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ACTUALIZACIÓN
Artritis reumatoide
(I)
A.I. Sánchez Atrio, A. Pérez Gómez, A. Movasat,
A.I. Turrión Nieves y M. Álvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune/Reumatología. Departamento de
Medicina. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá.
Madrid. España.
Concepto
La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad inflamatoria
articular de origen desconocido por excelencia. Su órgano
diana es la articulación, produciendo una sinovitis crónica en
la que intervienen mecanismos inmunes. Dado que se trata
de una enfermedad sistémica, se acompaña con frecuencia de
manifestaciones extraarticulares que van desde nódulos sub-
cutáneos y alteraciones oculares hasta lesiones cardiovascula-
res. Esta enfermedad dejada a su evolución natural produce
en poco tiempo una gran discapacidad, no sólo porque dis-
minuye la calidad de vida del paciente, sino porque además
conlleva una elevada morbilidad y una disminución de la ex-
pectativa de vida.
La AR se conoce desde antiguo, ya en el libro Caraka
Samhita, de origen hindú escrito entre el año 500 antes de
Cristo y el año 100 después de Cristo, aparece una descrip-
ción bastante ajustada a la AR. Diversos autores desde Hipó-
crates hasta Galeno hacen referencia a dolencias articulares
semejantes a esta enfermedad, incluyendo alguno de ellos
descripciones detalladas de las deformidades articulares que
experimentaban los pacientes a lo largo de la evolución de la
enfermedad. Pero se atribuye a Landré-Beauvais la primera
publicación de una serie de nueve mujeres con poliartritis
que él denominó “gota asténica primitiva” y que fue su tesis
doctoral publicada en 18001.
Etiopatogenia
Aunque la etiología permanece en la actualidad desconocida,
la teoría más aceptada es que tenga un origen multifactorial,
barajándose factores genéticos y factores medioambientales.
Factores genéticos
La posibilidad de que influyan determinantes genéticos se
basa en estudios de agregación familiar, observándose la co-
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PUNTOS CLAVE
Concepto. La artritis reumatoide es la principal
enfermedad inflamatoria crónica articular de
origen autoinmune. Tiene una incidencia elevada,
afectando aproximadamente al 1% de la
población mundial, con preferencia por mujeres.
Su distribución es mundial, pero llama la atención
la elevada incidencia de artritis reumatoide en
poblaciones concretas como los indios Pima
norteamericanos y los esquimales.
Etiopatogenia. La teoría mayoritariamente
aceptada es que se trate de una enfermedad de
origen multifactorial, en la que se implicarían
factores genéticos y medioambientales que
serían los desencadenantes de las complicadas
alteraciones inmunes aparecidas en estos
pacientes.
Clínica. Se caracteriza por afectación simétrica,
con dolor e hinchazón de articulaciones, sobre
todo de manos y pies, progresando a deformidad
y discapacidad de las mismas si no se interviene
de forma temprana. Dado que se trata de una
enfermedad sistémica, asocia con frecuencia
manifestaciones extraarticulares como los
nódulos subcutáneos, alteraciones oculares,
síndrome seco, etc. Dejada a su evolución natural
conlleva rápida disfunción y deformidad articular,
así como elevada morbimortalidad; por ello es
fundamental un diagnóstico y tratamiento
precoces.
existencia de la enfermedad en gemelos monocigóticos de
hasta un 30% y por la mayor incidencia en el sexo femenino.
Ya en 1970 se publicó la elevada frecuencia de aparición
de HLA-Dw4 en pacientes con AR comparando con contro-
les sanos2. Desde entonces hasta la actualidad existen nume-
rosos estudios en los que se observa asociación con determi-
nados subtipos HLA, entre los que destacan para la población
caucasiana el HLA-DRB1*0401 (previamente llamado Dw4)
y el HLA-DRB1*0404 (anteriormente Dw14), ambos pre-
sentes en un elevado porcentaje de estos pacientes.
Factores ambientales
La hipótesis es que sobre estas personas genéticamente pre-
dispuestas actuarían distintos elementos medioambientales
(virus, tabaco) como factores de riesgo asociado.
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Enfermedades del sistema inmune (II)
Probablemente las primeras alteraciones se produzcan
mucho tiempo antes de que aparezcan los síntomas, así se de-
tectan anticuerpos antipéptidos citrulinados o factor reuma-
toide en personas aún aparentemente sanas. Por tanto, la en-
fermedad sería el resultado de múltiples mecanismos que
actuarían en paralelo y secuencialmente sobre la articulación.
Células implicadas
Se plantea que el inicio sea la activación del linfocito T de-
pendiente de antígeno. Dicha activación induciría de forma
secundaria la activación y proliferación de sinoviocitos y cé-
lulas endoteliales, el reclutamiento y activación de otras
células proinflamatorias desde la médula ósea o la circulación
y la secreción de citoquinas y proteasas por los macrófagos y
sinoviocitos tipo fibroblasto, así como la producción de au-
toanticuerpos. En el infiltrado inflamatorio sinovial inter-
vienen infinidad de células del sistema inmune, fundamen-
talmente los linfocitos T, de los cuales más del 50%
corresponden a linfocitos T, en su mayoría CD4+ con feno-
tipo memoria, y sólo un 5% o menos son linfocitos B o
células plasmáticas; estos últimos participan en la forma-
ción del pannus, regulan la función de células dendríticas y
producen distintas citoquinas, además de autoanticuerpos.
Pannus reumatoide
Se han descrito múltiples anomalías que desencadenarían en
conjunto el desarrollo del pannus; así, existen evidencias de
que hay un exceso de moléculas coestimuladoras en el tejido
reumatoide de forma que la activación de linfocitos T podría
llevarse a cabo sin necesidad de antígeno específico3. Otra
observación es la existencia de deficiencias en la apoptosis
normal secundarias a alteraciones subyacentes en los linfoci-
tos T, las cuales ejercerían un papel fundamental en el desa-
rrollo de un determinado tipo de artritis murina4. A esto se
suman mutaciones identificadas en el gen supresor p53 que
parecen interferir con la normal reparación del DNA y los
procesos de apoptosis5.
Neovascularización sinovial
Uno de los procesos iniciales descritos en la sinovial reuma-
toide es la generación de nuevos vasos sanguíneos locales
(neovascularización). Esto favorece la trasudación de fluidos
y la transmigración celular al líquido sinovial. Esta neovascu-
larización es inducida por la transcripción del factor induci-
ble por la hipoxia 1 (HIF-1) y por citoquinas generadas por
las células sinoviales; estas citoquinas incluyen: el factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), prostaglandinas E1
y E2, interleuquina 8, angiopoyetina 1, etc.6,7.
Además las células endoteliales de esos vasos neoforma-
dos producen moléculas de adhesión: ICAM-1 (molécula de
adhesión intercelular 1), VCAM-1 (molécula de adhesión de
la célula vascular 1), selectina P y selectina E8. Estas molécu-
las aceleran la activación de los procesos que facilitan la dia-
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pédesis y extravasación de los leucocitos hacia la sinovial in-
flamada.
Citoquinas proinflamatorias
Infinidad de citoquinas son producidas por macrófagos y fi-
broblastos en la sinovial, incluyendo interleuquina 1, factor
de necrosis tumoral α (TNF-α), interleuquina 6, interleu-
quina 15, factor estimulante de colonias granulocítico-ma-
crofágicas, quimioquinas, etc. Estas citoquinas van a estar
implicadas activamente en el desarrollo de la sinovitis reu-
matoide, así el TNF-α desempeña un papel fundamental
tanto en la iniciación como en la perpetuación de la misma,
regulando la expresión de genes para otras citoquinas y mo-
léculas de adhesión, generando expresión de colagenasa, es-
tromelisina, prostaglandinas y de otros mediadores induci-
bles por el factor de transcripción nuclear kappa-beta9. El
TNF-α también induce la resorción ósea, inhibe la forma-
ción del hueso in vitro y estimula la resorción de proteogli-
canos, inhibiendo su síntesis en los explantes de cartílago10.
La interleuquina 6 es un proteína inducible por interleu-
quina 1 producida por los linfocitos T y los monocitos, además
de ser producida espontáneamente por sinoviocitos tipo fibro-
blasto en cultivo. Aparte de ejercer un papel importante en la
osteoclastogénesis, también estimula la síntesis de inmunoglo-
bulinas por linfocitos B y está involucrada en la diferenciación
de los linfocitos T citotóxicos, siendo el principal factor de la
regulación de los reactantes de fase aguda en el hígado. En
pacientes con AR se ha encontrado correlación entre los nive-
les de interleuquina 6 y los de proteína C reactiva11.
La interleuquina 12 y la interleuquina 15 regulan la fun-
ción de los linfocitos Th-1 e inducen la producción de TNF
e interleuquina 1 por los linfocitos T de forma antígeno-in-
dependiente. Los macrófagos sinoviales producen interleu-
quina 15, que a su vez induce a los linfocitos T locales a es-
timular a los macrófagos a producir TNF-α. De esta forma
se establece una conexión crítica entre estas células y la red
de citoquinas que no requiere la existencia de respuestas es-
pecíficas de antígeno. Otras interleuquinas proinflamatorias
son la interleuquina 18 o la interleuquina 22, que van a inter-
venir en distintos pasos del proceso inflamatorio crónico y
en la destrucción del hueso y del cartílago.
Epidemiología
La AR tiene una distribución mundial, su prevalencia oscila
entre el 0,3 y el 1,2%, destacando prevalencias mucho mayo-
res entre ciertos indígenas norteamericanos (indios Pima) y
esquimales. Las prevalencias más bajas corresponden a países
africanos y asiáticos. La AR es tres veces más frecuente en
mujeres que en hombres, observándose una mayor frecuen-
cia de aparición en ciudades que en pueblos, sin que se co-
nozca la causa concreta de esta distribución. Su incidencia
anual está entre 28 y 36 casos por 100.000 habitantes en mu-
jeres y en torno a 14 por 100.000 en hombres.
Se ha observado un descenso en la incidencia de AR en
algunos estudios epidemiológicos tanto americanos como
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europeos, así la incidencia en Rochester disminuyó un 50%
entre los años 1950 y 197412, y datos parecidos se obtienen
en el estudio realizado en Reino Unido.
Formas de comienzo
La AR puede presentarse con distintos patrones: comienzo
insidioso, agudo o intermedio y, mucho menos frecuente,
como enfermedad de Still o reumatismo palindrómico.
Comienzo insidioso
Lo más frecuente (60%) es que el paciente presente un inicio
insidioso y lento a lo largo de semanas o meses en donde van
a predominar síntomas sistémicos no específicos, como fati-
ga, malestar, febrícula y una llamativa rigidez matutina; a ello
se irán sumando artralgias y distintos grados de inflamación
articular con patrón generalmente aditivo y simétrico.
Inicio agudo o intermedio
Se produce en el 8-15% de los casos. Los síntomas se instauran
en pocos días, hay un incremento de las articulaciones doloro-
sas e inflamadas de una forma más rápida y, con frecuencia,
menos simétrica que en el comienzo insidioso, lo cual dificulta
el diagnóstico en fases muy precoces; a ello se añaden con fre-
cuencia síntomas inespecíficos como intensa astenia y fiebre,
teniendo que descartar procesos infecciosos o vasculitis.
Inicio como enfermedad de Still del adulto
La fiebre como síntoma predominante aparece rara vez al
inicio de la AR clásica, y cuando aparece suele asociarse a
complicaciones como vasculitis o serositis acompañantes. En
la enfermedad de Still la fiebre es llamativa tanto en niños
como en adultos. La enfermedad de Still del adulto suele
comenzar durante la tercera o cuarta décadas y afecta a hom-
bres y mujeres por igual. De forma ocasional aparecen má-
culas asalmonadas en el tronco y las extremidades, que clási-
camente son visibles durante los momentos febriles. No es
infrecuente la aparición de pericarditis, derrames pleurales y
alteraciones de la función hepática. De forma muy caracte-
rística se encuentran muy elevados los niveles de ferritina,
niveles muy por encima de lo esperado en comparación con
otros reactantes de fase aguda. El diagnóstico de enfermedad
de Still sigue siendo de exclusión, y tras excluir otras enfer-
medades resultan útiles los criterios diagnósticos elaborados
por Yamaguchi et al13, pudiéndose considerar la enfermedad
si se cumplen cinco criterios, dos de ellos mayores (tabla 1).
Inicio palindrómico
El reumatismo palindrómico fue descrito por Hench y Ro-
senberg principios de los años cuarenta. Puede ser la prime-
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Artritis reumatoide (I)
TABLA 1
Criterios diagnósticos de la enfermedad de Still
Criterios mayores Criterios menores
Temperatura > 39 °C durante más Dolor faríngeo 
de una semana
Leucocitosis > 10.00/mm3 con un
80% de polimorfonucleares
Linfadenitis 
Erupción cutánea típica Esplenomegalia
Artralgias > 2 semanas Alteración de las pruebas de función hepática
Factor reumatoide y anticuerpos antinucleares
negativos
ra manifestación de diversos procesos orgánicos o bien auto-
limitarse. El comienzo es más o menos agudo con dolor
acompañado de hinchazón generalmente de una o dos arti-
culaciones, todo ello remitiendo espontáneamente en las si-
guientes horas o días. Durante los períodos intercríticos ini-
ciales el paciente se encuentra totalmente asintomático.
Hasta un 50% de los pacientes con reumatismo palindrómi-
co desarrollan con el tiempo una AR, no existiendo en la
actualidad ningún factor pronóstico que prediga la progre-
sión o no hacia AR, salvo que es más frecuente el desarrollo
de la enfermedad en los portadores de HLA-DR414.
Artritis reumatoide de inicio tardío
La AR que comienza después de los 65 años presenta unas
características especiales, asemejándose a la polimialgia reu-
mática. En estos casos predominan los síntomas sistémicos
junto con dolor y rigidez en la cintura acompañados de hin-
chazón difusa de manos, muñecas y antebrazos; posterior-
mente se irá añadiendo hinchazón de distintas articulaciones.
A diferencia de la AR clásica, estos pacientes tienen menos
probabilidad de presentar nódulos subcutáneos y títulos altos
de factor reumatoide.
Manifestaciones clínicas
musculoesqueléticas
Rigidez matutina
La rigidez matutina puede iniciarse incluso antes del dolor y
para considerarse específica de inflamación articular debe
persistir al menos durante 45 minutos.
Poliartritis simétrica
La poliartritis de la AR es típicamente simétrica y afecta más
frecuentemente a pequeñas articulaciones, siendo las meta-
carpofalángicas e interfalángicas proximales del segundo y
tercer dedos de las manos las que en un inicio se ven afecta-
das de forma preferente (el 60% del total de pacientes). A
estas articulaciones se irán añadiendo de forma progresiva
otras pequeñas articulaciones de manos y pies, pudiéndose
afectar cualquier articulación, si bien es raro que se vean
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Enfermedades del sistema inmune (II)

comprometidas las interfalángicas distales y las de la colum-

na dorsolumbar.
Durante las fases de actividad de la enfermedad las arti-
culaciones son dolorosas a la palpación y movilización, pu-
diendo aparecer eritema, aumento de la temperatura local e
incremento gomoso de partes blandas, así como la palpación
de líquido sinovial.

Atrofias musculares
No es un hecho infrecuente observar atrofias musculares en
estadios precoces en músculos cercanos a las articulaciones
Fig. 1. Afectación de ma-
inflamadas, lo cual contribuye a la disminución de la fuerza y nos en artritis reumatoide.
la alteración de la capacidad funcional.

Afectación de manos y muñecas

La mano y muñeca son localizaciones prácticamente cons-
tantes en esta enfermedad. La muñeca se puede ver afectada
en todas sus articulaciones: radiocubital inferior, radiocarpia-
na, intercarpiana y carpometacarpiana. Con frecuencia la
afectación más precoz se produce en partes blandas próximas
a la apófisis cubital, con implicación de la vaina de los tendo-
nes extensores de los dedos, lo cual conlleva limitación de la
extensión de la muñeca. La persistencia de inflamación en la
muñeca lleva consigo el peligro de que se produzca la des-
trucción del ligamento triangular del carpo, lo cual ocasiona
una luxación dorsal de la cabeza del cúbito, reductible me-
diante presión (“signo de la tecla”). No es infrecuente, dada
la situación anatómica, que la inflamación de la muñeca dé
lugar a síndrome del túnel carpiano. La afectación de las meta-
carpofalángicas con subluxación volar y desviación cubital es la
deformidad más típica de la AR. Las articulaciones interfalán-
gicas proximales adquieren un aspecto fusiforme por la infla- Fig. 2. Afectación de pies
mación, pudiendo aparecer en fases avanzadas varios tipos de en artritis reumatoide.
deformidad: boutonnière o deformidad en ojal, con hiper-
flexión de la interfalángica proximal e hiperextensión de la
interfalángica distal, o deformidad en cuello de cisne con hi- de forma secundaria, junto a la afectación de la bóveda plan-
perextensión de las proximales e hiperflexión de las interfa- tar, a la deformidad de pie plano-valgo. Las articulaciones
lángicas distales. metatarsofalángicas son también diana de la AR, provocando
Los tendones también se ven afectados, apareciendo a dolor a la deambulación y pudiéndose observar erosiones
veces como primeros signos tenosinovitis de extensores o de tempranas en las cabezas de los metatarsianos y bases de las
flexores de los dedos, tendinitis de De Quervain o dedos en primeras falanges. Es frecuente la desviación peroneal de los
resorte. dedos, más marcada en el primero (hallux valgus); además de
la deformidad en garra de los dedos. Las figuras 1 y 2 nos
muestran típicas lesiones radiográficas de AR que afectan a
Afectación de los pies manos y pies.

La articulación tibioperoneo astragalina se daña en las for-

mas más graves de AR, apareciendo inflamación detectable
en las zonas perimaleolares y dolor e impotencia para la
flexoextensión del tobillo. En el tarso, las articulaciones que
con más frecuencia se ven afectadas son la subastragalina y la
astrágalo-navicular, apareciendo dolor al caminar sobre todo
por terreno irregular. Como consecuencia de esta afectación
se produce un espasmo de los músculos peroneos que tien-
den a inmovilizar la articulación subastragalina, conduciendo
Afectación axial
La afectación axial más frecuente se produce en la columna
cervical, sobre todo en las vértebras cervicales primera y se-
gunda. Ello se debe a que existe con frecuencia inflamación
en la membrana sinovial que se encuentra entre el ligamento
transverso del atlas y la cara posterior de la odontoides. La
cronificación de este proceso puede conducir a erosiones lo-

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cales y la laxitud patológica del ligamento, lo cual favorece la
aparición de luxación atloaxoidea.
Cualquier articulación puede verse afectada en la AR,
produciendo dolor inflamatorio y limitación funcional pro-
gresiva, desde articulaciones grandes que se ven afectadas
con gran frecuencia como caderas, rodillas, hombros o co-
dos, hasta articulaciones como las temporomandibulares, e
incluso las minúsculas articulaciones de los huesecillos del
oído.
Manifestaciones extraarticulares
Nódulos reumatoides
Los nódulos reumatoides aparecen hasta en un 25% de los
pacientes con AR y son la manifestación extraarticular más
frecuente. Histológicamente están constituidos por una área
central formada por un vaso con necrosis fibrinoide, rodeado
de una corona de fibroblastos, histiocitos e infiltrado infla-
matorio dispuestos en empalizada, todo ello a su vez rodeado
de una cápsula de fibras de colágeno. A menudo son persis-
tentes y, en ocasiones, pueden disminuir de tamaño e incluso
desaparecer. Los nódulos subcutáneos se localizan con fre-
cuencia en zonas de presión, como superficies de extensión
de codos, también en tendones como el aquíleo, occipucio,
etc. Incluso aparecen en áreas como el pericardio, la pleura y
el parénquima cardíaco o pulmonar. Son más frecuentes en
pacientes con factor reumatoide positivo y también pueden
aparecer en relación con metotrexato.
Manifestaciones oculares
Aparecen hasta en un 25% de los pacientes con AR, siendo
la queratoconjuntivitis seca la manifestación más frecuente.
Cursa con sensación de cuerpo extraño e intensa sequedad
que se puede confirmar con la prueba de Schirmer. Otras
manifestaciones son la escleritis y la epiescleritis. Ambas
cursan con dolor, que en el caso de la escleritis se exacerba
con la presión sobre el ojo. Como complicación de la escle-
ritis puede producirse un adelgazamiento de la esclera, evo-
lucionando incluso en casos graves a escleromalacia perfo-
rante.
Manifestaciones pulmonares
Derrame pleural
El derrame pleural es la manifestación más frecuente, descri-
ta incluso hasta en un 40-70% de los pacientes. Suele cursar
de forma asintomática y el líquido pleural se presenta como
un exudado con niveles llamativamente bajos de glucosa, ni-
veles bajos de complemento y aumento de proteínas. Las
células más frecuentes en el líquido pleural son los macrófa-
gos gigantes multinucleados. No suele requerir intervención
quirúrgica, ya que lo más frecuente es que sea de tamaño
pequeño y que mejore cuando lo hace la enfermedad.
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Artritis reumatoide (I)
Nódulos reumatoides
Los nódulos reumatoides pueden ser únicos o múltiples, sue-
len localizarse en la periferia pulmonar, con preferencia por
los campos superiores. En ocasiones desaparecen espontá-
neamente. El síndrome de Caplan consiste en la asociación
de neumoconiosis, nódulos reumatoides y poliartritis.
Neumonitis intersticial
La neumonitis intersticial aparece en AR grave, con mayor
incidencia en varones fumadores, personas expuestas a pol-
vos inorgánicos y en síndrome de Felty o Sjögren. Cursa con
disnea progresiva, tos seca y síndrome constitucional. La ra-
diografía de tórax muestra un patrón intersticial y las pruebas
de función respiratoria detectan un patrón restrictivo con
disminución de la difusión de monóxido de carbono. Su apa-
rición empeora gravemente el pronóstico, con una mortali-
dad de un 50% a los 5 años.
Bronquiolitis obliterante
Una manifestación poco frecuente es la bronquiolitis obli-
terante con o sin neumonía organizada, que cursa con dis-
nea de comienzo agudo, tos no productiva, malestar general
y fiebre. La radiografía de tórax puede ser normal o mos-
trar hiperinsuflación pulmonar, y las pruebas de función
respiratoria muestran patrón obstructivo de vías aéreas pe-
queñas.
Manifestaciones cardíacas
Pericarditis
La manifestación cardíaca más frecuente es la pericarditis,
incluso puede ser el primer síntoma de la enfermedad. En
muchos casos cursa de forma asintomática y raramente evo-
luciona a taponamiento cardíaco o pericarditis constritiva,
esta última consecuencia de derrames pericárdicos de larga
evolución, cursando entonces con edemas y hepatomegalia.
Endocarditis
La endocarditis suele manifestarse como una valvulitis ines-
pecífica y la afectación valvular más frecuente es la insufi-
ciencia aórtica o mitral.
Miocardiopatía
La afectación miocárdica es menos frecuente, pudiéndose
presentar como insuficiencia cardíaca congestiva. En pacien-
tes de larga evolución puede encontrarse afectación miocár-
dica debida al depósito de amiloide, lo que se traduce en una
miocardiopatía restrictiva.
Manifestaciones renales
Las manifestaciones renales pueden ser secundarias a fárma-
cos antiinflamatorios no esteroideos, ya que pueden originar
la aparición de glomerulonefritis de cambios mínimos y ne-
crosis papilar. Hasta un 10% de los pacientes con AR, nor-
malmente de larga evolución, presentan proteinuria secun-
daria a la presencia de amiloidosis renal.
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Enfermedades del sistema inmune (II)
Vasculitis
Se puede considerar como una complicación de la AR, aparece
hasta en un 1% de estos pacientes, afectando normalmente a
pacientes con enfermedad grave que presentan niveles altos de
factor reumatoide. La afectación patológica de la vasculitis reu-
matoide es una panarteritis; se ven afectadas por tanto todas las
cubiertas de la pared vascular, desempeñando posiblemente los
inmunocomplejos un papel relevante en su patogenia. Pueden
verse afectados vasos de cualquier tamaño y, dependiendo de
ello, se producen diferentes síntomas que van desde petequias
o púrpura, hasta gangrena digital, infartos o polineuropatía.
Otras manifestaciones
El síndrome de Felty aparece en un 1% o menos de los pa-
cientes con AR, se caracteriza por esplenomegalia y neutro-
penia, pudiéndose acompañar a su vez de infecciones de re-
petición, úlceras cutáneas, poliadenopatías, hepatomegalia y
nódulos reumatoides.
Otras manifestaciones son hematológicas, siendo la ane-
mia la más frecuente. Ésta puede ser anemia asociada a pro-
ceso crónico y se correlaciona con la actividad de la enferme-
dad, aunque también es frecuente su asociación a déficit de
hierro. En muchas ocasiones se observa trombocitosis rela-
cionada con el grado de actividad inflamatoria.
Complicaciones infecciosas
Los pacientes con AR tienen una mayor predisposición a pa-
decer infecciones y episodios de hospitalización por infec-
ción grave. No está claro si es la propia enfermedad la que
predispone a ser más susceptible a infección o es secundaria
a los tratamientos recibidos. Lo más probable es que exista
una suma de factores de riesgo, pudiendo relacionarse una
predisposición genética o la propia susceptibilidad principal-
mente debida a las alteraciones inmunes que conlleva la en-
fermedad. A todo ello se le sumarían comorbilidades que con
frecuencia acompañan a estos pacientes como son la diabe-
tes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc. Lo que
parece claro es que los tratamientos utilizados, desde la pred-
nisona al metotrexateo pasando por los nuevos agentes bio-
lógicos, todos ellos exponen a los pacientes a cierto grado de
inmunosupresión añadida que favorece los procesos infec-
ciosos15. La utilización de dosis bajas de prednisona (iguales
o inferiores a 10 mg/día) no parece suponer un aumento de
riesgo. En cambio, dosis de 0,5 mg/kg/día o equivalentes,
utilizadas durante más de tres semanas, se asocian a una ele-
vada incidencia de infección, especialmente a tuberculosis,
nocardiosis y neumonía por Pneumocystis.
Las manifestaciones clínicas de las infecciones en pacien-
tes con AR son similares a la población general, aunque hay
que tener presente que los fármacos utilizados, como antiin-
flamatorios o corticoides, pueden enmascarar los síntomas.
La incidencia de artritis séptica en pacientes con AR varía
entre un 3 y un 10%, afectando generalmente en estadios
avanzados de la enfermedad. Hay que tener en cuenta que a
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veces es difícil de diferenciar una articulación inflamada por
la propia actividad de una infectada, la fiebre puede ser más
discreta de lo que cabría esperar y no siempre se acompaña
de leucocitosis llamativa, todo lo cual contribuye a que se
pueda producir un retraso en el diagnóstico.
Con la introducción de los agentes biológicos se observa
también un aumento de la incidencia de infecciones banales,
sobre todo de vías respiratorias y genitourinarias. También
existe relación entre la introducción de agentes anti-TNF y
un incremento en el riesgo de infección tuberculosa. Por ello
es necesario aplicar una estrategia estricta a la hora de detec-
tar tuberculosis latente y tratarla en caso positivo antes de
comenzar con estos agentes biológicos16.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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