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(Marjory Gordon)
Nombre y apellidos _____________________________________N H__________
Fecha: _________________
1.- PATRN PERCEPCIN DE SALUD-MANEJO DE SALUD
Cmo ha sido su salud en general? Buena Regular Mala
Tuvo algn catarro el ao pasado? S No
Si procede: falt al trabajo o a la escuela? S No
Qu cosas importantes realiza para mantenerse sano? ________________________________
Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? S No
Realiza autoexmenes mamarios? S No
Fuma cigarrillos? S
No
No
Cules?
No Despertar temprano?
SiNoPerodos de descanso-relax?SNo______________________________
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Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? Si No____________________ Le hacen
sentir miedo? S No Le producen ansiedad? S No Le deprimen? S No Qu le ayuda?
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Alguna vez ha perdido la esperanza? S No No se siente capaz de controlar las cosas en su
vida? S No Qu le ayuda?________________________________________________
Cmo trata la familia por regla general los problemas? Bien Regular Mal
La familia,
depende de usted para alguna cosa? S No Qu tal lo trata? Bien Regular Mal Si procede:
Cmo vive la familia/otros su enfermedad/hospitalizacin? Bien Regular
Mal
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Si procede: Tiene problemas con sus hijos? S No Dificultad para tratar con ellos? S No
Pertenece a algn grupo social? S No Tiene amigos cercanos? S No Se siente slo (con
frecuencia)? Si No
Situacin laboral_______________________________________________________________
En el trabajo generalmente las cosas marchan bien? S No Se siente parte (o aislado) del
barrio donde vive?_____________________________________________________________
Ha
12.- OTROS
Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar? S No
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Tiene alguna pregunta? Si No _______________________________________________