prepECN LCA: Essai diagnostique | Fiches de prparation aux ECN de mdecine

15/08/11 09:02

LCA
LCA: Essai diagnostique

Plan
- Types de tests diagnostiques
Paramtres oprationnels
Analyse dun test quantitatif
Analyse dun test qualitatif
Critres de validit

Objectifs CNCI
- cf liste des objectifs en LCA du CNCI
Recommandations

Mots-cls / Tiroirs

- Grades ANAES 00
STARD cheklist

NPO / PMZ
- Tous les patients ont les 2 tests
Prsence des IC95

- Tests de dpistage / de confirmation

Se-Sp / RVP-RVN / VVP-VPN
Bayes / Fagan / VVP = p x RVP
ROC / Pearson / Bland-Altman
Reproductibilit / concordance
Gold standard valid / description ++

- Types de test diagnostiques

Tests qualitatifs et quantitatifs
Test qualitatif
Rsultat:
binaire (dichotomique): + ou (ex: crachats BK)
nominal: chelle sans hirarchie (ex: groupes sg: A/B/AB/O)
ordinal: chelle hierarchique (ex: ABG: S/I/R)
valuation de la reproductibilit par coefficient kappa (?)
Test quantitatif
Rsultat
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Rsultat
toujours une valeur numrique continue (ex: glycmie)
problme = valeur seuil normal / pathologique
dtermination de la valeur seuil par courbe ROC (+/- Pearson / Bland-Altman)
Tests de dpistage et de confirmation
Test diagnostique de dpistage

Test diagnostique de confirmation

Objectif

Dpistage dune
maladie latente
Diminution de la
mortalit

Diagnostic de certitude
Pour dcision
thrapeutique

Contexte

Problme de sant
publique
Prvention
secondaire
Histoire naturelle
connue

A la suite dun test de

dpistage
Si doute diagnostique

Sujets

sur une population

dpistage de masse

sur un individu
confirmation cible

Se/Sp

Se +++ / Sp
VPN maximale

Sp +++ / Se
VPP maximale

Cot faible / rapide

Bonne faisabilit
Bonne acceptabilit

Validit leve
Bonne reproductibilit
Peu de biais

Avantages

Inconvnients

Faible validit: biais

souvent nombreux

Cot plus elev

Plus lourd, souvent
invasif

Conditions pour le dpistage de masse (OMS) +++

Maladie
frquente / grave / problme de sant publique
curable si diagnostic prcoce / mortalit
latent: volution naturelle connue et lente
Population cible
connue: donnes dmographiques (ex: femmes entre 50 et 75ans)
accessible / mobilisable / dpistage ressenti comme un besoin..
Tests
test de dpistage: valid / simple / acceptable / peu coteux / reproductible
test de confirmation: existant / valid / acceptable

- Paramtres oprationnels dun test diagnostique

Quelque soit le paramtre valu
Tableau de contingence +++
M+

M-

T+

VP

FP

T-

FN

VN

!! Pour que larticle soit valable, vrifier

La prsence dune dfinition prcise et valable pour FP/FN/VP/VN +++
La reprsentatitivit de lchantillon: critres de slection / prvalence
Sensibilit (Se) / Spcificit (Sp)
!! Paramtres intrinsques = ne dpendent pas de la prvalence
Mais dpendent du seuil si quantitatif (cf courbe ROC: infra)
Dterminent (avec RV) la validit intrinsque du test
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Sensibilit (Se)
Se = probabilit davoir un test positif si patient malade
Se = p(T+/M+) = p(T+ ? M+) / p(M+) = VP / (VP+FN)
Spcificit (Sp)
Sp = probabilit davoir un test ngatif si patient sain
Sp = p(T-/M-) = p(T- ? M-) / p(M-) = VN / (VN+FP)
Remarque: indice de Youden
Y = Se + Sp 1 ; permet un aperu global
Valeur prdictive positive (VPP) / ngative (VPN)
!! Paramtre extrinsques = dpendent de la prvalence
Dterminent la validit extrinsque du test
On a VPP = RVP x prvalence
Valeur prdictive positive (VPP)
VPP = probabilit dtre malade si le test est positif
VPP = p(M+/T+) = p(M+?T+) / p(T+) = VP / (VP+FP)
Valeur prdictive ngative
VPN = probabilit dtre sain si le test est ngatif
VPN = p(M-/T-) = p(M-?T-) / p(T-) = VN / (VN+FN)
Rapport de vraissemblance positif (RVP) / ngatif (RVN)
RV = LR: Likelihood Ratios
!! Paramtres intrinsques: ne dpendent pas de la prvalence
Dterminent (avec Se/Sp) la validit intrinsque du test
RVP (= RV dun test positif)
RVP = combien de fois plus vraissemblable dtre M+ sachant quon a T+
RVP = p(T+/M+) / p(T+/M-) = (VP/M+) / (FP/M-) = Se / (1-Sp)
Exemple: RVP = 5 le patient a 5x plus de chance dtre malade si T+
RVN (= RV dun test ngatif)
RVN = combien de fois plus vraissemblable dtre M- sachant quon a TRVN = p(T-/M+) / p(T-/M-) = (FN/M+) / (VN/M-) = (1-Se) / Sp
Exemple: RVN = 0.2 le patient a 1/0.2 (= 5x) plus de chance dtre sain si TThorme de Bayes / Nommogramme de Fagan
p (post-test) = p (pr-test) x RV on a VPP = prvalence x RVP
Plus le RVP est > 1, plus il augmente la probabilit post-test dtre M+
Plus le RVN est < 1, plus il augmente la pobabilit post-test dtre M Nomogramme de Fagan associe p(post-test) chaque p(pr-test) et RV
!! Remarque
Si on veut une VPN il faut une p (pr-test) assez basse
exemple = test diagnostique de confirmation
D-dimres inutile si la probabilit clinique dEP leve
Si on veut une VPP il faut une p (pr-test) assez leve
exemple = test diagnostique de dpistage
pas de dpistage du cancer de lovaire par chographie
Bonnes valeurs pour les RV
Fort gain diagnostique si RVP > 10 et RVN < 0.1
Le test est moyen si RVP = 5-10 et RVN = 0.1-0.2
Le test est mauvais si RVP < 2 et RVN > 0.5
Intrts du rapport de vraissemblance
Indpendant de la prvalence (intrinsque): ne dpend pas du groupe de patient
Intrt individuel en fonction de la probabilit pr-test dun patient donn
Valeur diffrente selon la niveau quantitatif du test
Paramtres faisant varier les indicateurs de performances
Pour les caractristiques intrinsques (Se-Sp)
seuil de dtection du test
si seuil bas: Se Sp / VPP VPN / RVP RVN
si seuil lev: tout est invers
stade de la maladie / quantit de linoculum
si maladie est avance ou inoculum important
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Se Sp / VPP VPN / RVP RVN

Pour les caractristiques extrinsques (VPP-VPN)
prvalence de la maladie
si p alors VPP et VPN
si p alors VPP et VPN
reprsentativit de lchantillon
consquence directe de ce qui prcde

- Analyse dun test diagnostique qualitatif

Paramtre oprationnels du test
Dtermination Se-Sp / VPP-VPN / RVP-RVN pour tout test qualitatif
Pas de calcul de significativit (p) mais valeurs de lIC95 indispensables +++
Fiabilit (ou reproductibilit)
Principe
Pour valuation tests diagnostiques qualitatifs seulement
Reproductible: travers le temps / travers les experimentateurs
Reproductibilit mesure par coefficient de concordance kappa (?):
bonne si ? > 0.6
intermediaire si ? = 0.3-0.6
faible si ? < 0.3

- Analyse dun test diagnostique quantitatif

Courbe ROC (Receiver Operating Characteristic)
Principe
ROC = Se (ordones) en fonction de 1-Sp (en abscisse)
Pour valuation des tests diagnostiques quantitatifs seulement
si ROC mdiane ayant 0 pour origine: test sans intret
Identification de la valeur seuil optimale
= point dinflexion de la courbe: le plus en haut / gauche
Point dintersection entre la courbe et la diagonale [Se = 1 / 1-Sp = 1]
Valeur seuil pour laquelle Se et Sp sont optimales
Remarque: seuil optimal selon le type de test
Dpistage: on veut Se ~ 100% avec la meilleure Sp possible
Confirmation: on veut Sp ~ 100% avec la meilleure Se possible
Evaluation de la capacit discriminante globale du test
= calcul de laire sous la courbe (+/- comparaison statistique avec un autre test)
Test dautant plus discriminant que laire sous la courbe est proche de 1 (= 100%)
En pratique la valeur de laire sous la courbe doit tre 70-75% pour tre valable
!! Validation ultrieure du seuil
La validation de lutilit du test avec la valeur seuil optimale dtermine en ROC
devra se faire au cours dun autre essai avec ce seuil uniquement +++
Corrlation de Pearson
Principe
Pour chaque patient, mesure avec chacun des deux tests en abscisse / ordonne
On trace (en fait rgression linaire) la droite passant en moyenne entre les points
calcul du coefficient de corrlation (r)
Si R = 1: corrlation parfaite dans le sens positif de lassociation
Si R = -1: corrlation parfaite dans le sens contraire
En pratique: on met au carr (R^2: limine les signes)
calcul de la significativit de la corrlation
Obtention dun p : significatif si p < 0.05
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En pratique: R^2 > 0.6 (bon) ou > 0.8 (excellent)

Diagramme de Bland-Altman
Principe
diffrence entre les 2 mesures pour chaque patient (ordonne)
en fonction de la valeur moyenne de la variable mesure (abscisse)
On rajoute: bornes de lIC95 / le biais / (0 = concordance parfaite)
Intrt
Donne la dispersion des variables pour lensemble du spectre des moyennes
Donne le biais: diffrence moyenne entre les mesures par les 2 tests
Permet de reprer si le test est plus performant pour une valeur particulire

- Validit dun essai diagnostique

Critres indispensables la validit interne de lessai (10) +++ (STARD cheklist)
Inclusion prospective / tude multicentrique / calcul du NSN
Slection et reprsentativit de lchantillon (cf paramtres extrinsques)
Examen de rfrence (Gold standard): le test doit tre valid / Se-Sp fournies
Dfinition de la maladie par le gold standard / description prcise du test
Tous les sujets on eu la fois le test ltude et le test de rfrence (PMZ)
Ralisation et interprtation des 2 tests en aveugle / comit dadjudication
Reproductibilit du test / tude de la variabilit inter et intra-observateurs
Ensemble des paramtres oprationnels fournis (32) avec IC95 pour chacun (PMZ)
Choix du seuil argument = courbe ROC fournie
Validit externe: applicabilit / risque / cot-bnfice
Biais frquents dans les tudes diagnostiques
Biais de slection
Comme pour tout essai: tude monocentrique / patients volontaires / restriction..
Si la slection des patients sur le rsultat du test lessai et non sur la rfrence
+++
Biais de classement
Biais dinterprtation: peu dvaluateurs / biais dapprentissage (machine neuve..)
Biais dinformation: pas daveugle: on connait le rsultat de lun pour interprter
lautre
Biais de vrification: le gold standard nest pas le mme pour tous les patients
Biais de confusion
Si le gold standard est dtermin par le rsultat du test lessai +++
ex: histologie (GS) que si suspicion de tumeur la TEP (T) et surveillance sinon
!! Remarque: lead-time bias dans les tudes de dpistage
Biais li au fait que la maladie est dpiste plus tt sans pour autant amliorer la
survie
Exemple
SLA dpiste par gntique 10ans 50ans de survie apparente
SLA diagnostique sur symptmes 40ans seulement 10ans de survie
Pour autant le dpistage de la SLA namliore pas la survie du patient
Pour tout test diagnostique, lintrt dpendra de:
Test reproductif / simple / fiable / acceptable
Impact diagnostique: paramtres de performance
Impact thrapeutique: modifie la prise en charge
Impact de sant publique: cot / rsistances, etc.

- Classification des essais diagnostiques

Essai de phase I
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On fait subir le test lessai une population saine et une population malade
On recherche un diffrence significative entre les deux populations
Ex: faire un BNP des patients sains et des patients en dcompensation cardiaque
Essai de phase II
On fait subir le test lessai une population indifrencie de sains et malades
On regarde si le test permet de bien classer les patients en sains / malades
Ex: comparer les rsultat dun BNP avec ceux de lETT / tude rtrospective
Essai de phase III (+++)
On fait subir le test lessai une population de patient suspects dtre malades
On regarde si le test permet de diffrencier les patients sains et malades
Ex: voir si le BNP est prdictif du rsultat de lETT / tude prospective
Essai de phase IV
On pose une hypothse avec un critre de jugement principal / on randomise
On compare les rsultats sur le critres dvaluation avec et sans le test lessai
Ex: voir si le dosage du BNP aux urgences amliore la survie 6 mois

- Rsum
Objectif de ltude
Evaluer la performance diagnostique du test ltude ( TDR )
!! NPO de prciser
par rapport quel test de rfrence ( culture )
dans quelle maladie ( angines SGA )
dans quel contexte (aux urgences)
Critre principal dvaluation
= performance diagnostique du test
en pratique, ce sont les paramtres oprationnels (Se-Sp / VPP-VPN / RVP-RVN)
!! Dans le cadre dun test quantitatif
critre principal = les paramtres oprationnels pour un seuil prdfini
critres secondaires: le seuil optimal (ROC) / le Pearson / le Bland-Altman
Rsultats dans un essai diagnostique quantitatif: donner
Paramtres oprationnels: Se-Sp ; VPP-VPN ; RVP-RVN pour le seuil de dfinition
Courbe ROC: valeur seuil optimale / aire sous la courbe +++
Coefficient de corrlation de Pearson (r et p)
Bland-Altman: biais systmatique

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