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MEXICO
XXIX CURSO
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LAS FRACTURAS
BIBLIOGRAFA.
Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures.
Springer Verlag. Berln. 1965
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresin era
provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la estabilidad. La friccin es la
fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al movimiento y es directamente proporcional
al rea de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al
aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fuerza de friccin.
Principios Biomecnicos en Osteosntesis
Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la
mecnica en estructuras u rganos de seres vivos, por lo que en Osteosntesis los principios biomec
nicos son las bases mecnicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de
las fracturas.
El funcionamiento biomecnico est supeditado al hueso, al segmento, a la conformacin de la
fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosntesis primero se elige el principio biomecnico y
despus el implante apropiado para cumplirlo.
Son 5 los principios biomecnicos :
Principio
Compresin
Esttica
Friccin
Definicin
por
Proteccin
Tirante
producida Complementar
cirujano
Sostn
una Implante
entre osteosntesis
en Sustituto
Frula Intramedular
temporal Alineacin
estabilizacin
de
fracturas
implantes
sometido a tensin,
hueso
curvo,
por lo tanto la
estabilidad
osteosntesis
de
diafisarias
en trazos transversos
Aumentar la carga y Evitar falla de una Convertir
los Mantener
Objetivo
de conducto medular
una Mantener alineada y
entre inestable
en
fragmentos
esfuerzos
compresin axial
diafisaria permitiendo
compresin dinmica
axial
Principio
Radial
En
Definicin
transversal
Estabilizar
Objetivo
oblicuos
espiroideos
Axial
sentido En
longitudinal
trazos Estabilizar
y transversos
Axial Bilateral
sentido
Dos
+ Proteccin
+ Sostn
colocados
en
dos (orificio
oval (dos
proximales,
diferentes
circular)
para
mismo trazo
trazos Estabilizar
trasversos
un
orificios
oval
propiedades
soporte
especiales
permitiendo
seo diafisarios
compresin dinmica
axial
soporte seo
trazos
sin
Indicaciones e Implantes
Principio
Indicaciones
verticales
en trazo susceptibles de en
Tirante
y Trazos
la
huesos
cual rtula,
resulta insuficiente
Trazos
Sostn
transversos Cualquier
avulsiones
transversales
+ Proteccin:
trazos
con
transversos
seo
en
Bilat: transverso en
difisis
huesos.
tibial,
+ Sostn:
epfisis
malolos
metfisis, artrodesis
Implantes
Frula Intramedular
hueso, Istmo
de
difisis
Radial:
Tornillos, Cualquier
Igual
soporte
3/5
de
mismos
sin
soporte
seo
implante Placas, alambres + Cualquier implante o Clavos sin orificios
fijador hbrido
ms otro que
Axial:
Tornillos,
complemente,
placas
principalmente
Bilateral:
Placas,
tornillos + otro
fijador
lo clavillos y fijador
implantes
+ Proteccin: clavos
c/orificios
+ Sostn:
clavos
c/orificios
BIBLIOGRAFA
-
Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991.
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag.
1982.
externos). Sin embargo, a pesar de que gran parte del aporte vascular de la fractura
proviene de los tejidos blandos que rodean la fractura, ante esta situacin es preferible
realizar maniobras de reduccin indirectas, a cielo cerrado lo que permite que se
conserven las conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho de otra manera, la
reduccin abierta aade un dao vascular agregado a la zona de fractura. persiste una
gran brecha entre los fragmentos, la estimulacin del callo es limitada.
Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelacin sea,
la cual puede durar desde meses, hasta aos.
La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los mtodos que
proporcionan compresin, reduce el estrs a nivel del sitio de fractura, lo que permite
una consolidacin directa, sin callo seo, pero causan un mayor dao circulatorio en
general, de tal forma que los mtodos de ferulizacin daarn menos la circulacin
sea.
En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis sea debido a que en estas
reas se tiene una mejor circulacin y por lo tanto se toleran mejor los mtodos de
compresin en estas zonas de hueso metafisario.
En general, la fractura solamente representa la parte radiolgica visible del dao
circulatorio que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un dao
circulatorio en todos los casos por dao a las partes blandas en mayor o menor grado
en todos los casos por lo que el mtodo de Osteosntesis ser aquel que agregue el
menor dao circulatorio posible.
Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo
resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo.
Actualmente los metales empleados para la Osteosntesis se fabrican en acero
inoxidable o en Titanio. La Osteosntesis restablece la resistencia del hueso de manera
temporal, mientras que la consolidacin la restablece de manera definitiva. La
resistencia de un implante depender no solamente del metal del que est hecho, sino
tambin del diseo y de sus dimensiones. Un implante con menor rigidez reducir pero
no eliminar el estrs a la deformidad del hueso. La resistencia que tenga un implante
realizando una
2.
Goodship
AE,
Kenwright
(1985)
The
influence
of
induced
Schenk R (1987)
TCNICAS DE REDUCCION
Dr. Gabriel Chvez
La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el
inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1)Reduccin anatmica, 2)Fijacin estable, 3)Rehabilitacin
temprana y 4) manejo atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto mecnico sobre la
preservacin de la vascularidad sea.
En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha vascularidad y con ello
han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las fracturas.
As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico de una fractura, para
realizar ste se deben considerar durante la Planificacin Preoperatoria dos aspectos fundamentales:
primero, realizar la reduccin de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posicin
correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstruccin y/o desimpactacin
del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijacin adecuada que mantenga dicha reduccin.
De
sta
manera,
reconociendo
la
existencia de
fracturas, en
tres ejes,
durante
reposicin
longitud,
mientras
que
en
la
las
Bibliografa:
1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures. Clin
Orthop 2000 Jun;(375):7-14
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000.
3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone fractures.
Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34
4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis
of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15
PLANIFICACION PREOPERATORIA
Por qu es tan importante para el equipo quirrgico ?
Dr. Jos Hungra
La planificacin de una operacin debe ser considerada como algo imprescindible cuando uno
se propone a realizar una operacin de osteosntesis, sea por fractura o para correccin de una
deformidad.
De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me
sirvo de un mapa, como el piloto de un avin se sirve de un mapa, el cirujano tambin se sirve y
necesita de un mapa, que es la planificacin preoperatoria para alcanzar los objetivos propuestos en
el tratamiento.
El tiempo consagrado a estudiar la lesin y buscar la solucin ideal, mientras la planificacin
preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o fracaso de la
operacin.
Justificacin para la realizacin de la planificacin;
1. Identificar precisamente lo que buscamos
2. Respetar la vascularidad
3. Optimizar el uso de los implantes
4. Lograr la mejor estabilidad
5. Perfeccionar la operacin
6. Eliminar la improvisacin.
Los objetivos principales de la planificacin son dos: disear el
resultado esperado y
Las maniobras de reduccin son estudiadas para producir el menor dao posible a la vascularizacin,
as como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.
Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidacin viciosa o seudoartrosis
con desviaciones) se comienza por hacer el diseo del lado sano o de los ejes. Enseguida se copia la
deformidad y se determinan los ngulos y acortamiento existentes. La rotacin es, en general,
determinada clnicamente. El prximo paso ser determinar como y lo que se quiere corregir y como
hacerlo.
Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocacin de los implantes
correspondientes.
As es que la planificacin permite al cirujano comprender la lesin, escoger el abordaje ideal,
planear los mtodos de reduccin y fijacin, ahorrar tiempo y energa, anticipar las dificultades y
suponer las soluciones.
Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reduccin indirecta. La
reduccin indirecta representa medios de reduccin de una fractura realizada a distancia de la misma
con la utilizacin de fuerzas mecnicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la
reduccin sin alterar la vascularizacin. Pueden ser fuerzas mecnicas aplicadas lejos de la lesin
(mesa ortopdica, distractor AO) o aplicadas en la propia regin de la lesin, pero de una manera
suave, como por ejemplo la utilizacin de una placa antideslizante o una placa en puente. Aparte de
evitar la lesin de la vascularizacin local, la reduccin indirecta evita la manipulacin intempestiva y
el esfuerzo excesivo, es fcilmente repetida cuantas veces necesario y orienta la fijacin, provocando
una estabilizacin progresiva de la lesin.
Por otra parte la planificacin, y por lo tanto la repeticin, permite al cirujano perfeccionar su
concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatoma normal de los huesos. Eso permite evaluar
con mayor precisin la exactitud de la reduccin cuando la exposicin es limitada y adems facilita la
modelacin de las placas.
Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad
intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificacin mentalmente. Por otro lado, la
mayora de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchsimo de la planificacin
preoperatoria.
Por lo tanto, la pregunta inicial;
BIBLIOGRAFIA.
1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy
2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob, R.Ganz.
LA FERULIZACION
Un mtodo de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas
Dr. Gabriel Chvez
En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales:
Reduccin y Fijacin.
An cuando por frula entendemos un aditamento resistente, rgido o flexible, de forma y material
diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una
completa inmovilizacin, sta frula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que nos produce
compresin en el sitio de fractura y la que NO la produce; a sta ltima nos referiremos como
Ferulizacin.
Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una fijacin rgida (con
compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco de fractura lo cul nos llevar a brindar una
estabilidad absoluta o relativa segn sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una
consolidacin primaria o secundaria respectivamente.
Fijacin
Rgida
Flexible
Compresin
Ferulizacin
Estabilidad
Absoluta
Relativa
Consolidacin
Primaria
Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas, podremos incluir a la
compresin esttica y al tirante en el grupo de fijacin en compresin, al sostn y frula intramedular
en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin como una combinacin de ambas.
Compresin
Ferulizacin
1. -Esttica
2. Tirante
3. -Sostn
4.-Frula
intramedular
5. -Proteccin
Ahora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo enunciado previamente,
tendremos que la inmovilizacin conseguida estar en relacin con el acoplamiento existente entre la
frula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitacin de
la movilidad ser conseguida. Debemos recordar que los mtodos de fijacin flexible siempre
permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.
As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relacin al cuerpo, tenemos
principalmente tres tipos de frulas: Externa (extracorprea), Transcutanea e Interna, la cul a su vez
puede subdividirse en extramedular e intramedular.
Externa
(extracorprea)
Transcutanea
Interna
extramedular
Interna
intramedular
Bibliografa:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques
Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991
Placas de proteccin.Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosntesis con tornillos de compresin radial, este
tipo de fijacin no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecnicas del hueso, por lo
que se debe colocar una placa que proteja a la reduccin y fijacin con los tornillos. Esta placa es
llamada como de proteccin.
Es importante mencionar que los tornillos de compresin radial en este tipo de fijacin son los
responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresin radial se
pueden colocar a travs de la placa.
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo, por
ejemplo: Una fractura diafisaria en fmur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo
de compresin radial a travs de la placa. Aqu est actuando de proteccin porque el tornillo de
compresin radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte seo (oblicuo corto) se
le puede dar compresin axial con la placa utilizando tornillos excntricos y as funciona como una
placa de compresin, pero si adems la colocamos en la superficie de tensin (como debe de ser por
tratarse del fmur que es un hueso curvo) estar actuando como un tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Adems de que se
deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto seo. Existen los
triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para
doblar las placas ya que se les daa la capa de pasivacin que tienen todas las placas.
Placas de sostn.En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo que al
haber una fractura en esta regin no se puede realizar osteosntesis con tornillos nicamente y se
requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas
placas son de sostn, porque su objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresin axial.
Como su funcin es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los tornillos se
deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la compresin.
Placas de compresin.Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son fracturas con
soporte seo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un acortamiento. En este tipo de
fracturas se pueden colocar placas que den compresin axial. La compresin axial se puede dar de 2
formas:
1.- Utilizando la torre de compresin, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de la
fractura y colocando la torre de compresin en el extremo opuesto, se va dando compresin ( la placa
se va sometiendo a tensin y el huso a compresin) y una vez obtenida esta, se colocan todos los
tornillos de la placa. As logramos tener una compresin esttica ejercida en el sentido axial del
hueso.
2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresin, ya que el diseo de sus orificios (cilindro
inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excntrica (lejos de la fractura) se
vaya dando compresin conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso.
Cuando se da compresin a una fractura con una placa y se tensa est el hueso es sometido a
compresin, la cortical que est inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la cortical
opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las
placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al
someterse a tensin el implante.
Placas de tensin.Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta
compresin y otra tensin. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es sometido
a un esfuerzo en flexin la cortical convexa experimenta tensin y la cncava compresin.
Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensin pero no los de compresin. Cuando
colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensin. La placa soporta la
tensin y convierte los esfuerzos en compresin. Esto es el principio del tirante.
Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo debe ser
transverso u oblicuo corto. El tipo de compresin que se lleva a cabo es dinmica, porque con cada
esfuerzo se aumentar la fuerza de compresin. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estar
variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza siempre ser en la misma
direccin por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.
Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:
1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensin.
2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresin.
3.- Una cortical opuesta al implante ntegra.
Actualidad de las placas.
En estos tiempos donde se busca la mnima invasin, la consolidacin secundaria con formacin de
callo seo, las reducciones y fijaciones biolgicas y existe una enorme tendencia a utilizar los clavos
intramedulares, nos podramos preguntar Se deben utilizar actualmente las placas para lograr una
estabilidad absoluta?
La respuesta es definitiva: Si.
La fijacin rgida de las placas sigue siendo el tratamiento de eleccin en fracturas articulares donde
la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay mtodo ms
seguro y efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma torcico, las placas
compiten con los fijadores externos en el tratamiento ms adecuado.
Bibliografa:
Mller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania
PRINCIPIO DE LA COMPRESIN
TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES
b)
TORNILLOS
SUS CARACTERSTICAS Y PROPSITOS
En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se
utilizan para fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de 6.5 y 4.5
milmetros. Para fragmentos medianos los tornillos con dimetros de 4, 3.5 y 2.7
milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm de dimetro.
Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como
tornillos para tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca. Los
dems tornillos son utilizados como tornillos para tejido seo cortical o compacto. Sin
embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular tambin.
TORNILLO DE CORTICAL
Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica. Existen dos diseos
bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. ste ltimo con rosca en el
extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porcin cercana a la cabeza.
DIMENSIONES
TRADICIONAL
DE VASTAGO
Dimetro de la rosca
4.5
4.5
3.0
3.1
4.5
4.5
3.2
3.2
4.5
4.5
El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del
trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la difisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la longitud
del segmento de rosca:
1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua
Est fabricado en acero o titanio.
DIMENSIONES
Dimetro de la rosca
ACERO INOXIDABLE
6.5
TITANIO
6.5
4.5
4.5
Dimetro central
3.0
3.2
3.2
3.2
6.5
6.5
2)
3)
4)
Avellanado.
5)
BIBLIOGRAFA:
1.
2.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento
en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado en flexin. La
tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e internas de compresin, ocasionan la
distraccin de la lnea de fractura sobre el lado de tensin, con la consiguiente angulacin
externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de
compresin internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las solicitaciones
de carga.
DEFINICIN.
Implante en superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin, trazos transversos.
OBJETIVO:
Convertir los esfuerzos de flexin en esfuerzos de compresin axial.
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en
flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de compresin y en la superficie convexa esfuerzas de
tensin.
Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se
aplica
compresin axial. La compresin axial ser directamente proporcional a las solicitaciones en flexin. De tal
manera que a mayor flexin, mayor compresin axial.
INDICACIONES :
Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y malolos.
Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de
flexin alternantes producirn una rotura por fatiga del implante.
En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas
curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepcin de la tibia que en
condiciones normales es una columna recta.
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica y esta indicado
siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea capaz
de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas
adicionales, la friccin interfragmentaria.
2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotacin y proporcionan la posibilidad
de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo
innecesario el paso del alambre a travs de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el
centro del alambre es posible aumentar la tensin en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del
ojal.
3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensin. Se utilizar en trazos transversos, en huesos
curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante debern ser amoldadas, pretensadas y tensadas para
establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que
se aplico la placa y por debajo de sta.
El implante se colocara siempre en la superficie te tensin ( convexa ) y nunca en la superficie de compresin,
ya que se solicitara en flexin y se romper por fatiga.
Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujecin. Se
consideran suficientes corticales para:
Hmero
6 corticales
Radio y cubito
8 corticales
Fmur
8 corticales.
En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn placas para
tornillos 3.5 mm
BIBLIOGRAFA.:
Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosntesis, tecnicas recomendadas por el
grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag ibrica. Barcelona Espaa, 1992.
Redi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart New York. 2000.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders.
USA, Vol 1, pp 248-253.
Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatologa y Ciruga Ortoedica. 1996, 1 edicin.
Edit. Interamericana McGraw-Hill. Pp. 68-85.
EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIN.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular con el
de Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo, es decir, fracturas oblicuas
cortas, transversales.
El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una Osteosntesis
inestable previamente colocada.
BIBLIOGRAFA.
Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1
Edicin. 1981
Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal.
El implante
permite
transmisin de
carga entre
fragmentos
(en azul)
El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o
un acortamiento en ausencia de soporte seo.
En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformacin en voladizo y el trazo de
fractura condicionan la falta de soporte seo.
voladizo
El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la cual es una columna
en forma humana, al soportar una estructura, realizando prcticamente toda la carga.
un trazo
impactar
existe
Implantes
Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecnico del sostn, siempre
y cuando se seleccionen de manera apropiada.
Las placas de sostn slo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan), entonces no
cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.
BIBLIOGRAFA
-
Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991.
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag.
1982.
Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los pernos
distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guas
(DAD).
A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, stas incluyen:
1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC,
Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado
de choque
3.
BIBLIOGRAFA.
Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted
fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985
Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of
intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997
Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local
infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg.
76B (6):955-959, 1994
Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and
unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop
Trauma: 8, (5):373-382, 1994
Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary cavity
in
Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que
se utilice un padrn de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razn es sumamente
importante la existencia de una clasificacin.
Una clasificacin debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.
La universalidad se garantiza por la utilizacin de letras y nmeros que sean reconocidos y
comprendidos en cualquier idioma.
Para ser aplicable debe identificar con precisin la lesin, orientar el tratamiento, y permitir
evaluar los resultados; adems permite suponer la gravedad de la fractura y sus caractersticas
biolgicas y mecnicas.
Una clasificacin es aceptable si es practica y facil de utilizar.
Para finalizar la clasificacin debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades
de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumerico.
La Clasificacin AO adopta el sistema alfanumrico y permite identificar con precisin
cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible an suponer la gravedad de la
fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo que se quiera en la
computadora.
La clasificacin AO se compone de dos nmeros (N1N2) seguidos por una letra y un nmero
(LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).
As, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:
N1N2-LN3.N4(n5)
Una fractura no articular segn la Clasificacin AO puede ser simple tipo A, (trazo nico) o
multifragmentada (trazos mltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cua tipo B (de
torcin, de flexin o fragmentada) o ser complexa tipo C con multiples fragmentos. Se evita utilizar
el trmino conminucin.
y 3 son demarcados segn el principio de los cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado
cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en la figura 1. La excepcin es el fmur
proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las de piln tibial(43)
.
Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cua, C2 son las
Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.
Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fmur (3), en la diafisis(2), con
cua de torcin (B1) en el tercio medio (.2).
La clasificacin sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas metafisiarias
y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C). Las fracturass tipo A
son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo simple, A2 cua metafisiaria y A3 metafisiaria
compleja. Las fracturas tipo B son articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara
articular presenta continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3
son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que
no hay ningn fragmento articular unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y metafisiario
simple. Las C2 trazo articular simple y metafisiario complexo, y en las C3 ambos los trazos son
complejos. Como ejemplo 33-C2 es una fractura del fmur (3) distal (3) articular total (C) con trazo
articular simple y metafisiario complexo.
Por lo expuesto verificamos que la Clasificacin AO de las fracturas es prctica, extensible,
localiza perfectamente la lesin, indica su severidad, permite presumir el mecanismo del trauma,
orienta el tratamiento, presupone el pronostico y puede ser comprendida en cualquier idioma por ser
alfanumerica.
Literatura
1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy
2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Mller, S.Nazarian, P. Koch.
FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.
Dr. Fernando Garca
Actualmente sabemos por los estudios de Biomecnica que la reconstruccin
anatmica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para
poder obtener una funcin normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata
mecanismo de lesin lo que nos dar una idea sobre el grado de energa cintica
involucrada y sobre el mejor mtodo de estabilizacin de las lesiones.
La evaluacin radiolgica contempla proyecciones AP y lateral con inclusin de las
articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la eleccin
del mtodo de fijacin de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma
extremidad requieren de fijacin. Las condiciones de los tejidos blandos son las que
dictan el mtodo de estabilizacin de las fracturas.
Indicaciones absolutas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias:
-
FRACTURAS ARTICULARES
PRINCIPIOS GENERALES
Dr. Carlos Domnguez
El tratamiento de las fracturas con participacin de las articulaciones sinoviales
presenta consideraciones especiales.
b)
1.
2.
ANTECEDENTES.
Las fracturas del fmur, son un evento catastrfico, en la mayora de los casos provocado por
traumatismos de alta energa ( accidentes automovilsticos, atropello, cada de altura o por proyectil
y choque
fue la
introduccin de enclavado intramedular por Gerhardt Kntscher, que rpidamente tubo una gran
aceptacin a nivel mundial. En la dcada de los 50 , 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros
implantes como las placas y la estandarizacin del instrumental
, y tcnicas de osteosntesis
depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijacin del fmur mediante
enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el auge de la osteosntesis mediante placas
rectas anchas . Nuevamente a mediado de la dcada de los 70s, con la introduccin de los clavos
en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el
tratamiento de eleccin de la mayora de las fracturas diafisrias del fmur en el adolescente y adulto.
En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisria del fmur requiere de
estabilizacin , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser ineficaz,
causando ngulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes
fuerzas musculares por medio de molde enyesado o tracciones esquelticas ,adems de largos
periodos de hospitalizacin provocando
complicaciones respiratorias
el 39%
subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con estabilizacin tarda, hubo un incremento significativo en la
incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los estabilizados tempranamente. Concluyendo:
La
estabilizacin retardada del fmur en el politraumatizado aumenta la incidencia del SIRPA 2.- Entre
ms severa sea la lesin ms importe es la estabilizacin temprana.
ESTABILIZACION SI
N PACIENTES.
83
49
132
EDAD PROMEDIO.
30.7
30.6
30.6
I.S.S. PROMEDIO.
38.2
38.0
38.1
S.I.R.P.A.
19
25
INFECCION SISTEMICA.
12
16
17
21
MORTALIDAD.
4.9
11.1
7.2
DIAS P. DE INTUBACION.
4.9
11.1
6.8
31.6
38.3
34.1
OSTEOMIELITIS.
Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs., otro con
estabilizacin tarda ms de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer grupo contra 37.8%
en el segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la estabilizacin temprana.
Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilizacin precoz de estas
fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentacin de estas
complicaciones pulmonares.
G. Kntscher( 1967 ) mencionaba que haba que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 das para evitar
complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presin intramedular durante el fresado.
durante el
grave asociado a trauma pulmonar, debiendo efectuar la estabilizacin precoz con fijadores externos.
Strmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se les
efecta enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces ms que a
los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos.
Strmer (1990 )
los
la liberacin
recomienda igualmente que el paciente con fractura de fmur asociado a choque y/o trauma
pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.
1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torcico representa un peligro
potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.
2.- Para la presentacin del S.R.P.A. adems de las causas mecnicas , se inicia una cascada junto
con liberacin de mediadores qumicos causantes del sndrome.
3.- Las tcnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados a una
menor
menor dao
mediante
teniendo como primera eleccin los fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin
fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de complicaciones
respiratorias.
2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilizacin de las fracturas femorales , con el
pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de enclavado medular sin fresado y
fijadores externos ( uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles
correcciones subsecuentes )
complicaciones
el cirujano ortopedista
a las
3. En el paciente que presente una fractura de fmur aislada debe ser estabilizado en las primeras
24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los recursos tecnolgicos
mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O PLACAS?
Dr. Rolando Bentez
Las fracturas del segmento diafisario del fmur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco) del
total de las ocurridas en el esqueleto.
Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comnmente denominadas como subtrocantricas,
considerndose de especial gravedad en su presentacin aislada o como parte de un poli-trauma. La
incidencia creciente de lesiones de alta energa ha estimulado la bsqueda de procedimientos
quirrgicos de urgencia que permitan la inmovilizacin y estabilizacin temprana de stas fracturas,
dejando en un segundo plano la reduccin anatmica de los ejes de carga de dicho segmento.
Las fracturas subtrocantricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia baja
comparada con otras fracturas de la cadera, que vara del 8 al 20 % (Steinberg), resultan difciles de
tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la
reduccin y fijacin estable.
Clasificacin: la AO a formulado una clasificacin prctica y funcional que habilita el pronstico y el
tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantricas como fracturas del segmento
femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le corresponde el nmero 32, de acuerdo al tipo de
trazo se clasifican en A (trazo simple), B (las que se asocian a una cua) y las tipo C (son fracturas
complejas) y a su vez se subdividen en 1 para los trazos simples espiroideos, en 2 que son
fracturas de trazo oblicuo, y las tipo 3 son de trazo transversal (trazos con ngulo menor a 30 con
la perpendicular al eje de la difisis).
El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian
hacia la difisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrgrado o con hoja espiral. A
resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por
ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.
Conclusiones: Las fracturas subtrocantricas resultaban difcil de clasificar y por muchos aos se
consider que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el tratamiento resultaba
errneo y de difcil resolucin. Actualmente y gracias a la fundacin para el estudio de la osteosntesis
AO se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias del fmur correspondientes al tercio
proximal; lo cual a cambiado el pronstico y el enfoque del tratamiento, por lo que la evolucin y
desarrollo de tcnicas quirrgicas atraumticas y de mnima invasin han florecido para promover la
curacin en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema
rgido y resistente que permita una fijacin estable y suficiente para rehabilitar tempranamente el
segmento lesionado.
Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las placas
y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados de tecnologa
como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecnico adecuado a cada
lesin.
No existe indicacin alguna para realizar aporte seo en forma inicial, a menos que la
evolucin culmine en un retardo de la consolidacin y/o una pseudoartrosis, para lo cual ser
conveniente adems, realizar un anlisis tambin de la estabilidad de la fijacin y de el principio
biomecnico que esta cumpliendo el implante.
Bibliografa:
Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a. edic. 1991.
Philadelphia. USA.
Orozco R. Atlas de osteosntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1. Edic. 1998.
Barcelona, Espaa.
Ganz R. Manual of internal fixation. Mller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Germany.
Schatzker J. Tratamiento quirrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1. Edic. Buenos Aires,
Argentina.
FRACTURAS DE TIBIA
Jos Hungria
Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez
mas severas. Por ser un hueso subcutneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y con
alguna frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces abiertas.
Esta situacin particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas
sean el factor mas importante y determinante de la evaluacin preoperatoria, de la
orientacin del tratamiento y del pronostico funcional. En otras palabras la seleccin del
tratamiento, del implante y del momento del tratamiento son determinados en gran parte por
el estado de las partes blandas.
neumtico ancho o mesa ortopdica. Hay que tener mucha atencin con la
rotacin. El postoperatorio es semejante al de la placa; la carga ser permitida y
progresivamente aumentada segn las caractersticas del enfermo, de la
fractura y del clavo utilizado.
C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre
que haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en
politraumas afn de acelerar el procedimiento quirrgico. Disponemos de tres
sistemas fundamentales de Fijador Externo: el sistema tubular modular (tubotubo), el sistema hbrido (circular / tubular) y el pinless. Los dos objetivos
principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer suficiente estabilidad para
solucin de los conflictos de partes blandas y permitir libre acceso a la lesin
para curaciones y otros procedimientos. La mejor estabilidad se consigue con:
pines lo mas apartado entre si, mayor numero de pines, menor distancia tubohueso, segundo tubo y montaje en V. Gran atencin debe volverse a los
trayectos de los pines y no permitir que la piel quede bajo tensin. Observar y
evitar que el pi se ponga en equino. Cuando se decide tratar hasta la
consolidacin con Fijador Externo muchas veces es necesario dinamizarlo.
Pero en la mayora de los casos cerca de la segunda o tercera semana se
cambia el tratamiento: aparato de yeso u osteosntesis interna. Las
complicaciones mas frecuentes y comunes con el uso del Fijador Externo son el
pin track infection y el retraso de la consolidacin.
BIBLIOGRAFIA.
1. AO Principles of Fracture Management. T.P Redi, W.M.Murphy
2. Skeletal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
Relativas
Trazos transversos
Difisis distal
Tumores seos
Pseudoartrosis.
Ventajas y desventajas del tratamiento quirrgico
TRATAMIENTO QUIRUGICO
VENTAJAS
Movilizacin precoz
DESVENTAJAS
Lesiones del nervio radial
Mayor comodidad
Infeccin
Menos doloroso
Mejor alineacin
Grosor de corticales
Exploracin vascular
CLASIFICACION
El hmero ocupa el nmero 1 de la clasificacin y la difisis el 2, la conformacin por mecanismo de
lesin y la localizacin completan la clasificacin donde A es igual a trazo simple, B con tercer
fragmento y C multifragmentada, de acuerdo a la clasificacin genrica para difisis.
Planificacin Preoperatoria
Al ser un hueso curvo, el mtodo que se debe utilizar es el de Calco en el Lado Sano, tcnica que se
describe en el captulo especfico, debe llegarse a un diagnstico adecuado mediante las
proyecciones radiogrficas necesarias en AP y lateral o transtorcica, auque esta ltima en ocasiones
no permite una evaluacin precisa de los trazos por la sobre posicin de imgenes, siendo necesario
solicitar proyecciones alternas como la axial para escpula o en Y. Lo ms importante es la
seleccin adecuada del principio biomecnico el cual se debe elegir de acuerdo al trazo y segmento
de la fractura.
Principios Biomecnicos e Implantes
En fracturas transversales se puede utilizar el tirante con placa dorsal, la proteccin se utiliza cuando
el trazo puede ser comprimido en sentido radial y debe complementarse la osteosntesis. La
compresin esttica radial aislada est contraindicada en este segmento. Un recurso actual es la
frula intramedular que se indica para cualquier trazo diafisario que permita el bloqueo tanto proximal
como distal y se acompaa de la proteccin cuando el trazo es estable al alinearlo con el clavo y de
sostn cuando no existe soporte seo.
La placa que generalmente debe utilizarse en el hmero es la placa ancha, debido a que ste
presenta corticales angostas y la disposicin en zig zag, evita que se provoque una fractura
longitudinal al alinear tornillos. Cuando no es posible utilizar una placa ancha por el dimetro pequeo
del hueso, se puede utilizar una placa angosta pero dirigiendo la broca para perforacin en sentidos
lateral y medial alternada para evitar la fractura mencionada.
Proyeccin en Y
Fijacin en Zig - Zag
El fijador externo puede funcionar como complemento de una osteosntesis inestable, bajo el principio
biomecnico de la proteccin y tambin como sostn cuando no existe soporte seo. En fracturas del
tercio proximal, pueden utilizarse placas especiales como la placa en T para tibia medial, con el
inconveniente de que puede lesionarse la circulacin de la cabeza humeral. Tambin se utiliza la
placa de Weber como el ejemplo de la presentacin.
Accesos Quirrgicos
El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del trayecto del nervio radial.
Tambin se puede utilizar el acceso lateral o de Henrry es el ms sencillo de todos pero la placa no
puede colocarse en la superficie dorsal. El deltopectoral es til para fracturas muy proximales y los
accesos especiales como los utilizados en la mnima invasin deben considerarse ampliamente.
Complicaciones
La lesin del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo recuperable en el 80% de
los casos. La infeccin se presenta en menos del 3%. Aunque la mala consolidacin puede ser una
complicacin frecuente, sobre todo del tratamiento conservador, la gran movilidad de la articulacin
del hombro compensa tanto las mal rotaciones como angulaciones y desplazamientos. El
acortamiento no representa gran repercusin funcional por lo general.
BIBLIOGRAFA
-
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag.
1982.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Jos Hungria
Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una
caracterstica muy especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo sean
diafisarias, deben ser consideradas como articulares, desde el punto de vista de la necesidad
de una reduccin anatmica. Detallando mejor lo dicho arriba, el antebrazo suele ser
considerado como si fuera una articulacin, ya que realiza movimientos de rotacin - la
pronosupinacin. As las fracturas del antebrazo son las nicas fracturas diafisarias de los
huesos largos que se tratan con reduccin anatmica. Es de fundamental importancia la
restauracin de las curvaturas del radio, la rotacin del radio y cubito y la perfecta reduccin
y restauracin de las articulaciones radio cubitales proximal y distal para que se recupere la
funcin del antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier regin del espacio.
Esta libre colocacin de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el
desarrollo de los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayora de las fracturas
diafisarias de uno o de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirrgico, con
reduccin anatmica y osteosntesis estable.
El objetivo primario del tratamiento de las fracturas del antebrazo es restablecer la
longitud, los ejes y la rotacin de ambos los huesos para asegurar la completa
pronosupinacin. Adems es necesario conseguir una fijacin suficientemente estable para
permitir la movilizacin libre del codo y principalmente de la mano.
Como consecuencia las indicaciones para el tratamiento quirrgico de las fracturas
del antebrazo son las siguientes: Fracturas de ambos huesos, con desviaciones o inestables,
Fractura aislada de uno de los huesos con desviacin rotacional, Fractura de Monteggia (Fx
del cubito con luxacin radiocubital proximal) o de Galeazzi (Fx del radio con luxacin
radiocubital distal), y fracturas abiertas. Por lo tanto pocas fracturas diafisarias del antebrazo
tienen indicacin de tratamiento ortopdico. En verdad solamente las fracturas estables y sin
desviaciones apreciables se tratan sin operacin.
El diagnostico es confirmado, despus del examen clnico, por las radiografas. Los
estudios radiogrficos obligatoriamente incluyen el codo y la mueca, para evaluar
correctamente si hay luxacin. Analizar las radiografas con mucha atencin ya que con
alguna frecuencia la fractura del cubito es doble. La TAC o la MRI usualmente no son
necesarias. Hecho el diagnostico y existiendo indicacin quirrgica las fracturas deben ser
operadas lo mas rpido posible.
El abordaje para el cubito es fcil y simple. Incisin medial paralela a la difisis,
(direccin olcranon-estiloides cubital) entre el extensor ulnar del carpo y el flexor ulnar del
carpo. La placa (implante ideal para antebrazo como veremos adelante) se le coloca dorsal
en el cubito. El abordaje para el radio es mas variable. Se utiliza el abordaje dorsolateral
(direccin epicondilo lateral-estiloides radial) en el espacio entre el extensor corto y el
extensor comn de los dedos para las fracturas del tercio medio y proximal. Atencin con el
ramo superficial sensitivo del nervio radial que emerge por debajo del braquioradial junto al
abductor largo del pulgar. En las fracturas del tercio proximal y medio hay que tener extrema
atencin con el nervio radial (interoseo posterior, que apunta en el supinador a 3 dedos
transversos de la cabeza radial. El abordaje de Henry (palmar, con direccin entre el bceps y
el braquioradial-estiloides radial) se puede utilizar para las fracturas radiales dstales, pero
tambin se puede utilizarla en cualquier nivel.
La reduccin necesita ser anatmica, pero con cuidado en la manipulacin para no
agregar mayor desvitalizacin local. Fragmentos mayores deben ser reducidos y fijados a
uno de los fragmentos principales. Pequeos fragmentos son retirados y sustituidos por
injerto de esponjosa. El implante ideal para antebrazo es la placa DCP o LC-DCP de 3,5 mm.
Como el radio realiza la rotacin y el cubito la flexin, ambos huesos deben ser estabilizados
adecuadamente; por lo tanto son necesarias 6-7 corticales de cada lado de la Fx.
Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la
fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario aflojar la
primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es prudente fijar antes la
transversal, porque es la ms difcil de reducir. Durante toda la operacin mantener la
atencin con relacin a la rotacin. En fracturas transversales es recomendable pretensar la
placa. En las oblicuas siempre que posible agregar tornillo de traccin. Terminada la fijacin
se evala la pronosupinacin y se confirma la calidad de la reduccin con intensificador de
imgenes o con Rayos-X. Atencin con el tamao de los tornillos. Cuando se utiliza injerto de
esponjosa evitar colocarlo cerca de la membrana interosea.
Terminada la osteosntesis se cierra la herida, pero solamente la piel, bajo drenaje de
aspiracin. El tratamiento posoperatorio es funcional, con movilizacin activa pero sin carga.
Fracturas-luxaciones del antebrazo: son las lesiones conocidas como Monteggia
(fractura del cubito y luxacin de la cabeza del radio) y Galeazzi (Ffractura del radio y
luxacion radiocubital distal). Es importante tratarlas lo mas temprano posible, porque la
reduccin es mas facil y las secuelas sern menores. Las lesiones de Monteggia cuando son
tratadas luego del accidente en general no necesitan abordaje para la cabeza radial que se
reduce automaticamente cuando se reduce el cubito. Si la cabeza radial no se reduce
Bibliografia:
1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy
2. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
3. Radius and Ulna. Musculoeskeletal Trauma Series. M.M.McQueen, J.B.Jupiter
4. Skeketal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
FRACTURAS TROCANTERICAS:
Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.
A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,
A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas
A3- Fracturas intertrocantereas.
Son
El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fmur es en general
el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede utilizar el principio del
tirante.
A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS de 135
grados. Variacin en el ngulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS:
Son fracturas que comprometen el aporte sanguneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de necrosis
avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jvenes son ms frecuentes en el sexo
masculino, producidos por traumatismo de alta energa y en los ancianos son ms frecuentes en el
PLACAS ANGULADAS.:
En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo
prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una fijacin estable, la mayora
de ellos articulaban dos componentes lo que produca desanclaje y/o corrosin.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con
perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del ngulo fijo eran su mayor
resistencia mecnica y resistencia a la corrosin; siendo su principal desventaja la dificultad
tcnica para su insercin.
En el fmur prximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al
finalizar la introduccin la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la difisis . En el
fmur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cndilos
femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la difisis. Requiere por lo tanto
experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatoma con un concepto
tridimensional.
La utilizacin de este implante requiere de una planificacin preoperatoria minuciosa,
requisito necesario en todo tipo de osteosntesis en la actualidad.
El instrumental diseado para la colocacin de este implante facilita la tcnica quirrgica
guiando paso a paso su colocacin sin sustituir el concepto anatmico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fmur prximal y la
placa angulada de 95 grados condilea para el fmur distal, que con el tiempo se encontr
pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fmur prximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinmico de cadera y cndilos
( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas,
pero continan siendo tiles en casos de osteotomas.
La indicacin de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocntericas y de las
placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas
subtrocantericas.
DETALLES DE TECNICA.:
Posicin de la hoja en extremo prximal. En el plano frontal la interseccin de las trabeculas
de tensin y compresin y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada
de 130 grados se introduce tres centmetros distal al tubrculo innominado y debe quedar 6 a
8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubrculo innominado y debe quedar
aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano
frontal.
Es importante el uso inicial de un clavillo gua colocado sobre el borde anterior del cuello
femoral que nos va a marcar la orientacin en anteversin del cuello femoral y un segundo
clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de insercin de la placa paralelo al
primer clavillo y con la misma inclinacin que tendr la hoja de la placa.
INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:
Ver manual de Osteosntesis AO Edicin espaola 1993, pp. 252-269.
SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR
( DHS - DCS )
BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:
La biomecnica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El anlisis terico
de Culman de ms de 120 aos de antigedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron
conformados por diversos investigadores en huesos de cadver y recientemente gracias a la
telemetra en implantes in situ
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fmur en la zona del calcar en forma de
compresin lo que produce la gran mineralizacin de esta zona, mientras que la cortical
superior es ms dbil al estar sometida a menores esfuerzos de traccin.
La distribucin trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formacin del tringulo de
Ward confirman el anlisis de fuerzas a este nivel.
Debido al aspecto biomecnico particular del fmur proximal, el implante ideal para la fijacin
de las fracturas en esta regin ser el que tome en cuenta la relacin entre las distintas
fuerzas, as como la orientacin y distribucin de su trayectoria que produzca deslizamiento
en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresin y que su aplicacin
sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el hueso.
INDICACIONES.:
El tornillo dinmico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la regin trocanterica
(31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca
del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinmico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fmur (31 A3)
INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:
Ver Manual de Osteosntesis, Ed. Espaola 1993, pp. 271-276.
VENTAJAS DE DISEO.:
Estabilidad en rotacin del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el
interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.
Posibilidad de compresin intraoperatoria mediante el tornillo de compresin que se coloca al
final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la extraccin
cuando sta es necesaria.
FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:
Reduccin inadecuada. La posicin en varo de la fractura impide la colocacin del tornillo
en la zona ms resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posicin muy
superior y en zona de baja resistencia mecnica lo que puede provocar protrusin ceflica
del tornillo.
Correcciones repetidas de la posicin del tornillo. Esto provoca prdida de aproximadamente
10 % de la masa sea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es indispensable
recordar que la posicin correcta del clavillo gua es requisito indispensable para llevar a
cabo el procedimiento con xito.
ngulo inadecuado de introduccin. La introduccin demasiado proximal puede provocar
lesin del calcar femoral con la fresa triple.
EQUIPO DE DISEO RECIENTE.:
Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo
quirrgico.
Mango de introduccin en T. Permite la introduccin secuencial del tornillo y la placa tiene
el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento.
Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introduccin para facilitar la
introduccin final de las placas.
BIBLIOGRAFA:
Mller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosntesis. 3a Edicin,
edit. Springer-Verlag Ibrica. 1993.
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications.
1993,Massachusetts,USA.
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et al.
Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..
Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.
2.
El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La regin de las espinas
tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para insertar a los
ligamentos cruzados.
La porcin ms externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la
consistencia del cndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ah que las fracturas ms
frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente
libero una gran cantidad de energa, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos
como el ligamento colateral lateral, vasos poplteos o nervio peroneo lateral.
MECANISMOS DE LESION:
Las lesiones de los platillos tibiales son:
a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla.
b) Una fuerza axial compresiva.
c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.
CLASIFICACIN:
El sistema de la clasificacin de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de
fracturas.
Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las tipo A
las ms sencillas, las B con afectacin parcial y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con
l pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesin.
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C fracturas
articulares completas.
Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento
puede variar de acuerdo a esto. Adems la clasificacin incluye nmeros que indica la porcin
involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41, hacindose adems
subgrupos dndonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos.
TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsin.
A1.1
A1.2
A1.3
A2.1
A2.2
A2.3
A3.1
A3.2
A3.3
TIPO B
Fracturas intraarticulares parciales:
TIPO C
Fracturas intrarticulares totales.
El diagnostico deber hacerse con la revisin clnica del estado de las partes blandas,
descartar, por ser lesiones con liberacin de alta energa, otras alteraciones ya sea en
msculos, piel, elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos.
Los estudios radiolgicos, son imprescindibles no nada mas la proyeccin AP y lateral de
rodilla si no que adems se deber ver toda la extensin de la tibia, para detectar lesiones a
otros niveles.
PLAN PREOPERATORIO:
Una vez hecho l diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de haber
investigado patologas previas o agregadas, la planificacin se deber efectuar con un calco
preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicacin del
implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio biomecnico al cual se le
someter a este.
TRATAMIENTO.
El tratamiento es quirrgico, en las fracturas por ablucin se deber tomar en cuenta que son
sitios de traccin ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijacin deber ser los
ms estable posible.
En las metafisiarias simples se deber efectuar osteosntesis, con compresin radial esttica y
placa de proteccin. Cuando existe fragmentacin y no se logra la reduccin de los
fragmentos, ser necesario el uso de doble placa e injerto seo. As como la osteosntesis del
peron para dar mayor estabilidad (en la mayora de los casos esta lesionado)
En las articulares con trazos simples se efectuara reduccin anatmica y la aplicacin de, con
tornillos de compresin esttica radial y algunas veces una placa de proteccin.
En las articulares totales ser necesario, la reduccin anatmica, y fijacin con una o dos
placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, as tambin la necesidad de dar
estabilidad con osteosntesis del peron en caso de que este fracturado. Recordar que la
aplicacin de injerto seo es necesaria.
BIBLIOGRAFA:
Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J., Levine
M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770.
Watson J.T., Tibia proximal. In Redi
FRACTURAS MALEOLARES
Dr. Edgardo Ramos
Es la fractura luxacin del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a ambos
malolos, lateral y medial, considerndose el lateral a todo el peron o fbula, adems del
malolo posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig. 1a).
El diagnstico debe realizarse tanto clnica como radiogrficamente para lo cual se requieren
proyecciones adecuadas, es decir con rotacin de 20 tanto en AP como en lateral, no debemos
aceptar proyecciones inadecuadas debindose observar en AP una distancia no mayor a 8 mm.
entre el tubrculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peron centrado en la tibia en la proyeccin
lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.
tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.
Figura 1
Clasificacin AO
Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el nmero 44 y A se refiere a fracturas
infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en stas dos ltimas, se
encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, slo estn lesionados los ligamentos si
el trazo inicia distalmente por encima de la insercin del ligamento anterior.
Planificacin Preoperatoria
Se utiliza el mtodo de calco en el lado sano de acuerdo a la tcnica descrita en el captulo
correspondiente. Parte de la planificacin es evaluar el trayecto del nervio peroneo superficial
en el lado sano como se demuestra en la presentacin.
Principios Biomecnicos e Implantes
En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecnicos de Compresin Esttica Radial
con tornillos, an en difisis fibular, Compresin Esttica Axial con tornillos en trazos
transversos cuidando el valgo del peron, Proteccin con tornillos y placas tercio tubulares en
trazos con compresin radial insuficiente, Tirante en fracturas transversales con clavillos y
alambre y finalmente el Sostn cuando no hay soporte seo por fragmentacin o por trazos en
escoplo. En algunos casos, se puede utilizar la Frula Intramedular con implantes especiales
como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los deseados.
Orden de la Tctica Quirrgica
1 Medial
Revisin
2 Lateral
Revisin
Limpieza
Reduccin
Reduccin
Osteosntesis
3 Dorsal - Ventral
Reduccin
Fijacin
4 Medial
Fijacin
Malolo Lateral
La reduccin debe ser anatmica mediante una correcta diseccin cuidando el nervio peroneo. La
reduccin puede realizarse directa o indirectamente, sta ltima mediante la placa dorsal o
antideslizante, la cual ofrece ms ventajas por una fijacin ms estable que una lateral por el
mayor dimetro antero posterior del peron, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la
fractura (antideslizante), por permitir reduccin por interferencia, por no invadir la articulacin de
la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el vrtice de la fractura para evitar
desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peron por provocar varo el peron al
enrielarlo en su concavidad. No provoca lesin o irritacin de tendones peroneos.
Sindesmosis
Las lneas de Merle D` Aubign (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen lesin
ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relacin con ligamentos ntegros y pede estar
cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo visin directa con una correcta
incisin y diseccin, retirar los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, adems de evaluar
la estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el ms importante y puede ser
reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una vez fijada la
fractura se realizan radiografa en AP con el tobillo en dorsiflexin, si se abre, entonces debe
repararse el ligamento anterior y colocar tornillo de situacin en la posicin en que el pie cae en
la mesa de operaciones, es decir , la fijacin de la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexin
porque se fija el peron abierto y rotado lateral, si la sindemosis est estable, no es necesario
colocar tornillo de situacin. Si nos enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un
tornillo de situacin, se realiza dorsiflexin y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca
el 2 tornillo, si no, no se coloca el 2. Los tornillos deben colocarse por encima de la
sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyeccin AP porque es
articulacin y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede ser
por utilizar el mismo orificio del peron cuando ya se fall en la direccin, por interposicin de
tejidos, por falta de visin directa al cerrarla, por adelantamiento del peron, para lo cual deber
realizarse maniobra de dorsalizacin y de cierre para reducirla.
Lado Medial
La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena visualizacin sin lesionar
los tejidos y visualizando completamente la axila medial . Se el ligamento medial es el que se
encuentra lesionado, slo es necesario abrir y repararlo en caso de que ste se interponga y no
permita la perfecta reduccin del astrgalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reduccin
es adecuada, el pronstico es tan bueno como si se abriera y reparara. La fractura del malolo
se reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede fijar con dos tornillos de manera
convencional, transversales al trazo y la fijacin retrgrada o el tirante con clavillos y alambre
estn indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeos.
Malolo Posterior
El malolo posterior es quirrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en l se inserta el
ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea slo una laja, puede comprometer
toda la estabilidad de la sindesmosis, adems de cuando el fragmento es del 20% ms de la
superficie articular. La fijacin puede ser de anterior a posterior y viceversa.
Jams hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la ciruga ms simple, pero tambin la ms
compleja.
BIBLIOGRAFA
-
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag.
1982.
tratamiento con yeso o con tarccin. As es que el tratamiento de preferencia es el quirrgico, con el
objectivo exacto de reduccin anatmica y sntesis estable para garantizar el mejor resultado
funcional.
Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisin del tratamiento y por supuesto del
resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis lo que determina una mala
resistencia sea a los tornillos. Otro factor que suele perjudicar el resultado es la fragmentacin de la
cara articular, con destruccin del cartlago. Hay que considerarse an las condiciones de partes
blandas y eventuales lesiones neurovasculares.
Clasificacin
Las Fxs de hmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el hmero distal.
Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C las articulares totales.
Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc hasta el tipo C3, el mas
severo, que representa las fracturas articulares totales, con multiples fragmentos articulares y
metafisiarios.
El examen clnico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas), funcin
neurovascular (circulacin arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres nervios principales de
la regin, s. compartimental) y estado clnico general, as como alteraciones squicas complementan
la primera etapa del diagnstico.
Los examenes de imagenes finalizan el diagnstico. Las radiografas de buena calidad en
visin anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas ms complejas las radiografas bajo
traccin y comparativas con el lado sano son sumamente tiles.
Planificacin
La planificacin preoperatoria es fundamental para el suceso de la operacin y del tratamiento.
Los puntos a ser considerados son los siguientes: posicin del enfermo, abordaje, mtodos de
reduccin, secuencia de la fijacin y escoja de los implantes, aporte de esponjosa y manejo
posoperatorio.
Veamos las etapas fundamentales. La posicin del enfermo en la mesa operatoria puede ser
lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clnicas y presencia de otras
lesiones. Lo importante es permitir un buen abordaje posterior y flexin hasta 120 grados del codo
durante el acto quirrgico.
La incisin cutnea posterior es central pero se desvia lateralmente evitando la bursa
olecraniana. En algunas fracturas tipo B (articulares parciales) simple, el abordaje directo lateral o
medial es posible con el enfermo en posicin supina. El abordaje, por cierto, depende de la fractura;
debe ser amplia lo suficiente para permitir mirar suficientemente la regin a ser operada y permitir la
fixacin adecuada. Para las fracturas tipo A complejas y tipo C es aconsejable la osteotomia del
olcranon. Esta puede ser transversal, oblcua o en chevron. La osteotomia del olcranon permite
ver muy bien la cara posterior del hmero y ahorra tiempo, permitiendo el uso del manguito neumtico
el la mayor parte del acto quirrgico. Adems de eso permite la rpida identificacin y proteccin del
nervio cubital.
Los mtodos y manobrias de reduccin deben ser previstas para se establecer los implantes a
ser utilizados asi como la secuencia de la fijacin. Considerar incluso la fijacin de la osteotomia del
olcranon. La reduccin inicialmente puede ser mantenida provisionalmente con alambres de
Kirschner. Los implantes ideales para el hmero distal son los de 3.5 mm (tornillos corticales 3.5mm y
de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general se las fijan con dos placas (DCP o LCDCP o de reconstruccin posterior en la columna lateral, y placas 1/3 tubo o de reconstruccin en la
parte medial. Siempre que posible las dos placas deben quedar en planos perpendiculares. Las
fracturas tipo A y C muy distales pueden ser estabilizadas con placas 1/3 de tubo dobladas y
enclavadas en el fragmento articular.
El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de prever
un sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las fracturas abiertas no
se sutura, el stio de la lesin inicial. El manejo posoperatorio debe buscar la mobilizacin activa y
precoz (24 horas). El uso de la CPM es muy prctico, pero no siempre est accesible. La movilizacin
pasiva es prohibida y el esfuerzo en los periodos iniciales.
Complicaciones
Las complicaciones principales son la infeccin, por suerte poco frecuentes; otras
complicaciones son conescuencias de sntesis inestables o agresin intempestivo de partes blandas:
dolor crnico, perdida de la reduccin, rigidez articular, consolidacin viciosa, seudoartrosis. Las
lesiones neurolgicas, especialmente del nervio cubital meritan atencin durante las manobrias de
reduccin y fijacin.
BIBLIOGRAFIA
5. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy
6. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
Entre stos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200 aos !!!!!!!, y
entre otras cosas se menciona que la reduccin abierta y fijacin interna no son posibles en
fragmentos pequeos.
Epidemiologa: debemos recordar que stas fracturas representan 1/6 de las fracturas atendidas en
los servicios de urgencias y que su frecuencia est en aumento en pacientes cada vez ms jvenes y
con ello se incrementa tambin el dao y limitacin de la actividad productiva de la poblacin que
sufre de sta patologa.
Clasificacin: En la clasificacin AO, El extremo distal del radio corresponde al nmero 23, y como en
el resto de la clasificacin, (A) corresponde a fracturas extraarticulares, (B) a articulares parciales y
(C) a articulares totales y cada una de ellas con sus apartados correspondientes como se ilustra:
Clasificacin:
Extraarticular
Articular parcial
Articular total
Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas caractersticas especficas.
Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificacin, porque de ella depender el tratamiento a
realizar, evitando as, DAR TRATAMIENTOS SIMILARES PARA PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES
Evaluacin radiogrfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones radiogrficas, en PA y lateral, pero
con la posicin estandarizada, correcta, para facilitar la interpretacin y en caso de fracturas complejas,
complementar el estudio con proyecciones oblicuas y/o con desviacin ulnar;
Esto nos permitir realizar las mediciones bsicas de 1) Angulo de inclinacin radial, 2) Angulo de inclinacin
palmar, 3) Longitud radial, 4) Variacin cubital as como la existencia y magnitud de conminucin de las
corticales dorsal y/o volar en la zona metafisaria. Con sta evaluacin, se podr determinar la estabilidad o
inestabilidad de la fractura teniendo las siguientes caractersticas como propias de inestabilidad:
Desnivel articular
Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar una adecuada Planificacin
Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a cada tipo de lesin, brindando as TRATAMIENTOS
DIFERENTES A PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES.
De acuerdo a la clasificacin de la fractura se recomienda el siguiente tipo de tratamiento en forma general:
A1 y A2: conservador vs reduccin cerrada y fijacin percutanea con alambres de K
A3: Reduccin cerrada y fijador externo vs reduccin abierta y aplicacin de placa.
B1, B2 y B3: reduccin abierta y osteosntesis con placa.
C1: Reduccin cerrada y fijacin percutanea vs. Fijador externo.
C2 y C3: Fijador externo/ reduccin abierta limitada/ injerto seo/ alambres de Kirschner.
La evaluacin de resultados depender tambin de la evaluacin radiogrfica y los criterios enunciados como
normales.
En conclusin, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal del radio van bien a fin de
cuentas y conocer los parmetros radiogrficos de estabilidad e inestabilidad para poder delinear una conducta
teraputica acorde al momento actual, recordando adems la coexistencia de lesiones agregadas regionales de
otras estructuras.
Bibliografa:
1. - Knirk JL, Jpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint
Surg (Am); 68 (5):647-659.
2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic Clinics of North America April
1993
3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York 2000. Thieme
4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation . Techniques
Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.
Lesiones medulares
Control de la hemorragia
infeccioso. Una abrasin cutnea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera
cutnea se encuentra rota.
La respuesta local a la lesin de tejidos blandos depende de dos objetivos bsicos:
a) Cierre de la herida para evitar prdida de excesiva de agua y calor
b) Prevencin de la infeccin
Sin embargo se debe recordar que la fisiopatologa depende de algunos factores, entre los que se
pueden destacar:
1. Respuesta local a la hemorragia
2. Resistencia a la infeccin, fagocitosis
3. La importancia del oxgeno
4. Mecanismos humorales de cicatrizacin
Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas,
se debe considerar:
1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido daado
2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular
3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen , aumento
de la presin intersticial con incremento de hipoxia y acidosis
4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido daado se vuelve persistente
en la periferia
5. Cualquier constriccin mecnica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado metablico
en el tejido daado, predisponiendo a infeccin y obstaculiza el proceso de cicatrizacin.
II. Tipos de herida
Abrasin, contusin, avulsin o denudacin.
IC 1,2,3,4,5
IO 1,2,3,4
MT 1,2,3,4,5
NV 1,2,3,4,5
IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS ASOCIADAS
CON
FRACTURAS:
Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afeccin cutnea; si existe prdida cutnea o
abrasin se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas impregnadas con
ungento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito
es brindar en corto plazo una cubierta cutnea definitiva.
Las lesiones por avulsin o denudacin requieren de un tratamiento agresivo para poder restituir la
integridad de la cubierta cutnea en corto plazo, una manera comn, mas no correcta de tratar stas
lesiones es con reposicin de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la posibilidad de
necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible,
utilizar la misma piel como injertos de espesor parcial o total.
La desbridacin
tambin debe seguirse para los msculos afectados el criterio establecido por las cuatro C de Scully
para determinar que tejido muscular debe ser retirado al igual que todo material extrao.
Posteriormente se efecta un lavado copioso y en caso de dudas sobre las condiciones resultantes
se proceder a efectuar una nueva desbridacin y aseo con un intervalo de 48-72 hrs., que puede
repetirse hasta que las condiciones de la herida sean estables. Debe aclararse que la fijacin de la
fractura con el implante que sea considerado como idneo de acuerdo a las condiciones generales y
locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin olvidar que una fractura fijada
tambin disminuye el dao a los tejidos blandos.
Al hablar de desbridacin es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe
efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputacin debe ser vista como una desbridacin
amplia y no como sinnimo de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una gua para
determinar que pacientes son candidatos a amputacin en caso de lesin de la
extremidad
inferior est descrita en el MESS, escala que toma en consideracin: lesin musculoesqueltica,
isquemia de la extremidad, estado de choque y edad, determinando que si la calificacin es igual o
mayor de 7 puntos el paciente es candidato a amputacin como tratamiento para la extremidad
inferior lesionada.
La reconstruccin de la cubierta cutnea podr realizarse con injertos de piel laminares o expandidos
(mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el lecho receptor
est bien vascularizado.
Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular
tomando en consideracin la distribucin propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutneos, o en algunos
casos colgajos microvasculares.
No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un
colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos
reversos descritos recientemente.
V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.
2. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: SpringerVerlag, 1991.
3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby,
1979.
4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV
Mosby 1982.
5. Masquelet AC, Glbert A, Romaa MC. Los Colgajos Musculares y cutneos. Tcnicas Quirrgicas.
Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-Verlag,1992.
6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992.
7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability of Muscle
During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031
8.
Shaw
WW,
Ed.
Lower
Extremity
Trauma
and
Reconstruction.
Clinics
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Plastic
Surgery1986;13(4):549-756
9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic
Surgery1991;18(3):437-651.
10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America 1993;24
(3):383-569
11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation Following Lower
Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508
FRACTURAS EXPUESTAS.
Dr. Anselmo Reyes
Antecedentes.
La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela Adecuada para los
Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga
la Sobrepoblacin del
segmentos mediante frulas o sacos de arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados
a la Atencin del Trauma no al ms cercano ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento
de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e instalaciones
inadecuadas para el tratamiento de esta patologa.
Fase de atencin a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con atencin integral
desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos ATLS . Fase de evaluacin
inicial con reanimacin simultanea, mediante va area permeable, ventilacin con control de la
columna cervical, circulacin con control de hemorragia aparente y estado neurolgico .
soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ngulaciones severas del segmento verificando
nuevamente circulacin distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( va publica, trabajo, hogar, agrcola, limpieza
pblica, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de ms de 2 mts. de altura ,
colisin , volcadura, atropello, aplastamiento, contusin directa, herida por proyectil de arma de
fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibiticos.
En toda fractura expuesta los antibiticos se usan como teraputicos no
como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de evolucin las heridas se
deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolucin).
grmenes hospitalarios y en la
disponibilidad de antibiticos.
Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o de laboratorio de
infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridacin y cambi de antibitico
de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres das a cada nueva desbridacin u
osteosntesis.
Como primera eleccin utilizamos un esquema de penicilina G sdica-gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda eleccin y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3 generacin. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4 generacin. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./da, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./da, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./das IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibiticos.
Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe
agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en 1 Hr. o
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV o
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./da. Dividido en 4 dosis, con un mximo de 3 grs. al da.
Proteccin antitetnica.
1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima vacunacin, o con
lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica 250 UI como dosis nica I.M., ms una dosis
inicial de toxoide tetnico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una dosis de toxoide tetnico
de 0.5 ml. I.M.
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra Civil
Espaola ( 6 ).
Incisin. Acorde a la lesin de la cubierta cutnea y trazo de fractura, efectundola siguiendo el eje
longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos
lesionados ya sean blandos o hueso.
Excisin. de piel, tejido celular subcutneo, fascia, msculo, tendn
y hueso.
Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por Scully ( 5 ), color,
consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Irrigacin. Se practicar de preferencia con solucin de Ringer Lactado, en su defecto con
solucin salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presin. En cuanto a la cantidad no
existen bases vlidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un
arrastre mecnico de todos los detritus y cuerpos extraos. No se requiere la misma cantidad de
soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fmur, no es igual una fractura expuesta
Tipo I a una Tipo III B .
Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemticas
que
favorecen la proliferacin bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutnea se afront
o se dejo abierta o por vaco si se cerro de primera intencin.
Estabilizacin. se debe efectuar un
movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos perpetan el dao
tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas expuestas nicamente se les
debe
estabilidad al segmento y no permiten una revisin adecuada de la o las heridas, por lo que
actualmente no la recomendamos. Recomendamos ampliamente la estabilizacin inmediata de los
huesos largos mediante la utilizacin de fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada
da tienen mayor aceptacin
el personal
Revisin de la herida con tcnica estril , con el fin de detectar posibles complicaciones (tensin o
necrosis de los bordes de la herida, datos de infeccin , sndrome compartimental, formacin de
hematomas o hueso expuesto ).
En sospecha de infeccin se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma.
Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antispticos locales ya que
estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritacin qumica , as como tampoco cuando
existe una herida abierta la introduccin de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida.
paciente).
-
De acuerdo al tipo de exposicin y estados de los tejidos, se deber programar para efectuar una
nueva desbridacin quirrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general solamente
efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III.
del
Bibliografa.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twentyfive open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976
2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of type III ( severe) open
fractures ; A new classification of type III open fractures. J. Trauma 24:742-746, 1984.
3.- Dr. Fernando Ruiz Martnez y Col. Nueva Clasificacin de las Fracturas Expuestas. Experiencia de
5,207 casos. En el Hospital de Traumatologa. Victorio de la Fuente Narvez. Parte I. Rev. Mx.
Ortop Traum. 1998; 12(5):sep-oct. 359-371.
4.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal Fixation . Third Edition.
Spring-Verlag. 1991. 118-157.
5.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus Complicaciones. Interamericana.
Mxico 1988.
6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona Espaa. 1975. 253-275.
7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues .Clin.Orthop. 1989; 238:
249-281.
SINDROME COMPARTIMENTAL
Dr. Juan Leyva
FALLAS DE IMPLANTES.
Dr. Gilberto Meza
La fijacin estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es sometido
el implante el hueso puede proteger al implante , pero el incremento de la carga por el uso
incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que puede tener el implante
metlico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce friccin entre dos superficies
en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosin.
La fijacin interna se encuentra afectada bsicamente por tres factores:
1. La esfuerza esttica generada por el implante
2. La fuerza dinmica resultante de la funcin muscular
3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actan.
Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los
factores mecnicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes
metlicos.
Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante:
Error en la seleccin del principio biomecnico
Implante inadecuado al tipo o rea anatmica de la fractura
Colocacin incorrecta del implante
Soporte seo insuficiente por defecto en la reduccin o prdida sea
Cuidados postoperatorios inadecuados.
BIBLIOGRAFA:
Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Tcnicas
recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibrica , Barcelona 1993.
Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana
2. Edicin.Cap.1, pp19-30.
SEUDOARTROSIS
Dr. Jos Soares Hungria
La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de curacin
de la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningn signo de evolucin clnica y
radiogrfica durante meses, y que no se espera alcanzar la consolidacin si no se hace algo;
habitualmente este algo significa tratamiento quirrgico. Por definicin se fija el tiempo mnimo de 6
meses para el diagnstico.
Es importante distinguir el retraso de consolidacin de la seudoartrosis. La seudoartrosis ya la
definimos arriba. El retraso de consolidacin es la situacin en que una fractura se demora ms all
del tiempo esperado para alcanzar la consolidacin, considerndose la fractura, su localizacin, el
tipo, edad del enfermo y otras caractersticas del accidente. Tambin por definicin se establece el
tiempo promedio entre 3 y 6 meses.
Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor tiempo de
evolucin para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no interfiere con el diagnostico, ni
con el tratamiento y ni tampoco con el tiempo necesario para la consolidacin luego del tratamiento.
Las causas etiolgicas de la seudoartrosis son mltiples; se pude ejemplificar entre otras la
infeccin, neuropatas, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas fracturas
articulares, distraccin entre los fragmentos fracturarios, interposicin de partes blandas y
muchsimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables
directos en la gnesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala vascularizacin muchas
veces. Los factores citados arriba, en ltimo anlisis representan inestabilidad y/o mala
vascularizacin.
Hablemos rpidamente de las bases cientficas. Trabajos ya conocidos por todos realizados
por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayora de las seudoartrosis son bien
vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran densidad sea en los Rayos-X no es
necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el nico elemento necesario es ofrecer la
estabilidad necesaria.
Literatura
1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy
2. Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.