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SCHWERPUNKT

Die Brust in der Adoleszenz


Entwicklung, Aufflligkeiten,Therapieindikationen
In einer kinder- und jugendgynkologischen Sprechstunde stellen sich zirka 10 bis 15 Prozent der
Mdchen mit Aufflligkeiten der Brust vor. Jedes Mdchen ist mit seinem Problem ernst zu nehmen und
fr eine indizierte und gewnschte Diagnostik und Therapie altersgemss zu beraten. Denn: Die Entwicklung der Persnlichkeit und die Festigung des Selbstwertgefhls werden stark durch das ussere Erscheinungsbild der Brust als Geschlechtsmerkmal beeinflusst. Psychische Konfliktsituationen, ausgelst durch
Hnseleien infolge von Fehlbildungen beispielsweise, knnen zu sozialer Isolation der Mdchen fhren.
IRNE DINGELDEIN

Auch das zunehmende Bewusstsein fr die Gesundheit der Brust bei der erwachsenen Frau (Einfluss von
Mutter, Schwester, Tante und anderen Kontaktpersonen) fhrt zu erhhter Sensibilitt, das heisst Aufmerksamkeit wie auch ngsten der Mdchen gegenber ihren Brsten. Brustvernderungen (bzw.
anormale Entwicklungen) im Jugendalter haben eine
grosse Bedeutung fr das Mdchen, denn sie kommen in einer Entwicklungsphase vor, wo das weibliche Selbstverstndnis entscheidend geprgt wird.
Von Seiten des beratenden Arztes/der rztin mssen
immer die natrliche Variationsbreite und Konturierung der weiblichen Brust beachtet und in die Beratung und das weitere Vorgehen einbezogen werden.
Sofern ein grsseres Problem besteht, sollte die psychologische Betreuung gewhrleistet sein; Hilfsmittel sollen grosszgig verordnet werden.

Im Folgenden werden die Hauptmerkmale der Brustentwicklung, Grundstzliches zum diagnostischen


und therapeutischen Vorgehen, zu Mammaerkrankungen und zu Fehlbildungen im jugendlichen Alter
beschrieben.

Die Entwicklung der Mamma


Bereits im ersten Embryonalmonat wird die so genannte Milchleiste angelegt. Sie erstreckt sich
zunchst als streifenfrmige Verdickung ber die gesamte vordere Rumpfwand des Embryos. Dieser Prozess geschieht hormonunabhngig und wird deshalb
bei mnnlichen und weiblichen Feten beobachtet.
Die Milchleiste bildet sich anschliessend bis zur siebten Schwangerschaftswoche in den so genannten
Milchhgel zurck, aus dem bis zum fnften Schwangerschaftsmonat die eigentliche Brustdrsenanlage
Abbildung 1: Anatomie der Brustdrse
Die Brustdrse liegt verschieblich auf der Faszie des M. pectoralis major auf Hhe der 3. bis 5. Rippe zwischen Linea parasternalis und Linea axillaris, die Mamille projiziert sich zirka auf
Hhe der 4. Rippe. Die Glandula mammaria besteht aus Drsen-, Fett- und Bindegewebe.

Fettkrper

Abbildung 2: Entstehung der Milchleiste im Embryonalstadium

Rippen

4 mm
1315 mm

7 mm
1012 mm

Drsenlppchen

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Fotos 13: Dingeldein

9 mm

SCHWERPUNKT

Abbildung 3: Die Tanner-Stadien

entsteht. Dieser Vorgang wird durch die


verstrkte Sekretion von Prolaktin (auch
Insulin) aufgrund eines positiven Feedbacks der strogene auf hypophysrer
Ebene angekurbelt (vgl. Abbildung 1
und 2).
Der Beginn der Pubertt wird durch die
Knospung der Brust, die so genannte
Thelarche, zwischen dem 9. und 13. Lebensjahr sichtbar. Sie ist Ausdruck der
einsetzenden endokrinen Ovarialfunktion und findet durchschnittlich 11/2 Jahre
vor der Menarche statt. Die weitere Entwicklung der Brust findet nach Tanner
ber fnf Stadien statt (Tanner-Stadien, vgl. Abbildung 3).
Die ausgereifte Form der Brust wird bis
zum 17. Lebensjahr erreicht, Formvernderungen wie beispielsweise eine Ptose
knnen aber noch bis zum 21. Lebensjahr stattfinden. Die endgltige Differenzierung des Brustdrsenkrpers findet
whrend der Laktationsphase statt. Anlagestrungen der Brust sind zumeist vorgeburtlich determiniert. Sie sind entweder schon beim Neugeborenen sichtbar
oder werden erst mit Einsetzen des
Wachstums auffllig.

Adquate diagnostische
Verfahren
Im jugendlichen Alter sollte mglichst
keine invasive Diagnostik durchgefhrt
werden. Auch ist zu beachten, dass es
sich bei Vernderungen der Brust im Jugendalter praktisch immer um benigne
Formen handelt und diese selten einer
chirurgischen Therapie bedrfen.
Die Erhebung einer grndlichen Anamnese, die klinische Untersuchung und
allenfalls die Mammasonografie als bildgebendes Verfahren sind die wichtigen
diagnostischen Instrumente.
Nur sehr selten wird bei einem unklaren
Befund ein MRI notwendig. Der Labordiagnostik kommt eine untergeordnete
Bedeutung zu. Sie dient lediglich der Besttigung von Brustentwicklungsstrungen, welche durch eine zeitliche oder

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quantitative Hormonproduktionsstrung
bedingt sind. Solche Brustentwicklungsstrungen bestehen beispielsweise bei
prmaturer Thelarche, Gonadendysgenesie, Kallmann-Syndrom (u.a.).
Indikationen fr die Mammasonografie
sind Palpationsbefunde, Schmerzen,
Entzndungszeichen, Mamillensekretion
und Karzinophobie bei familirer Belastung.

Mammavernderungen
und -erkrankungen
Die hufigsten benignen Vernderungen
der Brust im Adoleszentenalter sind in
Tabelle 1 aufgefhrt.
Mastodynie
Diese ussert sich durch einen mssigen
Spannungsschmerz im Bereich des Drsenkrpers. Er tritt intermittierend auf
und dauert selten lange an. Die Mastodynie muss als physiologisches Durchgangssyndrom und als Folge des Brustwachstums angesehen werden. Gelegentlich
knnen auch Zyklusstrungen und andere
endokrin bedingte Regulationsstrungen
begleitend vorhanden sein, wie zum Beispiel eine Hypothyreose.
Klagt das Mdchen ber Beschwerden,
muss grundstzlich auch an eine Kanzerophobie oder an psychosomatische
Strungen gedacht werden. Mammasonografisch finden sich teilweise peripher
erweiterte Milchgnge. Therapeutisch
empfiehlt sich das Tragen von gut sitzenden Bstenhaltern und eventuell die
Khlung der Brust.
Galaktorrh
Das Symptom beschreibt den Austritt
von milchigem Sekret aus einem oder
mehreren Milchgngen. Im jugendlichen
Alter kommt Galaktorrh selten vor, bei
Frauen zwischen 20 und 48 Jahren in
etwa 2 Prozent.
Die Galaktorrh tritt als Folge eines erhhten Prolaktinspiegels entweder bei
einem Prolaktinom oder infolge einer er-

hhten Stimulierbarkeit der Prolaktinsekretion bei sonst normalem Prolaktinspiegel auf. Bei den Betroffenen ist zu
erfragen, ob Medikamente wie Dopaminantagonisten, Antihistaminika, Antiemetika oder Psychopharmaka eingenommen werden. Ferner muss die Zyklusanamnese erhoben und eine Hypothyreose ausgeschlossen werden. Eine
Therapie ist nur bei erwiesener Ursache
indiziert; Dopaminagonisten sind die
Medikamente der Wahl.
Infektise Mammaerkrankungen
In dieser Kategorie ist die benigne Lymphogranulomatose als Folge eines
Zeckenbisses zu erwhnen, welche im
Bereich der Mamille und Areola beobachtet wurde; therapeutisch werden
Erythromycin oder Ampicillin eingesetzt.
Die Entzndung der Montgomery-Drsen kommt selten vor (v.a. wenn diese hyperplastisch sind). Die Exzision im Intervall wird selten notwendig.
Eine nonpuerperale Mastitis wird bei jugendlichen Mdchen, welche rauchen,
viel Kaffee trinken oder Psychopharmaka
einnehmen, beobachtet. Clindamycin
und Prolaktinhemmer werden bei schweren Symptomen eingesetzt.

Tabelle 1:

Erkrankungen der Brust im


Adoleszentenalter

Infektise Mammaerkrankungen
Mastodynie
Galaktorrh
Benigne Mammatumoren
Traumatische Vernderungen

In letzter Zeit wurden gehuft Infektionen nach Ttowierungen und Piercings


in der Praxis gesehen. Zu beachten:
Hautvernderungen bleiben auch nach
Entfernung von Ttowierungen und Piercings immer vorhanden. Dies sollte den
Patientinnen auch mitgeteilt werden.
Benigne Mammatumoren
Das Fibroadenom, welches ein Drittel
der Mammatumoren im Kindesalter ausmacht, kann zum Riesenfibroadenom
heranwachsen. Mittels Mammasonografie ist es leicht zu erkennen. Zysten imponieren im Ultraschall als hypoechogene,

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SCHWERPUNKT

zu erwhnen und zeigt sich als unilaterale


Dysgenesie der Brustanlage und Aplasie
des sternalen M.-pectoralis-Kopfes; dies
als Folge einer Hypoplasie der A. subclavia und ihrer ste.

Abbildung 4: Polymastie
Fotos: Navratil

scharf begrenzte Zonen. Nur aus psychologischen Grnden ist eine Verlaufskontrolle angezeigt.
Zu den Vernderungen, welche einer Exzision bedrfen, gehrt das Cystosarcoma phylloides. Denn: Es kann sehr
gross werden und maligne entarten.
Auch das intramammre Hmangiom,
welches nur schwer vom malignen Hmangioperizytom zu unterscheiden ist,
muss entfernt werden.
Posttraumatisch knnen Hmatome nach
Strzen mit dem Snowboard oder den
Inlineskates entstehen. Diese werden
konservativ behandelt. Den Mdchen
wird auch das Tragen eines schtzenden
Bstenhalters empfohlen.
Eine histologische Abklrung ist nur
ntig, wenn durch nicht zu invasive Massnahmen keine Klrung der Brustaufflligkeit mglich ist.
Maligne Mammatumoren
Diese Tumoren sind bei Brustbefunden
im Jugendalter die Ausnahme. Erwhnt
wird das maligne Cystosarcoma phylloides sowie myeloische und leukmische
Infiltrate.
Zu beachten ist, dass ein Mammakarzinom bei erblicher Belastung (Mutter und
Verwandte ersten Grades betroffen) in
frhem Alter auftreten kann. Durch die
beobachtete Verschiebung des Erkrankungsalters bei Brustkrebs um etwa zehn
Jahre nach vorn von Generation zu Generation wird das Karzinom auch bei jungen Frauen immer hufiger beobachtet.

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Dies ist von hchster Wichtigkeit und


muss bei der Beratung, Prvention und
Krebsfrherkennung beachtet werden.
Sarkome sind selten bei adoleszenten
Mdchen; das Hmangioperizytom ist
aber auch schon bei 14-Jhrigen beobachtet worden.

Fehlbildungen der Brust


Amastie/Athelie
Es handelt sich dabei um das Fehlen von
Brustdrsengewebe und/oder der Brustwarze. Wegen der familiren Hufung
dieses klinischen Bildes wird die Vererbung eines autosomal dominanten oder
geschlechtsgebundenen Gens vermutet.
Zum Ausschluss eines so genannten
mammorenalen Syndroms bei dieser klinischen Aufflligkeit ist die Suche einer
Nierenfehlbildung obligat. Eine Unterfunktion der Schweissdrsen, Zahnanlagedefekte und Handskelettmissbildungen knnen assoziiert sein.
Das Poland-Syndrom ist als Sonderform

Polymastie/Polythelie
Bei diesem Syndrom (vgl. Abbildung 4)
sind berzhlige Brustwarzen und -drsen bereits bei der Geburt sichtbar, die
Milchdrsen erscheinen erst whrend
der Schwangerschaft oder Stillzeit. Es
handelt sich um eine Folge der inkompletten Rckbildung der Milchleiste.
berzhlige Brustwarzen sind in der Regel nicht mit Nierenfehlbildungen vergesellschaftet, die Suche danach ist jedoch
obligat. Operative Korrekturen sollten
erst nach Abschluss der Krperentwicklung erfolgen.
Mammahypoplasie
Bei der Mikromastie handelt es sich um
eine subjektiv unzureichend empfundene Brustgrsse, welche meist konstitutionell bedingt ist. Das Mdchen orientiert sich an Idealvolumina und -formen.
Von einer echten Mammahypoplasie
kann nur die Rede sein, wenn eine funktionelle Insuffizienz, also eine Hypolaktie
whrend der Stillzeit, vorliegt.
tiologisch kommt eine verminderte Ansprechbarkeit des Brustdrsengewebes
auf strogen oder Prolaktin in Frage. Bei
regelmssigen Menses ist eine endokrine Diagnostik nicht primr indiziert.
Andernfalls ist eine primre oder sekundre Ovarialinsuffizienz auszuschliessen,
und es ist nach einer Bestrahlung im
Thoraxbereich im Kindesalter zu fragen.
Leidet die Patientin stark unter ihrem
krperlichen Erscheinungsbild, ist eine
intensive psychologische Betreuung notwendig. Externe Prothesen sind in Erw-

Tabelle 2:

Benigne und (sehr seltene) maligne Mammatumoren im


Adoleszentenalter
Benigne Mammatumoren
juveniles Fibroadenom
Zysten
Cystosarcoma phylloides
intramammres Hmangiom
traumatische Vernderungen
fibrozystische Mastopathie

Maligne Mammatumoren
malignes Cystosarcoma phylloides
leukmisches Infiltrat
myeloisches Infiltrat
Mammakarzinom
Sarkome

SCHWERPUNKT

Abbildung 5: Juvenile Makromastie vor und


nach Mammareduktionsplastik
Fotos: Banic

Abbildung 6: Juvenile Striae


Foto: Navratil

knnen in einzelnen Fllen trophische


Strungen der Haut auftreten. Die Makromastie geht einher mit einer Ptose
und einer verstrichenen Mamille. Orthopdische Beschwerden, Strungen
des Halteapparates und Rckenschmerzen im Bereich der BWS sind eine Folge.
Die Patientinnen stehen unter einem
deutlichen Leidensdruck. In Kenntnis des
anatomisch-pathologischen Bildes, welches tubulre Proliferationen, Gangektasien und eine Zunahme des Bindegewebes zeigt, kann eine Dominanz der
strogen-Wirkung angenommen werden. Allerdings ist bei meist normalen
Hormonspiegeln von einer hormonunabhngigen Wachstumsstrung der
Brust auszugehen. Die Mutation von Onkogenen wird diskutiert. Vor allem bei
einseitigem Auftreten muss differenzialdiagnostisch an ein Riesenfibroadenom
oder ein Cystosarcoma phylloides gedacht werden. Therapeutisch zeigen Danazol, Tamoxifen oder Dopaminagonisten einen relevanten Effekt. Allerdings
halten sie nur das Wachstum auf und
knnen die Grssenzunahme nicht rckgngig machen, sodass die Mammareduktionsplastik nach individuellem
Vorgehen indiziert ist.
Juvenile Ptosis mammae
Es handelt sich dabei um einen frhzeitig
einsetzenden lokalen Alterungsprozess,
der ausschliesslich beidseitig auftritt.
Eine operative Korrektur als einzige therapeutische Option sollte erst nach dem
21. Lebensjahr erfolgen.

Mammaasymmetrie
gung zu ziehen. Bis zum Abschluss der
psychischen und krperlichen Entwicklung soll keine operative Korrektur vorgenommen werden. Die Entscheidung
hierfr muss unabhngig von Drittpersonen gefllt werden knnen.

Juvenile Makromastie
Die Makromastie (oder Gigantomastie
im Extremfall) beschreibt die Grssenzunahme einer oder beider Brste ber ein
altersentsprechendes oder familienbezogenes Mass hinaus (vgl. Abbildung 5).
Sie ist Folge einer progredienten Grssenzunahme der Brust, wobei der Durchmesser der Brust deutlich grsser wird
als der Ansatz derselben am Thorax. Es

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Eine Ungleichheit der Brste in Grsse


und Form ist whrend der Wachstumsperiode hufig physiologisch, fr die Patientin jedoch sehr strend. Aufklrende
Gesprche sind sehr wichtig, und ein
abwartendes Verhalten ist angezeigt. In
ausgeprgten Fllen kommen externe
Prothesen zum Einsatz. Bei drohenden
psychischen Strungen oder orthopdischen Problemen wird die Indikation zur
Operation gestellt. Der Reduktion der
ausreichend gross entwickelten Brust sollte immer der Vorrang gegeben werden.
Juvenile Striae
Striae entstehen unter dem Einfluss der
Sexualsteroide durch Dehnen und Reis-

Abbildung 7: Tubulre Brust


Fotos: Navratil

sen der elastischen Fasern in der Dermis


(vgl. Abbildung 6). Dies geschieht vor allem bei rasch wachsenden und/oder
sehr grossen Brsten oder auch bei rascher Gewichtszu- oder -abnahme. Auch
konstitutionelle Faktoren spielen eine
Rolle.
Die betroffenen Mdchen sind oft verstrt; durch die Aussage, dass die roten
Streifen mit der Zeit verblassen, knnen
sie etwas beruhigt werden. Therapeutisch scheinen Vitamin-A-Sure-Derivate
eine gewisse Besserung zu erzielen.
Tubulre Brust
Die auch als Rsselbrust bezeichnete
Fehlbildung kommt selten vor, belastet
aber die betroffene junge Frau sehr

Tabelle 3:

Entwicklungsstrungen und
Fehlbildungen der Brust

Amastie/Athelie
Polymastie/Polythelie
Mammahypoplasie
Juvenile Makromastie
Juvenile Striae
Tubulre Brust
Mammaasymmetrie
Trichterbrust
Poland-Syndrom
Hohlwarze (Koilomastie)
Mamillenhyperplasie
Hyperplasie der Montgomery-Drsen

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SCHWERPUNKT

(vgl. Abbildung 7). Sie entsteht dadurch,


dass die Brustentwicklung im TannerStadium 4 stehen bleibt, in diesem Stadium aber extrem weiterwchst. Die beiden unteren Quadranten fehlen entweder komplett oder sind unterentwickelt.
Die Brustbasis ist in der Folge zu klein,
die Brustwarze zu gross, was zum typischen Erscheinungsbild fhrt. Eine spontane Rckbildung darf nicht erwartet
werden, eine operative Korrektur ist in
ausgeprgten Fllen indiziert.
Trichterbrust
Der Vollstndigkeit halber wird die Trichterbrust erwhnt, welche als Folge eines
gestrten Rippenknorpelstoffwechsels
aufgrund eines dominanten Erbgangs
entsteht. In seltenen Fllen kommt es zu

funktionellen Strungen von Herz und


Lunge. Fr die betroffenen Mdchen
(und auch Jungen!) stellt sich vor allem
ein kosmetisches Problem dar.
Weitere Vernderungen
Mamillenhyperplasien, Hyperplasie der
Montgomery-Drsen und Hohlwarzen
sind gesundheitlich harmlos. Sie sollten,
sofern dies gewnscht wird, erst nach
Abschluss der Familienplanung operativ
korrigiert werden.

ten Fall eine grosse Bedeutung fr das


Mdchen. Psychologische Betreuung
und grosszgig gestellte Indikation fr
Hilfsmittel sind wichtig.
Brustentwicklungsstrungen als Folge
endokriner Dysregulationen sind in diesem berblicksbeitrag bewusst nicht
beschrieben, da dies den Rahmen des
Artikels sprengen wrde.
Die Diagnostik soll nicht invasiv sein. Der
palpable Mammatumor muss als be
nigne eingestuft werden knnen.
Dr. med. Irne Dingeldein
FMH Gynkologie und Geburtshilfe
Oberrztin, Universitts-Frauenklinik
Inselspital Bern

Fazit fr die Praxis


Smtliche aufgefhrten Strungen sind
relativ selten. Sie kommen aber in einer
Phase der Entwicklung der jungen Frau
vor, wo das weibliche Selbstverstndnis
geprgt wird. Sie haben also im konkre-

Literatur bei der Verfasserin.

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gehrte Auszeichnung in einem breiten Spek-

Anastrozol erreicht wurde. Anastrozol hat

trum von Industriesektoren, beispielsweise in

sich inzwischen als wirksamer als der bishe-

den Bereichen Gesundheit, pharmazeuti-

14

fr

das

Medikament

GYNKOLOGIE 6/2005

1. ATAC Trialists Group: Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years
adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005; 365: 6062.