental
PLANO DE CUIDADOS
Aes preventivas/promocionais, curativas/paliativas e reabilitadoras
I. AS DIRETRIZES
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AS DIRETRIZES
A POPULAO ALVO/ADSCRITA
Idosos de 60 anos e mais, sexo masculino e feminino residentes no estado de
Minas Gerais.
OS OBJETIVOS PRINCIPAIS
Promover o envelhecimento ativo e saudvel bem-sucedido.
Estruturar a ateno integral e integrada sade da pessoa idosa.
Fortalecer a participao social.
Monitorar o processo de envelhecimento.
Identificar os fatores de risco de doenas e agravos.
Envolver a famlia e a comunidade no processo do cuidado.
Promover a formao e a educao permanente para os profissionais de sade
que trabalham com idosos no SUS.
Identificar e promover os fatores de proteo e recuperao da sade.
Melhorar a qualidade de vida da populao idosa do Estado.
OS PROJETOS
Tem como finalidade primordial manter e promover a autonomia e a independncia
dos indivduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de sade para esse
fim tendo como base a integralidade da assistncia e a avaliao global e interdisciplinar
visando o aumento do nmero de anos de vida saudvel, diminuindo as diferenas entre
diversos grupos populacionais, assegurando o acesso a servios preventivos de sade,
incentivando e equilibrando a responsabilidade pessoal e a solidariedade entre geraes.
Descentralizar o atendimento sade da populao idosa.
Elaborar e implantar os fluxos de atendimento da populao adscrita na rede de
atendimento.
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AS DIRETRIZES
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A AVALIAO DE RISCO
A velhice deve ser encarada como uma fase natural de desenvolvimento humano e
no uma doena ou um castigo. A avaliao do idoso tem por objetivo bsico melhorar a
qualidade de vida e no apenas acrescentar anos a sua vida.
A ateno pessoa idosa deve basearse na melhoria da qualidade da assistncia
e no aumento de sua resolutividade com envolvimento de todos os profissionais da
rede. Deve estar baseada na realidade assistencial caracterizada por carncia de mdicos
especialistas em idosos, ou seja, o profissional a ser utilizado prioritariamente no dever
ser o geriatra.
A assistncia dever ser exercida pelo mdico clnico e equipe, tendo como objetivo
a avaliao funcional visando independncia e a autonomia, reservando apenas para
casos bem definidos e criteriosamente selecionados o atendimento do geriatra e da equipe
especializada atravs do referenciamento para os Ncleos ou Centros de Referncia de
acordo com critrios estabelecidos nesta Linha-guia.
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SINAIS
E
SINTOMAS
Calorias
Protenas
Clcio
Fsforo
Fraqueza.
Potssio
Fraqueza, arritmia.
Magnsio
Ferro
Zinco
Cobre
Cromo
Intolerncia glicose.
Vitamina B1(Tiamina)
Vitamina B12(Riboflavina)
Niacina
Vitamina B6 (Piridoxina)
Vitamina B12
cido flico
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Psicolgicos
e
Sociais
Isolamento social
Depresso
Falta de transporte
Alcoolismo
Baixo nvel educacional
Negligncia / maus-tratos
Assistncia inadequada ao comer
Mau hbito alimentar
Pobreza
Fsicos
Condies
associadas
A sobrepeso
e obesidade
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EFEITO SOBRE
A NUTRIO
MEDICAMENTO
Cardiotnico
Digoxina
Anorexia
Anti-hipertensivos
Diurtico
Desidratao e anorexia
Vitamnas
Vitamina K
Analgsicos/
Antiinflamatrios
Antinflamatris no esteride
Anorexia
Hipnticos e sedativos
Benzodiazepnicos/ Diazepan
Anorexia
Laxantes
leo mineral
Anticidos
Ranitidina
Hipocloridria
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preta, envolvendo quase toda a superfcie radicular exposta. Uma leso raramente se
estende no sentido apical, medida que a gengiva sofre recesso, mas, ao contrrio, novas
leses se iniciam no nvel da margem gengival (MAGALHES et al., 2004).
Na determinao do diagnstico diferencial entre leses ativas e paralisadas deve-se
considerar sua colorao, localizao, consistncia sondagem e presena de placa:
Leses ativas em seu estgio inicial so amolecidas, cobertas por placa bacteriana
de espessura variada, de colorao amarela ou marrom-clara;
Leses ativas de progresso lenta apresentam consistncia coricea, colorao
mais escura, marrom ou preta, podendo ser cavitadas ou no;
No exame da mucosa, a ateno deve ser dada para edemas, ndulos ou crescimentos;
reas brancas e escamosas; dor de garganta persistente; dor ou dormncia persistente e
sangramento contnuo. Pacientes expostos luz solar por longos perodos devem estar
protegidos com protetores labiais e faciais. Leses suspeitas que no regridem aps a
remoo dos fatores que a causaram devem ser biopsiadas.
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Aplicar o questionrio
Nos ltimos 3 meses o(a) senhor(a)
1
Nunca
Algumas
vezes
Sempre
E mais:
13-Trata-se de usurio que se enquadra nos critrios de Idoso frgil acima descrito?
Interpretao do questionrio:
SIM a qualquer dessas questes o encaminhamento deve ser imediato equipe de sade
bucal.
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FLUXOGRAMA DE ASSISTNCIA
ODONTOLGICA AO PACIENTE IDOSO
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IV. A COORDENADORIA DE
ATENO AO IDOSO
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doena. A proposta tem como objetivo a mudana do olhar para a busca da manuteno
da capacidade funcional e a autonomia do indivduo idoso, preferencialmente junto
famlia e comunidade em que vivem.
Prope-se uma forma de organizao das aes em sade do Idoso com a
descentralizao do atendimento e o fortalecimento das aes em Ateno Primria, onde
se solucionam 85% dos problemas de sade dessa populao. A utilizao racional da
rede de servios j existentes com a implantao da Rede de atendimento e a criao dos
Ncleos Regionais em Ateno ao Idoso, localizados nas microrregies, podendo tambm
estar localizados em cada municpio e dos Centros de referncias em ateno ao Idoso na
macro regies do Estado.
Os Ncleos Regionais contaro com equipe formada por mdico e enfermeiro,
capacitados pelo Centro de Referncia, para atendimento populao idosa. A equipe
poder ser ampliada conforme demanda regional e integrar os programas implementados
pelo Centro de Referncia, atuando como suporte tcnico para os profissionais da Rede de
Ateno Primria Sade.
O usurio ser inicialmente atendido pela equipe de Sade da Famlia ou Unidade
Bsica de Sade / UBS que estaro capacitados para o atendimento da populao de
sua rea de adscrio. Aps a atendimento pela equipe e realizao da propedutica, o
paciente poder, segundo critrios predeterminados (falha teraputica, complicaes ou
dvida diagnstica), ser encaminhado para avaliao pelos profissionais do Ncleo de
Referncia. Quando houver necessidade e seguindo os mesmos critrios, o usurio poder
ser encaminhado para atendimento pela equipe do Centro de Referncia.
A avaliao multidimensional ser aplicada em todos os usurios atendidos no ncleo
de Referncia e Centro de Referncia em Ateno ao Idoso pela equipe multidisciplinar.
Aps o atendimento, ser elaborado o Plano de Cuidados, remetido com o usurio, para
a referncia regional, mdico assistente da equipe nas Unidades Bsicas de Sade/UBS
ou Estratgia de Sade da Famlia /ESF. Caber ao mdico assistente/equipe, viabilizar a
implantao do Plano de Cuidados sugerido pelo Ncleo ou Centro de Referncia.
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RISCO ALTO
Realiza consultas: mdica, enfermagem, odontolgica, social, psicolgica e outras
que se fizerem necessrias.
Realiza a Avaliao multidimensional do idoso pela equipe de sade e procede a
identificao dos Gigantes da Geriatria.
Elabora e implementa o Plano de Cuidados.
Encaminha o idoso para o Ncleo de Referncia para atendimento especializado
por profissional capacitado, em caso de dvida diagnstica, falha teraputica ou
complicaes.
Caso persistam os critrios anteriormente referidos, o Idoso ser encaminhado
para o Centro de Referncia para atendimento pela equipe multidisciplinar que
far a avaliao do paciente e elaborao do Plano de Cuidados.
Implementa o Plano de Cuidados atravs do acompanhamaneto pela equipe
responsvel na UBS ou ESF na Ateno Primria Sade.
Encaminhar para urgncia ou outros pontos de ateno quando se fizer necessrio
atravs do acionamento de transporte sanitrio.
Retaguarda imediata para casos agudos.
Agiliza e orienta encaminhamentos ou outros procedimentos, com segurana e
responsabilidade.
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URGNCIA E EMERGNCIA
Pontos de ateno em emergncia clnica
Classificao 4
UBS
Usurio
PORTA DE
ENTRADA
SAMU
APOIO:
Transporte Sanitrio
Bombeiros
SAMU
Outros
PA 24 horas
Hospital
Pronto-socorro
REGULAMENTADA POR
CENTRAL CALL CENTER
Grupo de enfermeiros e mdico para
a retaguarda utilizando Protocolos e
Fluxogramas
Classificao 2
Classificao 3
Classificao 1
SUPORTE:
Apoio diagnstico
Leitos de observao
Medicamento
Ambulncia / SAMU
Internamentos
Classificao do risco
1- Vermelho: Atendimento mdico imediato
Paciente no ser submetido classificao de risco;
Casos de ressucitao sero levados para a sala de ressucitao aps o acionamento do sinal
sonoro;
Demais emergncias, tambm casos vermelhos, iro para a sala de emergncias sem sinal
sonoro ou sero priorizados nos consultrios.
2- Amarelo: Atendimento mdico priorizado
Paciente classificado como amarelo aguardar atendimento mdico em cadeira, em local prdeterminado.
3- Verde: Atendimento mdico no priorizado
Paciente classificado como verde tambm aguardar atendimento mdico em cadeira, mas
ser informado que o tempo para atendimento ser maior, e que pacientes mais graves sero
atendidos antes;
Em caso de superlotao, este paciente poder, eventualmente, ser encaminhado para UPA
(Unidade de Pronto-Atendimento) de sua referncia, aps contato telefnico prvio ou por
documento escrito(a pactuar), com garantia de atendimento.
4- Azul: Atendimento aps agendamento
Pacientes classificados como azuis sero orientados a procurar o Centro de Sade de sua
referncia, com encaminhamento por escrito ou contato telefnico prvio (a pactuar) com
garantia de atendimento.
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URGNCIA E EMERGNCIA
Avaliao
QUEIXA
Avaliao Inicial
SINAL DE ALERTA
Classificao
1 Vermelho:
Emergncia
2 Amarelo:
Urgncia
3 Verde:
Prioridade
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4 Azul: Ateno
programada
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM
CUIDADOS DE FISIOTERAPIA E REABILITAO
CUIDADOS DE TERAPIA OCUPACIONAL
CUIDADOS NUTRICIONAIS
CUIDADOS DE PROMOO DA SADE
CUIDADOS COM A SADE BUCAL
CUIDADOS DE FONOAUDIOLOGIA
CUIDADOS PSICOLGICOS
ASSISTNCIA FARMACUTICA
PROFISSIONAL
Equipe de Sade
da Famlia/ ACS
Avaliar queixas
Agendar consultas
Cadastrar
Encaminhar para os grupos operativos
Encaminhar para o servio de Sade Bucal se necessrio
Orientar e encaminhar para as atividades de outros servios da comunidade
Agente
Comunitrio de
Sade/ Equipe
Auxiliar de
Enfermagem/
Equipe
Enfermeiro
Mdico enfermeiro
ou equipe
Enfermeiro ou
equipe
Mdico
Psiclogo
Assistente social,
Teraputa
ocupacional
equipe
Fisioterapeuta
Odontlogo
Nutricionista
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Fonoaudilogo
UCP
ILPI
ACS
ATENO
PRIMRIA
SADE
APS
NCLEO DE
REFERNCIA EM
ATENO AO
IDOSO
REABILITAO
HD / CE
CENTRO DE
REFERNCIA EM
ATENO AO
IDOSO-CRAI
IH
AMB
ADT
esto afastados do convvio familiar, mas com renda insuficiente para sua sobrevivncia.
Da a necessidade de se organizarem em grupos, em sistema participativo, em imveis
cedidos por instituies pblicas ou privadas. A Repblica co-financiada pelos prprios
idosos, com recursos da aposentadoria, benefcio de prestao continuada, renda mensal
vitalcia e viabilizada em sistema de auto-gesto, com apoio do poder pblico.
CENTRO-DIA
Estratgia de ateno dirigida aos idosos que apresentam limitaes para o
desenvolvimento das atividades da vida diria e que, devido s suas carncias familiares
e funcionais, no podem ser atendidos durante o dia em seus prprios domiclios ou
por servios comunitrios. desenvolvida em locais especializados que assegurem o
atendimento s necessidades pessoais bsicas, mantendo o idoso junto famlia. Este
trabalho refora o aspecto da segurana, da autonomia, proporcionando o bem-estar e a
socializao do idoso. Pode funcionar em espaos especificamente construdos para este
fim ou adaptados em Centros de Convivncia ou Abrigos, desde que disponham de pessoal
qualificado, com servios sociais prestados diretamente ou atravs da rede local, de acordo
com as necessidades dos usurios.
CENTRO DE CONVIVNCIA
Espao destinado freqncia dos idosos e de seus familiares, onde so desenvolvidas,
planejadas e sistematizadas aes de ateno ao idoso, de forma a elevar a qualidade
de vida, promover a participao, a convivncia social, a cidadania e a integrao entre
geraes. So realizadas atividades fsicas, ocupacionais, culturais, de lazer, associativas,
produtivas e de ao comunitria. O Centro de Convivncia pode e deve constituir-se em
referncia para integrao dos demais servios e programas de ateno ao idoso: CentroDia, Atendimento Domiciliar, Capacitao de cuidadores de idosos e Aes comunitrias.
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FLUXOGRAMA
O ATENDIMENTO AO IDOSO NO CENTRO DE REFERNCIA
MODALIDADES DE ATENDIMENTO CONECTADAS
AO CENTRO DE REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO
AMBULATRIO
HOSPITAL
DIA
INTERNAO
HOSPITALAR
ASSISTNCIA
DOMICILIAR
IDOSO COM
REDUO DA
CAPACIDADE
FUNCIONAL OU
ENFERMIDADE
QUE CAUSE
A MESMA
IDOSO
COMPENSADO
E ESTVEL EM
CONDIES DE
ATENDIMENTO
AMBULATORIAL E COM
SUPORTE FAMILIAR, QUE
NO JUSTIFICA A
PERMANNCIA NO HOSPITAL
EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR:
LEITOS
GERITRICOS
PARA IDOSO
FRGIL
IDOSO
COMPENSADO
E ESTVEL
SEM CONDIES
DE LOCOMOVER-SE
E COM SUPORTE
FAMILIAR
PLANO DE CUIDADOS
AES DE REABILITAO
MODALIDADES DE ATENDIMENTO
A ASSISTNCIA AMBULATORIAL
A base deste atendimento o enfoque geritrico/gerontolgico, que deve basear-se
na avaliao global do paciente por equipe multidisciplinar, visando sua autonomia
atravs da coleta e registros de informaes que possam orientar o diagnstico.
Deve incluir ainda os aspectos educativos relacionados ao Idoso, seu cuidador e
familiares que englobem aes de preveno de agravos sade e de reabilitao
preventiva ou corretiva, sempre considerando o contexto no qual esto inseridos.
Todas as atividades desenvolvidas devem sempre envolver o Idoso, seu cuidador
e sua famlia garantindo-lhes orientao e apoio constantes.
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1.
2.
Critrios de elegibilidade
Preferencialmente aos Idosos que recebam alta do leito hospitalar ou da Assistncia
Domiciliar de Mdia Complexidade e Longa Permanncia, e que apresentam uma
baixa capacidade funcional, tendo como objetivo a reabilitao do mesmo para a
vida na comunidade
Idosos que necessitam de estabilizao, recuperaes e reabilitao de problemas
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3.
V. AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS:
OS GIGANTES DA GERIATRIA
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5.
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81
Cognio/humor
Mini-mental
Fluncia verbal
Lista de 10 palavras (CERAD)
Reconhecimento de figuras (10 figuras)
Teste do relgio
Escala de Pfeffer (cuidador)
Escala geritrica de depresso GDS-5 ou 15 (verso simplificada de 5 e 15 itens)
Critrios do DMS-IV.
Comunicao
Acuidade visual: Snellen simplificado
Acuidade auditiva: Anamnese e Teste do sussurro.
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O sinal de Romberg est presente na maioria dos pacientes com dficit sensorial
mltiplo.
B DISFUNO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
O crtex motor contm vrias reas distintas do lobo frontal que recebem informaes
das vias sensoriais, das estruturas de controle motor e das vias modulatoriais envolvendo o
tlamo e os gnglios da base.
As reas do crtex frontal envolvidas no planejamento e execuo dos movimentos so:
O crtex motor primrio (M1), que provavelmente controla a fora muscular e a
direo do movimento
A rea pr-motora (APM) que provavelmente est envolvida no acoplamento das
informaes ambientais aos atos motores podendo ser responsvel pela resposta
motora aos estmulos externos
A rea motora suplementar (AMS) que est possivelmente envolvida na preparao
motora e execuo de movimentos voluntrios complexos, especialmente se
esses movimentos requerem evocao de memria. Alm disso, a AMS pode ser
responsvel pelas informaes internas e por guiar atos motores e habilidades
aprendidas.
No caso da marcha, um ato motor aprendido tem sido sugerido que a AMS ativada
antes da ignio da marcha. Isso provavelmente reflete uma atividade preparatria para
cada submovimento da seqncia motora, que posteriormente enviada M1.
A atividade da AMS modulada pelos gnglios da base atravs dos circuitos frontoestriatais motores, que permitem que cada submovimento seja executada normalmente e em
tempo correto. Acredita-se que os circuitos motores fronto-estriatais participem da execuo
automtica de seqncias motoras, alm de facilitar movimentos desejados ou inibir
movimentos indesejados conforme a ativao das vias diretas e indiretas, respectivamente.
Os gnglios da base seriam, ento, responsveis por alternar submovimentos da rea
motora suplementar com movimentos automticos e possibilitar a execuo harmoniosa
da seqncia motora pretendida.
Quando o movimento ocorre em resposta a uma sinalizao externa, a seqncia
de ativao diferente. Nessas situaes os circuitos fronto-estriatais motores podem ser
desviados e as informaes sensoriais do ambiente so enviadas diretamente ao crtex
pr-motor com subseqente ativao do crtex motor primrio (M1). Essa via pode ser
demonstrada em pacientes com doena de Parkinson que realizam melhores tarefas motoras
quando so auxiliados com sinalizao externa.
locomotor. A apraxia de marcha em idosos pode ser caracterizada por dificuldade para
iniciar a marcha e quando vencida a inrcia, o paciente se move como se seus ps estivessem
aderidos ao piso. Apresenta lentido, base alargada, freezing, passos curtos, dificuldade
para tirar os ps do solo, desequilbrio e dificuldade em realizar mudanas de direo
em pacientes com pouco ou nenhum sinal neurolgico. Tem como principais causas as
leses do lobo frontal devido a tumores, demncia, hematoma subdural crnico bilateral e
hidrocefalia de presso normal.
Numa tentativa de classificao, Nutt sugeriu o termo distrbio de marcha de nvel
superior para agrupar todas essas alteraes de marcha que antigamente eram conhecidas
com vrias denominaes: pseudoparkinsonismo vascular, parkinsonismo aterosclertico,
parkinsonismo de membros inferiores, apraxia de marcha, marche a petits pas, ataxia
frontal e desequilbrio frontal.
O mesmo autor tambm props uma subclassificao dos distrbios de marcha de
nvel sensrio-motor superior baseado na descrio de cinco padres de marcha:
Marcha cautelosa;
Falncia isolada de incio de marcha ;
Desequilbrio subcortical;
Desequilbrio frontal;
Distrbio de marcha frontal.
Essa classificao um tanto confusa, pois faz referncias anatomia (marcha frontal),
fenomenologia (marcha cautelosa, falncia isolada de incio de marcha) e algumas vezes
ambas (desequilbrio frontal, desequilbrio subcortical).
Alm disso, pode haver sobreposio entre os tipos de marcha descritos.
Recentemente, uma nova classificao dos distrbios de marcha de nvel superior
foi proposta por Richard Liston. Essa classificao baseia-se nas caractersticas clnicas e
localizao das leses e determina trs tipos de marcha:
Apraxia de ignio;
Apraxia de equilbrio;
Apraxia de marcha mista.
As caractersticas dessa classificao encontram-se na tabela a seguir:
TIPO DE
APRAXIA
CARACTERSTICAS
CLNICAS
ALTERAO DA
MARCHA COM
SINAIS VISUAIS
ALTERAO
DA CADNCIA
COM SINAIS
SONOROS
LOCAL DAS
LESES
Ignio
Falncia de incio de
marcha e freezing
Sim
Sim
SMA, GB ou
conexes
Equilbrio
Desequilbrio e quedas
No
No
PMA ou
conexes
Mista
Falncia de incio de
marcha, freezing,
desequilbrio e quedas
Sim
SMA, GB ou
conexes e PMA
ou conexes
Sim
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Marcha cautelosa
A marcha cautelosa uma resposta percepo de instabilidade e pode ser
desencadeada por artrite, dor, disfuno sensorial ou vestibular ou pelo medo de queda.
Geralmente uma patologia subjacente torna-se aparente com o tempo e necessrio
identificar as condies contribuintes para a marcha cautelosa para desmascarar patologias
neurolgicas primrias.
Alguns autores consideram a marcha cautelosa o distrbio de marcha mais freqente
no idoso. Chamamos ateno para o papel do medo da queda nas alteraes de marcha
observadas nesses pacientes. Quase sempre o medo de cair gera no idoso uma ansiedade
toda vez que ele exposto a condies em que o risco de cair esteja presente. Essa
ansiedade pode se manifestar de trs formas principais que podem estar presente
em maior ou menor grau com variaes individuais:
A primeira pode ser descrita como uma manifestao motora da ansiedade, na
qual o idoso adquire uma postura mais rgida, com perda da cadncia, passos
curtos e aumento na fase de apoio da marcha. As viradas passam a ser realizadas
em bloco, lembrando a marcha parkinsoniana.
A segunda forma de manifestao da ansiedade a forma psicofisiolgica, na qual
o paciente apresenta uma hiperatividade simptica associada a hiperventilao
que, por sua vez, pode gerar alcalose e prejudicar o equilbrio por alterares no
nvel de SNC.
Por fim, a terceira forma de manifestao da ansiedade a cognitiva, onde o
medo vivenciado pelo paciente faz com que o mesmo restrinja sua mobilidade
gerando um descondicionamento fsico e perda das reservas posturais.
Na sndrome de desadaptao psicomotora observada uma forma mais grave
de alterao de marcha e equilbrio gerada pelo medo de queda associado fragilidade.
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Parkinsonismo
A doena de Parkinson idioptica afeta 1,5% da populao acima de 65 anos. Alguns
pacientes apresentam uma sndrome de rigidez axial predominante e alteraes de marcha.
Quando o tremor de repouso, uni ou bilateral est presente, essa condio facilmente
reconhecida. Nos pacientes com doena de Parkinson, a marcha caracterizada por
uma postura fletida, reduo no swing dos braos e tendncia a festinao. Os pacientes
freqentemente tm dificuldades ao iniciar o movimento e ao realizar viradas. Levantar
de uma cadeira pode ser difcil ou mesmo impossvel para alguns. Distrbios de equilbrio
ocorrem em um estgio mais tardio, quando as respostas posturais esto comprometidas.
A marcha pode melhorar com o tratamento medicamentoso, mas o equilbrio muitas vezes
no restaurado.
Devemos salientar, entretanto, que muitos pacientes que apresentam rigidez ou
bradicinesia, especialmente aqueles com tendncia a quedas precoce e disfuno dos
reflexos posturais, no tm o diagnstico de doena de Parkinson.
Condies a serem consideradas nesses pacientes incluem a atrofia de mltiplos
sistemas (sndrome de Shy-Drager, degenerao olivopontino cerebelar e degenerao
estriatonigral), paralisia supranuclear progressiva, doena de copos de Lewy e degenerao
ganglinica cortico-basal.
O parkinsonismo induzido por drogas tambm muito prevalente em nosso meio,
particularmente em pacientes institucionalizados que recebem neurolpticos.
Agrupamento das manifestaes clnicas para utilizao diagnstica
Grupo A: Manifestaes caractersticas da Doena de Parkinson
Tremor em repouso
Bradicinesia
Rigidez
Incio assimtrico
Grupo B: Manifestaes sugestivas de um diagnstico alternativo
Manifestaes incomuns no curso clnico inicial
Instabilidade postural proeminente nos primeiros trs anos de incio dos sintomas
Fenmeno do congelamento nos primeiros trs anos
Alucinaes no relacionadas a medicaes nos primeiros 3 anos
Presena de demncia precedendo sintomas motores ou no primeiro ano
de doena
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Ataxia cerebelar
Distrbios cerebelares podem apresentar-se como instabilidade de marcha e
tendncia a quedas;
A marcha caracterizada por instabilidade lateral do tronco, posicionamento
errtico dos ps, base alargada e perda de equilbrio durante a tentativa de
caminhar com um p frente do outro;
A ataxia cerebelar uma causa rara de distrbio de marcha em idosos. Na srie de
Sudarsky, 8% dos pacientes com alterao de marcha apresentavam o diagnstico
de ataxia cerebelar.
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sempre ficam no cho. Como resultado, uma perna precisa ser impulsionada por sobre a
outra em vez de para frente, produzindo assim um movimento cruzado tpico (marcha em
tesoura).
Como os ps freqentemente arrastam no cho, os sapatos ficam gastos na frente.
Para compensar o movimento rgido das pernas, o paciente pode mover o tronco de um
lado para o outro.
Novamente os reflexos esto exacerbados nos membros inferiores e o sinal de
Babinski pode estar presente.
Marcha cerebelar
a marcha instvel e vacilante da ataxia cerebelar. Ela totalmente irregular em
freqncia, amplitude e direo. freqentemente acompanhada por uma tendncia a cair
para um lado ou para o outro, para frente ou para trs.
A passada larga, mas no o suficiente para evitar o balano. A falta de equilbrio
em p piora consideravelmente quando o paciente coloca os ps juntos e, em geral, leva
oscilao e at mesmo queda.
Abrir ou fechar os olhos no piora o equilbrio, ao contrrio da ataxia sensorial. Os
passos variam em comprimento e so acompanhados por oscilao de um lado para o
outro. Outros sinais de doena cerebelar esto presentes e podem ser pesquisados com a
prova index nariz, calcanhar-joelho, pesquisa de disdiadococinesia e sinal do rechao.
Marcha parkinsoniana
Os passos so muitos pequenos a princpio, mal livrando do cho. O andar bastante
lento e sem movimentos automticos associados (como balanar os braos).
O incio dos movimentos particularmente difcil. Outras caractersticas so a
festinao (caminhar acelerado involuntrio) e a propulso (tendncia a cair para frente e
motivo do caminhar acelerado).
Na posio de p, a cabea do paciente se dobra para baixo, a coluna torcica
dobra-se para frente, os braos ficam moderadamente fletidos nos cotovelos e as pernas
ficam levemente fletidas nos quadris e nos joelhos.
Durante a caminhada o tronco se dobra mais para frente, os braos ficam imveis ao
lado ou para frente do corpo e as pernas permanecem dobradas nos quadris, nos joelhos
e tornozelos.
Os pacientes apresentam rigidez, que pode ser observada durante manobras de
movimentao passiva das articulaes, e bradicinesia que pode ser documentada atravs
do finger tapping (no qual o paciente toca a ponta do indicador no polegar repetidas vezes)
pedindo-se ao paciente para abrir e fechar a mo com rapidez, vrias vezes e em membros
inferiores, solicitando ao paciente que bata os ps no cho vrias vezes, o mais rpido
possvel.
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Marcha partica
O paciente arrasta as pontas dos ps gastando as pontas dos sapatos. Os ps caem
na marcha, pela ao da gravidade, devido fraqueza do grupo tibial anterior. Ocorre nas
polineuropatias perifricas.
Marcha antlgica
a marcha resultante da dor ao apoio. A fase de posicionamento tipicamente
encurtada no lado afetado. O p abaixado de forma suave at o cho no lado afetado e
elevado quase imediatamente.
da cabea. A fixao perfeita em indivduos sadios nos dois lados. Em pacientes com
disfuno vestibular grave (falha calrica unilateral maior que 60%) o reflexo vestbuloocular insuficiente quando a cabea girada para o lado comprometido. Um movimento
sacdico corretivo deve ser feito para encontrar e fixar seu olhar novamente e interpretado
como sinal de funo vestibular anormal reduzida.
Teste de acuidade visual dinmica
O paciente deve ler a menor linha possvel do teste de Snellen, enquanto o
examinador oscila a cabea a 01 Hz ou mais. Uma piora da acuidade visual em comparao
com a condio esttica em pelo menos 03 linhas aponta perda da funo vestibular.
Salientamos que os testes de viso, propriocepo e vestibular somente identificam
disfunes graves, nas quais uma patologia subjacente pode ser identificada. A deteco
de pequenos dficits sensoriais exige exames complexos como eletroneuromiografia,
eletronistagmografia e outros. Ainda no possvel afirmar se uma extensa propedutica
custo-efetiva.
Fatores que
equilbrio
contribuem
para
distrbio
de
marcha
A Fraqueza muscular
Devemos sempre testar a fora muscular dos membros inferiores j que a fraqueza
muscular pode contribuir para as alteraes de marcha observada no indivduo idoso. Os
grupos musculares testados so:
lio-psoas (flexo da coxa);
Quadrceps (extenso da perna);
Tibial anterior (flexo dorsal do p);
Panturrilha (flexo plantar do p);
Msculos posteriores da coxa (flexo dorsal da perna).
B Disfuno articular
O exame das articulaes dos membros inferiores tambm deve ser realizado buscando
detectar dor, limitaes na amplitude de movimento (ADM) e instabilidade articular.
Articulao coxo-femural:
Amplitude de movimentos: Abduo (45o) e aduo (30o); flexo (120o); extenso
(30o); rotao interna (135o) e externa (45o)
Teste de Patrick ou Fabere deteco de patologias coxo-femurais
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Articulao do joelho:
Amplitude de movimentos: extenso (0o), flexo (135o), rotao com joelho a
90o (10o)
Estabilidade articular: testar estabilidade dos ligamentos colaterais medial e lateral
e dos ligamentos cruzado anterior e posterior. Testar integridade dos meniscos.
C Deformidades dos ps
Avaliar os ps em busca de alteraes que podem contribuir para piora da marcha
como hlux valgus, ceratose plantar, lceras, unha encravada, calcaneoalgia, onicomicose
e at mesmo calados inadequados.
D Cognio
A incapacidade cognitiva avaliada atravs de um teste de screening, o Mini-Mental
de Folstein. Pacientes com escore abaixo do esperado pela sua escolaridade devem ser
investigados para a presena de demncia.
E Depresso
A depresso no idoso est relacionada a alteraes na postura e no equilbrio
corporal, por isso julgamos necessrio que todos pacientes em avaliao com relato de
quedas devem ser submetidos no mnimo a um screenig para depresso que pode ser feito
atravs da Escala de Depresso Geritrica/GDS (Yesavage).
5.1.2 Quedas
Tem como conseqncia as restries na mobilidade podendo levar a srias
complicaes. O idoso que sofreu queda pode se tornar inseguro e abandonar as atividades
cotidianas comprometendo a convivncia, atividades de vida diria (alimentao, higiene,
vesturio) e atividades instrumentais de vida diria (maior grau de complexidade).
O idoso saudvel pode sofrer quedas em tarefas que exigem um bom equilbrio
enquanto o idoso frgil pode apresent-las ao entrar e sair do box no banheiro, levantar-se
de sofs baixos e macios, ao utilizar toaletes baixos, etc.
Estatscas demonstram que 29% dos idosos caem pelo menos 1 vez ao ano e 13%
dos idosos caem de forma recorrente (Perracini, 2005).
Importante avaliar pacientes que apresentam tendncia a quedas e que estimulam
uma avaliao mais detalhada. So eles:
mulheres idosas;
histria anterior de fratura osteoportica;
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mobilidade prejudicada;
incapacidade de se levantar da cadeira sem o auxlio dos braos;
marcha instvel;
distrbios cognitivos.
Avaliao funcional
Objetivos de uma avaliao funcional
Avaliar quantitativamente a habilidade funcional do indivduo.
Avaliar o resultado teraputico com metodologia objetiva.
Avaliar conjuntos de destreza motora e no grupos isolados.
Abordar o indivduo hgido e aquele com patologias.
Facilidade de execuo em qualquer recinto e por qualquer profissional (rapidez e
simplicidade).
Contribuir para o reconhecimento de indivduos que apresentem risco de
quedas.
Qualidades bsicas de avaliao funcional
Validade e confiabilidade do conceito estudado.
Sensibilidade s pequenas mudanas ao longo do tempo.
Incluso de tarefas do cotidiano.
Ser aplicvel em qualquer paciente.
Facilidade de comunicao dos resultados com a equipe.
Preveno de quedas
Prope-se a adaptao do ambiente com remoo dos riscos para preveno de
acidentes e aumento da funcionalidade. Por outro lado, incentiva-se a mudana de atitude
observando a supervalorizao do conhecimento prvio e familiaridade com o ambiente
domstico. Pode se dar das seguintes maneiras:
Preveno primria: incentivo atividade fsica, nutrio adequada, avaliao de
riscos domsticos, reviso peridica da medicao buscando eliminar a que favorece as
quedas.
Preveno secundria: identificao dos fatores que aumentam os riscos em
pessoas que j sofreram quedas.
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Avaliao do ambiente
Avaliar a natureza das estratgias ambientais (dispositivos de ajuda), as caractersticas
do paciente (desempenho, necessidades, e desejos), dos membros da famlia e da rede de
suporte (objetivos dos cuidadores, necessidades e capacidades), e os atributos fsicos do
ambiente.
Observar o espao caminhando pelo ambiente acompanhado pelo idoso e pelo
cuidador esclarecendo possveis dvidas quando surgirem. Considerar que o ambiente fsico
no esttico e a colocao dos objetos e a organizao fsica pode variar ao longo do dia.
Entrevista com o idoso
Conhecer as demandas, a necessidade e os desejos em relao ao espao, tais
como a rotina prvia e atual, a necessidade atual de suporte, como lida com os problemas
cotidianos, levantar os fatores de estresses psicolgicos atuais.
Avaliao do desempenho do idoso no ambiente
Avaliar as habilidades preservadas, as que podem ser restauradas e as habilidades
perdidas.
Determinar as atividades que o cliente exerce e exercer no ambiente e anotar
solues adotadas no momento.
Analisar recursos disponveis.
Conhecer a motivao do idoso.
Avaliao dos atributos fsicos do ambiente
Segurana para entrar e sair do ambiente; a moblia facilita a movimentao,
disponibilidade e acesso aos objetos; centros de controle de comandos esto em locais
estratgicos, quais as atividades so realizadas nos diferentes espaos; para a realizao
de cada atividade esto presentes os itens necessrios, considere para cada atividade: a
seqncia de aes e as demandas motoras e cognitivas. Identificar as pistas no ambiente
requer uma observao cuidadosa considerando as relaes do ambiente com as habilidades
do usurio. O local contm muitos itens, poucos ou o suficiente.
A avaliao dessas dimenses pode afetar a qualidade de vida, o senso de bem-estar
e o desempenho ocupacional.
Interveno
Orientar, treinar e adaptar as atividades cotidianas e a modificao do ambiente.
Indagar sobre algum local da residncia que no freqentado e qual o motivo e o local onde
passa a maior parte do tempo, a atividade desenvolvida e os problemas com o local.
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AVALIAO
reas de locomoo desimpedidas
Barras de apoio
Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos
Aumentar a intensidade de 2 a 3 vezes, especialmente no banheiro e nas
escadas, usar luz fluorescente
Suficiente para clarear toda a superfcie de marcha no interior de cada
cmodo, incluindo degraus
ILUMINAO
QUARTO DE
DORMIR
BANHEIRO
COZINHA
ESCADA
SALA
Tratamento
Deve ser direcionado causa bsica sempre levando em conta a preveno.
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Classificao
A incontinncia por urgncia
Constitui a principal causa de incontinncia urinria em pacientes idosos de ambos
os sexos (cerca de 60%), geralmente decorre de hiperatividade detrusora e se manifesta
clinicamente por perda urinria com desejo sbito e incontrolvel de urinar.
A incontinncia urinria de esforo ESTRESSE
Representa 30% das causas de incontinncia em pacientes idosos do sexo feminino,
decorre de deficincia esfincteriana associada ou no hipermotilidade do colo vesical de
modo que, durante manobras de esforo (tosse, espirro, etc.), a presso intravesical supera
a presso no nvel de esfncter gerando perdas. Caracterizar clinicamente as perdas urinrias
relacionadas a aumentos da presso intra-abdominal no precedida de desejo miccional.
No homem comum aps resseco prosttica ou radioterapia.
A incontinncia mista
Decorre da associao de incontinncia por urgncia incontinncia de esforo.
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Caracterizao
A incontinncia urinria transitria
aquela decorrente de causas externas ao trato urinrio que no idoso apresenta uma
reserva funcional diminuda.
As principais condies que levam o paciente idoso a se tornar incontinente esto
listadas e podem ser lembradas utilizando-se o termo mnemnico DIURAMID.
DIURAMID:
Delrium
Infeco
Uretrite e vaginite atrfica
Restrio de mobilidade
Aumento do dbito cardaco
Medicaes
Impactao fecal
Distrbios psquico
Tratamento
Dirigido causa bsica e depender da abordagem dessas condies, resultando
na cura da incontinncia em grande parte dos idosos, dispensando investigaes mais
aprofundadas.
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VOLUME
URINADO
PERDAS
FATOR DESENCADEANTE
0h3h
3h6h
6h9h
9 h 12h
12 h 15 h
15 h 18 h
18 h 21 h
21 h 24 h
Total 24 h
Exames complementares
Exames laboratoriais como urinlise, urocultura, glicemia, creatinina srica devem
ser realizados em todos os pacientes. A presena de infeco ou diabetes descompensado
pode ser a causa da incontinncia.
A realizao de ultra-som em homens permite, na maioria dos casos, afastar ou
sugerir a presena de obstruo infravesical (valor de referencia do resduo: 100ml). Tratase de um exame no invasivo e importante em homens portadores de incontinncia por
urgncia uma vez que esta pode ser secundria obstruo.
A presena de um fluxo normal praticamente exclui a ocorrncia de incontinncia
paradoxal. Pacientes que apresentam fluxo superior a 15 ml/seg tm 85% de chance de
no apresentarem obstruo infravesical.
Em pacientes magros, a simples palpao do hipogstrio permite confirmar ou afastar
a presena de bexigoma. Em pacientes obesos a medida do resduo ps-miccional pode ser
realizada atravs de cateterismo ps miccional ou ultra-sonografia.
Nos casos em que se excluam as causas transitrias e o paciente permanea
incontinente ou permaneam dvidas quanto ao tipo de incontinncia aps a avaliao
inicial descrita acima, o Estudo Urodinmico permitir a correta caracterizao da queixa
do paciente e um exame bem tolerado por idosos.
Outros exames de imagens ou endoscopia ficam reservados aos casos em que se
suspeita de patologia anatmica ou tumoral concomitante.
Tratamento
Medidas Gerais
O tratamento deve inicialmente estar focado nas condies externas ao trato urinrio.
Deve-se descartar a presena de afeces que possam causar incontinncia urinria
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transitria e abord-las como medida inicial. Assim pacientes com distrbios metablicos
que levem o paciente s alteraes da funo cognitivas devem ser corrigidos.
Eventuais infeces urinrias sintomticas devem ser tratadas atravs de
antibioticoterapia adequada. Pacientes ps-menopausa com atrofia vaginal, o uso de
hormnio tpico controverso.
A hidratao do paciente deve ser adequada necessidade do mesmo. Em geral
um adulto necessita urinar cerca de 1500 ml ao dia sem uso de diurticos e com urina
no concentrada. A simples adequao deste volume urinrio resulta, algumas vezes na
remisso da incontinncia em muitos pacientes.
A medicao do paciente deve ser checada, em especial o uso de diurticos para
tratamento de hipertenso arterial. Muitas vezes, a simples substituio de um diurtico
de ala por outro de ao mais longa ou ainda por outra droga resulta na reduo do
volume urinado num curto espao de tempo e, conseqentemente, dos episdios de
incontinncia.
O controle da glicemia em diabticos tambm atua reduzindo o volume urinrio.
A normalizao do hbito intestinal alivia uma eventual compresso da bexiga pelo
fecaloma levando uma reduo da presso intravesical e diminuindo a possibilidade de
perdas.
O tratamento de condies como artrose que resulta em melhora da mobilidade
tambm faz parte do tratamento da incontinncia neste grupo etrio. Da mesma forma,
em pacientes nos quais a mobilidade restrita, medidas de assistncia ao toalete podem
facilitar a mico e, conseqentemente, reduzir os episdios de perdas.
Mices de horrio ou comandadas
Pacientes portadores de incontinncia urinria tambm devem ser instrudos a realizar
mices a cada duas ou trs horas como forma de aliviar a sobrecarga sobre o trato urinrio
inferior. Este procedimento simples, tambm denominado mices de horrio, quando a
funo cognitiva est preservada ou mices comandadas quando outra pessoa lembra
o paciente de urinar periodicamente, resulta em melhora significativa dos episdios de
incontinncia.
Tratamento especfico
Incontinncia Paradoxal
Pacientes portadores de incontinncia paradoxal devem ser tratados abordando-se a
causa de eventual obstruo, principalmente em homens.
O uso de alfa bloqueadores (prazosin, terazosin) esto indicados.
Uma eventual desobstruo prosttica normalmente resulta em drenagem
adequada da urina e cessao das perdas.
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utilizando cpsulas de liberao lenta procuram uma distribuio mais regular da droga e
parecem diminuir tais efeitos colaterais. Entretanto, faz-se necessrio um maior nmero de
estudos para se comprovar tal proposta.
Mais recentemente, foi introduzido no mercado o tartarato de tolterodina (Detrusitol),
um potente antimuscarnico que apresenta afinidade pelos receptores vesicais 05 vezes
maior que pelos receptores protdeos. Diversos estudos demonstraram uma reduo
significativa dos efeitos colaterais comuns aos antimuscarnicos e, conseqentemente, um
menor abandono de tratamento. A dose varia de 01 a 02 mg administrados 02 vezes ao
dia. Estudos mais recentes apontam tambm para uma eficcia superior desta droga em
relao aos outros anti-colinrgicos. Alm disso, a tolterodina por sua menor solubilidade
tende a ter uma menor concentrao liqurica no interferindo com a funo cognitiva, o
que parece ser de grande importncia especialmente em idosos.
Tratamento fisioterpico
Reabilitao do assoalho plvico: baseia-se na capacidade da contrao do assoalho
plvico de inibir por mecanismo reflexo a contrao vesical. Portanto, as diversas
formas de tratamento que estimulam a contrao do assoalho plvico tendem a inibir
a hiperatividade detrusora.
Fisioterapia do assoalho plvico
Consiste inicialmente em orientar as pacientes atravs de moldes anatmicos da
estrutura muscular do assoalho plvico e a possibilidade de contrao de seus
msculos.
Posteriormente, atravs de toque retal ou vaginal, so orientadas a realizar as
duas formas principais de contrao desta musculatura atravs dos movimentos
de clampeamento e levantamento pela musculatura perineal.
A paciente dever realizar estes exerccios vrias vezes ao dia e, semanalmente
realizar uma reavaliao como forma de checar a correta realizao dos mesmos
bem como avaliar o progresso do tratamento como forma de motivar a continuidade
do tratamento.
importante na consulta inicial, a elaborao de uma tabela na qual se registre o
basal quanto atividade desta musculatura: fora de contrao, durao da contrao,
capacidade de anteriorizao do perneo. Esse parmetro basal ser til no s para
avaliao futura da eficcia do tratamento, mas tambm para motivar a paciente. A eficcia
desta forma de tratamento varia de 30 a 70% de cura ou melhora significativa.
Cones vaginais
Baseia-se na introduo via vaginal de pesos progressivos orientando-se a paciente
a ret-los durante determinado perodo de tempo, em princpio a nica forma da paciente
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ret-los na vagina atravs da contrao do assoalho plvico. Caso a paciente faa qualquer
outra forma de contrao muscular (valsalva, por exemplo), o cone ser expelido.
A paciente dever permanecer vrias vezes por semana com o cone introduzido em
sua vagina durante determinado perodo de tempo. Conforme ocorra uma melhora da
contrao plvica, os cones vo sendo gradativamente substitudos por outros de maior peso
at que se atinja o de peso mximo com o qual a paciente dever realizar os exerccios.
Biofeedback
Consiste na demonstrao objetiva da contrao do assoalho plvico atravs de
transdutores de presso colocados via retal ou vaginal ou ainda atravs de eletrodos de
superfcie para registro eletromiogrfico. Estes, por sua vez, so conectados a um computador
que elabora imagens grficas demonstrando a contrao do assoalho plvico.
Permite ensinar ao paciente a correta contrao desses msculos bem como permite
elaborar um registro basal de contrao da musculatura. Como os exerccios necessitam ser
feitos vrias vezes ao dia e, devido inviabilidade de o paciente se locomover ao hospital
cada vez que necessite realiz-lo, eles so sempre executados como orientao e avaliao.
Deve-se orientar o paciente a repeti-los vrias vezes ao dia em casa. Pode ser feito sem
monitorizao (associao entre exerccios plvicos e biofeedback) ou atravs de aparelhos
portteis que o prprio paciente utiliza em casa.
Conforme haja progresso do tratamento, os resultados podem ser observados
nos grficos elaborados pelo computador, facilitando o acompanhamento bem como
melhorando a adeso ao tratamento.
Os tratamentos baseados na reabilitao do assoalho plvicos tm como grande
vantagem serem pouco invasivos com ausncia de efeitos colaterais e de representarem a
primeira opo em idosos portadores de hiperatividade detrusora. Entretanto, apresentam
resultados efetivos apenas aps 02 ou 03 meses de tratamento e necessitam ser mantidos
por tempo indefinido para manuteno de seus efeitos. Por estas razes, necessitam de alto
grau de motivao do paciente e uma funo cognitiva preservada a fim de que possam
ser empregados.
Na literatura os resultados positivos (melhora significativa ou desaparecimento dos
sintomas) variam de 30 a 70%.
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Diagnstico
Na maioria dos casos, a queixa no espontnea, mas seguida ao questionamento
do mdico. necessrio conhecer o grau de incontinncia fecal, se parcial ou total, bem
como o grau de comprometimento da qualidade de vida do indivduo. Perguntar sobre a
necessidade de utilizar fralda ou tampo ou se o paciente se priva da realizao de viagens
ou mesmo sair de casa para passeios ou refeies.
Deve-se perguntar sobre operaes anais e abdominais, passado obsttrico de
mulheres, qualidade de assistncia ao parto e histria pessoal de constipao. Deve-se
perguntar tambm sobre consistncia das fezes, freqncia diria de evacuao, percepo
da vontade de evacuao, sintomas como dor e sangramento, bem como sensao de
evacuao incompleta. Esses so conhecimentos que auxiliam no diagnstico da causa da
incontinncia fecal.
A inspeo anal esttica
valiosa avaliao da incontinncia fecal, pois, alm de identificar a presena de
fezes ou vestes sujas, pode identificar cicatriz perineal ou anorretal ou ainda um defeito
anal visvel que possam ser indicativos de leso esfinctrica prvia de natureza cirrgica,
traumtica ou obsttrica.
Afeces anorretais associadas, tais como fstulas ou hemorridas, podem produzir
sintomas similares aos da incontinncia fecal, tais como a eliminao fecal de muco.
A precedncia do reto diagnosticada inspeo do nus, que deve ser realizada
pelo examinador com o paciente agachado, com flexo do quadril e dos joelhos.
O prolapso genital, cistocele e retocele, cujo diagnstico fornece idia sobre o grau
de fraqueza /denervao do assoalho plvico, tambm so identificados inspeo do
perneo.
A inspeo dinmica
Realizada durante a solicitao de manobra de esforo evacuatrio ao paciente.
Com a retrao manual das ndegas pelas mos do examinador tambm pode ajudar
na inferncia sobre a funo esfinctrica. Durante essa manobra, a identificao de nus
entreaberto geralmente indicativa de significativo dano esfinctrico ou neuropatia grave.
O toque digital
Em repouso e durante a realizao de esforo de segurar fezes pelo paciente. Permite
valiosa avaliao da funo esfinctrica. O toque digital associado retossigmoidoscopia,
de realizao obrigatria pelo especialista, permitindo afastar a presena de afeces
que se manifestam por aumento do nmero de evacuaes, imitando tenesmo e urgncia
evacuatria, tais como o cncer do reto, fecaloma e doena inflamatria intestinal.
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Tratamento
Feito o diagnstico da causa principal da incontinncia fecal, vrias opes
teraputicas esto disponveis, a saber: o tratamento clnico, o tratamento no-cirrgico
por biofeedback (espcie de fisioterapia anal que objetiva aumentar a sensibilidade do reto
ao contedo fecal e melhorar a fora de contrao dos esfncteres anais) e o tratamento
cirrgico propriamente dito.
Na medida em que o tratamento cirrgico da incontinncia fecal est reservado aos
pacientes com evidente rotura esfinctrica e incontinncia fecal grave, significativa parcela
dos pacientes com incontinncia fecal experimenta melhora sintomtica com modificao
diettica, agentes constipantes e exerccios plvicos.
O tratamento clnico
No traz a cura da incontinncia fecal, mas leva ao alvio sintomtico. Em adio
orientao diettica (evitar refeies volumosas, ricas em gordura ou excessivamente
ricas em fibras), o tratamento farmacolgico deve incluir o uso de antiperistlticos como a
loperamida (01 a 02 mg trs a quatro vezes ao dia).
Deve-se sempre afastar a ocorrncia de impactao fecal e diarria paradoxal como
causa de incontinncia fecal. Nesses casos, a eliminao do contedo fecal impactado por
enemas evacuatrios e a correo do hbito intestinal pela adoo de dieta rica em fibras
deve prevenir a ocorrncia de novos episdios.
A realizao de exerccios de contrao voluntria da musculatura anal em uma
ou mais sesses objetiva a hipertrofia do esfncter externo do nus e da musculatura do
assoalho plvico. Esses exerccios devem ser encorajados e a melhora dos episdios de
perda fecal freqentemente verificada. O emprego de enemas evacuatrios ou lavagens
intestinais paliativo e pode ser orientado a pacientes que possam utiliz-los em situaes
onde o risco de perda fecal est aumentado, como, por exemplo, em viagens ou eventos
sociais.
O tratamento por biofeedback
Objetiva incrementar a percepo da distenso retal e otimizar a capacidade de
contrao dos esfncteres anais em resposta a essa distenso, bem como em reposta
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Encaminhamento
Em nosso meio, os instrumentos necessrios e os centros destinados adequada
investigao da incontinncia ainda so escassos, ocasionando a excluso de parcela
da populao aos benefcios de exames e tratamentos especficos. Porm, o dedicado
acompanhamento clnico e psicolgico e, em alguns casos, intervenes farmacolgicas
e uso racional dos enemas evacuatrios, podem melhorar a qualidade de vida desses
pacientes de forma significativa.
Avaliao neuropsicolgica
realizada atravs da anamnese e exame clnico e complementada por testes
cognitivos. Estes so instrumentos padronizados de avaliao para a deteco das alteraes
cognitivas, que procuram mensurar as funes superiores do crebro, a saber: memria,
fala, deciso e reao, linguagem, inteligncia.
A avaliao das funes enceflicas inicialmente se direciona para a determinao da
deteriorao cognitiva e, posteriormente, busca os subsdios tcnicos para o preenchimento
dos critrios diagnsticos de demncia. de grande importncia a investigao da etiologia
do quadro demencial e a causa mais comum a doena de Alzheimer, devendo ser feito o
diagnstico diferencial com as demncias de origem vascular ou mista.
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(depresso,
ansiedade,
alucinaes,
O exame sistemtico da memria deve ser direcionado aos idosos que apresentam
maiores risco de apresentarem transtornos significativos e deve ser completo e de rotina,
buscando diagnosticar uma possvel demncia e trat-la quando possvel, usando os
recursos estritamente necessrios.
Nas seguintes condies, o idoso deve ser avaliado rotineiramente:
Maiores de 80 anos;
Idosos com perda da independncia nas atividades de vida diria, instrumentais
ou bsicas;
Idosos com alteraes comportamentais;
Idosos hospitalizados ou institucionalizados;
Avaliao pr-operatria;
Histrico de delirium, depresso, ansiedade, diabetes, doena de Parkinson ou
deteriorao funcional inexplicada;
Alteraes sbitas no estado mental ou psquico;
Alteraes de outras funes cognitivas;
Comprometimento funcional ou laboral devido ao dficit de memria.
B AVALIAO DO COMPORTAMENTO
Na avaliao comportamental, lanamos mo de escalas para os distrbios do
comportamento e o diagnstico de depresso.
Os instrumentos mais utilizados para o diagnstico da depresso so a Escala Geritrica
de Depresso (GDS-5 ou GDS-15) utilizada para triagem e a classificao do Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) utilizada para diagnstico.
O Clinical Dementia Rating (CDR) avalia a influncia da perda cognitiva na habilidade
de conduzir as atividades da vida diria.
0 a 05: NORMAL
Depresso DSM IV
DEPRESSO DSM IV
PARA DIAGNSTICO DE DEPRESSO
American Psychiatric Association
Durao da sintomatologia: ( )> 2 semanas ( )< 2 semanas
A sintomatologia trouxe alterao do seu funcionamento anterior :( ) sim ( ) no
Escore:
1- Cinco ou mais dos sintomas acima presentes h mais de 2 semanas.
2- obrigatria a presena de pelo menos um dos dois sintomas marcados em negrito.
3- Os sintomas no devem estar associados ao luto, aos sintomas psicticos nem aos efeitos
fisiolgicos.
4- Os sintomas devem estar causando sofrimento ou incapacidade social.
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C AVALIAO DA COGNIO
O processo do envelhecimento apresenta fatores que influenciam a habilidade
(sentidos, pensamento, raciocnio) e a capacidade de respostas a estmulos externos tais
como a idade, nvel de escolaridade, interesses pessoais, comportamento, sade, atividades
que desenvolve habitualmente, quantidade de estmulos a que exposto, aspectos psicoemocionais e socioculturais.
A avaliao cognitiva verifica a habilidade de um indivduo para desempenhar
respostas de natureza intelectual, considerando sua histria pessoal e expectativas.
O Miniexame do Estado Mental (MEEM) amplamente utilizado e reconhecido
para seu rastreamento inicial, sendo de fcil aplicao e muito til como triagem.
MINI- MENTAL
Folstein 1975, adaptado por Brucki et al,
Metodologia:
D 1 ponto para cada item correto.
Escore
0 a 30 pontos
Considerar a escolaridade de 4 anos.
Considera-se o teste NORMAL
Fluncia verbal
Teste utilizado para pacientes analfabetos ou baixa escolaridade. Tambm
extremamente simples, fcil aplicao, no constitui ameaa para o paciente e avalia a
memria semntica (conhecimento geral sobre o mundo, dos fatos, das palavras, sem
relao com o momento do seu aprendizado).
FLUNCIA VERBAL:
PACIENTES ANALFABETOS OU BAIXA ESCOLARIDADE
Metodologia:
O teste consiste na avaliao de categorias semnticas pr-definidas, por exemplo, animais e
frutas. Solicita-se ao paciente idoso que enumere o mximo de animais (bichos) e frutas em 1
minuto cronometrado.
Anote o nmero de animais lembrados em 1 minuto: ____
Escore:
A pontuao mnima obtida por idosos com 8 anos ou mais de escolaridade e analfabetos ,
respectivamente, 13 e 9. Escores menores indicam comprometimento cognitivo
Teste do relgio
Trata-se de um teste simples e rpido, no ameaador para o paciente. influenciado
por fatores culturais e escolaridade, sendo mais til quando combinado com outro testes.
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TESTE DO RELGIO
Metodologia:
Consiste em solicitar ao paciente desenhar um relgio com todos os nmeros e marcando um
determinado horrio (especificar um horrio), sem mencionar a necessidade de ponteiros. O crculo pode
ou no ser oferecido previamente.
O teste considerado completo quando o paciente desenha todos os nmeros do relgio, espacialmente
bem distribudos, e os ponteiros marcando 11h 10. O teste no cronometrado e pode ser repetido
quantas vezes forem necessrias.
Interpretao:
0. Inabilidade absoluta de representar o relgio.
1. O desenho tem algo a ver com o relgio, mas com desorganizao visuo-espacial grave.
2. Desorganizao visuo-espacial moderada que leva uma marcao de hora incorreta, perseverao,
confuso esquerda-direita, nmeros faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em
excesso.
3. Distribuio visuo-espacial correta com marcao errada da hora.
4. Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos.
5. Relgio perfeito.
Optamos para simplificar e categorizar melhor o Teste do Relgio por esta classificao:
COMPLETO: nveis 4 e 5
Memria
As dificuldades de memria, muitas vezes relatadas pelos pacientes, assim como
familiares, podem ser a primeira manifestao de um transtorno demencial.
Conceitos bsicos
Memria semntica: informaes lingsticas, verbais, nomes de coisas; pouco
afetado pelo envelhecimento.
Memria episdica: capacidade de gravar eventos recentes; sensveis ao
envelhecimento, memria recente.
Memria explicita: conscincia do aprendizado; no resistente ao envelhecimento.
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ANORMAL
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5.4 IATROGENIA
a alterao malfica como causa direta ou indireta de interveno. O conceito no
est restrito prescrio de medicamentos ou realizao de procedimentos, mas tambm
omisses na abordagem de problemas, que possam ser suprimidos ou minimizados com
o uso de medicamentos ou intervenes. No exclusivo do mdico, estando a iatrogenia
relacionada a qualquer ao de um agente de sade.
Podemos citar vrios exemplos como imposies dietticas inadequadas, imobilizao
no leito que pode acarretar diminuio da fora muscular que demandar dias de reabilitao
para corrigir o descondicionamento gerado por um dia de repouso. As alteraes em
barroceptores podem evoluir com hipotenso ortosttica e aumento do risco de quedas
e fraturas. O uso excessivo de medicamentos para tratar vrios sintomas concomitantes
no idoso pode desencadear sintomas indesejveis e muitas vezes graves. A valorizao da
opinio mdica ou de outros profissionais que ao emitir opinies equivocadas pode gerar
iatrogenia e causar impacto negativo na vida do idoso.
Algumas situaes podem ser minimizadas com medidas especficas de adequao
ou substituio de medicamentos utilizados, assim como ajuste na orientao diettica ou
reabilitao.
Medicamentosa
A prescrio de um medicamento parte de um processo complexo e dinmico
e a deciso para escolha da droga envolve desde conhecimentos de farmacologia at as
implicaes financeiras para o paciente, muito particularmente, o idoso. Alm das doenas
infecto-contagiosas que incidem com freqncia nesta faixa etria, somam-se as crnicodegenerativas, levando polifarmcia e ao conseqente risco de iatrogenia.
Alteraes fisiolgicas normais que ocorrem com o envelhecimento, como o aumento
da gordura corporal, reduo do volume intracelular, modificaes no metabolismo basal,
fluxo sanguneo heptico e taxa de filtrao glomerular, podem ocasionar modificaes
na farmacocintica e farmacodinmica das drogas e maior sensibilidade aos frmacos,
principalmente aos psicoativos.
O sucesso teraputico depende de vrios fatores alm da escolha da droga, como a
presena de limitaes fsicas e cognitivas que o impedem de usar a medicao corretamente.
Soma-se a isto a falta de condies econmicas para a aquisio do medicamento, levando
a conseqncias srias e penosas para o paciente, famlia e ao sistema de sade.
Cascata iatrognica
Instala-se quando uma interveno desencadeia outras intervenes e seus efeitos
deletrios tornam-se superiores aos benefcios.
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MEDICAMENTOS
Anticolinrgicos: antipsicticos (Tioridazina>Haloperidol)
Antidepressivos tricclicos (Amitriptilina > Imipramina > Nortriptilina)
Antiparkinsonianos,
CONFUSO
MENTAL
QUEDAS
Analgsicos narcticos
Psicotrpicos (sedao): benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos,
antipsicticos, anticolinrgicos.
Anti-hipertensivos (hipotenso ortosttica)
CONSTIPAO
INTESTINAL
HIPOTENSO
ORTOSTTICA
RETENO
URINRIA AGUDA
Analgsicos narcticos
Agonistas -adrenrgicos
Bloqueadores de canal de clcio
Agonistas -adrenrgicos
Anticolinrgicos
analgsicos narcticos
agonistas -adrenrgicos
INCONTINNCIA
URINRIA
PARKINSONISMO
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Anticolinrgicos
Antidepressivos tricclicos
Anti-histamnicos
XEROSTOMIA
Anti-hipertensivos
Antiparkinsonianos
Ansiolticos
Diurticos
Aminoglicosdeo
TINNITUS
Salicilatos
AINE
Diurticos de ala
Digoxina
Teofilina,
ANOREXIA
Hidroclorotiazida
AINEs
Triantereno
Inibidores da enzima conversora.
Metformina
M-ABSORO DE Cimetidina
VITAMINA B12
Ranitidina
Colchicina
Metrotexato
Difenilhidantona
Primidona
Carbamazepina
Fenobarbital
M-ABSORO
DE CIDO FLICO
Isoniazida
Trimetropin
Sulfasalazina
Triantereno
Alcool
Metformina
Colestiramina
M-ABSORO
DE VITAMINAS
LIPOSSOLVEIS
leo mineral
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Estabelea os objetivos do tratamento e o tempo; analise periodicamente a prescrio, revendo a necessidade de modific-la;
Informe e esclarea o idoso e familiares sobre os remdios e os
possveis efeitos colaterais;
Nunca diga ao idoso que dever tomar um remdio para sempre: eles
podem considerar essa recomendao para todos os medicamentos
prescritos, dificultando muitas vezes a retirada de medicao
desnecessria bem como o ajuste posolgico;
Estabelea contato com outros profissionais que estejam cuidando
do idoso, evitando o uso de drogas semelhantes e interaes
medicamentosas;
Acompanhe sempre o tratamento e pea aos familiares que o
informe acerca do aparecimento de sintomas;
Pea ao idoso que traga os medicamentos que est usando
prescritos e no-prescritos;
Pergunte sempre pela medicao para dormir. Medicamentos
usados por muito tempo nem sempre so lembrados...
Altere uma droga de cada vez. Isso facilitar o entendimento de
efeitos colaterais e ou benefcios de cada uma;
Prescreva o medicamento que voc conhece bem, de menor custo,
de fcil manuseio e posologia mais cmoda;
Prescrever para uma pessoa jovem bem diferente de prescrever
para um idoso. Um idoso de 60 anos bem diferente de um idoso
de 95. Um idoso de 95 anos sadio, independente, bem diferente
de um idoso de 60 anos diabtico, coronariopata e seqelado de
AVC. Pense nisso antes de lanar mo de medicamentos.
PRINCIPAIS PRESCRIES INAPROPRIADAS
Can Med Assoc J, v.156, p.385-391, 1997 Arch Inter Med, v.157 p.1531-1536, 1997
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5.5 IMOBILIDADE
Definio
Complexo de sinais e sintomas resultantes da limitao de movimentos e da
capacidade funcional que geram empecilho mudana postural e translocao corporal.
Conseqentemente, verifica-se a incapacidade de se deslocar sem auxlio do leito ao
sanitrio para executar suas necessidades fisiolgicas. a incapacidade de se deslocar sem
auxlio para a realizao das AVDs. Pode ser parcial, quando o paciente est restrito a uma
poltrona, ou total, quando est imobilizado no leito.
Advm de mltiplas etiologias associadas com mltiplas conseqncias: efeito
domin. Uma imobilizao temporria pode desencadear uma sucesso de eventos
patolgicos e complicaes subseqentes, tornando o quadro extremamente complexo e
que exige o tratamento do paciente como um todo. uma sndrome freqente e de pouco
domnio de outras especialidades devido a dificuldades no nosso sistema de sade para
atendimento multidisciplinar e atendimentos domiciliares.
Importncia
A importncia se d principalmente devido ao aumento da sobrevida, com conseqente incremento das doenas crnico-degenerativas e, por conseguinte, da prevalncia
de imobilidade que leva a alta ocorrncia de institucionalizao.
Sabe-se da necessidade do estimulo deambulao precoce e manuteno da
independncia funcional.
A imobilidade pode ser causa e conseqncia de uma srie de problemas (neurolgicos,
msculo-esquelticos, etc.) e predispe inmeras complicaes srias que podem ser at
fatais como as lceras de presso, pneumonias, embolias, etc.
umas das principais causas de morte acidental em idosos (falta de equilbrio ou
mesmo de mobilidade). Tais incidentes so de grande importncia dentro da geriatria pela
sua alta ocorrncia e pelas srias conseqncias que podem acarretar.
A avaliao da mobilidade
fundamental para predizermos o grau de independncia do indivduo para
locomoo no meio onde vive e para avaliarmos o risco de quedas e suas complicaes.
O teste denominado Timed get up and go satisfaz plenamente esse objetivo por
ser simples de aplicar e de grande utilidade prtica. Quanto maior o tempo para a sua
execuo, maior o risco de distrbio da marcha e, portanto, maior a necessidade de
avaliao especfica. Idosos acamados no devem ser submetidos a esse teste.
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um instrumento muito til para se aplicar em idosos com instabilidade, aps alta
hospitalar e nos que sofreram quedas e esto deixando de realizar atividades em casa. A
Escala de Norton pode ser especialmente til nos acamados.
A ESCALA DE NORTON
Estado fsico geral Estado mental
Atividade
Mobilidade
Incontinncia
Pontos
Bom
Alerta
Ambulante
Total
Nenhuma
Mdio
Aptico
Diminuda
Caminha com
ajuda
Ocasional
Regular
Confuso
Muito limitada
Sentado
Urinria ou fecal
Muito mal
Estupor/coma
Imvel
Acamado
Urinria e fecal
CLASSIFICAO DE RISCO:
Pontuao de 5 a 9
_________________
Pontuao de 10 a12
_________________
Pontuao de 13a 14
_________________
Pontuao maior de 14
_________________
AVALIAO DA MOBILIDADE
Imobilidade completa (acamado)
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
Caminhar:
( ) Sozinho
( ) Ajuda ocasional
( ) Ajuda freqente
( ) Muleta ou bengala
( ) Andador
( ) Cadeira de rodas
< 10 seg
10 a 20 seg
> 20 seg
Classificao
A imobilidade pode ser classificada em:
Temporria: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces;
Crnica: demncias, depresso grave, astenia, doenas crdio-respiratrias, dor
crnica, neoplasia com metstases sseas ou do SNC, desequilbrio, doenas
agudas, fraturas e suas complicaes, distrbios de marcha, fobia de queda,
seqela de AVC.
Pode ser uma forma de manifestao atpica de doena no idoso.
Critrios diagnsticos
Maiores:
Mltiplas contraturas musculares;
Dficit cognitivo mdio a grave.
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Menores:
Sofrimento cutneo: maceraes;
lceras de presso;
Disfagia leve a grave;
Incontinncia urinria e/ou fecal;
Afasia.
Complicaes da imobilidade
A imobilidade desencadeia uma sucesso de eventos patolgicos, o que comumente
chamado de efeito domin, no qual um evento inicial, por exemplo, uma fratura de fmur,
desencadeia uma srie de complicaes. Uma imobilizao inicialmente temporria pode
provocar atrofia e encurtamento muscular, aumento da reabsoro ssea, rigidez articular,
lceras de presso, incontinncia, dificuldade ventilatria propiciando o aparecimento de
infeces, constipao intestinal, fenmenos trombo emblicos e estados confusionais.
necessrio que o tratamento no seja direcionado para cada complicao isoladamente e
o idoso seja abordado como um todo.
Complicaes mais comuns:
Tegumentares:
Atrofia de pele;
Escoriaes;
Dermatites, micoses;
lceras de presso.
Reduo da imunidade
Respiratrias
Reduo da ventilao pulmonar;
Pneumonias;
Insuficincia respiratria.
Msculo-esquelticas
Osteoporose, artrose e anquilose, fraturas;
Atrofia muscular, encurtamneto de tendes, hipertonia e contraturas.
Cardiovasculares
Fenmenos tromboemblicos;
Edema.
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Vasculopatia arterial;
Hipotenso postural.
Urinrios:
Incontinncia urinria;
Infeco do trato urinrio;
Reteno urinria.
SNC:
Delirium;
Piora do dficit cognitivo;
Alteraes do sono.
Digestivas:
Desnutrio;
Constipao intestinal;
Fecaloma;
Disfagia;
Gastroparesia.
Metablicas:
Reduo da resposta insulina;
Deficincia da sntese de vitamina B12.
lceras de presso
Definio
rea de leso de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de presso extrnseca
aplicada sobre a superfcie corprea. A leso persiste aps remoo da presso sobre o
local. Maior ocorrncia em locais de proeminncias sseas e de reduo do tecido adiposo,
mas podem acometer qualquer rea.
Importncia
Alta prevalncia em idosos com imobilidade, sobretudo institucionalizados:
pacientes hospitalizados: 3% a 14% e institucionalizados: acima de 25%.
Aumenta a morbimortalidade,
Risco de infeces.
Dores, reduo da qualidade e dignidade de viver.
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Limpeza da lcera
Remoo de material desvitalizado, exsudatos, restos metablicos e microorganismos.
Limpeza a cada troca de curativo. Soluo salina o ideal para a limpeza. Ev it a r
agentes anti-spticos tais como polvidine, perxido de hidrognio, j que podem ser
citotxicos.
Curativos e coberturas
Tem como vantagens: proteger, preservar e favorecer a cicatrizao. Mantm o leito
da lcera mido e a pele sadia na periferia da leso seca.
Principais grupos disponveis no mercado:
Hidrocolides;
Hidrogis;
Alginatos;
Hidrofibras;
Espumas;
Filmes polimricos.
Curativos e coberturas
Hidrocolides
Coberturas em placas ou grnulos com material polissacride e protico em contato
com a leso. Hidratam a ferida, promovem o debridamento, aceleram a cicatrizao e
aliviam a dor. Indicados para feridas secas, no infectadas, com pouco exsudato. Trocar a
cada 7 dias, mas se aplicados sobre muitas crostas necrticas, trocar a cada 3 dias.
Hidrogis
Material polimrico e protico em placas ou amorfo. Absorvem fluidos, promovem
hidratao e autlise, aliviam a dor.
Espumas
Poliuretano e acrilato de sdio. Altamente absorventes, no indicadas quando h
muito exsudato. Podem ser alergenas.
Alginatos
Polissacrides naturais provenientes da parede celular e espao intercelular de algas
marinhas. Podem ser em placas ou pasta. So ideais para lceras com muito exsudato e
so hemostticos: indicados em feridas com sangramentos e em ps-operatrio.
No aplicar sobre feridas secas: aderem leso.
Troca: quando totalmente embebidos em exsudato, no mximo de 7 dias.
Hidrofibras
Curativos de fibras de carboximetilcelulose. Funo de alginato e hidrocolide ao
mesmo tempo.
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Filmes polimricos
Folhas transparentes e adesivas. Devem ser usados sobre curativos no aderentes
como cobertura adjuvante.
Observaes
O tratamento deve ser sempre individualizado, levando em conta a questo social e
financeira.
Acar e mel
Usados em feridas desde pocas remotas. Sacrides naturais que criam presso
osmtica elevada (com absoro de exsudatos) inibem proliferao de bactrias e fungos
e estimulam tecidos de granulao. Limitaes: provoca muita dor, atrai insetos para a
ferida. Necessidade de estudos controlados.
Pasta de zinco
Parece ter efeito debridante, mas deve-se prestar ateno aos sinais de infeco da
ferida:
Odor ftido;
Modificao do aspecto da ferida;
Secreo purulenta;
Aumento da dor;
Aumento das dimenses da leso apesar dos cuidados;
Sinais flogsticos perifricos;
Febre, leucocitose, delirium, perda de peso.
Teraputica
Deve-se prevenir a imobilidade atentando-se para todas as causas. A reabilitao
precoce com abordagem multidisciplinar: cuidados de enfermagem, fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, orientaes nutricionais e assistncia social devem ser
focadas. Quando no for possvel reabilitar o objetivo ser dar conforto, suporte vida
e a dignidade de vida e de morte. O tratamento deve ser direcionado para controlar os
seguintes fatores:
1) Utilizar sondas quando necessrio para: nutrio, hidratao, incontinncia
urinria.
2) Controlar a dor.
3) Oxignio quando indicado.
4) Aquecer, posicionar no leito, mudar regularmente de decbito, manter higiene
regular, proteger e mobilizar para preveno de lceras de decbito.
5) Controlar as intercorrncias agudas: fecaloma, infeces.
6) Fazer hipodermclise quando indicado.
7) Deixar registrado e no recomendar medidas de ressuscitao cardio-respiratria
quando se tratar de paciente fora de possibilidades teraputicas.
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Objetivo do tratamento
Apenas 27% dos idosos acima de 60 anos possuem um controle pressrico adequado.
O objetivo do tratamento da hipertenso arterial no idoso, segundo as recomendaes do
JNC -7, manter a presso arterial em nveis menores que 140/90 mm /Hg. Em portadores
de Diabetes mellitus ou insuficincia renal a meta manter os nveis pressricos inferiores a
130/80 mm/Hg, para que se possa diminuir as complicaes cardiovasculares.
Em idosos pode ocorrer ainda, mais comumente a Hipertenso sistlica isolada -HSI
e a Hipertenso Diastlica isolada-HDI, menos comum de ocorrer nesta faixa etria.
A abordagem dos distrbios pressricos deve ser agressiva nos nveis pressricos
entre 140 a 159 mm/Hg (PA sistlica), que indica hipertenso sistlica isolada.
A hipotenso ortosttica (H.O.) no idoso uma disfuno autonmica pura, sem
alteraes neurolgicas associadas e frequentemente leva o paciente a procurar por
atendimento mdico. No existe ainda um consenso quanto a definio de hipotenso
ortosttica no idoso, mas admite-se que queda dos nveis pressricos igual ou superior a
20 mm/Hg, entre a tomada da presso assentado e em ortostatismo, pode significar uma
Hipotenso Ortosttica.
A medida da presso arterial em ortostatismo deve ser feita aps, no mnimo, 30
minutos de repouso em decbito dorsal e prosseguir at pelo menos 4 minutos quando
necessrio. Os sintomas so mais freqentes pela manh, aps exerccios fsicos, refeies
excessivas ou banho quente e se apresentam como tonteira, distrbios visuais, quedas,
sncopes, dficits neurolgicos focais e cervicobraquialgias. Podem tambm se apresentar
com sinais de hipoperfuso de rgos a distncia como angina pectoris e infarto agudo do
miocrdio, isquemia silenciosa, claudicao intermitente.
A hipertenso arterial supina grave pode tambm ser uma manifestao de hipotenso
ortosttica (H.O.) neurognica. Estes pacientes quando por longo perodo em repouso no
leito apresentam cifras tensionais muito altas e risco de complicaes.
A classificao fisiopatolgica feita de acordo com a resposta da freqncia
cardaca:
Simpaticotnica: apresenta um aumento da freqncia cardaca em at 20 bpm
como resposta cardaca compensatria. verificada em situaes de falta de
condicionamento fsico, uso de drogas, hipovolemia;
Disfuno autonmica: o aumento da freqncia cardaca ausente ou inferior a
10 bpm;
Distrbio vagal: h uma diminuio da freqncia cardaca com a queda postural
da presso arterial.
Existem vrios testes para esta avaliao, mas nesta faixa etria, os testes no invasivos
so mais recomendados (Manobra de Valsalva, Teste da respirao profunda).
Nos pacientes frgeis, com alteraes cognitivas avanadas e/ou sndrome e
imobilizao deve-se optar sempre pelo uso de antihipertensivos de ao prolongada em
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146
dose nica e manter os nveis da presso mais flexveis tendendo a uma leve hipertenso
(preferencialmente o menor valor que no cause hipotenso ortosttica), cujo objetivo
evitar complicaes agudas. Esta orientao deve ficar muito clara para o cuidador e/ou
responsvel.
Prognstico
Existem fatores de risco que influenciam o prognstico da hipertenso arterial no
idoso.
Fatores de risco para doena cardiovascular
Valores da PAS e PAD.
Homens acima de 55 anos.
Mulheres acima de 65 anos.
Fumantes.
Colesterol total acima de 240 mg/dl ou HDL colesterol acima de 160 mg/dl.
Nveis do HDL colesterol: homens abaixo de 40 mg/dl / Mulheres abaixo de
45 mg/dl.
Antecedentes de Doena cardiovascular em parentes de 1 grau abaixo de 50
anos.
Obesidade e inatividade fsica.
Leses em rgo alvo
Hipertrofia ventricular esquerda no ECG ou ECO.
Microalbuminria: 20 a 300 mg/dia.
Imagem radiolgica ou em ultrassonografia de placa aterosclertica em artria
aorta, cartida, coronria, ilaca ou femoral .
Retinopatia hipertensiva em graus III ou IV.
Condies clnicas associadas
Diabetes mellitus.
Doena cerebrovascular: AVE, Hemorragia cerebral, Ataque transitrio isqumico,
Cardiopatia, IAM, Angina, Revascularizao miocrdica, ICC.
Doena renal.
Albuminria acima de 300 mg/dl
Creatinina plasmtica: em mulheres acima de 1,4 mg/dl e em homens acima de
1,5mg/dl.
Doena vascular perifrica.
(Fonte: WHO/ISH, 1999)
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Tratamento
Estgio 1-H.A. Leve: nveis pressricos entre 140-159 e 90-99 mmHg)
O JNC7,2003 recomenda para o Estgio 1 da Hipertenso Arterial o uso dos diurticos
tiazdicos em baixas doses (12,5 a 25 mg de hidroclorotiazida ou 12,5 mg de clortalidona)
como primeira escolha para a grande maioria dos pacientes, mas podem promover
desidratao e hipotenso ortosttica e ainda propiciar um maior risco de quedas.
Pode ser ainda considerada a alternativa do uso de:
Inibidores da ECA : 25-150 mg de captopril, 2 a 3 vezes ao dia
4 a 40 mg de enalapril 1 a 2 vezes ao dia
2,5 a 10mg de ramipril 1 a 2 vezes ao dia
5 a 20mg de lisinopril 1 a 2 vezes ao dia
10 a 20mg de fosinopril 1 a 2 vezes ao dia
Antagonista do receptor AT1 da angiotensina II ARA, 1 vez ao dia
40 a 80 mg de telmisartana
8 a 16 mg de candesartana
150 a 300 mg de ibersartana
50 a 100 mg de losartana
80 a 160 mg de valsartana
Beta bloqueadores- BB
25 a 100mg de atenolol 1 a 2 vezes ao dia
2,5 a 10mg de bisoprolol 1 a 2 vezes ao dia
50 a 200mg de metoprolol 1 a 2 vezes ao dia
40 a 240mg de propranolol 2 a 3 vezes ao dia
Antagonistas do canal do clcio-ACC
2,5 a 10mg de amlodipina 1 vez ao dia
20 a 40mg de nifedipina retard 1 a 2 vezes ao dia
20 a 40mg de nitrendipina 2 a 3 vezes ao dia
20 a 360mg de diltiazem 1 a 2 vezes ao dia
120 a 480mg de verail 1 a 2 vezes ao dia
Neste estgio, caso no se consiga o controle pressrico, deve ser adicionado ao
diurtico qualquer outra das drogas ou procurar associaes sinrgicas;
Antagonistas do canal do clcio e Beta bloqueadores
Antagonistas do canal do clcio e Inibidores da ECA.
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Caso haja necessidade, pode-se lanar mo de uma terceira droga, sendo o diurtico
de uso obrigatrio.
Estgio 2- Moderada: Nveis pressricos entre 160-179 e 100-109 mmHg e
Estgio 3- Grave: Nveis pressricos maiores ou iguais a 180 mmHg
Para estes estgios a JNC 7 recomenda o uso da associao de duas classes
teraputicas, onde o diurtico tiazdico esteja sempre presente.
Em casos de HSI - Hipertenso sistlica isolada, o uso dos tiazdicos a primeira
escolha e os antagonistas dos canais de clcio, uma segunda alternativa.
O tratamento da Hipertenso Arterial no idoso deve ser feito com cautela , reavaliandose minimamente a cada 4 semanas para o aumento das doses a menos que seja pacientes
no Estgio 3, que requerem menos tempo (em torno de 7 dias). Aps o controle os retornos
podero ser em 3 a 4 meses para garantir a adeso do paciente.
As reaes adversas devem ser consideradas independente da droga escolhida:
REAES ADVERSAS
Hipopotassemia
Diurticos tiazdicos
Hipomagnesemia
Alteraes lipdicas, glicmicas e do cido rico
Broncoespasmo
Fenmeno de Raynaud
Alteraes dos nveis lipdicos, reduo da funo renal
em
nefropatas
Beta bloqueadores
Inibidores da ECA
Antagonisata do receptor
AT1 da angiotensina II
ARA II
Tonturas
Reaes de hipersensibilidade cutnea
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INTERAES MEDICAMENTOSAS
Arritmias
Hipotenso ortosttica
Hipoglicemia
Antagoniao do efeito
hipotensor
Bloqueio atrioventricular
Diabetes mellitus
Inibidor da ECA
ICC
Inibidor da ECA
Angina pectoris
BB ou Inibidor da ECA
Glaucoma
BB
Hipertrofia prosttica
Alfabloqueadores
Impotncia
Gota
Qualquer droga
Cautela com: tiazdicos
Obstipao intestinal
Qualquer droga
Cautela com BB em dislipidmicos
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Conceito
A Diabetes Mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta
de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos,
lipdios e protenas.
Importncia
As informaes sobre a diabetes no idoso no foram consolidadaspois a maioria
dos estudos no incluem pacientes frgeis e muito idosos (acima de 75 anos). UKPDS
orienta um controle rigoroso da hiperglicemia e HAS para reduzir complicaes do DM
e mortalidade em pacientes adultos. A mortalidade cardiovascular alta em pacientes
diabticos, sendo multiplicado se houver fatores de risco. Em pacientes hipertensos o risco
duas vezes maior.
Epidemiologia
Aumento da morbi-mortalidade geral
Tendncia a aumento da incidncia no idoso
7,4% da populao brasileira
17,4% dos idosos entre 60 e 69 anos
14 a 20% dos idosos tm intolerncia glicose
20% dos idosos acima de 75 anos tem diabetes sendo que 1/3 desconhece
Classificao
Tipo 1
Destruio das clulas beta do pncreas
Deficincia absoluta de insulina
5 a 10% dos casos: aps os 65 anos
Etiopatogenia diferente no idoso
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Tipo 2
Resistncia dos tecidos perifricos s aes fisiolgicas da insulina
Forte componente gentico
Mais comum entre os idosos
Sndrome metablica
hipertenso + dislipidemia + diabetes + obesidade
Etiopatogenia
No idoso h aumento da intolerncia a carboidratos, levando a elevao da
glicemia
Fatores associados ao metabolismo de carboidratos
Fator gentico
Diminuio da secreo da insulina
Maior resistncia insulina
Fatores associados ao envelhecimento
Aumento da massa adiposa
Diminuio da massa magra
Diminuio da atividade fsica
Doenas coexistentes
Polifarmcia
Quadro clnico
Frequentemente assintomtico
Manifestaes iniciais:
Estado confusional agudo
Incontinncia urinria
Coma cetoacidtico
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GLICEMIA DE JEJUM
INAPROPRIADA
INTOLERNCIA GLICOSE
DIABETTES MELLITUS
Diagnstico
Aps 45 anos: avaliao glicmica em jejum a cada trs anos e avaliar fatores de
risco.
Controle
Hemoglobina glicada: controle nos ltimos 2-3 meses.
Frutosamina: controle nas ltimas 2 semanas.
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Complicaes
As complicaes crnicas da Diabetes Mellitus esto relacionadas com alteraes
vasculares gerando leses em rgos alvo, ou seja, os danos, disfuno e falncia de rgos
como rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. a sexta causa de internao e a
principal causa de amputao de membros inferiores e de cegueira adquirida, insuficincia
renal, sendo responsvel por 26% dos pacientes em hemodilise.
Podemos dividir as complicaes crnicas no grupo das microangiopatias, onde
encontramos a retinopatia diabtica, a nefropatia diabtica, e a neuropatia diabtica.
O grupo das macroangiopatias representado pelo IAM, AVC, Insuficincia arterial
perifrica (MMII) e o p diabtico, que agrupa as alteraes sensitivas, vasculares e
mecnicas.
A fisiopatologia das alteraes vasculares secundrias ao diabetes est relacionada
com a hiperglicemia crnica e gerao de produtos avanados de glicao. A hiperglicemia
crnica tambm est associada a gerao de espcies de oxignio altamente reativos e
promoo de ciclos de metabolismo da glicose alternativos, como o ciclo do sorbitol onde
existe o papel da enzima aldoseredutase.
Existem ainda os agentes potencializadores da formao dessas leses vasculares
como a HAS e dislipidemia, dentre outros. Estudos clssicos no DM tipo 1 e 2 como o DCCT
e UKPDS estabeleceram a relao entre o controle glicmicos e o evento das complicaes
micro vasculares.
A nefropatia diabtica acomete 35% dos pacientes diabticos do tipo 1 e entre
10 e 40% do tipo 2. A nefropatia diabtica est fortemente associada com a doena
cardiovascular, especialmente no DM tipo 2 e est dividida em 5 estgios:
fase inicial (hiperfiltrao glomerular);
fase silenciosa (microalbuminria aps exerccio);
fase incipiente (microalbuminria persistente);
nefropatia clnica (albuminria e hipertenso);
estgio terminal (proteinria+hipertenso e clearance <10ml/min).
O rastreamento da nefropatia deve ser feito nos portadores de DM -1 aps 5 anos de
diagnstico da doena ou 5 anos aps a puberdade, naqueles em que o DM surgiu antes
dos 12 anos. Nos portadores de diabetes do tipo 2, deve ser feito na ocasio do diagnstico
e deve ser repetido anualmente.
Define-se microalbuminria quando a excreo de albumina encontra-se entre 20 a
200mcg/min. um exame com variao individual que deve ser repetido.
Falsos positivos: mal controle, exerccio, ITU, HAS descontrolada.
Diagnstico diferencial: se proteinria com tempo de >10 anos de doena,
elevao da creatinina sem elevao da excreo urinria de protenas, aparecimento
sbito de sndrome nefrtica.
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Sensibilidade
Deformidade/
Hiperceratose
lcera
Encaminhamento
Grau 0
Presente
Ausente
Ausente
Grau 1
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Acompanhamento clnico,
reviso do p a cada 3 meses.
Encaminhamento para Terapia
Ocupacional*
Cicatrizada
Acompanhamento clnico,
reviso do p a cada 3 meses.
Encaminhamento para Terapia
Ocupacional*
Grau 2
Grau 3
Ausente
Ausente
Presente
Presente ou
Ausente
Grau 3 b
Encaminhamento ao Plo de
cirurgia vascular, marcao em no
mximo 48 h.
Grau 3 c
Internao imediata**
Grau 3 d
Encaminhamento ao Plo de
cirurgia vascular, marcao em
no mximo 48 h. No caso de
gangrena avaliar indicao de
internao imediata.
Grau 3 e
Internao imediata**
Grau 3 a
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Curativos
Objetivo
O objetivo desenvolver habilidade de realizar ou orientar a realizao de um curativo
em uma leso de membro inferior.
1. Lavagem das mos
2. Reunir e organizar todo o material a ser utilizado no curativo
3. Colocar o paciente em posio confortvel, em local com boa iluminao e explicar
o que ser feito. Apoiar o membro afetado sobre uma bacia cirrgica
4. Calar as luvas
5. Lavar o ferimento com SF 0,9% em jato (sem muita presso)
6. Esfregar a gaze embebida com soluo salina no leito da leso em um nico
sentido. Em caso de muita sujeira pode-se associar sabo lquido hospitalar.
7. Desbridamento: Retirar o tecido necrtico com pinas ou tesouras. Caso no
consiga retirar todo o tecido necrtico pode-se usar colagenase (evitar em reas j
com tecido de granulao)
8. Pode-se aplicar sulfadiazina de prata, coberturas conforme o tipo da leso (seca
ou com secreo, infectada ou no).
9. Ocluir a leso com gaze fina, atadura e micropore ou esparadrapo
**Algumas coberturas, pomadas e cremes (sulfadiazina de prata, colagenase,
antibiticos tpicos p. ex. Nebacetin) no devero ser utilizados esses casos.
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Abordagem
Educao
Modificao do estilo de vida difcil na terceira idade. Mas deve-se estimular cuidados
gerais de sade como: suspenso do fumo, aumento da atividade fsica e reorganizao
dos hbitos alimentares.
Dietas restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil aderncia entre
idosos. Deve-se insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos. No recomendvel
o uso habitual de bebidas alcolicas. Deve-se atentar para possveis deficincias nutricionais
associadas (Vit B12, acido folico, etc...).
Tratamento inicial
Sempre que possvel dar preferncia insulina humana.
Indicaes do uso
Nveis de glicose ao diagnstico muito elevados: 270 a 300 mg/dl, especialmente
se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. O auto monitoramento do
controle glicmico, quando possvel, uma parte fundamental do tratamento.
A medida da glicose no sangue capilar o teste de referncia. A freqncia depende
do grau de controle, dos medicamentos anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes
especficas. Deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia que,
por sua vez, frequentemente cursa com alteraes comportamentais. Se houver nveis
glicmicos estveis, optar por glicemia capilar uma vez ao dia. A medida da glicemia capilar
aps as refeies particularmente til em casos em que os nveis de glicohemoglobina
forem discrepantes das medidas da glicemia capilar.
Pacientes frgeis
Alteraes cognitivas avanadas e sndrome de imobilizao
Optar por usar insulina regular aps as refeies uma ou duas vezes ao dia. O nvel
da glicemia deve ser mais flexvel mantendo uma leve hiperglicemia (preferencialmente
entre 150 e 200). O objetivo deve ser evitar complicaes agudas como hipoglicemias
e/ou hiperglicemias graves. O cuidador e/ou responsvel deve ser esclarecido quanto s
possveis complicaes.
Objetivo do tratamento
Compensao metablica - reduo da glicemia
Combate hiperglicemia aguda
Controle de fatores de risco
Menor progresso para complicaes crnicas
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OBJETIVO DO TRATAMENTO
Pacientes entre 60 e 70 anos
em boas condies de sade
PACIENTES PORTADORES DE:
Demncia
Cirrose
Alcoolismo
Insuficincia renal crnica
Disfuno do sistema nervoso autnomo
Alto grau de dependncia associado a isolamento social ou
restrio alimentar
INDICADORES DO CONTROLE METABLICO
Parmetro
Meta
Aceitvel
110
140
126
160
inferior a 6,5
130 x 80
jejum
ps prandial
Hemoglobina glicada (%)
Tratamento
A Tratamento no farmacolgico
Dieta: difcil aplicao no idoso
Evitar carboidratos simples observar o total de calorias:
40 a 45 % : Carbohidratos simples
40% : gorduras
15 a 20 %; Protenas
Atividade fsica: Aumenta a sensibilidade insulina e melhora a tolerncia glicose.
Realizar sempre a avaliao mdica prvia.
B Tratamento farmacolgico
DROGAS DISPONVEIS
Secretagogos de insulina
Sulfonilurias:
Primeira gerao
Segunda gerao
Terceira gerao:
Metiglinidas
Derivados da fenilalanina
Sensibilizadores da ao da insulina
Biguanidas
Tiazolidinodionas
Anti-hiperglicemiantes
Inibidores da alfa-glicuronidase
Insulina
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CUIDADOS PALIATIVOS
o estudo e controle de pacientes com doena ativa, progressiva e avanada, para
quem o prognstico limitado e a assistncia voltada para a qualidade de vida. So
cuidados totais ativos prestados a pacientes com doena incurvel que no respondem a
tratamento curativo, sendo fundamental o controle da dor e de outros sintomas, problemas
psicolgicos, sociais e espirituais (OMS).
Objetivos do Atendimento Mdico
1. Maximizar benefcios
2. Prevenir e curar a doena
3. Aliviar o sofrimento
4. Minimizar o que oneroso e evitar a teraputica ftil e intil
1. O que paciente terminal?
o paciente com perspectiva de morte em um perodo curto de tempo. O perfil dos
pacientes tem modificado e doenas graves, como o cncer, tendem a se tornar crnicas.
Todos os pacientes so enquadrados, mas deve-se enfocar aqueles com doenas progressivas
e avanadas, independente do diagnstico. O objetivo conduzir cuidados de higiene e
conforto, aliviando a dor e controlando qualquer outro sintoma que cause sofrimento. No
idoso, relaciona-se fragilidade ao declnio funcional e a falncia orgnica.
2. Como morrer?
Hoje existem alguns termos relacionados com o morrer.
Eutansia: abreviar a morte de maneira ativa ou passiva.
Distansia: obstinao teraputica podendo prolongar o sofrimento.
Ortotansia: a morte no seu tempo certo.
Suicdio assistido
Mistansia: morte miservel, antes da hora, geralmente relacionada violncia.
No Brasil no h lei autorizando qualquer mtodo de abreviao da vida.
3.Onde morrer?
Em nossa diversidade cultural a abordagem deve ser individualizada, mas sempre
oferecendo as opes do domicilio, hospices, ILPIs, hospitais e unidades de cuidados
paliativos.
Abordagem
Teraputica antilgica. Nos pacientes com leses (exemplo: lceras de presso) ou
rigidez, a analgesia deve ser feita antes da manipulao, com opiide. Uma opo
utilizar Metadona 5mg, meio comprimido, uma hora antes da manipulao.
Otimizao dos medicamentos com suspenso dos no-essenciais
Se necessrio, prescrever medicao subcutnea
Suspender intervenes inapropriadas (exames, acesso venoso)
Documentar no-ressuscitao
Abordagem psicolgica
Abordagem espiritual
Informao / comunicao, familiares e outras pessoas envolvidas
Definio do mdico assistente
Discutir plano teraputico com familiares
Avaliar entendimento dos familiares e pessoas envolvidas no plano de cuidados.
Emergncias em medicina paliativa
Devero ser encaminhados ao pronto atendimento se ocorrerem:
Parania aguda
Hemorragia volumosa
Obstruo da veia cava superior
Compresso medular
Reteno urinria
Angstia terminal
Hipercalcemia
Ansiedade da famlia
Aumento da presso intracraniana
Dispnia
Fratura patolgica.
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Dispnia
Manter a cabeceira elevada, preferencialmente com o paciente assentado e em
ambiente bem ventilado.
Fadiga
Embora a fadiga seja o sintoma mais comum em pacientes com cncer avanado,
o sintoma para o qual temos as solues menos satisfatrias.
Identificar e reverter a causa base.
Quando a fadiga ainda leve, estimular pequenas atividades fsicas para preservar
a fora muscular.
Ajudar o paciente a estabelecer prioridades.
A boa morte atual a que era mais temida na Antigidade, a morte repentina.
Nuseas e vmitos
Aconselhamento nutricional
Rever a necessidade de catter nasogstrico na presena de dois ou mais episdios
de vmitos a cada seis horas.
A gastrostomia descompressiva deve ser avaliada na ausncia de insuficincia
renal.
Agitao Psicomotora / Confuso Mental
Orientar e tranqilizar o paciente e o cuidador. Buscar causas desencadeantes,
geralmente multifatoriais, tais como desidratao, hemorragias, metstase cerebral, interao
de medicamentos, dor, hospitalizao, doena avanada entre outras e corrig-las.
Dor
A dor definida como uma experincia emocional e sensorial desagradvel, com
danos reais ou potenciais ao tecido; apesar de sua universalidade, a dor no uma entidade
nica, sendo composta por uma variedade de sofrimentos humanos.
Constitui-se uma das mais freqentes razes de incapacidade e sofrimento para
pacientes com cncer em progresso. Em algum momento da evoluo da doena, 80%
dos pacientes experimentaro dor. Pode ser manifestada de deferentes formas: dor e
sofrimento (dor total), dor fsica, dor mental, social e espiritual.
O sofrimento depende de valores pessoais, um fenmeno dual. De um lado
experimenta-se a percepo da sensao e, do outro, a resposta emocional do paciente a
ela.
A dor aguda tem um momento definido de incio, sinais fsicos objetivos e subjetivos
e atividade exagerada do sistema nervoso. A dor crnica se mantm alm de um perodo
de seis meses, provocando adaptao do sistema nervoso.
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No-opiceo + adjuvante
DOR MODERADA
DOR INTENSA
Morfina
Existem mitos em relao ao uso da morfina:
Dependncia: a dependncia psicolgica ocorre raramente (4 casos em 12.000), e
a dependncia fsica uma propriedade dos opiceos. Estes fatos no apresentam
importncia clnica desde que os pacientes sejam instrudos a no interromper a
medicao abruptamente;
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INFORMAO GERENCIAL
INFORMAO GERENCIAL
O Sistema de Informao tem por objetivo prover informaes para gerenciar a
Ateno Sade do Idoso, monitorar o seu atendimento em toda a rede de assistncia
(encaminhamentos, retornos e monitoramento onde ele ir permanecer) e comunicar-se
com as equipes de sade atravs de um processo dinmico.
Para tanto, faz-se necessrio o estabelecimento de indicadores, parmetros, definio
de fontes, locais adequados para registro, armazenamento e processamento dos dados. Por
esse motivo, a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais est estruturando o Pronturio
da Famlia, por ciclo de vida, incluindo a sade do idoso. No entanto, faz-se necessrio o
conhecimento, por parte dos profissionais, da importncia dos registros e o preenchimento
adequado dos formulrios e informaes.
Fonte
SIH
SIH
SIH
SIH
SIH
SIH
SIM
SIM
SIAB
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria
SIAB
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria
SIAB
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria
SIAB
Pronturio da Famlia na
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INFORMAO GERENCIAL
Diminuio da
Hospitalizao por
condies sensveis
ao atendimento em
Ateno Primria
ATIVIDADES
PARMETROS
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