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MARIO TESTA

Planificacin de recursos humanos


para la salud en cuanto a tipos,
cantidad y adecuacin a la funcin

INTRODUCCION
Aun despus de varios aos de experiencia en planificacin en la
Amrica Latina, resulta difcil definir con exactitud la planificacin, y
en este caso, la referente a los recursos humanos.
Tal vez lo ms sencillo sea hablar del clculo de cuntas personas se
van a necesitar para abastecer los servicios de salud, con qu capacidades
y en qu plazos y luego comparar estos requerimientos con la posibilidad de su obtencin.
Al pronosticar una situacin social se corre el riesgo de comprometer
durante mucho tiempo las actividades que se pronostican en una direccin equivocada. Un ejemplo claro de este riesgo es la situacin actual
de salud en la Amrica Latina, a la cual se ha llegado como resultado
de decisiones histricas que han conformado sus servicios de salud a dos
tipos de limitaciones: 1) la construccin de edificios para propsitos
especficos de atencin mdica y 2), la formacin de cierto tipo de
personal de salud, que no satisface las necesidades obvias de los paises
de la Amrica Latina.
En este trabajo se presentan dos enfoques metodolgicos: uno eco* El Dr. Testa es Director de la Divisin de Investigaciones del Instituto Latinoamericano de Planificacin en Salud de la OPS, Santiago, Chile.
* Documento de trabajo preparado por el autor, con la colaboracin del personal
del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS, para la VI Conferencia de Directores de Escuelas de Salud Pblica de Amrica Latina, celebrada
en Medelln, Colombia, del 30 de noviembre al 5 de diciembre de 1969.

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nmico y el otro politico. El procedimiento que se emplea en el clculo


de las proyecciones, diferencia uno del otro.
En el enfoque econmico por lo general se tiende a seguir el procedimiento economtrico, el cual se basa en las regularidades histricas y
su supuesta constancia en el futuro.
En el enfoque poltico hay un margen de imprecisin mayor, porque
presenta metas menos precisas dentro de una tendencia orientada hacia
objetivos sociales definidos, lo cual significa que no es necesario realizar
un examen demasiado minucioso de las regularidades pasadas, pero si
tener un concepto claro de los cambios que se deseen hacer.
Toda propuesta que surja del anlisis, no importa el procedimiento
empleado, debe estar sustentada por un examen de factibilidad, es decir,
si lo que se propone es incrementar el rendimiento de la hora-mdico,
hay que implementar los requisitos de organizacin, administracin,
supervisin, provisin de insumos y equipo que se requieran para ello;
si lo que se propone es aumentar la produccin a travs del trabajo de
equipo, antes habr que comprobar que existe el personal y que est
disponible (mvil) para ese cambio; si lo que se intenta es aumentar el
nmero de personas a formar, habr que examinar la capacidad de produccin -formal o no formal- de las instituciones existentes, o la
posibilidad de crear otras si es que se dispone de una base suficiente de
educandos probables, etc.
ELEMENTOS FUNDAMENTALES
Con cualquier enfoque habr que examinar los elementos que intervienen en el problema. A continuacin se discuten dichos elementos
segn se originen de la demanda o de la oferta de servicios y de
personal.
1. Demanda
En economa se entiende por demanda la funcin que relaciona
mercancas o servicios requeridos con sus correspondientes precios. Al
hacerlo extensivo a los estudios sociales vale aclarar su triple significado
en lo que a salud se refiere.
Existe una demanda econmica de servicios de salud que se ejerce
individualmente, est respaldada por una capacidad y una voluntad de
pago y dirigida a un mercado que dispone de una capacidad de oferta.
Este mercado econmico constituye el subsector privado de la salud.

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Hay otra demanda de atencin mdica que podramos llamar demanda directa que, a diferencia de la anterior, no est respaldada por
una capacidad y/o voluntad de pagar el servicio recibido. Est dirigida
a los establecimientos pblicos que pueden atenderla o desestimarla,
segn la capacidad operativa con que cuenten.
Estos dos tipos de demanda o cualquier otra necesidad que no se
exprese como tal,' pueden dar origen a una demanda poltica. Esta se
ejerce colectivamente, por lo general a travs de ciertos agentes especializados -partidos polticos o diversos grupos sociales, profesionales,
etc.- quienes agregan las voluntades individuales, dirigiendo la tensin
creada por una necesidad insatisfecha hacia el sistema poltico de decisin, el cual proporcionar o negar las normas y los recursos que
requiere su satisfaccin.
Para impedir que las demadas polticas se sigan solucionando como
problemas de urgencia, conviene proyectar las demandas de atencin
mdica y planificar las respuestas, para lo cual ser necesario tomar en
cuenta los siguientes factores:
a) Poblacin
Deben conocerse las caractersticas demogrficas con el mayor detalle
posible en su composicin actual y futura. No basta conocer el nmero
total de la poblacin. Es esencial conocer tambin su estructura por
sexo, edad y reas territoriales, y los elementos dinmicos que permitan
la proyeccin: tasas de mortalidad y natalidad especficas, y migraciones
internas y externas.
b) Riesgos
La composicin de los riesgos que pueden afectar la poblacin se
obtiene de las tasas de mortalidad y morbilidad por causas. Es importante poder prever los cambios en los patrones actuales de las
enfermedades, ya que las diferencias que generan en el volumen y tipo
de la demanda son considerables.
c) Necesidades
Si bien toda demanda de personal de salud parte de una necesidad,
no toda necesidad se transforma en demanda. Para que esto ocurra se
requiere que la necesidad sea percibida como tal, hecho que en ciertas
circunstancias no sucede. Por otra parte, la estimacin de los requerimientos reales de personal, partiendo, por ejemplo, del clculo de
1Por ejemplo, la contaminacin atmosfrica.

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tiempo que se requerira para atender adecuadamente determinados


riesgos (mortalidad y morbilidad) presenta tantos inconvenientes que
su aplicacin resulta poco prctica.
La nocin de necesidad es conceptualmente correcta, pero no es
indispensable para los propsitos de planificacin, ya que -por lo
menos en las condiciones de la Amrica Latina- se puede considerar
como infinita. Esto quiere decir que no existen limitaciones a la
demanda directa implcita en la nocin de necesidad, trasladndose as
el problema a la decisin de cunto de esa demanda se puede y se desea
satisfacer.
d) Accesibilidad
La accesibilidad puede ser de varios tipos: 1) fsica, que es la existencia, dentro de distancias aceptables, del personal que se necesita;
2) econmica, o sea la posibilidad real de transformar una necesidad
individual percibida en una demanda de servicios respaldada por una
capacidad de pago; 3) psicolgica,o sea el deseo de ejercer una demanda
ante la percepcin de una necesidad individual. Puede agregarse un
componente cultural que transforme el deseo en el acto de ejercer una
demanda.
La consideracin de la accesibilidad fsica como factor de la demanda
es convencional y debe entendrsela como facilitador o frenador de la
misma.
e) Crecimiento econmico
El crecimiento econmico debe ser tomado en consideracin al calcular el aumento futuro de la demanda de servicios de salud, como
consecuencia del crecimiento del ingreso. Esto es importante en los
pases con un subsector privado de salud muy desarrollado.
f) Situacin alimentaria y nutricional
La situacin alimentaria y nutricional de una poblacin es factor
determinante de su estado de salud. Los estudios existentes sobre este
problema, 2 especialmente los de la oferta de alimentos, sealan que en
la Amrica Latina hay una tendencia espontnea al deterioro. No es
posible apreciar las consecuencias de este deterioro en trminos de salud,
pero s se puede prever que resultar en un aumento de la demanda de
servicios de atencin mdica.
2 FAO: Plan indicativo mundial para el desarrollo agrcola, hasta 1975 y 1985.
Roma, 1968.

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g) Cambios tecnolgicos
El empleo de una nueva tecnologa es la expresin ms concreta de
un deseo de cambio y debe condicionar la orientacin de la actividad
de los centros de enseanza e investigacin. En los pases subdesarrollados resulta ms conveniente hablar de incorporacin que de adquisicin de nuevos conocimientos y tcnicas, puesto que existe una considerable cantidad de conocimientos no utilizados y que slo requieren
ser puestos en prctica. Tal incorporacin debe obedecer a un plan que
tome en cuenta criterios de prioridad ya que, en general, existe la tendencia a incorporar tcnicas muy sofisticadas porque son "modernas"
(reemplazo de rganos) y dejar sin solucin problemas urgentes (diarreas) que podran ser solucionados con la aplicacin de conocimientos
y tcnicas menos elaborados y costosos.
En cuanto a la investigacin, debe estar ms bien dirigida a la aplicacin de conocimientos existentes a las necesidades actuales, que a generar otros nuevos.
h) Cambios sociales
Los cambios sociales constituyen, sin duda, el factor determinante
ms importante de la demanda de personal de salud en nuestros pases.
(Se examinan al comentar la situacin actual de la Amrica Latina.)
2. Oferta
Desde el punto de vista econmico, la oferta es la funcin que relaciona la mercadera ofrecida con sus correspondientes precios. Con
respecto a personal de salud, se entiende como la existencia, disponibilidad y capacidad de grupos de personas preparadas para trabajar en
salud.
La oferta es el punto de partida obligado de cualquier plan de recursos humanos, ya sea en el campo de la salud o en cualquier otro
sector. Debe empezarse por decidir las categoras de personal que se
van a necesitar y luego conocer la oferta actual. Se sigue este procedimiento porque la funcin de oferta nacional debe girar en torno a las
distintas categoras de personal que deben formarse en el pas. Esto no
es tan trivial como aparenta ser. En nuestros pases hay exceso de oferta
no capacitada; es fcil obtener porteros o choferes. Por otra parte,
cuando el personal especializado que se requiere es muy escaso, se podr
traer del extranjero a un costo menor del que requerira su formacin
en el pas.

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a) Categoras de personal
Es imposible elaborar a priori una lista de las distintas categoras de
personal que deben estudiarse sin antes conocer las condiciones de salud
de un pas; sin embargo, a manera de ejemplo, las clasificaremos en los
siguientes grupos: 1) los que trabajan principalmente en prevencin;
2) los que trabajan principalmente en atencin reparativa; 3) los que
trabajan en rehabilitacin; 4) los que trabajan en organizacin y administracin; 5) los que trabajan en generacin, manejo y anlisis de
informacin, y 6) los tcnicos de apoyo.
Qu grupos, y dentro de cada uno de ellos, qu tipos de trabajadores
se elegirn, depender, como se ha dicho, de las condiciones de salud
del pas.
Esta caracterstica puede medirse por el tiempo que tarde en formarse
el profesional, el auxiliar o el tcnico, y es de gran inters porque sobre
este hecho descansan los clculos de modificacin posible de la oferta.
b) Cantidad
Interesa conocer el nmero de trabajadores de cada uno de los tipos
seleccionados para el estudio y tambin su proyeccin futura, en cuyo
clculo deben incluirse las prdidas y los ingresos futuros.
El volumen de la oferta se reduce entonces a la existencia actual
menos las prdidas por muerte, retiro o migracin. En los clculos de
estos componentes deben utilizarse los mejores mtodos y fuentes de
informacin disponibles; sus resultados sern ms precisos cuanto mayor
sea la desagregacin con que se trabaje en cuanto a regiones geogrficas
y factores demogrficos, pero esta precisin es costosa porque requiere
informacin que crece geomtricamente con la desagregacin.
Al hacer el recuento de trabajadores debe sealarse su distribucin
por reas y regiones geogrficas, as como sus salarios y, si fuera posible,
el ingreso promedio de las profesiones liberales.
c) Adecuacin a la funcin
Este es el factor aislado ms importante de la funcin de oferta de
recursos humanos para la salud. Sus componentes principales son la
productividad del instrumento y la composicin del mismo en trminos
del personal que lo forma. En planificacin se entiende por instrumento el conjunto de recursos que, en proporcin determinada, sirven
para cumplir una funcin especfica.
El indicador clave para juzgar la adecuacin es la productividad.

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Conviene que la recoleccin de datos se haga por regiones y de manera


que se disponga de patrones nacionales de comparacin. En una productividad baja intervienen muchos factores, pero los dos imprescindibles de examinar son, la composicin del instrumento y el contenido
del adiestramiento.
Tambin debe tenerse en cuenta la obsolecencia del conocimiento
en algunos tipos de personal, en especial los de ms alta calificacin, o
en los campos donde el avance tecnolgico es ms rpido, porque en
algunos casos habr que adiestrar de nuevo o mantener un flujo continuo de informacin que garantice un nivel apropiado de conocimientos. Se destaca aqu nuevamente el papel de los centros educativos, e
incidentalmente el de los rganos nacionales de difusin especializada.
d) Capacidad de adiestramiento
Es necesario evaluar la capacidad de las escuelas existentes en cuanto
a la formacin de los diversos tipos de profesionales. Esto se puede
hacer en forma superficial examinando la tendencia del nmero de
graduados, o ms a fondo, estudiando el rendimiento de las escuelas,
particularmente los fenmenos de desercin y repitencia.
e) Planes educativos
La instrumentacin de planes de educacin en funcin de un desarrollo global equilibrado, podra hacer que en muchos pases latinoamericanos la formacin de ciertos tipos de personal de salud tropezase
con una insuficiente oferta de estudiantes por el hecho de que stos
podran haber sido orientados hacia otros campos. Este fenmeno debe
ser tomado en cuenta, y los planes deben ser concebidos en forma
integral y previo examen de toda la pirmide educacional. Ser igualmente necesario tomar en cuenta la disponibilidad del personal docente
requerido para hacer viables los planes, asunto que se discutir ms
adelante.
ENFOQUES Y CASOS
1. El enfoque econmico
Este punto de vista considera la existencia de un mercado de trabajadores de salud o, mejor dicho, tantos mercados como tipos de trabajadores haya. La concurrencia a esos mercados no slo determina el
precio de los recursos (salarios o costo de los servicios) sino tambin las

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acciones conducentes a romper los "cuellos de botella" que surgen de


las escaseces relativas.
Este enfoque presupone que la oferta debe adaptarse a la demanda,
utilizando para ello los mecanismos de deteccin habituales en los
mercados: precios y existencias.
Como el concepto de demanda que utilizamos aqu es el que definimos como demanda econmica, se infiere que este enfoque adquiere
su mximo relieve cuando el subsector privado es preponderante.
En el caso de recursos humanos cuya formacin requiere tiempo
relativamente prolongado, la adaptacin de la oferta a la demanda se
hace en plazos igualmente largos. Ello obliga a hacer pronsticos de la
demanda con el fin de introducir, a su debido tiempo, las modificaciones
que garanticen su satisfaccin a precios que la poblacin que requiere
los servicios pueda pagar.
La nocin de equilibrio entre oferta y demanda y la necesidad de
tener la proyeccin de esta ltima, permite, generalmente, el reconocimiento de dos situaciones: 1) la oferta actual es igual a la demanda,
y 2) la oferta es inferior a la demanda. En el primer caso habr que
cuantificar la oferta actual y proyectarla al futuro, considerando los
diversos tipos de personal requeridos; en el segundo, no slo hay que
medir la oferta actual sino la insuficiencia de cada tipo de personal, lo
cual implica medir tambin la necesidad del mismo; la proyeccin al
futuro se hara despus de sumar a la oferta actual el dficit estimado.
En la Amrica Latina con frecuencia se observa un tercer caso, el de
una oferta mayor que la demanda, debido a la mala distribucin geogrfica de los recursos. Sus consecuencias se examinan al estudiar la
movilidad.
Para medir el exceso de la demanda se han propuesto varios mtodos:
1) estimar la necesidad biolgica; 2) establecer comparaciones con los
pases adelantados; 3) atenerse a la opinin de expertos; 4) formular
normas, y 5) determinar la demanda total basndose en el precio que la
poblacin est dispuesta a pagar por los servicios de salud.
Si se considera que la situacin actual es satisfactoria, o sea que la
demanda es igual a la oferta, entonces se puede concluir que la proporcin actual de personal con respecto a la poblacin deber mantenerse en el futuro, con los ajustes producidos por el cambio de estructura socioeconmica. Con este procedimiento es posible considerar
tasas especficas, tales como pediatras respecto a nios, obstetras en
relacin con mujeres frtiles, etc. Esto es vlido siempre y cuando los
dems elementos involucrados no cambien.

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Educacin Mdica y Salud

a) El caso de Formosa
El marco conceptual de la investigacin llevada a cabo en Formosa
ha sido descrito por sus autores 3 en los siguientes trminos: anlisis
cualitativo y cuantitativo de la oferta de trabajadores de salud; proyeccin de esta oferta; anlisis de las demandas (econmicas) actuales de
servicios de salud en los sectores pblico y privado; proyeccin de estas
demandas; prueba del equilibrio entre oferta y demanda, y medidas
correctivas de los desequilibrios (incluyendo cambios en la oferta total,
cambios en la "composicin" de los trabajadores de salud y cambios
en la productividad).
Utilizando encuestas de hogares, de estudiantes y de instituciones de
adiestramiento, adems de otras fuentes de informacin, se estudi la
situacin del siguiente personal: mdicos, herbalistas, curanderos, enfermeras, parteras, dentistas, farmacuticos y trabajadores en saneamiento.
Se analizaron luego las bases biolgicas de la demanda de atencin
mdica en trminos de morbilidad, mortalidad y natalidad, relacionndolas con el nmero de visitas mdicas demandadas, y tomando en
cuenta el nivel educativo, la urbanizacin, la edad y el estado econmico
de los usuarios.
El clculo de la demanda de mdicos en el sector privado se hizo
mediante una ecuacin de regresin a la cual se llega a travs de un
anlisis estadstico multivariable. En el caso de otros trabajadores en
salud, en general, se utilizaron mtodos ms simples, manteniendo proporciones (a veces con cambios menores) respecto a alguna base de
poblacin.
En el sector pblico la demanda de personal se relacion con las
instituciones en servicio y con aquellas cuyo desarrollo futuro estaba
programado, y, por lo general, se calcul de acuerdo con el nmero de
camas hospitalarias.
Las conclusiones de la investigacin sealan que en Formosa habra
una carencia de 1,000 mdicos en 1973 y de 3,000 en 1983. Las alternativas analizadas son: 1) no hacer nada, lo que traera como consecuencia
que el pblico pagara ms y recibira una atencin menos satisfactoria;
2) permitir la conversin rpida, no controlada, de escuelas de odontlogos y herbalistas en escuelas de medicina, con lo cual se pagara lo
mismo pero se tendra peor atencin; 3) reactivar la Comisin de Educacin Mdica con poder de fijar normas mnimas para el ejercicio
mdico y adiestrar 1,000 mdicos "bsicos" adicionales en diez aos, con
8
Baker, Timoihy D., y Peman, Mark: Health Manpower in a Developing
Economy. Taiwan, a Case Study in Planning. The Johns Hopkins Monography
in International Health, 1967.

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lo cual se mantendra el precio del servicio y mejorara su calidad;


4) incrementar la eficiencia, para lo cual habra que aumentar los
salarios de los mdicos en el sector pblico, y 5) adoptar un conjunto de
medidas tendientes a utilizar a su mximo la capacidad de las escuelas.
El estudio tiene otras conclusiones y proposiciones, pero creemos que
lo dicho es suficiente a manera de ejemplo.
b) El caso de Per4
El estudio sobre recursos humanos en salud realizado en Per es
un buen ejemplo tanto de las posibilidades como de las limitaciones de
la planificacin de recursos humanos cuando no se dispone de informacin detallada sobre la demanda de atencin mdica.
Como en los estudios de Taiwan y Colombia, la oferta de recursos
humanos y sus caractersticas fueron determinadas por medio de un
censo especial realizado en 1964. Entre los hallazgos principales no
esperados debe mencionarse una alta tasa de fuga del ejercicio profesional de dentistas, farmacuticos, parteras y, en menor grado, de
mdicos. Esto fue especialmente notable entre los recin egresados, y
se debi principalmente a un aumento considerable en la ofterta de
estos profesionales durante los ltimos aos. No teniendo buenas posibilidades de empleo dentro del sector, emigraron o se dedicaron a otras
actividades.
Se hicieron proyecciones de la oferta hasta 1974 y 1984. Se aument
la oferta de 1964 de acuerdo con las tendencias actuales de la formacin
de nuevos profesionales, para luego ir ajustndola con arreglo a las
diferentes hiptesis de prdida.
Sin posibilidades de realizar una encuesta nacional sobre la utilizacin
de los servicios mdicos, fue necesario estimar la demanda aprovechando varios estudios parciales sobre la materia. Con los datos obtenidos se dise un modelo de la demanda de atencin mdica y hospitalaria segn el grado de urbanizacin y segn el subsector privado y
el pblico. Este modelo se relacion despus con el nmero de profesionales en ejercicio para determinar su ingreso y rendimiento medios.
Los resultados ms importantes del anlisis de la demanda fueron: a
nivel nacional, el peruano medio consult al mdico 1,4 veces al ao;
sin embargo, el capitalino utiliz los servicios de atencin mdica diez
veces ms que el residente en poblaciones de menos de 10,000 habi4 Hall, Thomas L.: Health Manpower Planning. The Peru case Study. Division
of International Health. The Johns Hopkins University, School of Public Health,
Baltimore, Md., 1967.

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Educacin Mdica y Salud

tantes; la atencin mostr bajos ndices de rendimiento segn los patrones modernos; los gastos por salud representaron aproximadamente
el 4,2% del producto nacional bruto; el perfil de recursos humanos
mostr un marcado desequilibrio entre el nmero de profesionales de
alto nivel y el nmero de personal tcnico y de mando intermedio; ms
de la mitad de los recursos humanos en salud inclua personal administrativo o de servicio, con un consecuente gasto administrativo muy
elevado.
Las metas del plan nacional de salud sirvieron de base a la primera
proyeccin de la demanda. Segn el modelo de demanda empleado,
se observaron los siguientes cambios: aumento substancial de la atencin ambulatoria y de los servicios de salud pblica, y aumentos ms
modestos en la atencin odontolgica y hospitalaria; aumento considerable en el rendimiento, sobre todo en el del subsector pblico;
mejoramiento de las relaciones entre las diferentes categoras de recursos
humanos en los establecimientos pblicos, y persistencia de la relacin
observada en 1964 entre la demanda del sector pblico y la del privado.
Como elemento de importancia en el estudio, se calcul lo que
costara satisfacer la demanda proyectada, y esto se confront con los
recursos econmicos potencialmente disponibles para el sector salud.
Al observar que esta primera proyeccin presentara ciertos problemas
por su elevado costo, se recurri a un modelo de demanda menos costoso y con ms nfasis en la salud pblica y la atencin ambulatoria.
Al final, se analizaron los cambios que habra que efectuar en las
diversas polticas de formacin de personal, de distribucin geogrfica,
etc., a fin de concretar la proyeccin seleccionada.
2. El enfoque poltico
Entre el enfoque poltico y el econmico existe una coincidencia
bsica y una diferencia fundamental. La coincidencia consiste en que
ambos presuponen la necesidad de que exista un equilibrio entre oferta
y demanda, sin lo cual surge un conflicto; la diferencia estriba en la
forma en que se estima la demanda, basndose en la libre eleccin del
consumidor o en la intervencin en nombre del bien pblico. 5
Esta diferencia tiene consecuencias prcticas ya que en el enfoque
poltico ni la existencia de mercados de trabajadores de salud ni el
mecanismo de precios se considera como principal indicador de las
necesidades existentes; adems, el manejo de la situacin tiende a
5No debe identificarse la libre eleccin del consumidor con democracia, salvo
el caso de distribucin igual del ingreso y la riqueza.

Planificacin de Recursos Humanos para la Salud

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acentuar la posibilidad de modificaciones en la demanda y no solamente


la adaptacin de la oferta.
En suma, el concepto de demanda implcito en este enfoque corresponde a lo que hemos llamado demanda poltica y demanda directa de
atencin; en consecuencia, este enfoque adquiere relevancia en los
pases en que el subsector pblico es preponderante.
Por ltimo, este enfoque obliga a tomar en cuenta otros elementos
intra y extrasectoriales que determinan el funcionamiento del sector
salud. Esto quiere decir: 1) que la planificacin de recursos humanos
para la salud se considerar como parte del proceso general de planificacin de salud; 2) que se har una hiptesis explcita sobre cada aspecto
del problema, correspondiente o no, pero con implicaciones sobre
salud; 6 3) que la exploracin se har sobre una serie de decisiones que
operan a travs de ciertos instrumentos de poltica claramente identificados. El resultado de la exploracin revelar, bsicamente, las consecuencias de seguir una u otra serie de decisiones, en trminos de personal formado frente al requerido, costo de cada alternativa, etc., adems
de los resultados correspondientes a la planificacin en sentido amplio
(inversiones, gastos corrientes, capacidades ociosas, productos, beneficios
obtenidos, etc., etc.).
Creemos pertinente hacer algunas aclaraciones en torno a los tres
puntos mencionados.
La ubicacin de la planificacin de los recursos humanos para salud
en el contexto ms amplio de la planificacin de la salud tiende a sealar
dos hechos, particularmente en el caso de la Amrica Latina: en primer
lugar, la existencia de una problemtica que rebasa el hecho conceptualmente simple de la formacin de ms personal para trabajar en salud;
en segundo trmino, el reconocimiento de la insuficiencia de la interpretacin econmica y, en consecuencia, el refuerzo del enfoque poltico
para llenar las lagunas inevitables en aquella interpretacin.
No est dems apuntar aqu que es necesario hacer estas afirmaciones,
un tanto obvias, porque existe la tendencia a tratar la planificacin de
los recursos humanos como una entidad separada, independiente de
6Esto significa que para los parmetros tecnolgicos (por ejemplo, el nmero
de consultas por hora o por especialidad mdica) se harn experimentos que
mantendrn la constancia de ese parmetro o lo variarn en la proporcin que los
especialistas consideren posible. Para los parmetros polticos, esto es, aquellos cuyo
valor depende de una decisin de alguna autoridad (por ejemplo, los salarios en el
sector pblico), se hacen experimentos con distintos valores que representan otras
tantas polticas factibles. Debido al gran nmero de combinaciones habr que
hacer un estudio previo de sensibilidad para identificar los parmetros mdicos.

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Educacin Mdica y Salud

la planificacin global de la salud. Esta tendencia tiene su origen en


paises desarrollados cuyos problemas se centran, especficamente, en
una escasez relativa de recursos humanos, que no tienen dificultades
en la generacin de insumos y capital, y cuya organizacin social tiende
a crear mercados que se aproximen lo ms posible al modelo econmico
liberal. Esas no son las condiciones de trabajo de la Amrica Latina y,
en consecuencia, las hiptesis de trabajo resultantes de esa situacin
deben examinarse crticamente.
El segundo punto se refiere a la necesidad de hacer explcitas las
hiptesis contenidas en cualquier proyeccin. Al hacerlo, no slo se
recogen las opiniones ms autorizadas en cada campo particular, sino
que se comprueban las del investigador. A travs de los resultados
obtenidos se puede comprobar, en parte, la coherencia del sistema de
hiptesis utilizado.
Por ltimo, sobre aspectos que pueden someterse a alguna autoridad,
hay que operar en base a las decisiones de sta. Corresponde entonces
pensar en el sistema de decisiones que configuran una intencin poltica
de orientar la marcha del sector salud en cierta direccin. Esas decisiones operan en base a instrumentos de poltica -de tipo econmico,
educativo, normativo, etc.-que deben estar claramente identificados
en el anlisis, ya que es a travs de ellos que toda teorizacin tiene
alguna probabilidad de transformarse en accin concreta?
El caso de Colombia
El estudio de recursos humanos para la salud y educacin mdica en
Colombia 8 es una amplia investigacin que, a travs de encuestas de
pobla 5 cin y de mdicos, as como del anlisis de informacin previamente existente, ha conseguido reunir un valioso conjunto de datos
sobre poblacin, mortalidad, morbilidad, mdicos, enfermeras, educacin mdica, educacin en enfermera, instituciones de atencin mdica
y factores socioeconmicos. En el captulo que en el mencionado estudio se dedica a aplicacin y usos, se hace referencia a la posibilidad de
utilizar los resultados en planificacin. Estos resultados slo constituyen
una parte de la informacin requerida con tal propsito, y tratan los
siguientes aspectos: 1) identificacin del sujeto de la programacin, con
7Para una discusin amplia sobre el enfoque poltico de la planificacin, vase
el documento de CEPAL: El cambio social y la poltica de desarrollo social en
Amrica Latina. E/CN.12/826, febrero de 1969.
8 Vase el Estudio de Recursos Humanos para la Salud y Educacin Mdica en
Colombia. 1. Metodologa. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington,
D.C., 1967.

Planificacin de Recursos Humanos para la Salud

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poblacin por edad y sexo, caractersticas socioeconmicas, distribucin


geogrfica y proyecciones; 2) definicin del problema en base a mortalidad, segn varias distribuciones y tendencias; morbilidad segn incidencia, prevalencia y distribucin por causas, gravedad, edad, sexo, reas
geogrficas y caractersticas socioeconmicas, y factores asociados; 3) determinacin de recursos disponibles segn la delimitacin del sector
salud y la cuantificacin de los recursos'humanos y materiales y sus tendencias (incluido el anlisis del gasto), adems de la organizacin y
funcionamiento de los servicios; 4) demanda de servicios clasificada
como potencial, efectiva y satisfecha; 5) cobertura de servicios segn
edad, sexo, reas geogrficas y caractersticas socioeconmicas y su relacin con diferentes perodos; 6) definicin de poltica general que considere el impacto econmico de la enfermedad, el efecto de la atencin
mdica en la rehabilitacin y la prolongacin de la vida de los pacientes
y los costos de atencin mdica; 7) definicin de poltica sectorial que
contemple la racionalizacin tcnico-administrativa y el establecimiento
de prioridades; 8) determinacin de objetivos y fijacin de metas que
requiere toda la informacin mencionada hasta aqu, y, por ltimo,
9) evaluacin.
En este estudio no se evala la situacin futura, como se hace en el
de Formosa, como es lgico, ni se proponen soluciones alternativas.
Se requiere, por lo tanto, ponerlo en efecto y al da para obtener resultados prcticos. Sin embargo, es interesante ver que se seala su posible
aplicacin dentro de un sistema amplio de planificacin que toma explcitamente en cuenta la definicin de polticas generales y sectoriales.
ALGUNOS PROBLEMAS CENTRALES
1. Movilidad
Hay dos aspectos de la movilidad que interesan al planificador: la
geogrfica y la social. En la primera existe una movilidad interna y
otra externa. La externa o internacional habitualmente tiene la conocida direccin de los pases perifricos a los centrales (centrpeta). Sus
causas han sido bastante analizadas, y se han propuesto soluciones paliativas para la misma.9 Esta movilidad externa tiene perodos de agravamiento por situacin de coyuntura (situacin de la Universidad
Argentina en 1966) que tambin operan en sentido inverso (decisin
9 Migration of Health Personnel, Scientists and Engineers from Latin America.

Publicaciones Cientficas No. 142, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D. C., 1966.

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Educacin Mdica y Salud

de Estados Unidos de cambiar la edad de los inmigrantes que podan


ser enrolados en el ejrcito norteamericano para ir a Vietnam, 1967). La
movilidad interna se refleja en los conocidos ndices de concentracin
de recursos humanos en las ciudades ms importantes, particularmente
en las capitales. La movilidad del personal especializado de salud,
tanto la interna como la externa es, por tanto, predominantemente
centrpeta, lo cual no es de extraar pues varios siglos atrs el progreso
tambin significaba pasar del rea rural a la capital de provincia, y de
sta a la capital de imperio. Esta movilidad centrpeta tiene dos consecuencias importantes: la distribucin desigual de la riqueza al sacar de
las zonas ms desprovistas los elementos ms valiosos de su capital humano, y el aumento de nuestra dependencia cultural al internalizar
valores que nos son impuestos desde afuera, o que absorbemos voluntariamente en el momento en que somos culturalmente independientes.
El segundo aspecto de la movilidad que interesa estudiar es la movilidad social de los distintos tipos de personal porque constituye una
motivacin poderosa para elegir o no una carrera. Como ejemplo podran citarse dos casos extremos: el del mdico y el de la enfermera.
El mdico aparece siempre en posiciones privilegiadas en la escala social,
aun cuando su situacin econmica no vaya pareja con esa posicin;
en cambio, las enfermeras ocupan una posicin inferior en esa misma
escala. Y lo lamentable es que esta discrepancia se refleja en el nmero
de postulantes para cada carrera y luego en el exceso o escasez de ambos
profesionales.
2. Productividad
La productividad del recurso humano, como se ha dicho, es el mejor
indicador para juzgar la adecuacin a la funcin. Ello lleva implcito
la hiptesis de que un trabajador de salud adecuado a su funcin realiza
un mayor nmero de actividades por unidad de tiempo. Este problema
merece un examen ms cuidadoso, ya que todos los factores que influyen
en la productividad deben ser tomados en cuenta simultneamente.
Estos factores se refieren, por un lado, a la nocin de instrumento,' y
por otro, a la demanda de atencin existente. Cuando hay una demanda
suficiente, la productividad es funcin de la composicin del instrumento. Esto quiere decir que lo que debe examinarse es la adecuacin
del instrumento a la funcin que debe cumplir.
La productividad debe ser analizada a nivel de cada institucin, con
lo cual se obtienen patrones internos de comparacin. Cuando la prolo Vase ms adelante "Funcin de produccin".

Planificacin de Recursos Humanos para la Salud

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ductividad de un instrumento es baja, en comparacin con instrumentos similares de la misma rea, regin o pas, deber examinarse si existe
una demanda suficiente. En caso de que el problema no radique en la
demanda, deber estudiarse entonces la composicin instrumental y
luego, la provisin de insumos y el sistema administrativo. De estos
aspectos, la composicin instrumental es, a nuestro parecer, el de ms
imperativa dilucidacin.
3. Funcin de produccin
Los economistas entienden por funcin de produccin la relacin
entre los factores que intervienen en la generacin de un producto y la
relacin entre la composicin de estos factores y el producto obtenido.
Esta segunda relacin corresponde a la productividad del instrumento;
la primera a la composicin instrumental, la cual no slo incluye los
diferentes tipos de personal y sus proporciones, sino tambin el capital
y el equipo empleados. Creemos que este concepto es de suma importancia en el sector salud porque actualmente existe un indudable desplazamiento del subsector privado hacia el pblico y la tendencia en
este ltimo es a reforzar el trabajo de equipo con instrumentos ms o
menos complicados.
En el anlisis de esta funcin se utiliza el procedimiento de "instrumentalizacin" con el cual se miden los recursos humanos o materiales
destinados a una actividad especfica. Esta medicin se hace en trminos
reales y monetarios 11 en el caso de cada institucin estudiada.
Uno de los aspectos ms importantes de la funcin de produccin es
su "normalizacin", la cual conlleva la idea de composicin ptima o
composicin de rendimiento mximo. Esta idea es extraordinariamente
significativa porque desplaza la atencin de la relacin entre tipos de
personal y poblacin hacia la relacin entre los distintos tipos de personal y las funciones especficas que deben cumplir. La normalizacin
de la composicin instrumental en una regin se hace eligiendo la que
tiene mayor productividad, solicitando la opinin de expertos, o determinndola experimentalmente; no debe basarse en comparaciones
internacionales.
El cambio de las funciones de produccin de salud es una de las reas
ms ricas para el sanitarismo de nuestros pases. Requiere investigaciones e imaginacin.
11 Problemas conceptuales y metodolgicos de la programacin de la salud
(Informe del CENDES). Publicaciones Cientficas No. 111, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D. C., 1965.

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Educacin Mdica y Salud

INVESTIGACION OPERACIONAL Y MODELOS


Lo descrito hasta aqu implica la consideracin de un sinnmero de
variables de salud que por la complejidad de las relaciones que mantienen entre s y con otras variables fuera del sector, deben ser manejadas dentro de un sistema coherente. Esto no podra hacerse con los
medios tradicionales con que cuentan las ciencias naturales. Tampoco
sera posible llevar a cabo experimentos sociales controlados en los
cuales se aislen los componentes y se estudien separados de su contexto,
siendo, por otra parte, difcil pensar simultneamente en todas las
interrelaciones y sus modificaciones posibles.
Las herramientas que pueden utilizarse en el estudio de estos problemas derivan de las matemticas, algunas de cuyas ramas se adaptan ya
al estudio de fenmenos sociales, como el que estamos considerando.
En realidad, ms que de matemticas deberamos hablar de lgica, ya
que las computadoras no slo ofrecen clculos fros, sino tambin las
conclusiones de un razonamiento riguroso.
Una de esas herramientas es el anlisis de sistemas, cuyas caractersticas Reinke 12 ha descrito de la siguiente manera: a) reconocimiento
de los elementos del sistema; b) identificacin de las relaciones entre
los elementos; c) establecimiento de metas; d) desarrollo de un modelo
analtico; e) consideracin de modificaciones alternativas del sistema,
y f) seleccin de una de esas alternativas.
Cuando se piensa en el gran nmero de alternativas de poltica que
se pueden y se deben estudiar para tener una variedad de posibilidades
viables entre las cuales elegir, conviene modificar el mtodo para explorar algunas de esas alternativas. A este efecto se prepara un programa
de computacin elctronica que contenga el modelo analtico sealado
en el punto d). Las modificaciones alternativas del sistema se estudian
haciendo experimentos en los cuales se van cambiando los datos segn
las decisiones que se puedan tomar, dentro de un conjunto de hiptesis
de funcionamiento, no sometido a decisin. La seleccin de una alternativa se hace examinando los resultados obtenidos, cuyas metas no han
sido predeterminadas. Este mtodo, conocido como simulacin en
Estados Unidos y como experimentacin numrica en la Amrica
Latina, ha sido utilizado en nuestros pases ms que todo en estudios
econmicos, aunque tambin ha servido de base, en experimentos de
laboratorio, al estudio de fenmenos sociales y polticos.
12 Reinke, William A. "Decision Theory, Systems Analysis and Operation Research" en Survey of Health Planning. Editado por W. A. Reinke, Johns Hopkins
Univ., Baltimore, Md., 1969.

Planificacin de Recursos Humanos para la Salud

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Estos modelos de experimentacin numrica dan amplio margen


para incorporar distintas opiniones sobre el funcionamiento del sistema
de salud, explorar las consecuencias probables de introducir cambios
tecnolgicos o en las funciones de produccin, as como formular polticas. Los resultados se expresan en trminos de incompatibilidad, tales
como grandes discrepancias entre la necesidad y la disponibilidad de
personal, costos, consecuencias probables de un cierto conjunto de
decisiones, etc.
La pormenorizacin que se puede hacer en esta experimentacin
depende del conocimiento que se tenga del funcionamiento del sector,
tanto en lo que corresponde a la epidemiologa de las enfermedades,
como a la actitud de las personas, o a la organizacin administrativa del
mismo. Para disear un modelo de este tipo se requiere la colaboracin
de diversos especialistas, entre los cuales es imprescindible contar con
epidemilogos, matemticos, especialistas en computacin y analistas
de sistemas, adems de administradores y, posiblemente, otros especialistas en campos como sociologa y poltica.
Para proceder a la construccin de estos modelos, slo se requiere una
descripcin cuidadosa del funcionamiento de todo el sistema de salud,
que es traducida por el equipo de especialistas mencionados al lenguaje
que las computadoras pueden elaborar, pero la descripcin en ese lenguaje no difiere esencialmente de la descripcin literaria hecha por
quienes conocen el sector. Lo que se dice es lo mismo, slo que en otro
lenguaje.l3
Este mtodo puede utilizarse para explorar cualquiera de los dos
enfoques mencionados, pero es especialmente adecuado para considerar
el enfoque poltico, que es difcil de procesar con cualquier otro procedimiento.
ALGUNAS SOLUCIONES PARCIALES
1. Adiestramiento en servicio
Por regla general, los pases de la Amrica Latina tienen una gran
capacidad instalada aplicable al adiestramiento prctico en servicio,
mientras que los recursos para una instruccin acadmica formal son
13 Para una mayor discusin, vase Varsavsky, Oscar:
La matemtica de las
ciencias sociales; Los modelos matemticos y las predicciones en ciencias sociales, y
Modelo para planificacin a mediano y largo plazo (este ltimo por el equipo de
modelos matemticos). CENDES, Venezuela, 1968.

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Educacin Mdica y Salud

limitados. Una adecuada combinacin de ambos elementos, que garantice la mxima utilizacin de los recursos, podra subsanar las urgentes
carencias que existen en algunas categoras de personal y que no pueden
ser satisfechas solamente mediante adiestramiento acadmico formal.
Por otra parte, tal decisin facilitara la solucin del problema de la
absorcin local y de la adecuada distribucin del personal as formado y
reducira al mnimo el riesgo de migracin. Su ejecucin requiere de
una adecuada supervisin para mantener un nivel cualitativo aceptable,
as como la puesta en prctica de mecanismos justos de incorporacin
y de ascenso en el trabajo. El hacer estimaciones acertadas de la capacidad de adiestramiento en servicio, plantea dificultades a los planificadores, las cuales, sin embargo, no se deben considerar como insuperables.
2. Expansin de centros de adiestramiento formal
La expansin de los centros de adiestramiento formal 'en los pases
latinoamericanos debe ser precedida por la decisin de hacerla en forma
centralizada o descentralizada. En favor de la primera estara el hecho
de que la formacin de un centro de enseanza y difusin cultural
requiere una masa crtica de especialistas de diversas disciplinas difcilmente alcanzable en muchas provincias. Por otra parte, el desarrollo
centralizado, si bien puede resultar ms econmico, favorece una distribucin centrpeta del personal formado. Las ventajas de la descentralizacin estriban en el compromiso que se adquiere con la realidad
regional,14 lo cual ayuda a satisfacer las necesidades locales y retener el
personal en la periferia, a la par que estimular la formacin de polos de
desarrollo. El tamao de los pases y la escasez o abundancia relativa
de profesores sern elementos de juicio claves en la dilucidacin del
dilema. Como medida general se podra intentar adoptar un sistema
integrado de formacin que concentre las actividades de especializacin
e investigacin y descentralice el adiestramiento de acuerdo con las
necesidades y capacidades operativas regionales.1 5
3. Salarios
El establecimiento de salarios diferenciales adecuados para retener
al personal de salud en los puestos y en las regiones en que ms se
14 Siempre que no se establezca una escuela de sociologa en los Lagos del Sur
Argentino, o una facultad de derecho en la Pampa.
15 Para un anlisis de la universidad en Amrica Latina, vase el captulo V del
documento de CEPAL: Educacin, recursos humanos y desarrollo en Amrica
Latina. E/CN.12/800, mayo de 1968.

Planificacin de Recursos Humanos para la Salud

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necesita, sigue siendo uno de los instrumentos primordiales cuando la


poltica sobre recursos humanos se formula dentro del marco de referencia de los gobiernos representativos y del capitalismo liberal, ya que
influye en la movilidad centrpeta nacional e internacional. Una de las
funciones del gobierno en el Estado moderno es "corregir" las desviaciones producidas por el mecanismo de mercado, lo cual significa, de
hecho, la regulacin de precios, en este caso del recurso humano.
Adems de poner freno a la movilidad, las escalas de salarios diferenciales pueden corregir la composicin de personal que forma el equipo
de salud.
4. Origen social y regional de los educandos
Se debe estudiar y tomar en cuenta el origen de los alumnos en cuanto
a clase social y rea geogrfica, ya que es ms fcil comprometer a un
profesional o tcnico con la regin y con la clase social de donde proviene. Para el caso pueden otorgarse becas diferenciadas segn las
necesidades, o reservarse cupos especiales.
5. Prestigio y funcin social
Si bien es cierto que el prestigio va muchas veces ligado a cierto nivel
social, y sobre todo a una posicin econmica desahogada, tambin es
cierto que se puede aumentar el prestigio profesional o la imagen social
de una profesin dada, utilizando los medios de comunicacin de masa
para hacer propaganda a su favor. Lo que hay que tender aqu es a
destacar la funcin social que dicha profesin puede tener. Desde luego
que esto, que podra llegar a constituirse en un verdadero "enfoque
social", que completara los enfoques econmicos y polticos, requiere
de ciertas condiciones muy especiales en cuanto a los valores que una
sociedad adopta como propios. El problema se plantea aqu en un nivel
general, y no slo para el sector salud, como una disyuntiva entre una
actitud de solidaridad y otra de competencia.
SITUACION DE LA AMERICA LATINA
El cambio social es uno de los elementos que deben ser tomados en
cuenta en toda programacin futura. Cualquier examen de la situacin
que no contemple las diversas proposiciones de cambio planteadas,
carece de sentido histrico. No todas las proposiciones tienen el mismo
signo ni la misma intencin, pero puede afirmarse que todas ellas se

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Educacin Mdica y Salud

centran en torno a dos factores y sus posibles alternativas: la distribucin interna del ingreso y de la riqueza, y la dependencia exterior. Y
estos dos factores determinarn las necesidades futuras de personal para
salud, ya que condicionan, por una parte, el volumen de la demanda y,
por la otra, definen las prioridades correspondientes; lo primero, incorporando a la vida social y econmica grandes masas de poblacin que
aun no lian tenido acceso a ella; lo segundo, porque la independencia
cultural de los centros mundiales de poder permitir concebir y llevar a
la prctica las soluciones que ms convengan a los requerimientos especficos de cada pas.
En el campo econmico es necesario decidir entre la introduccin de
tcnicas que requieren inversiones predominantes de capital y aquellas
que hacen mayor uso de mano de obra. En los pases latinoamericanos,
los precios relativos generalmente son menores para la ltima, por lo
cual habra que favorecer lo que los economistas llaman su "utilizacin
intensiva" frente al capital. Sucede lo contrario en los llamados "paises
del centro", en los cuales el precio relativamente menor del capital
aconseja Ia "utilizacin intensiva" de ste y no de la mano de obra. En
salud, en general, la disyuntiva de la "utilizacin intensiva" de uno u
otro elemento no existe en el mismo grado que en el terreno econmico.
Sin embargo, hay que elegir entre problemas que deben recibir prioridades, y muchas veces stas se otorgan a aquellos cuya solucin requiere
uso de aparatos ms complicados o habilidades ms difciles de adquirir,
siendo, por tanto, ms atractivos porque las actividades que generan
estn mejor remuneradas o dan mayor prestigio.
Por ltimo, debemos mencionar la organizacin del sector salud, y al
hacerlo nos referimos a la participacin de instituciones pblicas, semipblicas o privadas en la conformacin de la oferta del sector. Este es
otro de los elementos que se encuentran en una situacin de gran fluidez, ya que los cambios de la situacin de poder (cambio social) unidos
al encarecimiento progresivo de ciertos servicios, estn obligando al
replanteo de la organizacin de todos los sectores de servicios. La tendencia general es hacia la prdida de importancia relativa del subsector
privado y la consiguiente ampliacin de las coberturas a partir de los
subsectores pblicos o semipblicos (seguro social).
NIVELES DE RESPONSABILIDAD
La participacin de directores de las escuelas de salud pblica del
Continente, de representantes de los servicios de salud de los pases y

Planificacin de Recursos Humanos para la Salud

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de miembros de organismos internacionales en esta reunin, hace aconsejable meditar sobre el papel de cada uno de estos grupos en la planificacin de la salud y, por ende, de sus recursos humanos.
Creemos conveniente favorecer la relacin estrecha de las escuelas
de salud pblica con la situacin real del pas o de la regin donde
operan, para evitar la disociacin entre comunidad e instituciones
docentes que, lamentablemente, se registra en otros campos de la
educacin superior. Esta relacin debe hacerse comprometiendo a las
escuelas en el proceso de planificacin de salud, particularmente en el
estudio de mtodos adaptados a las necesidades locales concebidas con
mentalidad nacional. Esto, que parece muy vago, al menos insina una
lnea de accin. Como es obvio, muchas de las tareas a desarrollar dependern de la capacidad operativa de cada escuela, pero las reas de
investigacin, introduccin de mtodos de administracin moderna,
supervisin de la enseanza descentralizada y, por supuesto, formacin
de personal especializado, caen indudablemente bajo su responsabilidad.
La investigacin que se menciona no puede ser definida con precisin; depender de la situacin local y, como hemos dicho, de la capacidad de la escuela. No todas ellas podrn elaborar un modelo de experimentacin numrica para estudiar los problemas de recursos humanos
u otros que sean considerados prioritarios, pero tampoco es imprescindible hacerlo. En aspectos que revisten mayor complejidad, es posible
hacer un esfuerzo regional que sea adaptable luego a las condiciones
locales.
Por otra parte, la necesidad de explorar las situaciones actuales pone
por delante una tarea de recopilacin de informacin de formidable
magnitud. Los esfuerzos que se estn realizando en varios pases sern
la base de su perfeccionamiento. Es aconsejable, sin embargo, que antes
de comenzar una operacin de recoleccin de datos que va a requerir
mucho tiempo y dinero, se tenga un esquema claro del anlisis que se
piensa realizar, con la idea de que la informacin se traduzca en proposiciones concretas de accin. Creemos que sta es tambin funcin de
las escuelas de salud pblica.
Los servicios de salud tienen que ser los propulsores y, en buena
medida, los ejecutores del proceso de planificacin, ya que en sus manos
se concentran los instrumentos de poltica necesarios para implementar
las decisiones que se tomen. Entre sus responsabilidades cabe destacar
la de proveer mecanismos que permitan absorber efectivamente los
recursos humanos que se preparen. Este aspecto va desde la consideracin de la migracin centrpeta y sus frenos posibles, hasta las normas

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Educacin Mdica y Salud

sobre precios de los servicios y los recursos humanos o materiales en los


subsectores pblico, semipblico y privado.
En cuanto al papel de los organismos internacionales, no puede ser
otro que el de promotor de estas ideas, facilitando con sus recursos la
puesta en marcha de las mismas.

A.