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http://anestesiar.org/2012/guias-para-el-manejo-de-la-via-aerea-durante-la-extubacion-parte-2/
cervical, etc.
Los factores de riesgo generales pueden tambin complicar o impedir la extubacin, estos incluyen la alteracin
de la funcin respiratoria, la inestabilidad cardiaca, alteracin neurolgica o neuromuscular, hipo o hipertermia,
coagulopata, alteraciones electrolticas o del cido base.
Una educcin suave es deseable para el xito de algunas intervenciones quirrgicas. Por ejemplo, la tos puede
incrementar la presin venosa incrementando el riesgo de hematoma, compresin de la VA y dehiscencia de la
sutura. La elevacin de la presin intraocular e intracraneal pueden comprometer algunos tipos de ciruga.
Paso 3: Extubar
Cualquier tcnica de extubacin debera asegurar que la interrupcin de la administracin de oxgeno sea
mnima. Las siguientes consideraciones son relevantes tanto en la extubacin de bajo riesgo como en la de
riesgo:
Incrementar las reservas de oxgeno (pre-oxigencacin): Los cambios perioperatorios tanto anatmicos como
fisiolgicos descritos antes, pueden comprometer el intercambio gaseoso, por lo tanto, la preoxigenacin antes
de la extubacin es vital. Al igual que en la induccin es conveniente incrementar la FiO2 por encima de 0,9 y
est recomendado utilizar FiO2 100% (aunque algunos estudios demuestran el incremento de atelectasias, la
relevancia clnica an no est determinada) .
Posicin del paciente: No hay evidencia de la conveniencia de extubacin en una u otra posicin, aunque existe
hoy en da la tendencia a extubar en antitrendelemburg o semi-sentado, sobre todo en pacientes obesos.
Aspiracin: El tejido blando de la orofaringe puede ser lesionado si se aspira sin visin directa, idealmente
debera usarse el laringoscopio para aspirar secreciones, sangre o detritus quirrgicos de la orofaringe. Puede
ser necesaria incluso la aspiracin de la VA baja a travs de catteres bronquiales.
Reclutamiento alveolar: Aunque las maniobras de reclutamiento pueden revertir las atelectasias
(temporalmente), se ha visto que no tiene beneficio alguno en el postoperatorio.
Evitar que el paciente muerda el tubo : La obstruccin del tubo y el esfuerzo inspiratorio, pueden provocar en
pocos minutos edema pulmonar postobstructivo. Esto se puede evitar desinflando el manguito o la mascarilla
larngea, cuando el paciente obstruye la VA mordiendo el tubo. Pueden usarse tubos de guedel o gasas
enrolladas para evitar que el paciente muerda el tubo.
Las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente no se restringen al postoperatorio inmediato. Debe
administrarse oxgeno durante el traslado a la sala de reanimacin y debe considerarse la utilizacin de un
monitor de transporte si la distancia es considerable o el paciente se encuentra inestable.
Equipo y comunicacin: Un equipo entrenado debe vigilar al paciente hasta que haya recuperado los reflejos
de la va area y se encuentre fsicamente estable
Debera haber una enfermera en reanimacin por cada paciente y nunca menos de dos personas en la
reanimacin. Un anestesilogo experto debe encontrarse inmediatamente disponible.
Observacin y signos de alarma: La monitorizacin debe incluir: nivel de consciencia, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca, tensin arterial, saturacin perifrica de oxgeno, temperatura y evaluacin del dolor.
La capnografa (utilizando mascarillas especiales) podra darnos informacin temprana de obstruccin de la va
area.
El pulsioxmetro no es un monitor de ventilacin. Puede dar mediciones errneas en mltiples circunstancias y
nunca debe utilizarse como monitor nico.
Los signos de alarma se pueden dividir en:
Precoces (de la VA): Estridor, obstruccin, patrn respiratorio, agitacin.
Derivados de la ciruga: Dbito por drenajes, perfusin en los colgajos libres, sangrado en VA, formacin de
hematoma, inflamacin en VA.
Tardos: Mediastinitis, lesin de la VA.
La mediastinitis puede aparecer tras la perforacin de la VA en una intubacin difcil y se caracteriza por dolor
(fuerte dolor de garganta, dolor cervical profundo, disfagia, molestias al tragar), fiebre y crepitantes. Los
pacientes deben ser informados sobre los sntomas de mediastinitis para que busquen ayuda mdica si llegase a
ocurrir.
Un anlisis sobre las demandas de la ASA determina que la lesiones ms comunes afectan a la laringe (despus
de la intubacin de rutina), la faringe y el esfago (despus de una intubacin difcil).
Un paciente que se encuentra agitado o se queja de dificultad respiratoria, nunca debe ser ignorado aunque no
presente signos de alarma.
Equipamientos y monitores: Un carro de VAD debe estar disponible. El paciente debe seguir monitorizado en
la sala de recuperacin y debe estar disponible un equipo de capnografa.
Localizacin y transporte seguro: Todas las extubaciones deben ser supervisadas por un anestesista y las
extubaciones potencialmente peligrosas deben realizarse en el quirfano.
Aquellos pacientes en los que exista duda sobre la va area deben ser trasladados bajo supervisin de un
anestesista a la URPA o a cuidados intensivos. Durante el traslado debemos asegurarnos que tenemos el
material necesario y experiencia.
Las respiraciones profundas y la tos para aclarar secreciones deben ser forzadas.
En pacientes SAOS una cnula nasofarngea puede abrir la obstruccin de las vas respiratorias altas. Si el
paciente usa CPAP en casa, sta debe estar disponible para ser usada en la sala de Reanimacin.
Los esteroides reducen el edema producido en la va area resultado de una lesin directa (ciruga, anestesia,
trmica, qumica, etc.), pero no son eficaces en el edema secundario debido a compresin venosa (hematoma
cervical). La evidencia sugiere que todos los esteroides son igual de eficaces a dosis equipontentes. Deben ser
iniciados tan pronto como sea posible en pacientes con alto riesgo de inflamacin o edema en va area y deben
ser mantenidos al menos doce horas. Una dosis nica dada justo antes de la extubacin es inefectiva.
Si se desarrolla obstruccin o estridor en la VA superior podemos utilizar nebulizados de adrenalina (1mg.). El
helio tambin puede ser til pero disminuye la FiO2.
Analgesia: la buena analgesia optimiza la funcin respiratoria. La analgesia con accin sedante no debe ser
utilizada o al menos de forma cuidadosa. Una antiemesis efectiva es muy importante.
Bibliografa
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Briseida V. Arrzola Cabrera*, Jolanta B. Tomaszewska*, Andrzej P. Walczak*, Amparo Rincn Vsquez**,
M.Luisa Mariscal Flores***
* Servicio de Anestesiologa y Cuidados Crticos Hospital Marina Salud Denia. Alicante.
** Servicio de Aneestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario de Mstoles.Madrid
*** Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario de Getafe. Madrid