MANEJO HIPERGLICEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

GENERALIDADES
Los
pacientes
diabticos
son
frecuentemente
hospitalizados,
aproximadamente un 25% de los pacientes con DM tipo 1 y un 30% de
los pacientes con DM tipo 2 son hospitalizados al ao, siendo la HbA1c
elevada el mayor factor de riesgo para la admisin. Adems hasta un
40% de los pacientes que presentan hiperglicemia no tienen
antecedente de diabetes por lo que es importante un screening
universal, la mitad de estos pacientes son diabticos no diagnosticados,
por lo que se sugiere adems controlar una hemoglobina glicosilada.
La glicemia en pacientes que ingresan al hospital se ve alterada por
diversas causas como son: el stress inflamatorio, cambios en la actividad
fsica e ingesta alimentaria, uso de frmacos hiperglicemiantes o la
suspensin de la terapia hipoglicemiante habitual. Diversos estudios
observacionales han asociado la hiperglicemia a mayor riesgo de
infecciones, estada y mortalidad intrahospitalaria.
OBJETIVOS GLICEMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
El principal objetivo es mantener un buen control metablico durante la
hospitalizacin. Las metas de glicemia son menos estrictas que en el
control ambulatorio con el fin de evitar hipoglicemias.
Objetivos Especficos:
1. Evitar la hipoglicemia
2. Evitar hiperglicemias severas, deplecin de volumen y
anormalidades electrolticas secundarias.
3. Asegurar una nutricin adecuada
4. Educacin al paciente tanto en su enfermedad como en uso de
frmacos (insulina) o controles (HGT) de ser necesario.
1. EVITAR LA HIPOGLICEMIA
Si bien es cierto que las hipoglicemias leves usualmente no son
clnicamente significativas, los pacientes hospitalizados son susceptibles
a presentar hipoglicemias severas (<50mg/dl). La activacin de las
hormonas
de contraregulacin, principalmente las catecolaminas
pueden generar arritmias o otros eventos cardiacos, aun ms complejos
en pacientes cardipatas. En diversos estudios se ha demostrado que la
mortalidad fue significativamente mayor en pacientes diabticos que
presentaron episodios de hipoglicemia. Las causas de esta son
principalmente:

-Mantencin de terapias hipoglicemiantes orales (principalmente

sulfonilureas)
-Uso de dosis fijas de insulina cristalina cada 6 horas
-Mantener insulina en pacientes que mantendrn ayuno
-Dosificacin o administracin inadecuada de insulina
2. EVITAR LA HIPERGLICEMIA
Objetivos glicmicos:
a) Pacientes NO crticos.
90-140mg/dl en glicemias en ayuna
<180 mg/dl glicemias no ayuna
b) Pacientes crticos.
140-180 mg/dl
MANEJO DE LA HIPERGLICEMIAS
En aquellos pacientes que presentan hiperglicemia se debe iniciar
tratamiento por lo que la monitorizacin con HGT es muy importante, la
frecuencia va a depender del estado del paciente y los resultados
obtenidos.
La terapia de eleccin para el control de la hiperglicemia es la insulina,
slo podemos usar hipoglicemiantes orales si se cumplen las siguientes
condiciones:
-DM tipo2 con razonable buen control ambulatorio (HbAIC <8%)
-Ingesta oral garantizada
-Ausencia de contraindicaciones como insuficiencia renal
-Poco riesgo de deterioro clnico
-No se requerir usos de exmenes contrastados
Los esquemas de insulina deben considerar una dosis basal de insulina
lenta o ultralenta, los regmenes con NPH versus anlogos no han
mostrados diferencias significativas en el control de hiperglicemias o
aparicin de hipoglicemias en los pacientes hospitalizados. El uso de
insulina cristalina cada 6 horas basado en escalas programadas, sin
insulina basal ha mostrado alta tasa de hiperglicemia y ms episodios de
hipoglicemia lo que los hace inefectivos e inseguros.
Calculo de la dosis de insulina:
Dosis Diaria Total (DDT) es la cantidad de insulina que recibir el
paciente en 24 horas, se recomienda usar de 0.3 a 0.5U/kilo. En aquellos
pacientes obesos con signos de insulino resistencia usaremos 0.5U, por
el contrario en aquellos con IMC <18,
insuficiencia renal o que
tengamos dudas de su futura ingesta usaremos menos.

1) El 50% de la DDT se administra como insulina basal, en una

dosis diaria si se usarn anlogos como insulina glargina o
repartidas en 2 dosis para insulina NPH.
2) El 50% restante se administra como Insulina prandial repartida
en 3 dosis al desayuno, almuerzo y cena. Se puede usar insulina
cristalina 30 minutos antes de las comidas o anlogos de insulina
ultrarrpida que se puede administrar inmediatamente antes o
despus de la ingesta. Mientras el paciente requiere ayuno no se
administran las dosis de insulina prandial.
3) Insulina correccional. Son unidades de insulina que se suman o
restan a la insulina prandial en caso que las glicemias estn fuera
de nuestro rango objetivo. Esto debe ser individualizado para cada
paciente segn la DDT. En aquellos pacientes con bajos
requerimientos de insulina (<40U) los ajusten sern de 1U, si la
DDT es >40U los ajustes sern de 2U.

AYUNO: En caso de ayuno corto se debe mantener dosis de insulina

basal y suspender la dosis prandial. Si el ayuno es prolongado adems
de suspender la dosis prandial se debe administrar la mitad o 2/3 de la
dosis de insulina basal. Dependiendo de los controles de HGT se deben
administrar las dosis de insulina correccional en caso de que el paciente
presente hiperglicemia.

Paciente con 2 o ms HGT >

180
Calcular dosis diaria insulina total (DDT)

Obeso o con signos R a

insulina
(0,5 U/Kg)

IMC <18, Ins. Renal, baja

ingesta
(0,3 U/Kg)

50% de la DDT como Insulina basal: 2 dosis NPH o 1 dosis de ultralenta

50% de la DDT como Insulina nutricional: rpida o ultrarpida repartida en
3 comidas

Objetivo
HGT 140-180
NO

SI

Mantener
esquema

Insulina correccional

(Debe usar el mismo tipo usado para

nutricional)

DDT <40

DDT >40

HGT < 70
NO
70-89
-3
80-99
-2
100-139 -1
140-180 MANTENER =
181-220 +1
221- 250 +2
251-300 +3
>300
+4

HGT < 70
NO
70-89
-6
80-99
-4
100-139 -2
140-180 MANTENER
=
181-220 +2
221- 250 +4
251-300 +6
>300
+8

Si aun no se lograr control 140-180

Ajustar insulina basal 10-20% del basal cada 2-3

das
Ajustar insulina prandial 1-2 U cada 2-3 das