INFORME PSICOLGICO

HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

DESCRIPCIN GENERAL DEL TEST

I.

IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo:

Jeremy Jara Paipay

Edad:

7 aos

Fecha de nacimiento:

07/02/2008

Estado civil:

Soltero

Ocupacin:

Estudiante

Nacionalidad:

Peruana

Religin :

Catlica

Direccin :

Jirn Austria s/. Pando Lima

Telfono de casa :
Celular :
Persona que lo refiri :

Madre del nio

Nombre, direccin y telfono de la persona encargada

Olinda Gomez Robles no tiene telfono
Direccin Urb. Austria s/n. Pando Lima

II.MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra
persona debe dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto .
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse
literalmente. Si fuera ms de una persona no importa, esto da
amplitud a la queja clnica.

De una manera preocupante la madre comunica que su nio tiene

problemas y cambios bruscos en el colegio donde es muy inquieto, su
rendimiento escolar es demasiado bajo no tomando atencin las tareas
que le dejan en la escuela, al igual que solo quiere estar peleando con sus
amigos y jugando a su manera.

III.HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en
cuenta:

A) Fecha de inicio y duracin del problema.

Es la cronologa de los eventos, desde el aparecimiento de los
sntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el
nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha
interferido en su funcionamiento actual
En la edad escolar ha ido avanzando en forma progresiva retrasos,
Rendimiento escolar problemas en la escuela tanto con sus compaeros y adultos.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.

Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y
allegados se adaptan a estas limitaciones (prdida secundaria).

Qu beneficios hay en atencin y afecto y qu disculpas para las

actividades no placenteras (ganancias secundarias).

No hay un modelo claro de autoridad y las normas no estn a veces

lo suficientemente claras o no son consistentes por parte de todos
los adultos de
referencia. Ha tenido muchos accidentes domsticos, por pequeas
heridas y quemaduras Tiene dificultad cuando se le piden mas de dos
ordenes sencillas pues olvida y solo hace la primera o la ultima que se le
dijo

IV.HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patolgicos

Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona como:

1.Historia prenatal.
Tanto el desarrollo y evolucin del mismo como la situacin familiar
durante este periodo.
Embarazo y parto sin incidencias destacables, excepto vmitos en el
primer trimestreLa madre no dispone de informacin sobre APGAR. Pero
dice que todas las pruebas dieron normales. Peso y Talla tambin
normales. Tard mucho en su denticin. Figura de apego durante su
primera infancia: la madre. No ha tenido que ser hospitalizado. Desarrollo
del lenguaje y la comunicacin normalizados.
Desarrollo motor: inicio de la marcha autnoma muy temprano a los 10
meses.
Control de esfnteres adquirido sobre los dos aos. Ha tenido las
enfermedades
tpicas de la infancia. Vacunas reglamentarias. No ha tenido psicotraumas
de importancia, ni alergias.

2.Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos,

relaciones con otros nios, cuidados recibidos y de parte de quin
fueron recibidos.

A parte de jugar mucho en la calle al nio le gusta ver las tele o jugar con
la video-consola. En el campo cuando sube a acompaarles es muy
trabajador, va a la par que los mayores cuando colabora con estos, le
gusta hacer pequeas tareas

3. Desenvolvimiento escolar.
Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento
acadmico, amistades durante este periodo, actividades deportivas,
recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.
Es un nio con problemas a la hora de interiorizar las rdenes verbales o
de
hacer cualquier tipo de reflexin sobre la tarea. Es muy activo. Tiene
problemas con la terminacin de las tareas. Quiere terminarlas de
cualquier forma, para poderse levantar y dejarlas.
ltimamente molesta mucho a los dems tambin dentro de las clases y
est particularmente inquieto, tales conductas entorpecen su buen
rendimiento acadmico y una buena conducta adaptativa en su contexto
escolar y socio familiar, al no poder centrar la atencin en las actividades
que tiene que realizar, a pesar de tener un buen potencial cognitivo e
intelectual

. 4. Adolescencia.
Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales,
desarrollo de independencia, novios(as), etc.
En casa no hace los deberes, o si los hace es siempre con ayuda. La
madre tiene que estar siempre encima para que los haga. Repiti 2. Pero
curricularmente sigue con desfase
Tiene amigos en clase, a los que le gusta mucho llamar la atencin con tonteras,
aunque ltimamente algunos se quejan de su comportamiento. Sus rendimientos
escolares a nivel curricular son bajos, y su conducta est haciendo que su retraso
sea cada vez mayor.
Hace tontera, sin pensar en las consecuencias, solo quiere que sus
compaeros le ran la gracia.
Reclama tambin constantemente la atencin de la maestra.
En el patio tiene cada vez ms rias y ya ha estado varias veces castigado
por este motivo

5.Historia psicosexual.
Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de
los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta,
noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.
En el patio tiene cada vez ms rias le gusta fastidiar a sus compaeras

CAPACIDAD INTELECTUAL
Para la evaluacin de su Capacidad Intelectual, recomendamos el WISC-IV
por ser la que ms datos aporta para valoracin y para su posterior
exploracin clnica.
Fecha del test
Fecha de nacimiento
Edad a la evaluacin

2015
2008
7 a.

NOMBRE : JERY JARA PAIPAY SEXO M.

ESCUELA C.E. SRA. DEL CARMEN
EXAMINADOR CESAR BRENIS

SUBTEST

Puntaje
s

Construccin con Cubos

37

11

Semejanzas

17

Retencin de digitos

13

Conceptos

17

10

Claves

34

Vocabularios

35

10

Serie de nmeros y letras

13

Matrices

19

Comprensin

20

10

Bsquedas de smbolos

20

Figuras Incompletas

26

11

Animales

53

Informacion

16

Arimtica

20

Adivinanza

14

10

Sumas de Puntajes E.

07
07
5 meses

25
02
18 das

GRADO 2do.P
lateralidad D

Puntajes Escalares

11

11

9
8

10

10
7

10

7
10

10

10
9
11

9
11

7
9

7
9

10

10

29

30

CV

R.P

14
MT

16
VP

89
CIT

Cociente Intelectual

Puntuacin
Escalara

Puntuacin

Perceptil

Compuesta

Comprensin Verbal

29

99

48

Razonamiento
Perceptivo

30

100

49

Memoria de trabajo

14

82

11

Velocidad de
Procedimiento

16

91

27

89

90

25

C.I. TOTAL

Muestra baja velocidad de procesamiento y dficit de atencin

selectiva y concentracin mental

En el TEST DEL DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA adaptacin de

Koppitzs CI = entre 85-120 Cociente intelectual situado en la banda
psicomtrica de la inteligencia normal a normal alta.
Se aprecian cuatro tems emocionales que son la pronunciada asimetra
de las extremidades, la figura pequea, dientes y nubes, que apuntan a
una personalidad insegura, con impulsividad y con problemas de
coordinacin
psicomotriz fina. Vive a veces las figuras paternas como amenazantes.
Estos datos tambin confirmaran su impulsividad motriz.
- Respecto al rea grafica en el TEST GESTALTICO VISOMOTOR DE
BENDER:
Este tests explora el retraso y la perdida de la funcin motriz de
estructuracin espacial, la maduracin en est rea y las deficiencias
cerebrales orgnicas que pudieran existir.
Una mala puntuacin denotan tambin a parte de la posibilidad de
dificultades motrices, signos de secuelas de dificultades perceptivas o
problemas emocionales graves.

B)Personales Patolgicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda [Escriba una cita del
documento o el resumen de un punto interesante. Puede situar el cuadro de
texto en cualquier lugar del documento. Use la ficha Herramientas de dibujo
para cambiar el formato del cuadro de texto de la cita.]

Las condiciones para el aprendizaje son bastante tpicas de este tipo de

nios: puesto que es bastante conflictivo, llama la atencin del profesor
constantemente y es muy disruptivo en la clase y con los compaeros, es
desordenado, no acaba las tareas y es desatento y hace las cosas por ensayo-error o
de forma aleatoria, en funcin de su estado de nimo.
EVALUACIN DEL LENGUAJE. ANLISIS POR NIVELES
LINGSTICOS
NIVEL FONOLGICO: Normalizado.
NIVEL SEMNTICO: Vocabulario adecuado a su grupo de edad. Fluidez
verbal normalizada.
NIVEL MORFOSINTCTICO: Elabora frases dada una palabra.
Construye oraciones simples, construye oraciones cada vez ms
elaboradas y complejas.
NIVEL PRAGMTICO: Su dficit de atencin hace que sus habilidades
sociales no sean adecuadas en determinados momentos. Manifiesta sus
deseos y necesidades. Comprende rdenes complejas. Su discurso oral
es elaborado y coherente.

haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida (puntos del

1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se
anotarn bajo tres grandes rubros:
1.Historia mdica.
Diagnstico, fechas y tratamiento.
2.Desordenes mentales anteriores.
Diagnstico, duracin,
Tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.

3.Otros desrdenes patolgicos.

(accidentes, uso de sustancias, etc.).

V.HISTORIA FAMILIAR
Cmo est constituida la familia?
Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.
Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia
(especificar quin y grado de consanguinidad). Vida familiar durante
la infancia, niez, adolescencia y adultez del sujeto.
Pertenece a una familia integrada por el padre de 33 aos, con estudios
Primarios y que trabaja en la Agricultura, la madre de 32 aos, con
estudios
Primarios incompletos y que tambin trabaja en la Agricultura y dos hijos
el propio nio y su hermana de 5 aos que va a Educacin Infantil
Hay mucha relacin con la familia extensa y los abuelos y la tia han
jugado un papel protagonista en su educacin, ya que los padres pasan
mucho tiempo fuera
A parte de jugar mucho en la calle al nio le gusta ver las tele o jugar con
la video-consola. En el campo cuando sube a acompaarles es muy
trabajador, va a la par que los mayores cuando colabora con estos, le
gusta hacer pequeas tareas y recados, aunque ltimamente esta mas
reticente y no las hace.

VI.GENOGRAMA
Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.
VII.EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
A)Descripcin General

1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
B)Lenguaje
(tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemploecolalia, etc.).
C)Humor, sentimientos y afecto
1. Humor
(lo referido a su estado de nimo).
2. Sentimientos
(lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto
(lo que se observa de su expresin afectiva).
D)Alteraciones perceptivas
1. Alucinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
.
E)Proceso del pensamiento
1.Curso del pensamiento
Productividad.
(Abundancia o escasez de ideas).
Continuidad del pensamiento.
(Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.).
2. Contenido del pensamiento

Preocupaciones (que ms maneja el sujeto).

Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de
referencia, pensamiento abstracto.
Informacin e inteligencia. Clculo, conocimiento generales,
cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y
educativo del paciente, concentracin.
F) Orientacin ( indagar)
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la
entrevista).
H)Control de impulsos
Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles,
afectuosos, de temor, culpa y sexuales.

I)

Juicio crtico

Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada

.

Social.
En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
Pruebas.Terapeuta plantea una situacin y el paciente
responde que hara.
J) Intelectual.
Capacidad de interpretar razonablemente.
Emociona
l. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad
Impresin que el examinador tiene de la veracidad o capacidad
del paciente para informar sobre su situacin con exactitud. La
veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.

VIII.OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS

A) Exmen fsico.

Peso: 25 kg. Talla: 134 cm. TAS: 100. TAD 70. Fr. cardaca: 70 lpm
- Exploracin fsica: normal.
- Exploracin neurolgica: normal.
- Audicin: normal.
- Visin: normal.

B) Sospecha de otro trastorno o patologa (diagnstico diferencial): no

- Exploraciones complementarias: no.
- Cumple criterios TDAH: si (se pasa DMS-IV y cumple criterios)*.
- Informe a la familia: si
- Informe a EOEP: si
- Interconsulta a Salud Mental: si
- Informe de Salud Mental: (pendiente

Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.

C)Entrevista con familiares y amigos.

D)Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas

1.C- EXPLORACIN FSICA Y NEUROLGICA
- Peso: 25 kg. Talla: 134 cm. TAS: 100. TAD 70. Fr. cardaca: 70 lpm
- Exploracin fsica: normal.
- Exploracin neurolgica: normal.
- Audicin: normal.
- Visin: normal.
1.D- CONFIRMACIN DIAGNSTICA
- Sospecha de otro trastorno o patologa (diagnstico diferencial): no
- Exploraciones complementarias: no.
- Cumple criterios TDAH: si (se pasa DMS-IV y cumple criterios)*.
- Informe a la familia: si
- Informe a EOEP: si
- Interconsulta a Salud Mental: si
- Informe de Salud Mental: (pendiente).
RESULTADOS:

Cumple 8 de criterios de dficit de atencin y 7 de 9 criterios de

hiperactividad impulsividad.
Cumple todos los criterios esenciales: Algunos sntomas se iniciaron
antes de los 6 aos, persisten en los ltimos 6 meses, afectan a su vida
cotidiana (casa, colegio, juegos) y sus relaciones sociales y familiares,
llaman mucho la atencin en comparacin con otros nios de su edad.