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Ictericia.

Delimitacin del problema


La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel, mucosas y fluidos
corporales debida al exceso de bilirrubina (valores normales entre 0,3 y
1 mg/dl). Clnicamente es detectable cuando los niveles sricos son
superiores a 2-3 mg/dl. Se debe diferenciar de otras causas de
coloracin cutnea amarillenta, como la ingesta abundante de carotenos
(carotinemia por consumo de gran cantidad de zanahorias, naranjas,
tomates), el tratamiento con quinacrina o atebrina o el contacto con
dinitrofenol o cido pcrico. La bilirrubina es un producto del
metabolismo del grupo hemo, insoluble inicialmente en agua (bilirrubina
indirecta), que se conjuga en el hgado por la uridindifosfatoglucoroniltransferasa (UDP-GT), dando lugar a su forma soluble, la
bilirrubina directa; esta es excretada al rbol biliar a travs de la
membrana basocelular del hepatocito y finalmente alcanza el duodeno a
travs de la ampolla de Vater; al llegar al intestino entra a formar parte
de la circulacin enteroheptica. La bilirrubina procede en un 85% de la
destruccin de los hemates maduros, y el 15% restante, de la
eritropoyesis ineficaz y del catabolismo de hemoprotenas tisulares.
Cuando existe aumento de la bilirrubina directa o conjugada en la
sangre, hidrosoluble y que, por tanto, se elimina por va renal, se
produce una coloracin oscura de la orina (coluria), y el exceso de
bilirrubina conjugada que accede al intestino determina un incremento
del urobilingeno intestinal, y con ello una hiperpigmentacin de las
heces (pleiocroma); por el contrario, la bilirrubina indirecta o no
conjugada es liposoluble y, por ese motivo, el aumento de su
concentracin en la sangre no se acompaa de coluria. La colestasis se
define como el enlentecimiento del flujo biliar con disminucin de la
llegada de bilis al intestino; esto puede deberse a una disminucin en la
secrecin canalicular de la bilis, a enfermedades de los conductos
biliares intrahepticos o a una obstruccin de la va biliar extraheptica.
En la colestasis, la ausencia de uribilingeno en la luz intestinal
condiciona la ausencia de pigmentacin de las heces (acolia).
Orientacin diagnstica.
El hgado, por su trascendente funcin metablica, puede ser agredido
por numerosas causas, y es frecuente la enfermedad heptica
plurietiolgica (p. ej., asociacin de hemocromatosis y hepatopata
alcohlica; hepatopata alcohlica y porfiria cutnea tarda; cirrosis biliar

primaria y colelitiasis). Un nivel plasmtico de bilirrubina mayor de 25


mg/dl rara vez se explica por una nica causa; en cuadros hemolticos
comprobados, una bilirrubinemia mayor de 4-5 mg/dl no se puede
atribuir nicamente a la hemolisis, por lo que deben buscarse procesos
concomitantes tales como infeccin o litiasis biliar (constituyen una
excepcin a esta regla las situaciones en las que aparece una hemolisis
aguda y masiva, como, por ejemplo, hemoglobinuria paroxstica
nocturna). Por ltimo, el enfoque diagnstico de una ictericia se
beneficia a menudo de un anlisis especfico del grupo de poblacin en
la que se presenta; as, la ictericia en el neonato o en la gestante
presentan problemas diagnsticos que rara vez se plantean fuera de ese
contexto.

Perlas diagnosticas
1. Caractersticamente el prurito que acompaa a la cirrosis biliar primaria
es menos marcado por la maana y empeora a ltima hora del da (en
relacin con variaciones diurnas del nivel de cidos biliares).
2. La disminucin -e incluso desaparicin- de la ictericia coincidiendo con
una hemorragia digestiva es un hecho caracterstico del tumor de la
ampolla de Vater.
3. La esplenomegalia tiene gran valor como dato clnico indicador de
ictericia por lesin hepatocelular difusa crnica (cirrosis heptica), pero
tambin puede aparecer en una afeccin heptica vrica aguda.
4. Existe una asociacin estadsticamente significativa entre sndrome de
Gilbert y sndrome de astenia crnica.
5. En cualquier cuadro de ictericia obstructiva que curse con eosinofilia
deber descartarse como primera posibilidad una parasitosis.
6. En la mayora de los casos de aumento de la bilirrubina directa, la coluria
precede a la ictericia.
7. En casos de colestasis muy prolongada e intensa, la ictericia puede
adoptar un tinte verdnico.
8. El sndrome de Gilbert tiene una incidencia en la poblacin general del 37%, y es el trastorno hereditario del metabolismo de la bilirrubina ms
frecuente.
9. La trombosis crnica de la vena porta y la aparicin de colaterales
venosas periportales en forma de cavernoma pueden asociarse con
anomalas estructurales de la va biliar (estenosis, dilataciones,
angulaciones) que pueden dar lugar a ictericia obstructiva, dolor
abdominal y colangitis aguda. La exploracin inicial es la ultrasonografa
abdominal con estudio Doppler del eje esplenoportal, pero el patrn oro
para el diagnstico es la CPRM.
Habrn datos semiolgicos obtenidos tanto en la anamnesis c omo en el
examen fsico que nos orientaran al origen de la ictericia y por ende contribuye
a la impresin diagnostica que podamos obtener.

Quinacrina: Se utiliza en el tratamiento de la tenia, la giardiasis y la malaria.


o

Efectos avdersos:

Cefalea

Sntomas gastrointestinales

Coloracin cutaneomucosa amarillenta

Anemia aplsica

Psicosis o convulsiones

Dinitrofenol es un agente desacoplante, es decir, desacopla la cadena de transporte


de electrones de la fosforilacin oxidativa. Inicialmente fue presentado como una droga
quemadora de grasa pero luego fue prohibida debido a que causaba la muerte al 10%
de los consumidores.
o

Efectos adversos

sudoraciones excesivas, deshidratacin, aumento de la fiebre,


problemas para respirar. Altamente toxico.

Acido pcrico: El cido pcrico se usa principalmente en la fabricacin de explosivos


y como un intermedio en la fabricacin de tinturas. Tambin est presente en muchos
laboratorios, para el uso como un reactivo qumico. es un compuesto extremadamente
txico. y explosivo y por eso ya no se usa mas como terapeutico para quemaduras
debido a su toxicidad
o

Efectos adversos

dermatitis, erupciones cutneas y grandes picores. Su absorcin a


travs de la piel o su ingestin puede originar vmitos, dolor de cabeza
y diarrea progresando a hemlisis (desintegracin o disolucin de los
corpsculos sanguneos), hepatitis, convulsiones, inconsciencia y
muerte. El metabolismo se incrementa causando pirexia (estado febril).

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