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introduccin

En abril de 2009 , se confirmaron los primeros casos entre humanos de la gripe


A ( H1N1) 2009 en Mxico y los EE.UU., 1 , 2 , 3 y en junio de 2009 , una
situacin de pandemia fue declarada por la Organizacin Mundial de la Salud .
Desde el primer momento , se han confirmado casos de transmisin
nosocomial , lo que afecta la salud personal4 Por otra parte , la experiencia
previa con el Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS ) en el sureste de
Asia5 , 6 investigadores llevaron a creer que los trabajadores sanitarios seran
particularmente vulnerables a la aparicin de esta nueva virus .

Sin embargo , la primera serie que se publicar no mostr trabajadores de la


salud que se sobre- representados en la incidencia de sntomas casos.4 Es la
hiptesis de que, como resultado de su mayor exposicin al virus en el trabajo ,
adquieren una mayor inmunidad que el presente en la poblacin general .
Hasta la fecha , pocos estudios se han realizado de seroprevalencia entre los
trabajadores de la salud, 7 , 8 y los resultados reportados han sido
contradictorios .

En el presente estudio se propone determinar la seroprevalencia de


anticuerpos contra el virus de la pandemia de 2009 en una poblacin de
trabajadores de la salud influenza. Es la hiptesis de que la exposicin al virus
vara de acuerdo a las reas de trabajo dentro del hospital y de acuerdo con la
categora profesional del trabajador , siguiendo un gradiente de mayor a menor
exposicin dependiendo de la zona del hospital de que se trate ( Emergencias
> Area Medical > rea Quirrgica
Materiales y mtodos
Poblacin de estudio y un horizonte temporal
Este estudio transversal se llev a cabo en el Hospital Costa del Sol, en
Marbella ( Espaa ) . El hospital cuenta con alrededor de 350 camas y atiende a
una poblacin de referencia de 372.964 personas , segn datos del Instituto
Nacional de Estadstica espaol el 1 de enero de 2009.

La participacin en el estudio se propuso en las conversaciones con el personal


permanente de emergencia , medicina interna y neumologa ( rea mdica ) y
Ciruga General y Anestesia (rea quirrgica). Una mayor colaboracin fue
proporcionada por el personal de emergencia en el Centro de Especialidades de
Alta Resolucin ( HARE ) asociado con el hospital. En este ltimo centro , se

atienden casos de emergencia y las camas de corta duracin ( no superior a 72


horas ) estn disponibles . De acuerdo con su categora profesional , el
personal participantes se dividen en mdicos , enfermeras , auxiliares de
enfermera , celadores y personal administrativo.

Los participantes dieron su consentimiento por escrito firmado y completaron


un cuestionario sobre la presencia o no de sntomas relacionados con la
influenza , y las comorbilidades asociadas a un mal pronstico de la gripe A.9
Tambin se plantearon preguntas sobre el estado del tema de la vacunacin
contra la gripe estacional y pandmica , cualquier casos de influenza en la
familia inmediata, el lavado de manos cada da en el trabajo y en el hogar , el
tratamiento farmacolgico necesario para la gripe a, un diagnstico de la gripe
estacional o de la infeccin por influenza A (este ltimo confirmado por frotis
nasal PCR - positivas) . La variable principal del estudio fue la presencia de
ttulos contra el nuevo virus de influenza A 1 /40.

La toma de muestras se inici el 25 de agosto de 2009 y concluy el 16 de


septiembre de 2009. Este estudio fue aprobado por el comit tico del hospital.

procesamiento de la muestra
Las muestras se mantuvieron en cmaras frigorficas en nuestro hospital ,
antes de ser enviado al Centro Nacional de Microbiologa de Majadahonda
(Madrid, Espaa ) , donde fueron analizadas para detectar anticuerpos contra
el virus responsable de la pandemia de influenza 2009 , este anlisis se ha
realizado mediante la tcnica de inhibicin de la hemaglutinacin , en una
modificacin de un mtodo previamente described.9

Los ttulos de anticuerpos de cada suero fue la mayor dilucin que presenta la
inhibicin de la fuente de la hemaglutinacin del antgeno viral. Los sueros se
considera positiva con ttulos igual o superior a 1:40.

El anlisis estadstico
Se realiz un anlisis descriptivo , con medidas de tendencia central y
dispersin para las variables continuas, y de la distribucin de frecuencias para
las cualitativas . En el anlisis bivariado , la variable principal fue la presencia o
ausencia de IHA + ( 1/40 ), con los subgrupos de las variables continuas se

compararon mediante la prueba U de Mann- Whitney, mientras que las


variables categricas se compararon mediante la chi prueba de cuadrado o la
prueba exacta de Fisher, cuando sea necesario , para las cualitativas . Para la
variable + resultado IHA , se construy hacia adelante mltiples modelos de
regresin logstica de seleccin, incluyendo las variables que en el anlisis
bivariado obtuvieron p < 0,01, con un criterio de entrada de 0,05 y un criterio
de salida de 0.1 , incluyendo el odds ratio ( OR) los valores y intervalos de
confianza del 95 % (IC 95 % ) . El nivel de significacin estadstica se estableci
en p < 0,05

Resultados
Un total de 239 trabajadores de la salud participaron en el estudio: 113
(47,3%) trabajaba en el servicio de urgencias, 49 (20,5%) en el rea mdica,
46 (19,2%) en el rea de la ciruga y 31 (13%) en la emergencia departamento
del centro perifrico asociado con el hospital. Las principales caractersticas de
los participantes se resumen en la Tabla 1, que incluye los sntomas reportados
por el momento la muestra de sangre fue tomada. Ninguno de los participantes
informaron de sufrir disnea.
Tabla 1. Principales caractersticas de los participantes del estudio.

Variables Valor
Mujeres, n (%) 156 (65,3)
Edad, media (IC del 95%) 36,44 (35,54-37,33)

Categora profesional, n (%)


Doctor en 65 (27,2)
Enfermera 73 (30,5)
Personal de enfermera auxiliar 63 (26,4)
Ordenada 24 (10)
Personal administrativo 14 (5,9)

Comorbilidades, n (%)

La enfermedad cardiovascular 1 (0.4)


Enfermedad pulmonar crnica 8 (3.3)
Diabetes 1 (0.4)
La obesidad 18 (7,5)
La anemia 12 (5)
Enfermedad heptica crnica 1 (0.4)
Enfermedad neuromuscular 1 (0.4)

Los sntomas, n (%)


La fiebre (temperatura axilar> 37,5%) 2 (0,8)
Tos 25 (10,5)
Rinorrea 14 (5,9)
Dolor de garganta 22 (9,2)
Diarrea 4 (1,7)
Vmitos 1 (0.4)
Mialgia 16 (6,7)

Los casos en el domicilio familiar, n (%) 3 (1,3)


Ninguno de los trabajadores fueron diagnosticados con la gripe A, ni ha sido
vacunado contra este virus. Sin embargo , 11 ( 4,6 % ), los trabajadores fueron
diagnosticados con la gripe estacional y 40 ( 16,7 % ) fueron vacunados contra
la influenza estacional. Slo uno de los trabajadores estaba tomando
medicacin (oseltamivir ) para esto. 60 ( 25,1 % ) participantes presentaron
ttulos de anticuerpos determinados por IHA 1 /40. La media geomtrica de
estos valores era 58,56 .

La proporcin de resultados positivos fue significativamente diferente entre los


diversos departamentos del hospital : 36,6% en el servicio de urgencias , el
12,2% en el rea mdica , el 22,2 % en el rea quirrgica y el 9,7 % en el
centro perifrico asociado con el hospital (p = 0,001 ) . Tambin observamos

diferencias por categoras profesionales , con resultados positivos entre el


30,8% de los mdicos, el 11,1% de las enfermeras , el 30,2 % del personal
auxiliar de enfermera , 23,1 % del personal administrativo y el 41,7 % de los
enfermeros ( p = 0,01 ) .

Una serologa positiva se registr en 31,4 % de las mujeres frente a 14 % de los


hombres ( 49 mujeres frente a 12 hombres, p = 0,009 ) . No hubo diferencias
en la edad media entre los sujetos seropositivos y seronegativos . Ninguna de
las comorbilidades se asociaron con una mayor prevalencia de serologas
positivas . Con respecto a los sntomas , slo la presencia de rinorrea en el da
de la serologa se determin y se asoci significativamente con una mayor
proporcin de sujetos seropositivos ( 57,1 % frente a 23,3 % , p = 0,009 ) . No
hubo diferencias con respecto a la gripe diagnosticado entre otros miembros de
la familia o si o no la vacunacin contra la gripe estacional se ha recibido . De
los 11 trabajadores que haban sido diagnosticados con la gripe estacional, 6
( 54,5 % ) presentaron serologa positiva , contra 23,9 % de los otros sujetos ( p
= 0,03 ) . La media geomtrica de los niveles de anticuerpos en estos 6
pacientes fue mayor que el de aquellos que no haban sido diagnosticados con
la gripe estacional , aunque sin alcanzar significacin estadstica ( 80 vs 56,56 ,
p = 0,32) .

Se realiz un anlisis de regresin logstica inicial , en la que la variable de


resultado fue la presentacin de la serologa positiva ( IHA 1/40 ) , y en la
que las variables independientes fueron sexo, la edad , el rea del hospital en
el que el trabajador estaba activo , categora profesional , la presencia de
rinorrea , y el diagnstico previo de la gripe estacional. Los factores que
posteriormente se mantienen en el modelo fueron el sexo femenino (OR 2.28 ,
IC del 95 % : 1,05 a 4,95 ) , rinorrea (OR 3.71 , IC del 95 % : 1,09 a 12,63 ) y el
diagnstico previo de la gripe (OR 5.24 , IC del 95 % : 1,32 -20.82 ) , as como
las categoras profesionales de ordenado, el personal administrativo y mdico.
La Tabla 2 resume los resultados del anlisis de regresin logstica .
Tabla 2. Los resultados del anlisis de regresin logstica, incluyendo todos los
participantes en el estudio.

Odds ratio Factor de riesgo (IC 95%) p


sexo
Hombre Referencia

Mujer 2,28 (1,05-4,95) 0,04

rea de hospital
Perifrico departamento referencia
Emergencias 3,26 (0,88-12,05) 0,07
rea Mdica 0,82 (0,17-3,86) 0,8
rea quirrgica 1,32 (0,29-5,81) 0,71

categora profesional
Enfermeras Referencia
Ordenanzas 5,01 (1,79-14,01) 0,002
Personal Administrativo 4,83 (1,42-16,46) 0,01
Los mdicos 4,08 (1,48-11,22) 0,006
Personal de Enfermera Auxiliar 2,33 (0,48-11,35) 0,29

Rinorrea 3,71 (1,09-12,63) 0,03


Diagnstico previo de la gripe estacional 5,24 (1,32-20,82) 0,02

Se construy un segundo modelo, con exclusin de los trabajadores que haban


sido diagnosticados con la gripe estacional. Los resultados de esta se muestran
en la Tabla 3. En este modelo, los factores que posteriormente mantenidos
fueron rinorrea (OR de 3.65, IC 95%: 1,03 a 12,92), que trabaja en el rea de
urgencias (OR de 3,84, IC del 95%: 1,04 a 14,09) y la categora profesional de
mdico, personal administrativo o ordenada (OR de 8,19, 7,22 y 7,21,
respectivamente).
poder 3. Los resultados del anlisis de regresin logstica con exclusin de los
pacientes con diagnstico previo de la gripe estacional.

Factor de riesgo Odds ratio (IC 95%) p

rea de hospital
Perifrico departamento referencia
Emergencias 3,84 (1,04-14,09) 0,042
rea Mdica 0,83 (0,17-4,04) 0,81
rea quirrgica 1,93 (0,44-8,43) 0,37

categora profesional
Enfermeras Referencia
Ordenanzas 7,21 (2,19-23,74) 0,001
Personal Administrativo 7,22 (1,79-29,06) 0,005
Los mdicos 8,19 (2,47-27,12) 0,001
El personal de enfermera auxiliar 3,6 (0,66-19,53) 0,14

Rinorrea 3,65 (1,03-12,92) 0,045

discusin
En nuestra serie , se observ una alta prevalencia de trabajadores de la salud
que presentan serologa positiva para el virus de la influenza responsable de la
pandemia de 2009 , con una cuarta parte de los sujetos de estudio se vean
afectados . Adems , haba una mayor prevalencia en el servicio de urgencias ,
un rea donde se supone que la exposicin a los virus respiratorios a ser mayor
. Esto se ve agravado por el flujo constante de pacientes con patologas tanto
graves y banal , de tal manera que la exposicin al virus podra haber sido
gradual en el tiempo .

Nuestro estudio se llev a cabo entre las semanas 34 y 37 del ao


epidemiolgico . Aunque la pandemia se declar en la semana 23 , la
penetracin del virus de la gripe en ese momento era relativamente bajo y no
haba alcanzado el valor de umbral de los aos anteriores . A partir de la
semana 28 en adelante , el virus pandmico predomin en toda Espaa , 10
por lo que los trabajadores que haban sido diagnosticados con la gripe
estacional tena una alta probabilidad de presentar influenza no severa A. El

valor umbral se super en la semana 38 , y el aumento del fase de la onda


pandmica se verific en Espaa desde la semana 40 de 2009 , y por lo tanto
nuestros datos anteriores al momento de mayor expansin del virus.

Nuestra poblacin de estudio fue relativamente joven , y en ausencia de


sntomas de la gripe presenta niveles de inmunidad humoral ( medida por IHA )
comparables con los de la poblacin general despus del primer pico de la
pandemia en el Reino Unido. . En el estudio de Miller et al 11, el grupo de
poblacin de 25 a 44 aos presentan una tasa de prevalencia de serologa
positiva del 20,3 % (IC 95 % : 12,5-31,2 ), aunque hay que sealar que el
primer pico de incidencia de virus de influenza A se haba producido antes de la
extraccin de las muestras .

En nuestro estudio , la expansin del virus en Espaa ni siquiera haba entrado


en la fase ascendente de la onda pandmica, lo que apoya la hiptesis de que ,
al menos entre los trabajadores de la salud , la inmunidad humoral fue
adquirido , probablemente como consecuencia de la exposicin repetida al
virus. Los voluntarios que participaron en el estudio tenan una edad media de
36 aos, lo que excluye la posibilidad de que la inmunidad humoral adquirida
podra estar relacionado con la exposicin histrica con el virus de la gripe ,
como fue el caso de los nacidos antes de 1957.12 Tambin rechazamos la
hiptesis que la inmunidad est relacionada con la vacunacin previa para el
virus de la gripe estacional, como su reactividad cruzada con el virus
pandmico es casi no existent.13 la alta seroprevalencia observada es
coherente con el hecho de que estos trabajadores de la salud no presentaron
una mayor incidencia de casos de influenza a pesar de su presumiblemente
mayor exposicin , como resultado de su trabajo, porque a pesar de que
estaban ms expuestas , la proporcin de sujetos protegidos tambin habra
sido mayor.

Es de destacar que la rinorrea se asoci significativamente con una serologa


positiva , lo que es probablemente la expresin de trastornos respiratorios
banales , que podra incluir infecciones causadas por el virus de la gripe .

Cuando los casos con un diagnstico previo de la influenza estacional (que


eran muy probablemente oligo - sintomtica influenza A) fueron excluidos del
anlisis , las categoras profesionales en nuestra poblacin que presentan el
mayor riesgo de ser seropositivos fueron los mdicos , seguidos por los

enfermeros y el personal administrativo . Aunque el caso de los mdicos podra


explicarse por su alta tasa de exposicin a los casos sintomticos , esto no
sera as en el caso del personal administrativo . El ltimo caso podra reflejar
una exposicin derivada simplemente de su presencia en el hospital sin haber
adoptado medidas especiales de proteccin .

En este estudio, los participantes no fueron seleccionados por muestreo


aleatorio , se reclutaron voluntarios , por lo que el sesgo de seleccin podra
estar presente. Por otra parte, no se calcul un tamao de muestra de
antemano , lo que limita el poder de nuestras conclusiones , aunque en el
momento del diseo de este estudio no haba informacin previa sobre
seroprevalencia entre los trabajadores de la salud, y nuestro principal objetivo
fue recopilar informacin antes de la pandemia alcanzado su punto mximo.

Hasta la fecha, dos series de estudios serolgicos han sido publicados en


relacin con los trabajadores de la salud y la gripe A pandmica. Uno de estos
estudios describe seroprevalencia en el contexto de la ola pandmica en
Taiwn , 7 y identific una tasa de 20 % seropositivos entre los trabajadores de
la salud , vs 2,9 % en la poblacin general . Tambin se observ que una mayor
proporcin de resultados seropositivos entre los trabajadores que enfrentan el
riesgo ms alto ( en la emergencia y los departamentos de enfermedades
infecciosas ) frente a los de bajo riesgo . Estos resultados son similares a los
obtenidos en nuestra serie , aunque en nuestro caso la diferencia segn el rea
trabaj en el hospital no era tan clara.

El segundo de estos estudios se refera a la incidencia de seroconversin en


una poblacin de trabajadores de la salud en Singapore.8 Este estudio inform
que la seroconversin se asoci significativamente con episodios de
infecciones respiratorias , trabajando como enfermera y trabajo en las zonas
donde estn internados los pacientes de la gripe A . Estos hallazgos sugieren
que la exposicin en el lugar de trabajo se asocia con una mayor tasa de
seroconversin . Este estudio , tambin, se llev a cabo durante el aumento de
expresin de la ola de la pandemia en la regin .

Nuestro estudio pone de manifiesto el alto grado de inmunizacin de los


trabajadores de la salud antes de la aparicin de la onda pandmica en Espaa
. Este tipo de estudio , las poblaciones en alto riesgo de exposicin , puede

ayudar a contextualizar la expansin de los virus emergentes como el virus A


( H1N1 ), responsable de la pandemia de influenza 2009 .
financiamiento
Proyecto financiado por el Instituto de Salud Carlos III a travs CIBER de
Epidemiologa y Salud

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de inters.

Agradecimientos

Proyecto financiado por el Instituto de Salud Carlos III a travs CIBER de


Epidemiologa y Salud.

Todos los autores reportan ningn conflicto de intereses respecto de este


artculo