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12 Ortodoncia

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

La ortopedia funcional de los


maxilares es un mtodo probado
para corregir maloclusiones
Por Germn Ramrez-Yez*
pgina 1
Existe una gran variedad de aparatos
de OFM removibles, pero no todos funcionan igual. Algunos slo aumentan la
actividad de los msculos masticatorios,
trasladando la mandbula hacia el frente
(Monoblock y Bionator); otros estimulan los msculos masticatorios y faciales
mejorando la relacin intermaxilar y aumentando las excursiones laterales de la
mandbula (Bimler y algunos Simoes Networks); otros actan sobre el vestbulo de
la boca para estimular el desarrollo transversal de los maxilares mientras mejoran
la postura de la mandbula (Regulador de
Funcin de Frankel). Ms recientemente
se han desarrollado aparatos que estimulan la musculatura facial y masticatoria y,
adems, ayudan a reeducar la posicin de
la lengua para permitir un mejor equilibrio de las fuerzas del Sistema CrneoCrvico-Mandibular, como por ejemplo
los Simoes Network 2 y 3, y los aparatos
que componen el Sistema TRAINER.
Entender el funcionamiento de cada uno
de los diferentes aparatos para realizar
* El Dr. Ramrez-Yez, DDS,
Pedo Spec, MDSc, PhD, es profesor asistente en el Departmento
de Odontologa Preventiva de
la Universidad de Manitoba en
Winnipeg, Canad.

tratamientos con OFM es muy importante, ya que esto permitir al profesional entender la filosofa de cada aparato y qu
pueden esperarse de cada uno.

El Sistema TRAINER

El Sistema TRAINER est compuesto


de una serie de aparatos que pueden ser
utilizados de acuerdo a la edad o la condicin a tratar. As, este sistema cuenta con
el TRAINER Infantil (T4I), el TRAINER para Nios (T4K) (Figura 1),
el TRAINER para Adolescentes/Adultos (T4A), el TRAINER para Brackets (T4B), el TRAINER para Clase
II (T4CII), el TRAINER Lingua y el
MYOBRACE (Figura 2). No se pretende
en este artculo explicar las indicaciones
de cada uno de estos aparatos. Aquellos
que no estn familiarizados con el mismo
pueden encontrar indicaciones para cada
uno de los aparatos en el portal de internet
de la compaa Myofunctional Research.
Todos los aparatos del Sistema TRAINER
(incluido el MYOBRACE) funcionan de
manera similar. Muchos profesionales
tienden a ver el MYOBRACE como un
aparato diferente a los Trainers, todos los
cuales estimulan el balance de los msculos faciales y masticatorios y reeducan la
postura de la lengua. La nica diferencia
es que se le ha agregado una estructura
(inner-core) para aumentar la rigidez de

Figura 1. El Trainer T4K sirve para


tratar la maloclusin y corregir hbitos
miofuncionales.

Figura 2. El MYOBRACE est indicado


para el alineamiento dental y el desarrollo del arco.

Figura 3. Paciente de 8 aos de edad. La mandbula se posicion ms para el frente y la


inclinacin de los incisivos superiores mejor despus de utilizar el T4K por 16 meses.

Ortodoncia 13

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las pantallas vestibulares y contrarrestar


la fuerza aplicada sobre los dientes posteriores por los msculos bucinadores (de
las mejillas) cuando su actividad muscular est aumentada (e.g., Succin Digital,
como se explica ms adelante). Tambin
se le aadieron canales en la zona de los
dientes anteriores para producir una fuerza directa que ayude a alinearlos ms rpidamente. Por lo tanto, la informacin de
este artculo es vlida para todos los aparatos del Sistema TRAINER, incluyendo
el MYOBRACE.

Modus operandi

Crecimiento y desarrollo sagital (antero-posterior). El efecto producido por los


aparatos del Sistema TRAINER es similar al de otros aparatos funcionales diseados para estimular el crecimiento y/o
desarrollo mandibular, que trasladan la
mandbula hacia el frente a una posicin
de borde a borde (Bionator, Monoblock,
Twin-block, etc). Al colocar a la mandbula en una posicin de borde a borde se
produce un estiramiento de los msculos
protrusores de la mandbula (msculos
masetero, pterigoideo medial y pterigoideo lateral). Se recomienda usar los aparatos del Sistema TRAINER de 1 a 2 horas
durante el da y de 10 a 12 horas durante la noche. Como ha explicado Van der
Linden2, toda fuerza mantenida por ms
de 6 horas continuas produce un efecto
en el SCCM. As, los aparatos del Sistema
TRAINER mantienen la mandbula posicionada hacia el frente por 10 a 12 horas
durante la noche, estirando tambin los
msculos protrusores de la mandbula.
Esto hace que los vasos sanguneos del
musculo disminuyan de dimetro, lo cual
no permite que haya un adecuado flujo
sanguneo y produce una disminucin en
el intercambio gaseoso y de sustancias de
estos msculos. Esto produce un cansancio muscular debido a la acumulacin de
acido lctico en los msculos protrusores
de la mandbula. Un proceso fisiolgico
similar a ste sucede en los msculos del
cuerpo cuando iniciamos un ejercicio en
el gimnasio y activamos msculos que no
han sido estimulados por un largo periodo
de tiempo. Esta es una de las razones por
la cual los pacientes pueden quejarse de
dolor en los msculos de la cara y la boca
durante las primeras semanas de uso de
los aparatos del Sistema TRAINER.
Una vez que se retira el aparato de la boca
los msculos protrusores de la mandbula
entran en hper-contractibilidad (contracciones involuntarias repetidas), lo cual
hace que la mandbula se mueva hacia
delante y hacia atrs durante cierto tiempo. Esta es la razn por la cual al inicio
del tratamiento, durante las primeras 3
a 4 semanas, los pacientes reportan que
en la maana cuando se quitan el aparato
TRAINER (o MYOBRACE) de la boca,
no encuentran la posicin de mxima intercuspidacin y no pueden mantener la
mandbula en una sola posicin.
La hper-contractibilidad muscular hace
que el flujo sanguneo en los msculos
protrusores de la mandbula aumente
considerablemente para retirar el exceso
de cido lctico que se acumula durante el
tiempo que el aparato est en la boca. Este
aumento en el flujo sanguneo lleva ms
clulas indiferenciadas al msculo, las
cuales pueden convertirse en mioblastos
que formaran nuevas fibras musculares.
Uno de los msculos que juega un papel
importante para estimular el crecimiento

mandibular a travs de este tipo de aparatos de OFM es el pterigoideo lateral.


Este msculo est insertado en el cuello
del cndilo mandibular y es el encargado de mover el cndilo de la mandbula,
junto con la cpsula articular y el disco
interarticular, hacia el frente durante la
protrusin mandibular y las excursiones
laterales de la mandbula. Los pequeos
movimientos del cndilo no son identificados por el paciente cuando se retira
el aparato de la boca, que generalmente
los interpreta como cierta molestia para
lograr un adecuado contacto entre los
dientes. Esto se presenta inmediatamente
despus de retirarse el aparato. Esos pequeos movimientos del cndilo estiran
el cojn retrodiscal (tambin conocido
como zona retrodiscal o de Zenckel), don-

de los vasos sanguneos liberan nutrientes


y factores de crecimiento hacia el cndilo,
lo cual estimula el crecimiento mandibular a travs de osificacin endocondral.
Petrovic demostr en sus estudios3,4 que
los aparatos de OFM que mantienen durante un determinado periodo de tiempo
la mandbula hacia el frente, producen
crecimiento mandibular a travs del crecimiento endocondral que ocurre a nivel
del cartlago del cndilo mandibular.
El estmulo repetido durante todas las
noches de mantener la mandbula hacia
el frente estimula a los msculos protrusores a formar nuevas fibras y aumenta
su actividad, lo cual permite mantener la
mandbula posicionada ms para el frente
sin que se produzca cansancio muscular
debido a la acumulacin de cido lctico.

Por otro lado, la hiperactividad muscular que ocurre al momento de retirar el


aparato de la boca, principalmente en el
msculo pterigoideo lateral, estimula el
crecimiento endocondral en el cndilo
mandibular, permitiendo un mayor desarrollo en la mandbula. Estos dos efectos
juntos, estmulo en la actividad muscular
y crecimiento endocondral, explican los
resultados clnicos presentados en este
artculo (Figura 3), donde se observa una
mejora significativa en la relacin intermaxilar en pacientes Clase II, divisin 1 y
divisin 2 cuando son tratados con el Sistema TRAINER5,6,7 .

Crecimiento y desarrollo
transversal

Otro efecto de los aparatos del Sistema

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TRAINER es que estimulan el desarrollo transversal. Los aparatos tipo Frankel,
los cuales tienen una pantalla vestibular,
separan las mejillas de la cara vestibular
de los dientes posteriores, tanto superiores como inferiores. Este efecto produce
dos acciones a nivel del SCCM. Por una
parte, la presencia de las pantallas vestibulares, elimina la fuerza producida por
los msculos bucinadores (de las mejillas) sobre la cara vestibular de los dientes
posteriores, la cual es normalmente de 1
g/cm2, pero que puede aumentar hasta
20 g/cm2 en pacientes que tienen hbito
de succin digital o empuje lingual8. Asimismo, las pantallas vestibulares retiran
las fuerzas excesivas (hasta80 g/cm2) que
pueden llegar a presentarse en la zona de
las comisuras en aquellos pacientes con
hbito de succin digital o empuje lingual,
las cuales tienden a disminuir la distancia
intercanina, afectando la forma de los arcos dentarios8,9.
Por otro lado, la presencia de las pantallas
vestibulares produce un estiramiento de
los msculos bucinadores (de las mejillas) y orbiculares (de los labios) creando
una zona de tensin en la insercin de
estos msculos. Como ha sido reportado
en la literatura y en los libros de ortodoncia y de crecimiento crneofacial, en la
zona de tensin se produce aposicin de
hueso aumentando las bases seas de los
maxilares10. La presencia de las pantallas
vestibulares en la zona anterior ayuda
tambin a mejorar el sellado labial, como
se explica ms adelante.
El primer efecto descrito en los prrafos
anteriores permite que la fuerza producida por la lengua sobre la cara lingual/palatina de los dientes posteriores
estimule el desarrollo de las unidades
dento-alveolares de esos dientes hacia
vestibular, ya que no existe una fuerza en
sentido contrario que lo impida, pues ha
sido contrarrestada por la presencia de las
pantallas vestibulares, estimulando el desarrollo transversal de los arcos dentarios.
El segundo efecto estimula aposicin sea
a nivel de la base del maxilar superior y
del borde inferior de la mandbula, que
son los sitios de insercin de los msculos
bucinadores y orbiculares (tension = aposicin sea).
Un efecto adicional que ayuda al desarrollo transversal de los arcos dentarios con
los aparatos del Sistema TRAINER es el
cambio en la postura de la lengua. La lengua es estimulada a permanecer durante
el periodo de relajamiento en una posicin ms fisiolgica a travs de la aleta lingual que tienen los aparatos del Sistema
TRAINER en la parte lingual superior
(Figura 4). Esto es explicado ms detalladamente ms adelante (vea, crecimiento
y desarrollo vertical, mordidas abiertas).
En el caso de los Trainers, ha sido cientficamente demostrado que estos aparatos
estimulan el desarrollo transversal de los
arcos dentales. En un artculo publicado
recientemente en el Journal of Clinical Pediatric Dentistry11 se presentan los resultados de una investigacin que evalu el
efecto del TRAINER para nios (T4K)
sobre las dimensiones de los arcos dentales. 60 nios tratados con el T4K por un
ao particparon en el estudio. Los resultados indican un aumento significativo en
las distancias inter-canina, inter-premolar
e inter-molar.
Este efecto es producido por un reposicionamiento de la lengua, as como por
el efecto de las pantallas externas sobre

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los msculos de mejillas y labios, lo cual


produce un efecto similar al reportado en
los pacientes tratados con el Regulador de
Funcin12.

Crecimiento y
desarrollo vertical

Clnicamente, los aparatos del Sistema


TRAINER producen una mejora en el
aspecto vertical (sobremordida), tanto en
aquellos pacientes que presentan una sobremordida aumentada (mordida profunda), como en quienes tienen una sobremordida negativa (mordida abierta). Esto
fue estadsticamente comprobado en dos
investigaciones cientficas que reportaron
que aquellos pacientes con sobremordida
profunda tenan un incremento significativo en la dimensin vertical (Figura 5) y
aquellos pacientes con mordida abierta
tenan una reduccin significativa en la
sobremordida negativa6,11 (Figura 6).
La explicacin del efecto de los aparatos
del Sistema TRAINER en el desarrollo
vertical se basa en conceptos fisiolgicos
del SCCM y debe explicarse separadamente para los casos de mordida profunda y mordida abierta, ya que el mismo
aparato funcionar de manera diferente en
cada caso.

Figura 4. Paciente de 7 aos de edad. En este caso se observo un avance mandibular


con una mejor inclinacin de los incisivos superiores. Adems, se logr una mejora
significativa en el sellado labial despus de utilizar el T4K por 14 meses.

Mordida profunda

Durante el cierre mandibular los msculos masticatorios, principalmente el


masetero y el temporal, aumentan su
actividad al momento del primer contacto entre dientes. Esta es una funcin
fisiolgica que permite una mayor fuerza muscular para aproximar los dientes y
destruir cualquier pedazo de comida que
se encuentre entre ellos. Los pacientes
con mordida profunda presentan hiperactividad muscular en los msculos de
cierre mandibular, particularmente durante el cierre final de la mandbula. La
presencia del aparato del Sistema TRAINER no permite el contacto entre los
dientes, ya que tiene una superficie de
silicona ubicada entre los dientes. Al no
existir contacto dental al cierre cuando
el paciente est utilizando el aparato, se
inhibe el aumento de la actividad muscular en los msculos masticatorios, lo cual
reduce la fuerza liberada sobre los dientes y sus unidades dento-alveolares. Al
no existir esa fuerza, las unidades dentoalveolares pueden desarrollarse y llevar
a los dientes a posicionarse siguiendo el
plano dado por las superficies interoclusales del aparato. As, un plano oclusal
curvo tiende a hacerse ms plano (curva
de Spee), incrementando la dimensin
vertical (Figura 5).

Figura 5. Paciente de 5 aos de edad al inicio del tratamiento con un T4I. Durante el
curso del tratamiento se cambio el T4I por un T4K al momento de erupcionar los
primeros molares permanentes. Se puede observar un cambio significativo en la dimensin vertical, lo cual permiti corregir la mordida profunda, y tambin un avance de la
mandbula. El paciente utiliz los aparatos del Sistema TRAINER por 2 meses.

Mordida abierta

Por otro lado, sirven para cerrar las


mordidas abiertas en aquellos pacientes que utilizan los aparatos del Sistema
TRAINER11. Para entender como etos
aparatos producen un efecto positivo en
mordidas abiertas, se debe entender la
fisiologa de la postura de lengua. Es importante recordar que la lengua, la mandbula y el hueso hioides estn unidos a
travs de un sistema muscular y funcionan en conjunto.
Cuando la punta de la lengua se coloca en
posicin de reposo fisiolgico, se ubica en
la zona de la papila incisiva, su sitio natural. Estando la punta en la papila incisiva,
el dorso tiende a ubicarse en la zona del
cuello de los premolares y molares superiores, y la base desciende a la altura de

Figura 6. Paciente de 8 aos de edad. La paciente presentaba una mordida abierta,


la cual cerr despus de 20 meses de tratamiento con un T4K. El empuje lingual fue
totalmente corregido con el tratamiento y la mordida permanece estable 2 aos despus
sin necesidad de utilizar aparatos de contencin.

Figura 7. La aleta lingual del T4K es una caracterstica clave de cada aparato, que
estmula la punta de la lengua para que se posicione en su posicin fisiolgica.

Ortodoncia 15

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los molares hasta insertarse en el hueso


hioides. Cuando la lengua est en reposo,
el hueso hioides est ubicado a la altura
entre la tercera y cuarta vrtebras cervicales y, aproximadamente en la mitad del
cuerpo mandibular en sentido anteroposterior13,14. Al encontrarse este hueso en
una posicin fisiolgica, el msculo digstrico anterior, el cual se encuentra entre
la snfisis mentoniana y el hioides, ejerce
fuerza fisiolgica sobre la parte anterior
de la mandbula.
Si existe empuje lingual, la lengua est
protruida. Por lo tanto, la punta se ubica
hacia adelante y hacia abajo, el dorso tiende a descender y la base se desplaza hacia
adelante. Esto causa que el hueso hioides
se desplace hacia atrs y hacia arriba15,16,
lo cual causa un estiramiento y aumenta
la actividad del msculo digstrico anterior. ste tiende a halar la parte anterior
de la mandbula hacia abajo y hacia atrs,
estimulando la rotacin mandibular posterior, lo cual agrava una mordida abierta.
As, el efecto del Sistema TRAINER en
mordidas abiertas se produce en gran
parte por el cambio de postura estimulado por la aleta en la parte lingual superior de estos aparatos (Figura 7). Esta
pequea aleta estimula que la punta de
la lengua no se ubique entre los incisivos
o hacia abajo, sino en su zona natural de
reposo fisiolgico, la papila incisiva. Con
la lengua correctamente ubicada en reposo fisiolgico, su dorso tiende a ubicarse hacia el cuello de los premolares y la
base a descender a los molares. De esta

los incisivos, permitiendo que los dientes en infra-erupcin puedan tener una
erupcin secundaria, estimulando a la
vez el desarrollo de las unidades dentoalveolares en la zona anterior. As, los
aparatos del Sistema TRAINER ayudan
en el tratamiento de las mordidas abiertas modificando la postura de la lengua,
permitiendo una rotacin anterior del
cuerpo de la mandbula y estimulando el
desarrollo de las unidades dento-alveolares en la zona incisiva (Figura 6).

Sellado labial
Figura 8. El T4K en la boca, ayuda a
posicionar la lengua adecuadamente, a
sellar los labios y a reducir la actividad
mentalis.
manera, el hueso hioides puede ubicarse
en una posicin correcta, disminuyendo
la hiperactividad del msculo digstrico
anterior. Al disminuir esta fuerza muscular en la snfisis mentoniana en la mandbula, sta deja de rotar hacia abajo y
hacia atrs y los msculos elevadores de
la mandbula producen una rotacin del
cuerpo de la mandbula hacia arriba, lo
cual ayuda a cerrar la mordida. De esta
forma se explican los cambios reportados por Usumez en su estudio6 en el ngulo formado por los planos de Frankfort
y el mandibular (FH-MP) y, en el ngulo
Sella-Nasion y Gonion Gnation (SNGoGn).
Otra forma en que el Sistema TRAINER corrige mordidas abiertas es que
no deja que la lengua se posicione entre

Un problema asociado a la respiracin


oral y mala posicin dentaria es la falta
de buen sellado labial, resultado de una
baja actividad en los msculos labiales
(orbiculares). Existe un antagonismo
entre los msculos orbiculares y los del
mentn: cuando los msculos de los
labios se encuentran inactivos, los del
mentn estn activos y viceversa17,18. En
pacientes que no tienen un buen sellado
labial, los msculos del mentn estn hiperactivos. Esto hace que la actividad de
los orbiculares sea muy baja o ninguna
y, el sellado labial se realiza por la fuerza
producida por los msculos del mentn
que suben el labio inferior para que alcance al superior, el cual generalmente es corto por la falta de desarrollo del
msculo orbicular superior (Figura 3).
El Sistema TRAINER tiene un aditamento especial sobre la pantalla vestibular inferior en su parte anterior, el cual
toca la mucosa interna del labio inferior
cuando sube para producir sellado labial,

empujado por los msculos del mentn


(Figura 8). El contacto de un elemento
en la zona inferior de la mucosa interna
del labio inferior inhibe la actividad de los
msculos del mentn19, que al disminuir
aumenta la de los orbiculares17. As, estos
aparatos estimulan el desarrollo de los
msculos orbiculares superior e inferior
y mejoran el sellado labial (Figura 4).

Conclusiones

Los aparatos del Sistema TRAINER


entrenan (a los msculos del Sistema
Crneo-Crvico-Mandibular para desarrollar fuerzas que ayudan al crecimiento de las estructuras seas. Mantener la
mandbula en una posicin frontal por
un periodo aproximado de 10 horas por
da cambia la postura mandibular, lo cual
mejora el aspecto sagital de los pacientes
con disto-oclusin. Mediante su accin
en los msculos de mejillas y labios,
estos aparatos estimulan un desarrollo
transversal de las arcadas dentarias. A
travs de su accin sobre los msculos
del cierre mandibular y el cambio de
postura de la lengua, pueden mejorar el
aspecto vertical cuando existe una sobremordida profunda o abierta. Los aparatos
del sistema TRAINER son una alternativa viable y cientficamente probada en
aquellos casos donde el paciente requiere tratamiento de una maloclusin, pero
rechaza una ortodoncia fija, particularmente la colocacin de brackets.

Recursos

Myofunctional: www.myoresearch.com

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