Vase tambin: Trastorno lmite de la personalidad

La Personalidad Lmite es el conjunto dinmico de disposiciones de la conducta y

rasgos de la personalidad que se dan en especial en las personas que padecen el
trastorno lmite de la personalidad. Se caracteriza por una marcada impulsividad,
accesos de ira incontrolada e inapropiada, inestabilidad y desregulacin emocional,
disociacin, pensamientos extremos y un gran temor al abandono (real o imaginado)
que les lleva a realizar esfuerzos enormes para evitarlo. Los rasgos de la personalidad
pueden proceder de los patrones recibidos del ambiente, en especial familiar, en la
temprana infancia, en el que contribuyen distintos tipos de abuso, negligencia, abandono
o invalidacin. Estos estmulos ambientales interactan con la biologa del individuo, de
modo que producen grados y variantes de esta personalidad, que en caso de implantarse
en individuos con una vulnerabilidad biolgica especial, pueden dar lugar al Trastorno
lmite de la personalidad.

Modelos de formacin de la personalidad TLP

Desde la identificacin en la psicologa contempornea del trastorno, se han realizado,
desde las diferentes escuelas de psicologa diferentes modelos de explicativos de cmo
se forma la personalidad del TLP. entre otros, se han propuesto los siguientes:

Modelo de formacin desde el psicoanlisis

La figura ilustra la identificacin proyectiva: la persona de la ilustracin mira a su

entorno. Cree reconocer determinadas cualidades de otro objeto (representado aqu
como una sombra) en el entorno. La persona no se da cuenta de que las cualidades
percibidas en realidad son parte de ella misma.
Segn Otto F.Kernberg y otros autores el TLP es el resultado de que ciertos procesos de
desarrollo en la temprana infancia no se han recorrido con xito. Para que se produzca
un desarrollo sano el individuo debe conseguir la "separacin" de su "Yo" de otros
objetos. Adems, los componentes del Yo fragmentados deben integrarse en un todo.

Solo entonces los seres humanos pueden reunir la fragmentacin primitiva del
"solamente bueno" y "solamente malo" en el mismo objeto.
Esto se refiere especialmente a las buenas y malas experiencias con la madre. La madre
puede, por ejemplo, ser experimentada como "buena" si se entrega a los cuidados del
hijo. Si por el contrario, la madre est ausente mucho tiempo, se la experimenta como
mala. Esta experiencia contradictoria provoca inicialmente una disociacin. Con un
desarrollo sano, el nio aprender que la madre existe tambin cuando est ausente. Se
llama permanencia del objeto o constancia del objeto a esta capacidad de comprender
que un objeto, en este caso la madre, permanece aun cuando no est presente. Si no se
desarrolla, la ausencia siempre significar una intensa experiencia de prdida. Puesto
que el individuo no puede separar su Yo de los objetos, siente como si perdiera una
parte de s mismo en tales ocasiones.
Segn Kernberg los afectados de TLP tienen un exceso constitutivo (y por tanto innato)
de agresin en la temprana infancia, en la que la ira representa la principal consecuencia
de la agresin. De igual modo, la libido, que se expresa en el excitacin sexual, est
elevada. Este exceso de actividad agresiva dificulta los objetivos descritos para el
desarrollo, y por tanto es la causa del TLP

Modelo Kleiniano

Equilibrio dinmico entre la situacin-borderline, la paranoide-esquizoide y la depresiva

segn John Steiner (1979). La personalidad se puede mover en el interior del tringulo y
en sus lados.
La conocida psicoanalista Melanie Klein, que puso las bases de la teora de Kernberg,
desarroll diferentes teoras a partir de su trabajo con nios severamente
desequilibrados desde 1935 hasta 1957, que fueron desarrolladas ms tarde por John
Steiner (1979) como un modelo particular para el TLP. Segn Klein, los impulsos
destructivos del nio generan fantasas aterrantes, que se proyectan en su madre y su
relacin parental. Se realizan procesos de intercambio con las personas de referencia
primaria, en la mayora de los casos los padres, a travs de procesos de introyeccin y
proyeccin, es decir con los objetos primarios. Para defenderse de los impulsos
destructivos y alarmantes el nio los transfiere hacia el mundo exterior en cada caso.

Klein describe dos fases tempranas sucesivas, caracterizadas tambin por una forma
especfica de relacin con los objetos. Las dos posiciones describen estados de nimo
frecuentes en que se encuentra el beb en esta fase: La situacin paranoide-esquizoide
se caracteriza por la separacin de los primeros objetos, el pecho de la madre.
El nio diferencia un pecho bueno (alimentador) y otro malo (negador). El pensamiento
en esta situacin est muy influida por la fantasa de los objetos que lo persiguen. El
nio fantasea, en base a sus propios impulsos destructivos que proyecta hacia la persona
de referencia, ser perseguido por ella. Las partes idealizadas de su "yo" y de los objetos
son separadas estrictamente de las partes malas, perseguidoras, teniendo los temores y
sentimientos de culpa habitualmente una funcin primitiva, perseguidora. En la otra
direccin se sita la situacin depresiva. Aqu, los objetos inalcanzables fueron
percibidos crecientemente como objetos completos. La personalidad ha aprendido que
los objetos pueden tener al mismo tiempo caractersticas buenas y malas. Como el nio
ya no puede refugiarse en sus fantasas con solo cae en intensas experiencias de prdida
y, en palabras del propio Sigmund Freud, en el "Trauerarbeit", expresin de difcil
traduccin pero comn en el psicoanlisis que significa "elaboracin del duelo".(Duelo
y Melancola, Freud 1917)

John Steiner ampli este modelo introduciendo una tercera situacin, la llamada
"Situacin Borderline". Ya la propia Melanie Klein haba sospechado antes que podra
existir transiciones entre la situacin "esquizoide-paranoide" y la depresiva. La nueva
situacin queda en el lmite entre las otras dos y mantiene un equilibrio dinmico entre
ambas. Se considera un estado psicolgico de retirada, escape, que surge cuando los
temores de las otras dos posiciones se desbordan.
De acuerdo con Steiner, este es un sistema de defensas bien organizado o una situacin
de equilibrio altamente organizada. Si la estructura borderline se descompensa, puede
conducir a insoportables sentimientos de culpa y luto (descompensacin en la direccin
de la posicin depresiva) o bien a estados psicticos de tipo manaco (en este caso la
descompensacin es en la direccin de una situacin paranoide-esquizoide).

Modelo neuroconductual

Diagrama de sistema del modelo neuroconductual del Trastorno lmite de la

personalidad.
El modelo neuroconductual da al TLP un enfoque multifactorial. Parte de afirmar que
existe una predisposicin neurolgica, as como trastornos del desarrollo provocados
por influencias traumticas en la temprana infancia y que en etapas posteriores
condujeron a conductas automticas dainas. En el desarrollo posterior, las extremas
cargas de la infancia temprana daan el ya de por si sensible sistema lmbico, que hace
que el proceso emocional sea ms difcil. As pues, la inclinacin a la disociacin
(splitting) aumenta y se desarrolla una pronunciada estructura de pnico.
Puesto que los afectantes ((mal-)hechores) son, mayoritariamente, tambin los
protectores, el nio depende enteramente de ellos y tiene una relacin tan estrecha como
positiva con ellos, modelndose, a travs del contraste entre la sensacin de seguridad y
el abuso experimentado, una forma de pensar contradictoria y atemporal. Aqu
desempea el principio de introyeccin un papel especial. En un caso as, el modo de
pensar del otro es adaptado paralelamente al propio modo de pensar. En situaciones
extremas, esto se efecta para dar sentido a la situacin que se percibe.
Un fenmeno similar es el conocido como Sndrome de Estocolmo, donde la vctima de
una situacin extrema asume los modos de pensamiento de los captores. Algo similar
refiri el socilogo alemn Jan Philipp Reemtsma tras su secuestro. Tales pensamientos
se perpetan en los nios y, en forma correspondiente, ocurre con sus emociones. Este
tipo de actos son disociativos puesto que rompen la unidad del Ego. Las experiencias
extremas no son necesariamente desencadenadas por los padres u otras personas:
pueden existir otras influencias que tengan los mismos mecanismos de accin.
El desarrollo emocional y el plano consciente son perturbados por igual. Las
experiencias traumticas almacenadas de forma permanente son proyectadas
inconscientemente al entorno, y de esa manera las situaciones causales se hacen

omnipresentes. Esto se refleja posteriormente tambin en las acciones y en las

relaciones sociales.
En el curso de la enfermedad pueden actuar diferentes factores (p.ej. sexualidad
incipiente, problemas coyunturales, psicoterapias inapropiadas) que retraumatizan con
un efecto de feedback negativo. Adems de esto, se desarrollan conductas autolesivas
ideadas como intentos de solucin al problema.
Segn el modelo neuroconductista, cuando los afectados estn en situaciones tensas
agobiantes quedan expuestos a una influencia permanente del estrs condicionado por
un trauma, que puede operar tanto en forma abierta como latente.

El TLP como una forma de Trastorno por estrs post-traumtico

Aunque las investigaciones sobre los traumas y las teoras Psicoanalticas son
contrapuestas, describen el mismo principio: los afectados configuran su vida emocional
con respecto al entorno sin ser conscientes. La diferencia, no obstante, est en que el
segundo afirma que hay una sombra oscura en el pasado, simbolizado en la persona en
su ambiente y en la imagen que refleja proyectada en sus emociones, pensamientos y
acciones.
En las dcadas pasadas, en particular en el periodo posterior a la guerra del vietnam, se
intensificaron las investigaciones sobre los trastornos por estrs postraumticos
(TEPT)en los EEUU. Se puso de manifiesto que formas particularmente graves del
trastorno muestran mltiples manifestaciones clnicas, que excedan los conocidos
criterios de una comn TEPT y que cumplan con todos los criterios del TLP. El cuadro
de este trastorno qued resumido en el trmino "estrs postraumtico complejo" en la
entonces recientemente creada rea de psicotraumatologa. Casi todos los especialistas
en traumas consideran el TLP como una forma severa del complejo de estrs
postraumtico. Las razones esgrimidas son las siguientes:

Entre un 75 y un 90% de los pacientes de TLP dicen haber sufrido un trauma

severo, ms comnmente abuso sexual y/o fsico en la infancia.(Bohus, Unckel
2005, Herman 1992).

El hecho de que las experiencias traumticas falten en el grupo restante es

prcticamente obvio dado que los traumas severos a menudo no son evocables,
tanto ms cuanto ms tempranamente hayan tenido lugar en la infancia
(priming-phase).

El complejo TEPT explica la dificultad para comprender todos los aspectos

sintomticos del TLP.

No obstante, las conexiones entre ambos trastornos no estn demostradas y la mayora

de los expertos de los campos cercanos sostienen que podra haber ms factores
implicados.

Anlisis de la personalidad Borderline

En este apartado vamos a repasar los rasgos vistos en el anexo III, pero examinando
cuales son los ms centrales, cuales se derivan de ellos, y como se condicionan los unos
con los otros. Entendemos como rasgos centrales aquellos que estn ms directamente
influidos por las causas subyacentes, que en los modelos ms extendidos se acepta que
provienen de una interaccin entre la biologa del individuo y su entorno.

Pensamiento
Los afectados por el Trastorno lmite tienen unas pautas de pensamiento dicotmico
caractersticas, tambin llamadas "pensamiento de blanco o negro". De forma anloga
encontramos patrones cambiantes de extrema idealizacin o devaluacin de ciertas
personas. Raramente consiguen mantener una idea emocionalmente constante de las
personas significativas. La autoimagen oscila entre la inferioridad y las fantasas de
omnipotencia (o megalomana). Esto ltimo es lo que motiva que los afectados hasta
cierto punto asuman simultneamente ideas bsicas contrapuestas. Todas estas pautas de
pensamiento se caracterizan por dos cosas: Primero por "procesos de pensamiento
fragmentado" y el segundo por procesos de pensamiento "primitivo" o primario. Ambas
pautas estn asociadas con la identificacin proyectiva, que se encuentra muy
pronunciada en los pacientes borderline. La identificacin proyectiva es un mecanismo
de defensa, en el que partes del Yo se separan y se ven reflejadas en otra persona. Estas
sern entonces percibidas inconscientemente como partes de su propio Yo, de modo que
algunos contenidos propios (valores, pensamientos y sentimientos) se perciben como
pertenecientes a la otra persona.
Las formas tpicas de pensamiento se dan especialmente en determinadas situaciones y
en conjuncin con ciertos objetos, como cuando la persona afectada esta fuertemente
emocionado, en especial por objetos significativos para el sujeto. Por lo dems, las
personalidades Borderline, dentro de su situacin, son tan normales como cualquier otra
persona en cuanto a su forma de pensar.
Segn Leichsenring, Kernberg y otros, los patrones de pensamiento fragmentado y
primarizado son tan pronunciados que la forma de pensar ya no sigue pautas racionales
y lgicas. Leichsenring(2001) los describe como "peculiares, excntricos y raros". En
concordancia con l, los presupuestos de Kernberg confirman que tales procesos
mentales surgen por la confluencia de emociones primarias, mecanismos de defensa y

relaciones de objeto. Esto es consistente con lo que Kernberg dice acerca de que los
trastornos de pensamiento en las "condiciones de conflicto" de los TLP, son fallos, pero
no defectos.

Sntomas psicticos
Como sntomas psicticos tpicos en los borderline encontramos el pensamiento
mgico, que es especialmente comn en los casos ms graves. Pero es una cuestin
controvertida si realmente se pueden considerar pensamientos psicticos. Adems se
dan alucinaciones e ideaciones paranoides de poca duracin. Las ilusiones sensoriales,
no obstante, deben ser consideradas como pseudopsicticas, porque a diferencia de las
experiencias psicticas genunas no son percibidas como provenientes del exterior, sino
como procedentes del interior, es decir, de uno mismo. Muchos expertos clasifican estos
sntomas dentro de los trastornos disociativos. Las opiniones y estimaciones de cuanto
deben durar los sntomas para ser clasificados como "de corto plazo" o "de largo plazo",
y de cmo son de importantes, son muy distantes entre autores. Dulz y Schneider dan
tambin por seguras las fases psicticas largas en los casos de Borderline ms serios
(Mentzos 2001). Rohde-Dachser (1989) se refiere a estas situaciones como minipsicosis, que se dan en especial en las terapias cuando se llega al fondo del conflicto que
afecta al paciente. Kernber no ve rasgos psicticos en el TLP, sino que habla de defectos
ocasionales o errores en la forma de apreciar la realidad. Tener personalidades con
nombres como una nia que amenazo a su mama a muerte y la nia tiene solo 6 aos,
eso es un caso crtico de psicosis.

Sntomas disociativos

Representacin del individuo como un crculo. A la izquierda el modelo de Donald

Winnicott (1963). Representa una personalidad cerrada con un trastorno neurtico. Los
trastornos se ilustran por las lneas blancas en su interior. Vamik Volkan (2001)
complet la ilustracin con una ms (a la derecha)en la que representa los rasgos
disociativos de la llamada "organizacin borderline". Las reas blancas son mayores y
se sitan sobre el nivel neurtico.
Mucho ms frecuentes que los sntomas (pseudo)psicticos son los sntomas
disociativos asociados con el TLP. Siempre estn en el primer plano de la
sintomatologa (Herpetz, Sass 2001). La disociacin consiste en que la estructura del Yo
del individuo no ha quedado cerrada (integrada) como una unidad. Kernberg (basndose
en Melanie Klein) desarroll un modelo distinto de cmo se origina la divisin del Yo
en el TLP. El modelo es aceptado por algunos investigadores importantes del trastorno,
pero actualmente tiene en contra a la mayor parte de los crculos profesionales.

As pues, los trastornos disociativos son reacciones naturales a un estrs mental

extremo. Las experiencias improcesables se quedan indefinidamente congeladas y
-dependiendo de la severidad- separadas en diversos grados de la personalidad. Esto
incluira sentimientos extremos y pensamientos hasta partes ms o menos autnomas de
la personalidad que son contradictorias y que ms tarde pueden activarse.
Estos trastornos afectan a cada TLP en diversos grados de severidad y tambin de
diferentes modos. Entre ellos estn la despersonalizacin, la desrealizacin, los estados
crepusculares, trastornos de pensamiento y amnesias (parciales), himnesias,
pensamientos obsesivos y perdida de control cuando las cargas emocionales
fragmentadas se (re)activan.

Conducta social
General
En el trato con otras personas, les resulta difcil establecer los lmites. Por ello, el
contraste entre el "miedo a la intimidad" y el "miedo a estar solo" juega un papel
esencial (ver la seccin "miedos especficos"). Puede darse el caso de que los afectados
ofendan a otros, incluso de modo inconsciente. Esto puede ser una manifestacin de
agresividad o puede estar desencadenada por el miedo a la proximidad. Las situaciones
emocionalmente extremas pueden dar lugar a conductas impulsivas, especialmente en el
caso de una ofensa dolorosa o supuesta y en situaciones sociales crticas. Ms adelante
veremos individualmente estas situaciones. Tambin hay otras formas posibles de
reaccionar contra las ofensas, como el retraimiento y/o el desprecio. Adems de estos
aspectos los afectados pueden poner de manifiesto conductas excntricas. En algunos
casos los afectados muestran una pauta de frecuentes cambios en sus contactos y
crculos sociales. Tambin dentro del rea sexual puede conducir a conductas
patolgicas, anormales o de riesgo, con fases alternantes de anhedonia y promiscuidad,
lo cual puede constituir una forma de autoagresin. Esto suele darse especialmente en
las vctimas de abusos (sexuales o no) en la infancia. Otros rasgos que se pueden
encontrar en varios aspectos son la conducta manipulativa y el control compulsivo. La
conducta manipulativa, por ejemplo, puede tener el propsito de evitar abandonos.
Adems, otros sujetos pueden intentar estabilizar su balance interno mediante las
proyecciones identificativas arriba descritas. Esto puede suponer un agobio para las
relaciones. Durante las conversaciones los afectados examinan muy intensamente los
comentarios y las seales de comunicacin (gestos, expresiones faciales, formas del
habla) por sus especiales caractersticas. Esto puede significar que por desconfianza,
miedo o una frgil autoimagen tratan de ver posibles ofensas.
Formas de apego
En la Teora del apego se discuten las diferentes formas de generar vnculos estrechos
que se encuentran en los pacientes Borderline. Las investigaciones sobre el apego han
demostrado que los afectados muestran con mayor frecuencia un estilo de apego
inseguro en la edad adulta. En particular, se ve una forma desorganizada de estilo de
apego. La investigacin psicoanaltica sospecha especialmente de la existencia de una
relacin entre el apego ambivalente-inseguro y el apego desorganizado en el desarrollo
de la personalidad TLP.

Apego Inseguro-ambivalente
Los vnculos inseguro-ambivalentes son el contraste de los inseguro-evitativos, pero
ambos tipos se usan y aparecen en diferentes tipos de trastorno de la personalidad. Las
personas que manifiestan un tipo de vnculo inseguro-evitativo rechazan las relaciones
estrechas y no parecen necesitarlas. Este tipo de vnculos surgen primariamente por un
rechazo temprano. La otra variante de vnculo es la propia del TLP. Las personas que
muestran vnculos inseguro-ambivalentes tienden internamente a "colgarse" de la
persona con la que establecen el vnculo. No obstante muestran al mismo tiempo ira y
enfado. De una mano manifiestan al principio un gran anhelo de relacionarse y deseos
de fundirse en la relacin. Por otra parte aaden a esto en realidad sentimientos de estar
agobiado y forzado. Este tipo de vnculos se han desarrollado a partir de un apego
inseguro a los individuos de referencia en la temprana infancia y a su conducta
impredecible. La conducta impredecible se les trasmite as caracterizando ms tarde sus
patrones de relacin.
Apego inseguro-desorganizado
Los vnculos inseguro-desorganizados constan de dos subtipos: hostil-sancionador y
reconfortante-solcito. Ambos se desarrollan a partir del mismo trasfondo (abandono y/o
malos tratos), pero posteriormente los afectados se quedaran enquistados en uno de
estos dos estilos: no pueden cambiar con flexibilidad entre uno y otro. Aunque el tipo
hostil-sancionador est ms descrito en otros trastornos, tambin se puede encontrar en
el TLP. El estilo reconfortante-solcito es mucho ms frecuente en el TLP. En ambos
casos los TLP los afectados tratan de controlar sus relaciones con otros.
Relaciones
La conducta en las relaciones es uno de los rasgos principales de los trastornos de la
personalidad y especialmente en el TLP juega un papel dominante (Huber 2005). Las
relaciones tienen una gran importancia para los afectados, pero tienen perturbada su
capacidad para mantenerlas. Las relaciones de pareja discurren de manera muy
individual y en ocasiones pueden funcionar bien. No obstante los impulsos negativos
pueden ser a veces devastadores, de modo que puede suceder que los daos acaben con
la relacin. En algunos casos los compaeros sentimentales involucrados en una fuerte
relacin pueden necesitar despus de algn tiempo ayuda psicolgica, especialmente
por traumas leves a causa de transferencias traumticas. Son particularmente
problemticas las relaciones en las que ambos compaeros estn afectados, porque
tienen distintos tipos de vinculacin, son ambos sensitivos y porque los factores de
interferencia se acumulan. Suelen tener algunas relaciones largas y difciles con
frecuentes separaciones y reencuentros. El como terminen esas relaciones depende de
los estilos de vnculo de los compaeros. Bsicamente se puede decir que cuanto ms
semejantes, mejor. Por tanto, incluso las relaciones entre afectados tienen posibilidades
de funcionar bien.

Emocionalidad
Inestabilidad afectiva

Los afectados viven en un mundo emocional extremo e inestable. Pueden manifestar

esto en cambios rpidos de humor y profundas crisis emocionales. El umbral de enfado
o irritacin es muy bajo. Incluso pequeas circunstancias pueden ser fuertes impulsos
emocionales desencadenantes y ciertos estmulos pueden ser difciles de procesar, de
modo que fcilmente puede suceder que experiencias negativas, como ofensas o
reproches puedan bloquearles emocional y mentalmente. Les resurgen como flashbacks
y les lleva bastante tiempo volver a los recuerdos normales. A pesar de tales
sensibilizaciones los afectados experimentan extremos temores y un estrs difuso, con
lo cual no perciben diferenciadamente las distintas emociones. A causa de este fuerte
mundo emocional se llega a trastornos del sueo persistentes. No todos los afectados
tienen estos problemas permanentemente y con la misma intensidad, pero todos ellos
tienen que luchar con ellos.
Control de los impulsos
El pobre control de los impulsos conduce a una pauta intensiva de trastornos de la
conducta. Esta conducta es primariamente autoagresiva pero tambin puede ser
heteroagresiva. Los afectados intentan de forma caracterstica suprimir los impulsos, lo
cual los distingue de las personalidades antisociales. No obstante les repercute su
impulsividad en el pensamiento y la conducta social.
Dinmica emocional
Los sentimientos caractersticos del TLP son el miedo, la ira y la desesperacin, tambin
sentimientos de culpa y depresin (o tristeza, vaco y derrota). Se pueden experimentar
intensas emociones de forma consciente, aunque tambin subliminalmente. Los
aspectos emocionales funcionan en la dinmica de poder-impotencia, que es como el
hilo conductor de la personalidad. La impotencia corresponde con el desvalimiento y
est asociada con la desesperacin mientras el poder supone lo opuesto, significando
control. El miedo y la ira ( y su principal consecuencia, la agresin) se localizan entre
estos opuestos. La desesperacin es un sentimiento extremo del espectro humano y est
en el polo negativo. El miedo (o pnico) y la ira (o agresin) resultan de la
desesperacin (o sentimientos de impotencia) y se mueve en la direccin del supuesto
polo positivo. De acuerdo con las principales escuelas la agresin surge del sentimiento
de amenaza existencial, especialmente desde una amenaza percibida por la estructura
del Yo. Por tanto, la agresin est provocada por el miedo. Segn el contexto, pueden
mostrar compulsiones de control consciente o inconsciente, as como violencia
potencial y ambicin patolgica. Esto se puede referir a su propia personalidad y a su
propia organizacin, pero tambin a contextos sociales tambin en conexin con la
relacin de objeto perturbada.
Produccin de fases de afectividad neutra
A muchas personas con estructura borderline les sucede que pasan de estados de
irritabilidad y gran carga emotiva a fases de ausencia completa de emotividad. El sujeto
es cada vez menos sensitivo hasta que desaparece la ms pequea traza de sentimiento.
Muchos afectados se sienten irritados por estos estados, sin embargo la mayora se
siente ms aliviada. Hoffmann, Dulz y Schneider describieron este fenmeno como un
mecanismo especfico como defensa contra la ansiedad adems del encolerizamiento,
las acciones (control del temor mediante la auto y heteroagresin)y la proyeccin. Si los

pacientes consigen suprimir constantemente las emociones, cambiarn el cuadro por el

de un Trastorno esquizoide de la personalidad. Algunos investigadores (Herman,
Sachsse, Huber) ven este estado "sordo" como una forma tpica de disociacin: la
persona cae en otro estado de la personalidad. Las condiciones extremas que pueden
darse con frecuencia, como la conducta autolesiva, la conduccin temeraria o el abuso
de sustancias pueden ser un intento de reducir la tensin o calmarse.

Miedos especficos del TLP

Los afectados, generalmente, sufren de pronunciados miedos que se correlacionan con
cada contenido. Los temores no siempre son consistentes y se dan varios tipos de estos
de sentimientos. Pueden ser de ansiedad generalizada pero tambin ataques aistados de
ansiedad (por ejemplo, ataques de pnico) y varios trastornos fbicos. Pero ciertos tipos
de temores son particularmente frecuentes e intensos y por tanto son especficos del
TLP.
Miedo a la proximidad
Los afectados por el trastorno tienen miedo de la intimidad y a conceder demasiado
poder a los otros. Este temor se puede dar tanto de forma consciente como inconsciente,
y paradjicamente puede darse simultneamente con el miedo a la soledad (ver ms
adelante). Como "miedo por una fantasa de ser anulado" seala Sven Hoffman(2001)
una forma bsica de ansiedad que tambin se aplica igualmente al miedo a ser
dominado. Pero realmente est acoplado a una fuerte prdida de realidad. Los afectados
tienen pensamientos mgicos, que les llevan a temer extinguirse. La proximidad se
percibe aqu como una experiencia muy intensa que les dice que amenaza su propia
estructura.
Miedo a la soledad
El miedo a la soledad se refiere a la prdida de una relacin. Incluye dos componentes:
miedo a la prdida de un objeto social y miedo a la prdida del amor del objeto. Estos
miedos arrancan del deseo de aumentar la proximidad en las relaciones sociales, los
llamados "deseos de fusin". Adems, los afectados tienen miedo a un abandono
inmediato. Es la prdida de un ser querido, por ejemplo.
Miedo a perderse a s mismo
El miedo a la prdida de s mismo es un trmino a veces mal interpretado y no debe
confundirse con el miedo a la muerte. Es un miedo que los borderline tienen a perder su
propia personalidad, su identidad y en sentido amplio, a su Yo. Segn Hoffmann (2001)
estos temores provienen del intento de neutralizar los miedos al abandono y a la prdida
arriba mencionados. Al menos son experimentados como tan amenazadores como los
miedos causativos. Otras teoras (Herman, Huber) dicen que son el resultado de
sntomas disociativos.
Miedo de s mismo
El miedo a si mismos proviene de temores a perder el control sobre sus propias
fantasas, deseos o emociones problemticas. Esto significara, por ejemplo, para

alguien que est sobrecargado por su ira, que ya no podra diferenciar sus fantasas de la
realidad o bien que acabara cendiendo ante un apremio compulsivo. Este miedo
tambin est presente en los trastornos neurticos, en particular en los fbicos y de
ansiedad. Sven Hoffman (2001) los asign al "subgrupo neurtico".
Miedo de regresin estructural
El miedo a la regresin estructural es un temor consciente o inconsciente a perder de
nuevo el estatus del Yo, por ejemplo, a no poder mantener sus progresos o capacidades.
Esto significa que las personas afectadas por el TLP parcialmente son muy competentes,
pero sufren severas presiones internas. Como resultado, muchas veces se tienen que
enfrentar al fracaso, tanto profesional como en su vida privada. Este miedo se forma
como resultado de una "debilidad especfica del Yo" (o fragilidad del Yo).

Conductas autolesivas y tendencias suicidas

Las conductas autolesivas en el TLP se enclavan dentro de las tendencias suicidas,
aunque no estn destinadas a provocarse la muerte. Hay diferentes tipos de conductas
suicidas en un sentido estricto, como los daos fsicos provocados por cortes, sangrados,
pellizcos, quemaduras y otros mtodos. Adems existen formas ms indirectas como el
abuso de sustancias, trastornos de la alimentacin y en general por excesos. La conducta
autolesiva, en trminos ms amplios, seran los actos, conscientes o inconscientes que
pusieran bajo amenaza a los afectados, en una situacin peor, o les creara dificultades.
Para un tratamiento de las tendencias suicidas, leer el apartado El riesgo de suicidio en
el TLP

El trastorno lmite de la personalidad o borderline (abreviado como TLP), tambin

llamado limtrofe o fronterizo, es definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.831 ) como un
trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por inestabilidad
emocional, pensamiento extremadamente polarizado y dicotmico y relaciones
interpersonales caticas. El perfil global del trastorno tambin incluye tpicamente una
inestabilidad generalizada del estado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as
como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociacin.2 Se incluye
dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados dramticoemocionales. Es, con mucho, el ms comn de los trastornos de la personalidad.3
El trmino borderline para referirse al trastorno est ampliamente extendido, incluso en
idiomas distintos al ingls. Fue usado por primera vez en 1884, por el psiquiatra C.
Hughes, y posteriormente por el psicoanalista Adolph Stern en 1938 para caracterizar
afecciones psiquitricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis
(muchos autores califican los sntomas del TLP como pseudopsicticos). Bajo esta
concepcin se estableca un continuo gradual entre uno y otro extremo, situndose el
trastorno en el lmite.

El concepto formal de trastorno lmite de la personalidad es relativamente nuevo en el

campo de la psicopatologa. No apareci en el Manual diagnstico de los trastornos
mentales (DSM) publicado por la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra hasta el
1980 (DSM-III). Es a partir de ah, una vez logrado el estatus oficial de trastorno de la
personalidad, cuando se dispara el inters por esta patologa. Esto se logr tras grandes
controversias y disputas iniciadas en los aos 1970. La nomenclatura oficial y criterios
diagnsticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y
atendiendo a datos emprico-descriptivos. Con esta definicin se dej atrs
definitivamente la idea anterior de la afeccin como un fenmeno que fluctuaba entre la
neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un lmite de un
continuo entre otros dos.
Actualmente slo conservan esta denominacin el DSM-IV-TR y la 9. revisin de la
Clasificacin internacional de enfermedades (CIE), pero ha sido cambiada en la 10.
revisin de CIE, que lo divide en dos apartados, denominndolo trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad con dos variantes segn el sntoma
predominante, llamadas de tipo impulsivo y de tipo borderline. En las reuniones
previas del grupo internacional asesor para la 11. Revisin de CIE, cuyo borrador alfa
se public en diciembre de 2008, se insiste en la armonizacin de los trastornos
mentales con DSM, lo cual, dada la polmica a la que est sujeto el trmino, que se
describe en este artculo y en el Apartado I, supondr con toda probabilidad la
desaparicin del trmino trastorno lmite de la personalidad.4
ndice

1 Epidemiologa y estadsticas

2 Diagnstico
o

2.1 Evaluacin inicial

2.2 Semiologa adicional del TLP y biomarcadores

2.3 Criterios del DSM-IV-TR

2.4 Estudios para el futuro DSM-5

2.5 Otros sistemas diagnsticos distintos al DSM

2.6 Diagnstico diferencial

2.6.1 Diferencia con trastornos de la afectividad

2.6.2 Diferencia con el trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad

2.6.3 Diferencia con otros trastornos de personalidad

2.7 Comorbilidad

2.8 Caractersticas diferenciales de gnero

3 Psicopatologa I: caractersticas generales de las personas con TLP

4 Psicopatologa II: formas (tipologa) de la personalidad lmite

o

4.1 Consideraciones generales

4.2 Niveles sintomticos

5 Patogenia: teoras sobre las causas del TLP

6 Etiologa: factores psicolgico-ambientales y del entorno

o

6.1 Factores socio-culturales

7 Etiologa: factores biolgico-genticos

o

7.1 Problemas de tipo traumtico

7.2 Problemas de tipo gentico

7.2.1 Genes candidatos

7.3 Problemas de tipo fisiolgico

8 Curso y pronstico
o

8.1 Curso

8.2 Pronstico

8.3 El riesgo de suicidio en el TLP

9 Tratamiento
o

9.1 Psicoterapia

9.1.1 Terapia cognitivo conductual

9.1.2 Terapia dialctica conductual

9.1.3 Terapia cognitiva focal de esquemas

9.1.4 Terapia cognitivo-analtica

9.1.5 Psicoanlisis

9.1.6 Psicoterapia enfocada a la transferencia

9.1.7 Psicoterapia basada en la mentalizacin

9.2 Medicacin

9.2.1 Antidepresivos

9.2.2 Antipsicticos

9.2.3 Otros

10 Servicios mentales de salud y recuperacin

o

10.1 Combinar la farmacoterapia y la psicoterapia

10.2 Dificultades en la terapia

9.1.8 Terapia de pareja, conyugal o de familia

10.2.1 Otras estrategias

11 Aspectos sociolgicos y culturales

o

11.1 Coste social del TLP

11.2 Referencias culturales

12 Vase tambin
o

12.1 Otros temas sobre el TLP

13 Notas

14 Bibliografa
o

14.1 En espaol

14.1.1 General

14.1.2 Psicoanaltica

14.2 En alemn

14.3 En ingls

15 Bibliografa complementaria

16 Enlaces externos
o

16.1 Enlaces externos en espaol

16.2 Enlaces externos en ingls

Epidemiologa y estadsticas

Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno lmite de la

personalidad seran las siguientes:5 6 7

0,2-1.8 % de la poblacin general.

10-20 % de pacientes ambulatorios.

15 % de pacientes ingresados. Podra ser del 20 % y est creciendo

rpidamente.8

50 % de los pacientes ingresados por trastornos de la personalidad.

76 % son mujeres.9 Esto supone una prevalencia mucho mayor en

mujeres que en hombres, en concreto 3:1, aunque las razones no son
claras.10

20-25 % provienen de familias estructuradas.

La tasa de incidencia estara situada en torno a 1/1510 o bien el

0,07 % anual.

Cabe la posibilidad, segn estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores a las reales
debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social.
Diagnstico

Joven interrumpida en su msica, leo de Jan Vermeer que sirve de

inspiracin a Sussana Kaysen, afectada de borderline, para poner ttulo a
sus memorias, Inocencia interrumpida.

El diagnstico del TLP se enfrenta a varios desafos:

Los rasgos de la personalidad tambin pueden estar originados por

afecciones fsicas. Para eliminar confusiones se realiza una evaluacin
inicial.

Otros trastornos pueden tener sntomas similares, pero diferentes en

cuanto a variables significativas (duracin, percepcin por el sujeto,
etc.). Por tanto, es necesario tener en cuenta las pautas de
diagnstico diferencial.

Con muy alta probabilidad el paciente tambin padecer,

simultneamente, otros trastornos de la personalidad, incluso
aquellos para los que se necesita el diagnstico diferencial para
distinguirlos. Se dice que, en ese caso, existen comorbilidades.

Por ltimo, la personalidad lmite es un constructo, a veces muy

discutido. Los profesionales emplean, convencionalmente, manuales
y protocolos oficiales. Sin embargo, todos los pacientes son distintos,
incluso a lo largo del historial del propio paciente varan las
manifestaciones de la afeccin. Si esto es vlido para otros
trastornos, lo es mucho ms para el TLP.

Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso largo y complejo, que a menudo
dura aos y se efecta tras diagnsticos anteriores errneos o incompletos. Para
establecerlo, el profesional se basa en las experiencias declaradas por el paciente, as
como los marcadores del trastorno observados por un psiquiatra, psiclogo clnico u
otro diagnosticador cualificado a travs de la evaluacin clnica. Este perfil puede ser
corroborado o no por pautas de conducta a largo plazo, informes de familiares, amigos o
compaeros de trabajo. El listado ms utilizado de criterios que se deben encontrar para
el diagnstico suele ser el DSM-IV.
Evaluacin inicial

La evaluacin inicial generalmente consta de un historial personal y familiar, tambin

puede aadir un examen fsico por parte de un facultativo. Aunque no existen test
fisiolgicos que confirmen el TLP, se pueden emplear test mdicos para excluir
cualquier otra afeccin que se presente con sntomas psiquitricos:

Se procedera a realizar anlisis de sangre para medir niveles de TSH,

para excluir el hipotiroidismo, electrolitos bsicos y calcio srico y
para descartar un desarreglo metablico.

Un hemograma que incluya la velocidad de sedimentacin globular

para descartar una infeccin sistmica o enfermedades crnicas.

Una serologa para excluir infecciones por sfilis o VIH.

Dos pruebas que se encargan habitualmente son el

electroencefalograma y la tomografa axial computarizada para
excluir lesiones cerebrales.

Entre otros instrumentos de evaluacin psicolgica estn los cuestionarios de

personalidad. Algunos de los ms empleados son:11

Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised (DIBR).

Kernberg's Borderline Personality Inventory (BPI).

Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III).

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI).

Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders

(SCID-II).

Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)- acenta ms

los aspectos psicobiolgicos de la personalidad.

Semiologa adicional del TLP y biomarcadores

Se han observado algunos de los siguientes signos en las funciones orgnicas de los
afectados por TLP:

Prueba de la supresin de la dexametasona como biomarcador del

TLP. Los resultados son ambiguos y parecen tener mayor validez para
pacientes comrbidos con el trastorno por estrs postraumtico.12

Vdeo realizado por Raag Dar Airan, (Universidad de Stanford) de los

circuitos neuronales del giro dentado del hipocampo en cerebro de rata.
Est realizado mediante una nueva tcnica13 que permite visualizar en
tiempo real la actividad cerebral. Se observa como se activa esta zona del
cerebro en respuesta a la estimulacin elctrica. La tcnica pone de
manifiesto los circuitos neuronales subyacentes a trastorno de la
personalidad como la depresin o el TLP.

Se observan sntomas de tiroidismo en muchos pacientes borderline:

aproximadamente un tercio de los borderline tienen una tirotropina
reactiva con hormona liberadora de tirotropina debilitada.14 Tambin
se encuentran frecuentemente anticuerpos antitiroideos.

Afectacin neurolgica leve: marcha ligeramente atxica, confusin

derecha-izquierda o pronacin-supinacin. Tambin en la pinza ndicepllex.

Irregularidades en el sueo paradjico.15 Otro estudio parece probar

que esto no afecta a la memoria declarativa y procedimentual.16

Reacciones anmalas a medicamentos:

Procana y anestsicos opioides: esto es debido a que, en

parte, existe una mayor irritabilidad lmbica en el TLP. La
administracin de procana, estimulante de las estructuras
paralmbicas, como la amgdala cerebral y el crtex cingulado,
provoca ms irritabilidad y cambios de humor en los TLP. 17

Los periodos de impregnacin de algunos frmacos son

bastante mayores y necesitan tambin mayores dosis (vase
medicacin en este mismo artculo).

La Alprazolam puede empeorar de forma destacable el

descontrol de la conducta del enfermo.

La Amitriptilina aumenta las amenazas de suicidio, la

dependencia y tendencias agresivas, as como la ideacin
paranoide,18 especialmente en nios y adolescentes que
comienzan a desarrollar el trastorno o con menor frecuencia ya
han debutado.19

Anormalidades en el electroencefalograma: potenciales evocados

auditivos P300 anormales. Algunos rasgos son tpicos tambin de la
esquizofrenia20 y en general casi no se puede diferenciar del trastorno
esquizotpico,21 por lo cual se pens en principio en un origen comn
de la enfermedad.

Anormalidades en la bioqumica y funcin de la serotonina srica que

se pone de manifiesto especialmente en las plaquetas, sobre todo
con el transportador de la serotonina:

Problemas en el transportador plaquetario de serotonina 22 y la

actividad de la monoamino oxidasa.23

La paroxetina, un ISRS (Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de

Serotonina), tiene una capacidad de unin menor a esta
enzima plaquetaria.24

Nivel bajo de melatonina.25

Transporte de iones bajo, en especial litio.26

Anormalidades en la tomografa axial computarizada de cabeza.

En opinin de algunos expertos, se suelen encontrar niveles bajos de

vitamina B12 en los pacientes.27

Criterios del DSM-IV-TR

El DSM-IV-TR, un manual ampliamente utilizado como gua para diagnosticar

trastornos mentales, define el TLP como [] un patrn general de inestabilidad en las
relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable
impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos.28 El TLP se clasifica dentro del Eje II como una afeccin subyacente

generalizada o de la personalidad, en lugar de en el Eje I que engloba trastornos ms

limitados. Para realizar un diagnstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de
los nueve criterios enumerados ms abajo siempre que al mismo tiempo estn presentes
durante un periodo considerable de tiempo. As pues, existen 256 combinaciones de
sntomas que podran producir un diagnstico, de las cuales 136 han sido descritas en la
prctica en algn estudio.29 Los criterios son:2
Criterios diagnsticos segn el DSM-IV:
Sntomas afectivos
1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado
de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o
ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das).
2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej.,
muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas
recurrentes).
3.- Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad.
Sntomas impulsivos
4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o
comportamiento de automutilacin.
5.- Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por extremos de idealizacin y devaluacin.
6.- Impulsividad en al menos dos reas que es potencialmente
daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias,
conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los
comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el
criterio 4.
Sntomas interpersonales
7.- Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin
que se recogen en el criterio 4.
8.- Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo
acusada y persistentemente inestable.
Sntomas cognitivos
9.- Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o
sntomas disociativos graves.
Estudios para el futuro DSM-5

Adems del debate sobre el cambio de denominacin, existen otros aspectos a

considerar para el futuro DSM-5. En una encuesta realizada entre 400 miembros por el
consejo de directores de dos importantes asociaciones internacionales (ARPD e ISSPD)
sobre 78 temes, se encontr que entre los 94 expertos que completaron la encuesta, el
74 % pensaba que se debera cambiar el sistema de categoras para los trastornos de la

personalidad. Slo un 31,3 % de los expertos opinaba que se debera retener el trmino
trastorno lmite de la personalidad en el futuro DSM-5.30
Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los pacientes borderline de la
prctica clnica con los incluidos en los estudios para establecer los criterios
diagnsticos del DSM-IV. Al cruzar datos de pacientes clnicos evaluados con el
Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) y los incluidos en los estudios,
se observa un peso mayor de los factores relacionados con la desregulacin emocional y
la sensacin de angustia en estos ltimos, con lo que se sugiere que esto debera ser
incluido en el futuro DSM-5.31
Otros sistemas diagnsticos distintos al DSM

El ICD-10 de la Organizacin Mundial de la Salud tiene un diagnstico comparable,

llamado trastorno de la personalidad emocionalmente inestable-tipo borderline
(F60.31). Esto requiere, adems de los criterios generales para un trastorno de la
personalidad: perturbaciones e incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las
preferencias internas (incluida la sexual); propensin a implicarse en relaciones intensas
e inestables que en ocasiones conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para
evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de infligirse daos a s mismo y
sentimientos crnicos de vaco.
La gua clnica usada en China para el diagnstico de trastornos mentales, la CCMD de
la Sociedad China de Psiquiatra, tiene un diagnstico comparable, llamado
diagnstico impulsivo de la personalidad. Un paciente diagnosticado de DPI debe
mostrar explosiones afectivas y una marcada conducta impulsiva, adems de al
menos tres de otros ocho sntomas. Este constructo ha sido descrito como un hbrido de
los subtipos impulsivo y borderline del trastorno de la personalidad emocionalmente
inestable, y tambin incorpora seis de los nueve criterios del DSM-IV.32
Diagnstico diferencial

Tabla 1: Diferencia de sntomas entre TLP y otros trastornos.

Sntoma

En TLP

En otros trastornos

Depresin

nimo bajo corto,

subclnico e
intermitente

nimo bajo extenso y

continuo

Cambios de
humor

Muy rpidos: das u

horas. reactivos

En TAB dura semanas. Sin

desencadenante

Disfuncin
cognitiva

Alucinacin en situac. de En esquizofr. Alucinacin

estrs. Se da cuenta.
continua y no reconocida.

Ideacin
paranoide

Tendencias no delusivas

Esquizofrenia: delusiones
fijadas

Despersonaliz
acin

Sensaciones de
irrealidad cuando
aparece estrs

Poco frecuente

Diferencia con trastornos de la afectividad

El trastorno lmite de la personalidad suele ser co-ocurrente con trastornos del estado de
nimo. Algunos rasgos del TLP pueden incluso solaparse con esos mismos trastornos,
complicando una evaluacin diagnstica diferencial.33 34 35
Ambos diagnsticos implican sntomas conocidos comnmente como oscilaciones
emocionales. En el trastorno bipolar, el trmino se refiere a episodios cclicos de
nimo elevado y deprimido que generalmente dura semanas o meses. En la variante
cicladora rpida de este trastorno hay ms de cuatro episodios al ao, pero incluso en
este caso las oscilaciones se mantienen ms que en el TLP.
La situacin de un borderline supone una marcada labilidad y reactividad emocional a la
que se suele denominar desregulacin emocional. El comportamiento tpico se produce
en respuesta a factores externos psicosociales y a estresantes intrapsquicos y pueden
surgir o desaparecer repentina y dramticamente y durar segundos, minutos, horas o
das.
La depresin bipolar es ms generalizada, con trastornos del apetito y del sueo, as
como una marcada ausencia de reactividad emocional, mientras que el estado de nimo
de una personalidad TLP con co-ocurrencia de distimia permanece destacablemente
reactiva y sin trastornos agudos del sueo.36
Hay un debate sobre la relacin entre el trastorno bipolar y el TLP. Algunos sostienen
que ste ltimo representa una forma subumbral del trastorno afectivo,37 38 mientras que
otros mantienen la distincin entre trastornos, aunque hay que hacer notar que suelen
darse simultneamente.39 40
Diferencia con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Las ausencias mentales que se observan en los TLP suelen estar condicionadas por
disociaciones y existen de un modo fsico. En los TDAH la atencin est generalmente
reducida (baja capacidad de atencin y facilidad para despistarse). Si se ve la
hipersensibilidad y la impulsividad de los afectados de TDAH como rasgos de origen
gentico, entonces todas esas caractersticas son correspondientes a las de los del TLP.
Si esto fuera as, todas las personas con TDAH estaran destinadas a desarrollar TLP.

Diferencia con otros trastornos de personalidad

Segn DSM-IV, en el diagnstico diferencial con otros trastornos de la personalidad se

deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Con el trastorno histrinico de la personalidad se comparte el cambio

rpido de emociones, la manipulacin y los intentos de llamar la
atencin, pero los TLP son autodestructivos, rompen con ira las
relaciones y sienten vaco.

Con el trastorno esquizotpico de la personalidad comparten la

ideacin paranoide, pero en TLP es pasajero y depende del entorno
(reactivo).

Con los trastornos paranoide y narcisista de la personalidad comparte

la ira inapropiada, pero stos son menos impulsivos y tienen una
identidad personal ms estable, no les preocupa tanto el abandono y
no son autodestructivos.

Con el trastorno de la personalidad por dependencia comparte el

miedo al abandono, pero a diferencia del TLP se reacciona con
sumisin.

Comorbilidad

Del TLP se ha dicho en ocasiones que es el paradigma de la comorbilidad (Martnez

Raga y otros, 2005). Supone que algunas afecciones suelen aparecer conjuntamente con
el TLP. Cuando se comparan individuos diagnosticados de TLP con otros
diagnosticados de otro tipo de trastornos, los primeros muestran una elevada tasa de
cumplimiento de criterios para:41

Trastornos por ansiedad.

Trastornos de la afectividad, incluyendo depresin clnica y trastorno

bipolar.

Trastorno narcisista.

Trastornos de la alimentacin, incluyendo anorexia nerviosa y bulimia.

Con menor frecuencia, trastornos somatomorfos.

El abuso de substancias es un problema comn en el TLP, tanto si es debido a la

impulsividad o bien a un mecanismo para soportar otros sntomas y entre un 50-70 % de
los pacientes psiquitricos con TLP cumplen el criterio de un trastorno por abuso de
substancias.42
Depresin

Entre un 80 y un 100 % de los pacientes con TLP pueden cursar con depresin
endgena, o bien con depresin mayor o trastornos afectivos unipolares para
diferenciarlas con los trastornos afectivos bipolares. Estas cifras son inciertas porque

las depresiones endgenas pueden aparecer ocasionalmente en algn momento de la

vida y desaparecer tambin ocasionalmente. Por tanto, se necesita estudios a largo plazo
y no siempre se puede registrar el dato claramente.
El dato distintivo de otros trastornos de la la afectividad es la inestabilidad afectiva
que muestran las personas afectadas de TLP. Tambin se debe diferenciar de las
depresiones reactivas, que surgen como respuesta a grandes cambios ambientales (p. ej.
en situaciones problemticas de la vida). Estas formas de depresin se pueden dar
individualmente o ambas conjuntamente con el TLP en diferentes grados.
Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH)

Trabajos recientes indican que la mitad de los pacientes de TLP muestran antecedentes
de TDAH (Bohus, 2004). En tales casos la capacidad para la integracin social, en
particular en la vida profesional, encuentra dificultades extremas. En cualquier caso se
encuentran en muchos estudios similitudes entre las dos patologas.43 Este conjunto de
caractersticas compartidas crea confusiones en algunos diagnsticos. Un artculo seala
una elevada prevalencia de este trastorno en la infancia de los afectados, indicndolo
adems como un factor comrbido que potencialmente agrava los sntomas.44
Otras

Los pacientes de TLP tienen normalmente diferentes afecciones psicosomticas que

pueden ser diferentes y complejas. Las tpicas son dolores de cabeza, estmago
delicado, sobrecarga neural y otros numerosos sntomas orgnicos. De un 21 a un 67 %
de las personas afectadas intenta acceder a substancias de las que abusa y/o sufre
enfermedades de moda. Aproximadamente el 14 % de ellas consisten en trastornos de
la alimentacin (Bohus, Unckel 2005), bulimia y ms raramente anorexia, excepto en el
caso de la comorbididad con el trastorno bipolar, en cuyo caso no existe una correlacin
destacable.
Caractersticas diferenciales de gnero

La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia (3:1) en mujeres que en

hombres. Al ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigaciones. Existen dos
opciones para explicar esta diferencia. La primera es que existe algn tipo de defecto de
diseo (bas o sesgo estadstico) en los instrumentos de observacin estadstica. La
segunda es que realmente existen diferencias sociales o biolgicas. En cuanto a las
causas por las que hay ms diagnsticos (no casos, puesto que posiblemente no se
conoce exactamente la prevalencia real en hombres) seran: el abuso sexual, que es
comn en los historiales de TLP, se dan ms en mujeres; las mujeres experimentan ms
mensajes inconsistentes e invalidantes; las mujeres son socializadas para ser ms
dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar ms
diagnsticos de TLP a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social, a buscar
menos ayuda psiquitrica; los hombres son tratados de adicciones y los sntomas
borderline pasan desapercibidos porque se supone que el TLP es cosa de mujeres y en
definitiva: mientras que las mujeres TLP acaban en el sistema de salud, los hombres
acaban en la crcel (ver coste social).45

En general, ambos gneros comparten ms similitudes que diferencias. Sin embargo,

algunos estudios epidemiolgicos sealan que el curso del trastorno suele presentar
diferencias caractersticas de gnero.46 En especial:

Los varones con TLP suelen tener con ms frecuencia problemas con
el abuso de substancias y comorbilidad con el trastorno narcisista,
trastorno esquizotpico y trastorno antisocial.

Las mujeres, por el contrario, tienen ms posibilidad de padecer

trastorno por estrs postraumtico, trastornos alimentarios y de la
identidad. Sin embargo, al revisar en el mismo estudio algunas
diferencias que se presentan ms en mujeres, como la depresin
mayor, tienen una tasa de prevalencia semejante en ambos sexos
cuando se padece TLP.

Por otra parte, un estudio ms amplio y reciente (muestra: 25 hombres y 138 mujeres)
encuentra las siguientes diferencias:47

Las mujeres con TLP tienen mayor probabilidad de padecer trastorno

por ansiedad generalizada, trastornos somatoformes y trastornos
histrinicos. Tienen mayores tasas de depresin, ansiedad, obsesincompulsin, disfunciones en el desempeo de tareas y afectividad
negativa. Tambin tienen ms probabilidades de manifestar el criterio
DSM-IV de paranoia-disociacin. Asimismo, las mujeres mostraron
peores condiciones en cuanto a roles emocionales, sociales y
funcionamiento de la salud mental que los varones, segn el
formulario corto 36 del Health Survey.

En adolescentes se han observado los mismos sntomas y

fenomenologa que en los adultos. En especial, los chicos TLP son
ms agresivos, disruptivos y antisociales, en tanto que las chicas
muestran cuatro subgrupos, las de alta internalizacin, con trastorno
histrinico, depresivas internalizantes y atrabiliarias externalizantes. 48

El trastorno antisocial es ms comrbido en varones. No se observan,

contrariamente a lo esperado, diferencias en el uso de servicios de
salud mental entre ambos sexos.

Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en modelos animales, que muestran

diferencias importantes de gnero en como se modulan algunos aminocidos o en el
transportador de la serotonina, uno de los que han sido implicados en vulnerabilidades
que pueden conducir al trastorno.49
Psicopatologa I: caractersticas generales de las personas con TLP
Para una informacin ms detallada vase Apartados II y III

Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental que haya suscitado tanta
literatura, aunque muy poca de ella se basa en investigacin emprica.50

Aversin: los estudios sugieren que los individuos con TLP tiende a
experimentar frecuentes y severos estados de tensin aversiva, de

larga duracin y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo

solamente o bien por fallos en la percepcin.51

Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad

emocional entre la ira y la ansiedad o depresin y ansiedad. 52
Tambin sensibilidad temperamental a los estmulos emocionales. 53

Los estados emocionales negativos que estn particularmente

asociados con el TLP han sido agrupados en tres categoras:
sentimientos de destructividad o autodestructividad, sentimientos de
fragmentacin o ausencia de identidad y sentimientos de
victimizacin.54

Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los dems hacia

ellos, reaccionando enrgicamente cuando perciben crticas o
comentarios hirientes u ofensivos.

Cambios (pueden ser muy rpidos) de positivo a negativo:

En sus sentimientos hacia los dems, generalmente tras

una decepcin o la percepcin de que van a perder a alguien.
Estudios sobre la generacin de vnculos afectivos por parte del
sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada
bsqueda de la intimidad o la novedad, pueden estar en ambos
casos en un estado de hiperalerta.50 Tambin aparecen signos
de rechazo o de invalidacin y tienden a ser inseguros,
evitativos, ambivalentes o a mostrar pautas de preocupacin y
temor en sus relaciones.55

La autoimagen tambin cambia rpidamente de

extremadamente positiva a extremadamente negativa.

Conductas impulsivas, como el alcohol o las toxicomanas, el sexo

no seguro, la ludopata y conductas imprudentes en general.56

Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a

verse a s mismos como impotentes, vulnerables, no dignos de
aceptacin e inseguros en su identidad. 50

Manipulacin: los afectados de TLP son descritos a menudo, incluso

por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV,28 como
deliberadamente manipuladores o personas difciles, pero al analizar
esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia
contra su dolor interno y turbacin o bien limitadas a competencias y
habilidades sociales.57 58 59

Familia: existe un cierto nmero limitado de investigaciones sobre la

comprensin de los miembros de una familia de un TLP sobre el
problema y la sensacin de llevar una carga o las emociones
negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la
familia.60 Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan
extremos de sobreimplicacin y desentendimiento. 61

Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie

de niveles exacerbados de estrs crnico y conflicto en relaciones
romnticas, insatisfaccin con sus compaeros romnticos, abusos y
embarazos no deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran
medida generales para todos los trastornos de la personalidad y, en
realidad, problemas subsindrmicos62 pero estos temas son
comnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada
para compaeros sentimentales de sujetos que padecen TLP.

Psicopatologa II: formas (tipologa) de la personalidad lmite

Consideraciones generales

Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con distintas tipologas. Adems,
los sntomas pueden cambiar a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos
diagnsticos slo mostraran una instantnea del trastorno. Sin embargo, para
Kernberg, la organizacin lmite de la personalidad es comn a todas ellas. Volkan y
Branch (1992) ven la personalidad borderline como una escala. En el punto ms bajo
estaran los pacientes menos severos, aquellos que casi siempre se comportan como
neurticos. Los pacientes en los escalones superiores (TLP severos) tienen un mayor
nmero de fases psicticas.
De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos, apenas existe un paciente con
TLP que no cumpla los criterios de al menos otro trastorno de la personalidad y en los
casos ms graves es posible incluso que hasta siete (Loranger et al.1994, Bronisch
2005). En general hay un alto grado de comorbididad entre estos pacientes. Distintos
artculos bien conocidos critican que los criterios ICD y DSM para los trastornos de la
personalidad asignan a los pacientes a categoras poco tiles, puesto que stas forman
un continuo. A este tipo de investigadores pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun,
McGlashan, Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al TLP esto quiere
decir que las clasificaciones actuales del ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen
solo en el papel y no suelen aplicarse en la investigacin actual.
Niveles sintomticos

Birger Dulz, 2001 introdujo una clasificacin de los TLP en contacto con los factores
antes mencionados en subtipos, los as llamados niveles sintomticos. Se orientan
hacia otros trastornos de la personalidad, distinguindose, no obstante, de la neurosis y
la psicosis. Segn Dulz, es raro que en las formas ms severas de TLP haya un nico
nivel sintomtico.
Esta clasificacin se ampli al incluirse el modelo de Stone (1994). Segn ste, los TLP
divergan entre un factor ofensivo (llamado factor heteroagresivo) y un factor pasivo
(llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se atribuye primariamente a abusos
fsicos graves que sufrieron los afectados. El factor pasivo se atribuye al abuso sexual
primario.
El nivel sintomtico de temor (al que se refiere como el estadio ms maduro) representa
una forma ms leve. Aqu la estructura del Yo es por lo menos lo suficientemente
estable como para que el sntoma central se transforme en un miedo indefinido que se

manifiesta abiertamente. Con los casos ms severos, la estructura del Yo es ms

inestable y los grados de temor son mayores, lo que conduce a una exteriorizacin de
los sentimientos de temor ms intensa (referido como estructura escindida) y son
encubiertos o convertidos por otros sntomas.
Tabla 2. Niveles sintomticos
Nivel
Rasgos generales
sintomtico
Nivel
sintomtico
de temor
(forma ms
leve del TLP)

Temores crnicos
imprecisos y difusos,
evitacin de ciertas
actividades, en muchas
reas de la vida

Autoagresivida Heteroagresivi
d
dad

Temor,
sensaciones de
impotencia

Apartamiento de
lo temido como
negacin del
contacto (actos
de agresividad
oculta)

La multiplicidad de fobias
Nivel
provocan limitacin
sintomtico social, fobias respecto a
fobiforme
objetos externos y el
propio cuerpo y persona

Apartarse de lo
Desde fobia con temido como
apartamiento a evitacin de
evitacin de lo
contacto (acto de
temido
agresividad
oculta)

Emocin depresiva,
sentimientos de
Nivel
impotencia (a menudo
sintomtico
como consecuencia de
depresivo
una ruptura de la
autoimagen)

Vaco objetual,
depresividad,
anhedonia

Impotencia
objetual, furia

Anorexia: cuando
trastornos psicosomticos Anorexia
se acta
Nivel
y daos, conflictos y
nerviosa, bulimia agresivamente:
sintomtico
miedo difuso transferido (agresin dirigida p. ej. contra los
psicosomti
al nivel fsico desde el
contra el propio padres. Tambin
co
emocional
cuerpo)
acciones
heteroagresivas
conducta
autolesiva y/o
Vaco interior, prdida del Suicida tras un
autocontrol como un
pretendido
Nivel
intento de reducir los
agravio,
sintomtico temores,
Antisocial;
narcisista
instrumentalizacin del
delincuencia
otro, arrogancia,
autoagresiva,
presuncin, exigencias
drogas, juego,
sexualidad de
riesgo

Furia y ataque
contra los
agravios,
antisocial;
heteroagresivida
d

Nivel

Pensamiento

Reduccin de la tensin

Compulsiones,

por compulsiones y por

pensamiento imperativo,
pensamiento
preconcepciones
sintomtico
imperativo con
prematuras y difciles de
obsesivo
contenidos
cambiar, dificultades para
autoagresivos
expresar sentimientos
acogedores

compulsivo con
contenidos
heteroagresivos

Sntomas disociativos
severos hasta llegar a
trastorno de la identidad
disociativa, bloqueos,
Nivel
amnesia, conducta
sintomtico manipulativa,
histeroide
plurimorfismo, sntomas
(forma severa extraos de conversin
o muy severa parcial, para expresar
de TLP)
dramatizaciones sobre
emociones intensas, y
adems para ajustar
sentimientos de vaco
(vaco afectivo)

autolesiones con
disociacin,
afecciones de
personalidad
autoagresiva,
conversin,
sugestibilidad

Ataques contra la
disociacin,
trastornos de la
personalidad
heteroagresivos,
dramatizacin

Pseudoalucinacio
nes, respuestas
Sntomas psicticos,
disociativas, en
pseudoalucinaciones
el caso extremo
Nivel
pticas y acsticas, de
TDI p. ej. como
sintomtico flashbacks
voces
psictico
(reexperimentacin), los
insultantes, de
(forma muy temores difusos se
contenidos
severa de
transforman en sntomas
agresivos,
TLP)
paranoides y las
sntomas
autolesiones en
paranoides con
antipsicticos
reacciones
autoagresivas

Pseudoalucinacio
nes, respuestas
disociativas, en
casos extremos
TDI, as como
otros contenidos
direccionales,
sntomas
paranoides con
reacciones
autoagresivas

Patogenia: teoras sobre las causas del TLP

Los autores especializados en la materia coinciden en sealar que existen mltiples

factores de tipo biolgico, psicosocial y de aprendizaje y que stos interactan entre s
de forma transaccional e interactiva y no unidireccional,63 63 de forma que factores
ambientales pueden modificar rasgos biolgicos y viceversa. La investigacin, como se
ha sealado al inicio de este apartado, en la definicin de TLP, es reciente y en
progresivo crecimiento en todo el mundo occidental, por lo que continuamente aparecen
nuevos datos que arrojan luz sobre el trastorno.

Modelo eclctico-descriptivo del TLP

La comprensin y tratamiento del trastorno supone en la actualidad uno de los mayores

retos para la psiquiatra, la psicologa, la neurobiologa y la sociologa, suscitando un
inters especial entre las comunidades teraputicas de todo el mundo.
La investigacin y publicaciones entorno al TLP estn en un buen momento de auge, lo
cual da buenas perspectivas para comprender mejor y tratar este controvertido y
apasionante trastorno. No obstante, la heterogeneidad de la poblacin denominada
borderline dio pie a la aparicin de diversas teoras explicativas:

El modelo biolgico, que considera que el trastorno representa un

conjunto de sndromes clnicos cada uno con un origen, curso y
pronstico propio. Propone tres subtipos de borderline:

el relacionado con la esquizofrenia,

el relacionado con los trastornos afectivos y

el relacionado con trastornos cerebrales orgnicos.

Modelo eclctico-descriptivo, tambin seguido por el DSM. Es de

destacar la obra de Gunderson (1984) que desarroll la entrevista
diagnstica del trastorno borderline (DIB), utilizada actualmente para
diagnosticar el trastorno en sujetos objeto de estudios clnicos. El DIB
y el DSM-IV recogen los ms recientes criterios para definir el TLP.

El modelo cognitivo considera el trastorno como resultado de

esquemas y patrones cognitivos disfuncionales. Robert J. Beck (1990)
es su mayor representante.

Teora biosocial del aprendizaje propuesta por Millon (1987): segn

su teora, el patrn borderline de personalidad resulta del deterioro de
patrones previos no tan graves. Millon hace hincapi en los muy
diferentes antecedentes y anmnesis de los pacientes borderline. Se
propone la interaccin recproca de factores biolgicos y aprendizaje
social en el origen del trastorno.

Modelo dialctico: desarrollado a partir del anterior por Linehan

(1993). Segn ste, la mayora de los comportamientos del TLP se
pueden explicar como resultado de errores dialcticos (o de dilogo)
entre los polos opuestos en los que a menudo se mueve el borderline.
Un ambiente invalidante se considera como uno de los factores que
contribuyen al desarrollo del TLP. La propuesta de Linehan difiere en
algunos aspectos de los modelos cognitivo, conductual y biolgico
clsicos y supone un original y prometedor abordaje teraputico del
TLP.

Modelos convergentes: en estos modelos se van descubriendo qu

mecanismos neurobiolgicos concretos (neurobioqumica,
neuroplasticidad, y desarrollo embrionario) permiten el dilogo entre
la base biolgica y el ambiente, para explicar la variabilidad y el curso
del trastorno. La aparicin de este tipo de modelos convergentes
comenz a entreverse a finales de los aos 1990, en especial la
palabra convergente se emplea en una revisin por Richard
Davidson (2000).64 Bsicamente se parte de un modelo de ditesisestrs. Suomi, Higley y su equipo de colaboradores, realiz trabajos
en un grupo extraordinariamente extenso (256 sujetos) de monos
rhesus entre los que exista un grupo con una variante de la
monoamino oxidasa, MAO-A, en los que se estudiaban los factores
epigenticos en el desarrollo de conductas agresivas-impulsivas
posteriores.65 Se vio que los cuidados maternos en la temprana
infancia eliminaban la posterior aparicin de inadaptaciones sociales,
violencia e impulsividad asociadas al gen. En este sentido, los
trabajos de Michael Meaney, miembro del consejo asesor cientfico de
la Fundacin para el estudio del Trastorno lmite de la personalidad,
llevados a cabo en ratas, se complementan con los anteriores,
verificando que niveles elevados de cortisol (seal de estrs) en esta
etapa, endgenos o inducidos provocan alteraciones de conducta
posteriores y que los cuidados maternos producen efectos
epigenticos, va metilacin del ADN, que pueden evitar su
aparicin.66 As pues, las bases que segn Meaney afectan al
desarrollo posterior del sujeto:67 68

1. Estn mediados por el EHHA

2. El efecto procede de glucocorticoides a travs de su receptor en el
hipocampo.
3. Las situaciones adversas ambientales alteran la fisiologa y conducta
maternas, que de esa manera programan la actividad del EHHA en la
descendencia. Pero los cuidados maternos suprimen este efecto
estimulando la expresin del factor de transcripcin inducible
nervioso (NGFI).

Por ltimo, Tremblay ha explorado la verificacin de este mecanismo en seres humanos

a travs de estudios con amplsimas muestras, en los que demuestra que las conductas
impulsivas y violentas aparecen entre los 17 meses y los cuatro aos y que en la
eliminacin de esta conducta son importantes los cuidados maternos.69

Teora polivagal.70 Es una de las ms novedosas. La Teora

polivagal afirma que una consecuencia de la especializacin
metablica de los mamferos es la adquisicin de un ncleo
adicional en el nervio vago, el ncleo ambiguo, que efecta un
control inteligente o emocional sobre los sistemas
visceromotores, y en especial sobre el ritmo cardiaco, donde es
responsable de la arritmia sinusal respiratoria. Varias funciones
motoras relacionadas con la emocin controladas por otros
pares craneales, por ejemplo, la expresin facial, han sido
interceptadas y moduladas por neuronas pertenecientes a este
ncleo. Estudios recientes ponen de manifiesto que los
pacientes TLP tienen alterada la capacidad de inhibir el periodo
cardaco ante estmulos emocionales estresantes. 71

Eje HHA: Las teoras anteriores son compatibles con

observaciones que vinculan el TLP a una disfuncin del eje
hipotalmico-hipofisario-adrenal. Es de destacar el trabajo del
departamento de psiquiatra del hospital clnico San Marcos de
Madrid pues verifica un aumento de la inhibicin
retroalimentada del eje HHA en pacientes sin antecedentes de
estrs post-traumtico.72

Etiologa: factores psicolgico-ambientales y del entorno

La Madonna del siglo XX, de H. Schervee. La mayora de los especialistas

refiere que el ambiente recibido en la infancia temprana es crucial para la
evolucin del trastorno, en particular, si no se establece un vnculo seguro
entre los que proporcionan cuidados y el nio. Muchos pacientes refieren
abusos o negligencias en esta etapa.

Existe una amplia unanimidad sobre el hecho de que los fundamentos substanciales del
TLP ya estn establecidos en la infancia temprana. El psicoanlisis concede un papel
central a las relaciones experimentadas. Dependiendo del caso se asignan diferentes
significados a experiencias como traumas profundos.
El principal factor ambiental considerado en todos los estudios es siempre el trasfondo
familiar, aunque se ha visto que no existe conexin entre estas condiciones familiares y
las que se dan entre las capas socioeconmicas ms bajas (Paris, 2001). Se daran dos
tipologas de familias en las que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich, 2001) aunque
existen combinaciones: de una parte, familias catico-inestables y, por otra, familias
negligentes y practicantes del abuso emocional. Las familias catico-inestables se
caracterizan por constantes crisis matrimoniales y disputas familiares, escenarios
impulsivos, alcohol o dependencias y utilizacin de los hijos como chivo expiatorio. El
otro tipo de familia tiene como rasgos caractersticos la frialdad con los nios,
desmoralizacin o invalidacin, negligencia, separacin temprana de los padres, o fases
largas de depresin por parte de los padres (Ruiz-Sancho y Gunderson, 2001).
Un punto adicional es que los investigadores asumen que en las familias en las que se
dan casos de BPD y otros trastornos de la personalidad, los sntomas se pueden trasmitir
por la conducta (Cierpka, Reich, 2001). Por tanto, la impulsividad de los padres con
TLP puede afectar negativamente a la descendencia, que sufre de ese modo un dao
similar al que tuvieron sus padres. No obstante, no se puede incluir a todos los padres
TLP en la misma categora, en lo que respecta a la conducta de de los hijos, y no existe
un conocimiento slido sobre los componentes genticos de la cuestin. Tambin se
sabe que hay muchos pacientes borderline que proceden de familias que actan de
forma responsable y ejemplar (Ruiz Sancho, Gunderson, 2001). Algunos de los factores
ambientales implicados son:

Vivencias traumticas en la infancia: el 71 % de los pacientes refiere

abusos sexuales, normalmente por alguien que no estaba a su
cargo.73 Aunque el abuso directo solo se refiere en la mitad de los
casos.74

Comunicacin emocional y regulacin emocional inadecuada en la

primera infancia.75

Para todas los siguientes factores se realizaron estudios por Gunderson, Kerr y Englund
(1980) Bradley (1979) Frank y Pars (1981) Soloff y Milward (1983) y Goldberg, Mann,
Wise y Segall, (1985).76

Actitudes extremas en la atencin y gua educativa: negligencia o

sobreproteccin, incoherencia o falta de acuerdo entre los padres,
rigidez o extrema benevolencia.

Invalidacin (respuesta inapropiada o extrema a la comunicacin de

experiencias privadas por parte del nio. Dichas experiencias pueden
ser ignoradas, castigadas o minimizadas).

Adopcin.

Desestructuracin familiar (separaciones, enfermedades psiquitricas

o adicciones en los progenitores).

Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la familia.

Factores socio-culturales

Se ha dicho que una sociedad competitiva, que exige que el individuo espere aos para
cumplir sus deseos y expectativas y que genera situaciones complejas y potencialmente
estresantes, pone en situaciones txicas a individuos con una afectividad biolgicamente
diversa como es el caso de los TLP.77 Algunas caractersticas que propician un ambiente
de desarrollo txico seran:

Sociedades de rpida modernizacin con un ritmo rpido y cambiante

que no respetan la continuidad generacional y favorecen la
inmediatez e impulsividad sin garantizar vnculos seguros y estables.

Sociedades que no proporcionan a sus miembros normas claras y

estables y que dejan al individuo a merced de sus decisiones no
admitiendo la dependencia.

Ambientes urbanos.

Es importante tener en cuenta que ninguno de estos factores puede explicar por s solo
el desarrollo de un TLP ni actuar como causa. Simplemente son factores que aumentan
el riesgo y la posibilidad de que el TLP aparezca.
Etiologa: factores biolgico-genticos

Hasta tiempos recientes se daba por hecho que la personalidad era una funcin del
ambiente. A ello contribuan artculos como el de Torgensen (1994)78 que afirmaba que
no hay trasmisin gentica del sndrome borderline descrito en el DSM-III, si bien
distingua dos posibles subtipos, el borderline impulsivo y el borderline vaco,
admitiendo una ligera influencia gentica en el primero, mientras que el segundo podra
estar genticamente relacionado con la esquizofrenia.
Algunos autores se dieron cuenta de que la creencia de que la biologa desempeaba un
papel menor era una equivocacin. Las evidencias cientficas muestran que podra ser
un factor crucial.77 En especial, se seala que, en la infancia, la biologa tiene mucho
mayor impacto en la conducta que el ambiente. Un nio con biologa borderline sera
hipersensible y podra interpretar palabras cariosas como hirientes. Ante la

impulsividad y los desajustes de conducta, padres sanos podran actuar con acciones
disciplinarias que seran interpretadas como abusos por este tipo de nios. Se han
propuesto actuaciones muy tempranas en nios con susceptibilidad gentica para
intentar corregir los desajustes neuroqumicos que subyacen a la desregulacin
emocional y que posteriormente se pueden fijar. La actuacin se debera realizar antes
de los 3 aos, puesto que posteriormente sera ineficaz, y sera preferible que los nios
tuvieran tan solo unos meses. Una vez que la persona es lo suficientemente mayor, la
intervencin no sera posible.79
Entre otros factores biolgicos se han sealado:
Problemas de tipo traumtico

Algunos autores creen que en determinados casos, problemas en el embarazo y parto,

como partos prematuros u otras complicaciones, podran favorecer una vulnerabilidad
emocional en el sujeto, as como estrs psicolgico en la madre durante embarazo y
postparto (nios no deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresin post parto
grave o no vnculo madre- hijo).80
Sin embargo, en el momento actual, como afirman Goodman y col, la mayor parte de
los estudios sugieren que este trastorno no forma parte del espectro traumtico y por
tanto es biolgicamente diferente del Trastorno por estrs postraumtico, aunque existan
elevadas tasas de abusos y negligencia en los pacientes con esta disfuncin de la
personalidad.81
Problemas de tipo gentico

Patrn de expresin del gen del transportador de la serotonina. Algunos

estudios vinculan el trastorno borderline con un polimorfismo 5-HTTLR de
baja expresin de este gen.

Contemplando el conjunto de la literatura existente parece que los rasgos relacionados

con el TLP tienen influencia gentica y, puesto que la personalidad es bastante
heredable, tambin lo sera el TLP, pero los estudios que se han realizado cuentan con
problemas metodolgicos y an no estn claros.82 Se han realizado amplios estudios
entre gemelos comprobando que si uno cumpla los criterios, el otro tambin lo haca en

aproximadamente un tercio (35 %) de los casos.83 Se ha observado que la heredabilidad

del trastorno es similar en diversos pases.84 Los estudios sobre gemelos, hermanos y
otros estudios de familia indican una base parcialmente heredable de la agresin
impulsiva, es decir, de rasgos fundamentales, pero que tambin son comunes al trastorno
de personalidad antisocial, por ejemplo. Muchos autores (Zanarini, 1993; Links, 1999,
etc.) opinan que la agresin impulsiva es el endofenotipo fundamental. Estos
endofenotipos son caractersticas medibles que reflejan el genotipo mejor que la propia
categora diagnstica. En este sentido, los estudios sobre genes candidatos, como se
ver ms adelante, en especial los relacionados con la serotonina, muestran una base
ms slida para la heredabilidad de los rasgos -o vulnerabilidades- mientras que sera
necesario determinadas condiciones ambientales para que se manifestaran como
trastorno.
Genes candidatos

Algunos estudios haban observado una actividad metablica reducida en el crtex

prefrontal orbital y medial en asociacin con la agresividad e impulsividad (Brown et
al., 1982; Goyer, et al., 1994 Raine et al., 1997). Esto llev a buscar algunos genes
candidatos que pudieran explicar estos sntomas, en especial, el de la triptfano
hidrolasa (TPH), El transportador de la serotonina y los receptores de la 5-HT 1a, 1b y
2a entre otros.

Imagen que muestra la probabilidad de aparicin del trastorno borderline,

ligado a ser portador del alelo DAT1 y a variables ambientales: Variable 1
= Educacin negligente y con abusos, Variable 2 = disposicin
(temperamento) borderline. Segn Joyce (2006)

Pptido inhibidor de la gastrina: resultan destacables algunas

lneas de investigacin, dirigidas por Eric Kandel, premio Nobel,
neurobilogo de la Universidad de Columbia.85 Junto con
Shumayatsky, Catherine Dulac, de la Universidad de Harvard y otros,
publicaron un extenso estudio en el que, a partir de un modelo animal
(Ratones KO) identificaban una red de sealizacin en el ncleo
lateral de la amgdala importante para inhibir la memoria

especficamente relacionada con el pnico aprendido. La publicacin

rastreaba la expresin de un gen, el Grp, que codifica el pptido
liberador de la gastrina, un neurotransmisor abundante en esa zona
del cerebro. Cuando criaron ratones que no podan expresar ese gen
(gen knoqueado) observaron que haban potenciado en gran medida
sus respuestas de pnico aprendido y un proceso celular relacionado
con el aprendizaje conocido como potenciacin a largo plazo. Este
trabajo ha provocado una cascada de estudios para esclarecer los
detalles de la red y se ha visto que est implicada la actividad
elctrica resonante/oscilatoria de las neuronas de proyeccin del
ncleo lateral de la amgdala, dando coherencia a un conjunto de
fenmenos que implican plasticidad neuronal y expresin de genes. 86
El sistema colinrgico podra estar implicado en el mantenimiento del
sistema.87 Los ltimos trabajos de Kandel (marzo 2007) revelan el
papel central de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) en la plasticidad
neuronal induciendo la formacin de citoesqueleto.88

Transportador de la serotonina: recientemente un equipo del

Servicio de Psiquiatra del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona ha publicado un estudio realizado sobre pacientes
diagnosticados con arreglo al cuestionario de Zuckerman-Kuhlman
sobre la personalidad.89 Se evaluaron dos polimorfismos que haban
sido asocidados a los rasgos tpicos del TLP: un alelo corto (S) en la
regin promotora del gen del transportador de la serotonina (5-HTT) y
la presencia de 10 repeticiones variables en tndem (VNTR) en el
intrn 2 del mismo gen. Slo los homocigotos del alelo corto (S/S)
mostraron una presencia significativa de los rasgos antedichos. El
estudio sugiere que este gen podra desempear un papel
significativo en la etiologa de la enfermedad.

El receptor 2A de la serotonina ha sido asociado con los rasgos,

pero no con el trastorno de la personalidad. 90 El artculo no encontr
una asociacin significativa entre los polimorfismos del gen HT2AR y
los pacientes TLP, pero si con los rasgos de conducta.

Monoamino oxidasa A: los mismos autores en otro estudio

encuentran una asociacin significativa entre los alelos de alta
actividad del gen de la monoamino oxidasa MAO y el trastorno.91

Transportador de dopamina: un estudio llevado a cabo por Joyce,

Kennedy y colaboradores ha encontrado una buena correlacin entre
el alelo DAT1 y TLP, esta asociacin se mantuvo significativa cuando
se incluyeron los factores de riesgo, el abuso+negligencia y el
temperamento borderline durante la infancia.92

Problemas de tipo fisiolgico

Anatoma y posicin del hipocampo en el cerebro.

Glosario: Dentate gyrus: giro dentado; Optic tracts: tractos pticos;
Hippocampal sulcus: cisura hipocampal; caudate nucleus: ncleo caudado;
CA1-3: campos del asta de Amn. CA4: hilio.

Los principales seran la desregulacin del sistema lmbico y de algunos

neurotransmisores, en especial de los sistemas colinrgico y serotoninrgico.93 Tambin
disritmias en el EEG.94 95

Neurotransmisores. Los neurotransmisores implicados en los

rasgos del trastorno seran la serotonina, noradrenalina, acetilcolina
(relacionada con varias emociones y con el humor); cido gammaaminobutrico (el mayor neurotransmisor inhibidor del cerebro, que
puede estabilizar las fluctuaciones del estado de nimo) y el cido
glutmico (un neurotransmisor responsable del placer) y la
dopamina.92 En particular, se sabe que la fisostigmina, un estimulante
colinrgico provoca respuestas extraamente especficas en los TLP,
como respuestas depresivas generales.96

Coordinacin inmadura de redes neuronales. Existen

investigaciones que sugieren que algunas anormalidades encontradas
indican un fallo de coordinacin entre redes cerebrales. Se ha visto
que los pacientes muestran patrones de respuesta neural
correspondientes a individuos ms jvenes, indicando un fallo en la
maduracin y desarrollo del sentido de la propia identidad. 97

Amgdala cerebral. Algunos estudios basados en diversas tcnicas

de exploracin por imgenes muestran que los mecanismos
cerebrales subyacentes a la impulsividad, inestabilidad emocional,
agresividad, ira y emociones negativas podran estar en una
desregulacin de los circuitos neuronales que modulan las emociones.
En especial, se han observado pequeas diferencias individuales en
como se regula la amgdala, un ncleo cerebral que desencadena el
pnico o la ira en respuesta a estmulos de peligro procedentes de
otras reas cerebrales. Algunos individuos tienen dificultades para
inhibir esta respuesta desde el rea prefrontal. Se sabe que el abuso

de substancias o el estrs empeoran esta capacidad de inhibicin. 98 99

En 2003 se realiz un estudio sobre afectados de TLP, viendo que
mostraban una actividad significativamente superior en la amgdala
izquierda, en comparacin con sujetos normales. Algunos pacientes
con este trastorno incluso tenan dificultades para clasificar caras
neutras, que vean como amenazantes. 100

Posicin de la amgdala en el cerebro humano. Es una reconstruccin

tridimensonal de una imagen por resonancia magntica funcional (fRMN) en
el que se ve la amgdala activada

Conexiones amgdala-corteza-hipocampo. Un estudio reciente

muestra grandes cambios estructurales en la materia gris de las
regiones corticales y subcorticales que recuerdan la distribucin
regional de activaciones funcionales debidas a estmulos emocionales
y aunque la histologa de los cambios en esta materia gris se
desconoce en adultos humanos, lo observado es consistente con los
modelos animales, que suponen un descenso numrico y de
complejidad morfolgica tanto en la amgdala como en el ncleo
cingulado anterior.101

Otros estudios han encontrado una disminucin de tamao significativa en el volumen

del hipocampo y de la amgdala en sndromes con sntomas disociativos.102 La
diferencia de tamao del hipocampo, una estructura cerebral relacionada con la
memoria, se ha establecido en un promedio de un 16 % menor (Driesden y otros, 2000)
lo cual podra explicar dos rasgos asociados al TLP, la dificultad para aprender de la
experiencia y los problemas para generar una identidad.77 En cuanto a la disminucin de
volumen en la amgdala, estudios posteriores llevados a cabo por Tebartz (2007)
confirmaron las cifras iniciales, encontrando un aumento correspondiente en la
amgdala izquierda del 17 % en los contenidos de creatina, posiblemente para
compensar un deterioro en las redes neuronales.103
En realidad, las reducciones de la substancia gris ya haban sido observadas
anteriormente, pero se vinculaban especialmente a la comorbididad con el trastorno
esquizotpico, puesto que las imgenes eran semejantes en algunos aspectos a los de
pacientes esquizofrnicos.104

Hipfisis: cuando se examin el volumen de la hipfisis, slo

aquellos pacientes que haban sufrido traumas en la infancia
mostraron un volumen menor del rgano, lo cual refleja en algunos
casos fallos en el eje hipofisario-hipotalmico-adrenal, especialmente
en los comrbidos con el TEPT.105

Sistema lmbico y otros sistemas: muchos estudios han

encontrado disminucin en el volumen de otras estructuras
cerebrales, como las reas prefrontal, lmbica y parietal.106 107

108 109 110

111 112 113

Cuerpo calloso: existe un estudio muy reciente en el que se

observa que las pacientes de TLP tienen un istmo del cuerpo
calloso ms delgado que el grupo sano. En el mismo grupo
estudiado, tambin se observa una zona posterior del cuerpo
calloso ms delgada. Todos estos estudios sugieren que la
conectividad estructural interemisfrica que implica las reas
parietales y temporales podra estar alterada en mujeres con
TLP, especialmente en aquellas que presentan comorbididad
con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.114

Estos hallazgos seran consistentes con estudios que proponen un mecanismo semejante
a un ataque epilptico parcial como posible causa del TLP.115
Curso y pronstico
Curso

El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crnico. Se puede manifestar ya en

las primeras etapas de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. De
cualquier forma ha de manifestarse antes de los 25 aos. Los casos en que aparece ms
precozmente suelen tener peor pronstico sobre todo si van acompaados en la
adolescencia de abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas y conductas auto
destructivas. Los aos de mayor prevalencia del trastorno suele ser entre los 20 aos y
los 35 aos, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e
independiente y marcarse una lnea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo
tiempo que van apareciendo los primeros sntomas, se registran alteraciones en la
maduracin cerebral.116 Otros estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de
que aparezca comrbido con el trastorno de conducta.117
El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayora de los casos se va
produciendo una estabilizacin a partir de los 35-40 aos, suavizndose muchos
sntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta mejora no se produce de forma
automtica ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que
la persona haya ido acumulando a lo largo de los aos.118
Pronstico

El pronstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparicin de los primeros

sntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.119

Un pronstico negativo vendra marcado por inicio temprano

(infancia y adolescencia) de los sntomas, alta intensidad de los
mismos, presencia de algn tipo de adiccin y conductas suicidas o
parasuicidas o conductas disociativas, poca conciencia de
enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento.

Un pronstico positivo vendra dado por aparicin de los sntomas

ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 aos), ausencia de conductas
adictivas o de conductas suicidas y predisposicin a vincularse a nivel
teraputico.

Existen modelos de prediccin de la evolucin de los pacientes sometidos a terapia

durante dos aos valorando la psicopatologa de base, presencia de traumas en la
infancia y estabilidad de las relaciones actuales.120 Sin embargo, la prediccin a 10 aos
es ms compleja y adems de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones
habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente.121
Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP
pueden conseguir la remisin incluso en un ao o dos. Un estudio longitudinal encontr
que, seis aos despus de ser diagnosticado con TLP, el 56 % mostraban buen
funcionamiento psicosocial, comparado con el 26 % de la lnea de base. Aunque los
logros vocacionales son ms limitados, incluso comparndolos con los de otros
trastornos de la personalidad, los pacientes cuyos sntomas han remitido eran con mucha
probabilidad los que tenan una buena relacin con su cnyuge/pareja y con al menos
uno de los padres, buenos resultados escolares, un historial sostenido de buen alumno y
buen funcionamiento global y psicosocial.122
El riesgo de suicidio en el TLP

Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos
mentales e incluso de forma ms grave como en el trastorno bipolar, la depresin o la
esquizofrenia. Pero s son ms caractersticas del TLP respecto a otros TP en que no
suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la personalidad del grupo C). Se estima
que aproximadamente un 70 % de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o
parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio.
A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener ms actos de tipo parasuicida y
autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se juega ms con este tipo de
conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atencin o manipulaciones,
lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes
posible en la terapia.
Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma no accidental han
tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves.
Factores que pueden precipitar la consumacin en pacientes con estos antecedentes son
el abuso de algn tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocana), el aislamiento social
y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vnculos teraputicos o el no
cumplimiento de las prescripciones farmacolgicas. Por el contrario, los pacientes TLP

que mantienen unos vnculos sociales mnimos, cuentan con la estrecha contencin
familiar.
Tratamiento

El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad intrnseca de la

enfermedad.123 En primer lugar se debe decidir si se realiza en rgimen ambulatorio, de
hospitalizacin parcial o de internacin. Esta decisin se basa en principalmente en el
riesgo de suicidio o autolesiones, as como en manifestaciones lo suficientemente
severas para interferir con la vida diaria del paciente en su entorno. Otro asunto es el
elevado nivel de comorbididades y situaciones individuales, por lo que en el tratamiento
es esencial la flexibilidad. Dado el doble componente del trastorno, biolgico y
ambiental, el tratamiento debe abordar ambos captulos. Por una parte se debe tratar las
vulnerabilidades biolgicas y la desregulacin en la fisiologa de los neurotransmisores
que se manifiestan en: sntomas de desregulacin afectiva, sntomas de discontrol
impulsivo-conductual y sntomas cognitivos-perceptuales. La medicacin ayuda a
aliviar la sintomatologa en los periodos de descompensacin aguda, as como los
trastornos comrbidos. Un facultativo debe establecer, basndose en protocolos y de
forma individualizada, la duracin del tratamiento farmacolgico, as como su
dosificacin. De otra parte, la medicacin por si sola no ayuda al individuo a enfrentarse
a las situaciones ambientales concretas y en todo caso est indicada la psicoterapia. Su
meta es tratar los conflictos intrapsquicos, las defensas, el progreso en el desarrollo de
la personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al
establecimietno de vnculos afectivos seguros y las competencias para el manejo de
estresantes psicosociales.
Psicoterapia

Se ha observado tradicionalmente de forma escptica el tratamiento psicolgico de los

trastornos de la personalidad, pero se han desarrollado en los ltimos aos algunos tipos
especficos de psicoterapia para el TLP. Los estudios efectuados hasta la fecha no
proporcionan evidencia determinante sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que
las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las
medidas resultantes.124 Una simple terapia de soporte por s sola puede mejorar la
autoestima y movilizar los recursos existentes en los individuos con TLP.125 Las
psicoterapias especficas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser
particularmente comn en los trastornos de la personalidad, varios aos. La psicoterapia
habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia de grupo puede
ayudar en el aprendizaje y la prctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia
en los afectados por TLP126 aunque las tasas de abandono pueden ser problemticas.127
Un estudio reciente concluye que cualquiera de los tres tipos ms habituales de
psicoterapia estimula mejoras substanciales en las personas que padecen este
trastorno.128 Las tres modalidades estudiadas eran la terapia dialctica conductual, la
terapia enfocada a la trasferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia que se
centra en temas emocionales surgiendo en la interaccin entre el paciente y el terapeuta,
conocida como terapia enfocada a la transferencia, es la que ms estimula cambios en
las personas que padecen el trastorno lmite de la personalidad.128 Los principales

obstculos para la terapia son el pensamiento polarizado y el establecimiento de

lmites.123
Terapia cognitivo conductual

La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicolgico ms ampliamente

usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido
parcialmente a las dificultades para desarrollar una relacin teraputica y una adhesin
al tratamiento. Los planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se
desarrollaron parcialmente como un intento de expansin o apndice de la tradicional
TCC, que utiliza un nmero limitado de sesiones para centrarse en patrones de
pensamiento, percepciones y conductas especficamente no adaptativas. Un estudio
reciente encontr un nmero de beneficios sostenidos gracias a la TCC, adems de el
habitual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al ao.129
La desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un
tratamiento para el TEPT, un trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamente
asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo conductual y se contempla como un
tipo de sta, pero tambin incluye tcnicas encaminadas a facilitar un procesamiento
emocional completo de los recuerdos traumticos.
Terapia dialctica conductual

I'm going under my madness (Me sumerjo en mi locura), de la fotgrafa

peruana Amparo Torres. Los afectados frecuentemente reaccionan con
negacin antes de afrontar la terapia. Segn A.J. Mahari, 2006, el camino de
la recuperacin del TLP pasa por el encuentro con la herida nuclear del
abandono y la construccin de un yo autntico.

En los aos 1990 se estableci un nuevo tratamiento psicosocial para el TLP, llamado
terapia dialctica conductual (TDC), originalmente desarrollada como una intervencin
para pacientes con conductas suicidas.130
Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una
forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociacin
entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptacin y el
cambio (de ah el nombre de dialctica). Los objetivos de la terapia son acordados,
aunque se priorizan los temas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendizaje
de nuevas competencias, incluyendo la conciencia plena (meditacin atenta),
eficiencia interpersonal (p.ej. asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de
la angustia, las crisis, la identificacin y la regulacin de las reacciones emocionales.
La TDC se puede fundamentar en la teora biosocial de la funcin de la personalidad en
la cual el TLP se ve como un trastorno biolgico de la regulacin emocional en un
entorno social experimentado como una invalidacin por el paciente borderline.131
Se ha visto que la terapia dialctica conductual reduce significativamente las
autolesiones y la conducta suicida en los TLP, ms all de otros tratamientos habituales
por expertos, y es mejor aceptado por los clientes.132 133 Sin embargo, no est tan claro
que tenga una eficacia adicional en el tratamiento global del TLP.124 Se ha visto que el
entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC elimina el pesimismo teraputico
por una comprensin y perspectivas ms optimistas.134
Terapia cognitiva focal de esquemas

La terapia de esquemas es una intervencin de planteamiento integrativo basado en

tcnicas cognitivo-conductuales o tcnicas de adquisicin de competencias junto con la
teora de la relacin de objeto y elementos gestlticos. Fue desarrollada por Jeffrey
Young, a lo largo de los aos 1980, fundndose el primer instituto de terapia de
esquemas en Manhattan en 1990. Se centra directamente en los aspectos ms profundos
de la emocin, la personalidad y los esquemas (modos fundamentales de categorizar y
reaccionar frente al mundo). El tratamiento tambin se centra en la relacin con el
terapeuta (incluyendo un proceso de adopcin limitada), la vida diaria fuera de la
terapia, y las experiencias traumticas de la infancia. Algunas investigaciones recientes
restringidas sugieren que es significativamente ms eficaz que la psicoterapia enfocada
a la transferencia solamente, con la mitad de los individuos TLP evaluados como
completamente recuperados tras 4 aos y con dos tercios mostrando mejoras
clnicamente significativas.135 136 Otro pequeo ensayo ha mostrado tambin la
eficacia.137
Terapia cognitivo-analtica

La terapia cognitivo-analtica fue desarrollada por Anthony Ryle. Esta terapia breve se
desarroll en el contexto del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con el
objetivo de proporcionar un tratamiento eficaz y asequible que pueda ser proporcionado
de forma realista en recursos restringidos al mbito de un servicio estatal de salud.

Combina planteamientos cognitivos y psicoanalticos y ha sido adaptado para el uso con

individuos con TLP con resultados en ambos sentidos.138
Psicoanlisis

Desde la perspectiva del psicoanlisis el TLP suele ser llamado caso lmite, caso
fronterizo traducciones ambas de la palabra inglesa ms difundida: borderline y la
alemana Grenzfall.
El psicoanlisis suele definir al caso lmite como una estructura psictica que aparenta
ser una neurosis grave de carcter con rasgos perversos (como el sadismo) o de
personalidad psicpata. Desde el punto de vista terico los sntomas neurticos de los
TLP cumpliran una funcin defensiva ante el posible brote psictico.139
En 1942, Helene Deutsch describi un tipo de personalidad a la cual denomin en
ingls: as if (como si), que tiene caractersticas que luego se aplicaran en la
casustica a los borderlines: Los como si son aquellos casos en los cuales la relacin
emocional del individuo con el mundo exterior y con su propio ego se presenta pobre o
ausente, se encuentran en relacin estrecha con la despersonalizacin. Aparentan ser
normales exteriormente pero carecen de autenticidad en sus vidas emocionales.140
Lacan141 considera que en las personalidades borderlines existe una forclusin por la
cual el registro de lo real y de lo imaginario -como ocurre en toda psicosis- no est
correctamente interrelacionado con el registro de lo simblico, sin embargo en el caso
borderline, a diferencia de las otras psicosis, el individuo tiene un sinthome que
mantiene lbilmente la coherencia entre lo real, lo imaginario y lo simblico (en la
teora psicoanaltica lacaniana la normal relacin entre lo real, lo simblico y lo
imaginario se da de un modo semejante al de la topologa de un nudo borromeo, pero en
los casos borderlines no existe tal relacin sino que el sinthome cumple la funcin de un
cuarto lazo provisional que mantiene una frgil estructuracin entre lo simblico y los
otros dos registros).142
El psicoanlisis tradicional se est usando menos que en el pasado,143 tanto en general
como para tratar el TLP. Se ha ligado este tipo de intervencin a la exacerbacin de los
sntomas del TLP,144 aunque tambin hay pruebas de la eficacia de ciertas tcnicas en el
contexto de una hospitalizacin parcial.145
Todo enfoque de orientacin psicodinmico centra su necesidad en el control
contratransferencial del analista. Dado el grado extremo transferencial de toda
personalidad borderline, con su polarizacin emocional intensamente positiva y/o
negativa hacia el psicoterapeuta, generar sin excepcin a como concurre en cualquier
otra persona de su entorno social, una reaccin contratransferencial que interferir y
anular inmediatamente todo intento de proceso psicoteraputico. De ah el
prerrequisito sine qua non de haber pasado por uno o varios anlisis previos que
conformen una buena estructuracin de la personalidad del analista, sin idealizaciones,
claro est. Por ello es imprescindible que todo intento de tratamiento deba ser entendido
desde una dualidad procesual interactiva de persona a persona, con lo cual se exigira la

inclusin del analista como variable imposible de valorar como alguien sujeto a estatus,
rutina o presuncin.
Resulta importante valorar las controversias suscitadas sobre la rigidez en los lmites
personales del analista, cmo deben tratarse los momentos de crisis y la eficacia de la
confrontacin tanto a nivel cuantitativo como cualitativo.
Dos elementos implcitos en el setting psicoanaltico ortodoxo, como son la asociacin
libre y la neutralidad, o intervencin mnima del terapeuta, resultan contraproducentes
debido a la deficiente estructura psquica que poseen estas personas. Por otra parte, y
desde la extremidad de todo posicionamiento defensivo que sita a la personalidad
borderline dentro del episodio psictico, se verifica a su vez su favorecimiento por
medio del psicoanlisis.
Otro elemento discordante es la larga duracin del tratamiento psicoanaltico, resultando
innecesario ante tratamientos igualmente eficaces en menor tiempo.146
Psicoterapia enfocada a la transferencia

La psicoterapia enfocada a la transferencia (PET) es una forma de terapia psicoanaltica

que data de los aos 60 enraizada en los conceptos de Otto Kernberg sobre el TLP y su
estructura subyacente (estructura de la personalidad borderline). A diferencia del caso
del psicoanlisis tradicional, el terapeuta desempea un papel muy activo en la terapia.
ste trabaja en la sesin en la relacin paciente-terapeuta. Tratar de explorar y
clarificar aspectos de esta relacin para que las dadas subyacentes se clarifiquen.
Algunas investigaciones limitadas sobre la PET sugieren que puede reducir algunos
sntomas del TLP que afectan a ciertos procesos subyacentes147 y que la PET a
diferencia con la Terapia dialctica conductual y la de soporte resulta en un
funcionamiento de reflejos incrementado (la capacidad de percibir de forma realista
sobre cmo piensan los otros) y conseguir un estilo de vnculos ms seguro.148 Lo que es
ms, la PET se ha mostrado tan efectiva como la TDC mejorando la conducta suicida y
ha sido ms eficaz que sta para aliviar la ira y reducir conductas agresivas verbales o
directas.149 Ciertas investigaciones limitadas sugieren que la PET parece ser menos
eficaz que la terapia enfocada a los esquemas, mientras que es ms eficaz que no hacer
ningn tipo de tratamiento.135
Psicoterapia basada en la mentalizacin

La psicoterapia basada en la mentalizacin (MBT o TBM), desarrollada por Peter

Fonagy y Antony Bateman, se basa en la asuncin de que los afectados por el trastorno
lmite de la personalidad tienen una distorsin del apego debido a problemas en las
relaciones paterno-filiales en la infancia.150 Fonagy y Bateman plantean la hiptesis de
que una empata y sintona inadecuada por parte de los progenitores en la temprana
infancia conducen a un dficit de mentalizacin, definida como la capacidad de pensar
en los estados mentales como entidad separada de ellos, aunque potencialmente
causativos de acciones.151 en otras palabras, la capacidad de comprender intuitivamente
los pensamientos, intenciones y motivaciones de los otros y las conexiones entre los
pensamientos propios, sentimientos y acciones. Se piensa que el fracaso en la

adquisicin de una adecuada mentalizacin es la base de los problemas con el control de

los impulsos en los pacientes con TLP, as como de su inestabilidad emocional y sus
dificultades para mantener relaciones ntimas. El tratamiento basado en la mentalizacin
pretende desarrollar la autoregulacin de los pacientes mediante terapia de grupo de tipo
psicodinmico y psicoterapia individual en un contexto de comunidad teraputica,
hospitalizacin parcial o ambulatoria.152 153 En una prueba controlada aleatoria, un grupo
de pacientes de TLP recibi 18 meses de terapia basada en la mentalizacin bajo
hospitalizacin parcial, y posteriormente se realiz un seguimiento durante cinco aos.
El grupo tratado mostr beneficiarse de mltiples modos por la terapia en un amplio
rango de variables, entre ellas una disminucin en el nmero de intento de suicidios,
reduccin del tiempo de hospitalizacin y reduccin del uso de medicacin.154
Terapia de pareja, conyugal o de familia

La terapia de pareja puede ser til para estabilizar las relaciones conyugales o de la
pareja y en la reduccin del conflicto y el estrs en este mbito que puedan empeorar los
sntomas del TLP. La terapia familar o la psicoeducacin familiar puede ayudar a educar
a los miembros de la familia en relacin al TLP, mejorando la comunicacin familiar y
la resolucin de problemas en su seno, proporcionando apoyo a los miembros de la
familia para abordar la enfermedad de su ser querido.
Hay dos patrones de implicacin familiar que puede ayudar a los clnicos a planear
intervenciones desde la familia: la sobreimplicacin y la negligencia. Los pacientes de
TLP que se encuentran en familias sobreimplicadas tienen que luchar a menudo con
temas de dependencia, negacin o por enfado de los padres.
Est aumentando el inters por el uso de la psicoeducacin y competencias en los
planteamientos que entrenan a familias con miembros que padecen TLP.126
Medicacin

Estudio de antipsicticos en relacin al Trastorno Borderline:

*Aripiprazol:

Estudio doble/ciego: Kaplan P y otros, 2006.155

Estudio de continuidad: Pedrosa Gil F. y otros, 2007, 18 meses.156

Resultados: Ambos indican que el aripiprazol parece ser eficaz y

relativamente seguro a largo plazo.

Efectos secundarios:Dolor de cabeza, insomnio, nuseas,

aturdimiento, ansiedad y estreimiento (Kaplan 2006); Resistencia o
incluso aparicin de episodios maniacos en pacientes comrbidos
con TB.157 Sin embargo los casos son poco comunes, menos intensos
y en general suceden al administrar el frmaco a dosis bajas.

Clozapina:

Estudio doble/ciego: No encontrado.

Estudio de continuidad: No encontrado. Solo pequeos estudios

de casos:(Frankenburge et al., 1993; Steinert et al., 1995;
Chengappa et al., 1995; Benedetti et al., 1998).

Resultados: En general se usa para reducir inespecficamente casos

graves de automutilacin158 o agresividad.159 Parece que los estudios(
Volavka y otros 1993) indican que la reduccin de la agresividad se
debe a un efecto propio y no al antipsictico general.

Efectos secundarios: Graves, el peor agranulocitosis.160

Olanzapina:

Estudio doble/ciego: Zanarini (2001, preeliminar).161 George

Nurnberg,2004.162

Estudio de continuidad: Varios, pero en especial los combinados

con otros frmacos, como la fluoxetina163 o con psicoterapias
(TDC).164

Resultados: En general se ven resultados eficaces en todas las

reas, tanto solo como combinado con antidepresivos y psicoterapia.

Efectos secundarios: Muy importantes, ver Olanzapina: efectos

secundarios. En especial es uno de los que mayor ganancia de peso
producen: Ver: Olanzapina: Ganancia de peso.

Quetiapina:

Estudio doble/ciego: No se han efectuado hasta el momento.

Estudios de tolerabilidad: Se han efectuado algunos estudios

preliminares y open-label para valorar la tolerabilidad y la eficacia:
Bogetto 2006165 y Schifano 2007.166

Resultados: Resultados eficaces con algunos casos de

trombocitopenia moderada.

Efectos secundarios: Idnticos al resto de antipsicticos atpicos,

aunque en menor grado.

Risperidona:

Estudio doble/ciego: No se han efectuado hasta el momento.

Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con otros tratamientos del TLP,
aunque la base de evidencia est limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmente
considerado como una afeccin primariamente psicosocial, la medicacin va destinada a
tratar los sntomas co-mrbidos, como la ansiedad y la depresin, ms que el propio
TLP.169 Para los sntomas de desregulacin afectiva se utilizan los antidepresivos, as
como los estabilizadores del estado de nimo (anticonvulsivantes). Si la afeccin
comrbida afectiva consiste principalmente en ansiedad, se pueden prescribir
benzodiacepinas. Para desregulaciones y alteraciones de la conducta y de la percepcin
se emplean los neurolpticos. En algunos casos especialmente severos en los que existe
comorbilidad con trastornos del eje I, en especial depresin grave refractaria a la
farmacoterapia, se puede llegar a emplear la terapia electroconvulsiva.123
Antidepresivos

Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina (ISRS)

ha demostrado en ensayos controlados al azar que mejoran los sntomas comrbidos de
la ansiedad y la depresin. No est tan claro en el caso de la ira y la hostilidad, que estn
asociados al TLP en algunos pacientes.169 170 De acuerdo con el libro Listening to Prozac
es necesaria una dosis mayor de un ISRS para tratar los trastornos del estado de nimo
asociados con el TLP que para la depresin sola.171 Tambin se debe esperar tres meses
antes de que aparezcan los beneficios, en comparacin con las tres o seis semanas para
la depresin.
Vase tambin: Litio

Antipsicticos

Se ha dicho que la nueva generacin de antipsicticos atpicos tienen un perfil de

efectos secundarios mejor que el de los antipsicticos tpicos. Los antipsicticos
tambin se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pensamiento o las falsas
percepciones.172 El uso de antipsicticos ha variado, de intermitente, para un breve
periodo psictico o disociativo, a ms en general, en particular los antipsicticos
atpicos para los pacientes de Trastorno bipolar, as como los diagnosticados con
Trastorno lmite de la personalidad.
Un meta-anlisis de 14 estudios anteriores ha sugerido que algunos antipsicticos
atpicos, como la olanzapina, clozapina, Aripiprazol, quetiapina y risperidona puede
ayudar a los pacientes con sntomas de tipo psictico, impulsivo o suicida.173
El uso a largo plazo de antipsicticos es particularmente controvertido. Hay numerosos
efectos secundarios en la medicacin antigua, singularmente la discinesia.174 Los
antipsicticos atpicos tambin son conocidos por causar a menudo un considerable
aumento de peso, con las consabidas complicaciones para la salud.175
Otros

Se han realizado estudios para evaluar el empleo de algunos anticonvulsivos en el

tratamiento de la sintomatologa del TLP. Entre ellos, el Topiramato176 y la
Oxcarbazepina177 as como antagonistas del receptor de los opiceos como la

naltrexona178 para tratar los sntomas disociativos o clonidina,179 un antihipertensivo con

el mismo propsito. Se ha ensayado el uso de cidos grasos poliinsaturados y omega-3,
dando como resultado que no son tiles para el tratamiento del TLP, pero que en
determinadas combinaciones podran ser tiles para mejorar los sntomas que tienen que
ver con el estado de nimo.180
Servicios mentales de salud y recuperacin

Los paciente de TLP a veces necesitan considerables atenciones y servicios de salud

mental y se ha visto que constituyen el 20 % de los pacientes psiquitricos
hospitalizados.181 La mayor parte de los pacientes TLP continan utilizando tratamientos
ambulatorios de manera sostenida durante varios aos, pero el nmero que usa las
formas menos asequibles y restrictivas de tratamiento, como la internacin, desciende
con el tiempo.182 La experiencia de los servicios vara.183 Evaluar el riesgo de suicidio
puede ser un desafo para los servicios mentales de salud (y los mismos pacientes
tienden a subestimar la letalidad de las conductas autolesivas) con un tpicamente
elevado riesgo de suicidio mucho mayor que la poblacin general y un historial de
intentos mltiples cuando estn en crisis.184
Se han observado en particular dificultades en las relaciones entre los cuidadores y los
individuos diagnosticados con TLP. La mayora del equipo psiquitrico refiere encontrar
personas con TLP con las que el trato es de moderado a extremadamente dificultoso y
en general ms difcil que otros grupos de clientes.185 Por otra parte, los que han sido
diagnosticados de TLP refieren que el trmino borderline suena como un rtulo
peyorativo ms que como un diagnstico til, que la conducta autodestructiva es
errneamente percibida como manipulativa y que tienen un acceso limitado a los
cuidados.186 Se han efectuado intentos de mejorar las actitudes del pblico y de los
trabajadores de la sanidad.187 188
Combinar la farmacoterapia y la psicoterapia

En la prctica, la psicoterapia y la medicacin se combinan de forma habitual, pero se

dispone de datos limitados sobre lo que en realidad se hace en la prctica clnica.34 Los
estudios sobre la eficacia a menudo evalan la eficacia de las intervenciones cuando se
les aade tratado como de costumbre, lo cual puede implicar servicios psiquitricos
generales, consejo de soporte, medicacin y psicoterapia.
Un pequeo estudio, realizado en el ya mencionado hospital de Santa Creu, en el cual se
excluye a los individuos comrbidos del eje I, ha indicado que los pacientes
ambulatorios que reciben la terapia dialctica conductual y toman el antipsictico
Olanzapina muestran significativamente ms mejoras relacionadas con el TLP
comparados con los que slo hacen terapia y toman placebo.189 aunque tambin
experimentaron ganancia de peso y aumento del colesterol. otro pequeo estudio
encontr que los pacientes que haban recibido TDC y tomaban fluoxetina (prozac) no
mostraban mejoras significativas, mientras que los que reciban la terapia y tomaban
placebo mostraron avances significativos.190
Dificultades en la terapia

Existen retos importantes en el tratamiento del TLP, por ejemplo el referente a los
cuidados hospitalarios.191 En la psicoterapia, un paciente podra ser inusualmente
sensible al rechazo y al abandono y podra reaccionar negativamente (p.ej.
autolesionndose o abandonando el tratamiento) si se sienten as. Adems, los clnicos
se deben distanciar emocionalmente de los pacientes para su autoproteccin o por el
estigma del diagnstico, conduciendo a una profeca autocumplida y a un ciclo de
estigmatizacin en el que tanto el paciente como el terapeuta pueden contribuir.192
Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han sido desarrolladas parcialmente para
evitar los problemas con la sensibilidad interpersonal y mantener una relacin
teraputica. La adherencia a los regmenes de medicacin tambin es problemtica,
debido en parte a los efectos secundarios, con tasas de abandono entre el 50 % y el 80 %
en los ensayos sobre medicamentos.193 Los trastornos comrbidos, en particular los
relacionados con el abuso de substancias pueden complicar los intentos de conseguir la
remisin.194
Otras estrategias

Las psicoterapias y la medicacin forma parte del contexto completo de los servicios de
salud mental y las necesidades psicosociales relacionadas con el TLP. La base de la
evidencia est limitada para ambos y algunos individuos pueden abandonar o no obtener
ningn beneficio de ellas. Se ha argumentado que la categorizacin diagnstica puede
tener una utilidad limitada dirigiendo el trabajo teraputico en esta rea y en algunos
casos solo es con referencia a las relaciones pasadas y presentes come se puede entender
la conducta borderline como parcialmente adaptativa y de ah se ve cmo se puede
ayudar mejor a la gente.195
Se podran usar muchas otras estrategias, incluyendo tcnicas de la medicina alternativa,
ejercicio y puesta a punto fsica, incluyendo deportes de equipo, tcnicas de terapia
ocupacional, incluyendo artes creativas y dar estructura a la rutina de los das, en
particular a travs del empleo -ayudando con los sentimientos de competencia por
ejemplo la autoeficacia, teniendo un rol social y siendo valorados por los otros para
aumentar la autoestima.196
Los servicios psicolgicos basados en grupos animan a los clientes a socializarse y
participar en actividades tanto en solitario como en grupo. Esto puede ser en centros de
da. Las comunidades teraputicas son un ejemplo de esto, particularmente en Europa.
Aunque su uso ha descendido muchos de ellos estn especializados en el tratamiento de
trastornos graves de la personalidad.197
Los servicios de rehabilitacin psiquitrica que se especializan en ayudar a personas con
problemas de salud mental, para reducir su discapacidad psicosocial, comprometerse en
actividades significativas y evitar el estigma y la exclusin social pueden ser de valor
para las personas que sufren TLP. Tambin hay muchos grupos de ayuda mutua o de
consejeros dirigidos por y para individuos con TLP. El objetivo debe ser una completa
recuperacin psicosocial ms que la dependencia del servicio.
Aspectos sociolgicos y culturales

Coste social del TLP

Hasta el momento no se haba evaluado el coste social del TLP. Un estudio realizado en
Holanda valora en ms de 2 222 000 000 euros el coste social de los enfermos, de los
cuales slo el 22 % pertenece a cuidados sanitarios.198 Lo cierto es que el TLP tiene una
elevadsima representacin entre la poblacin reclusa, constituyendo en este grupo el
23 % de los varones y el 20 % de las mujeres.199
Referencias culturales

En la trama de algunas pelculas aparecen personajes que o bien estn explcitamente

diagnosticados o bien presentan rasgos que sugieren fuertemente un diagnstico a
psiquiatras y expertos. Las pelculas Escalofro en la noche y Atraccin fatal son dos de
los ejemplos citados, as como el libro y pelcula Inocencia interrumpida.200 Todas ellas
destacan la inestabilidad emocional del trastorno y los intentos frenticos de evitar el
abandono. No obstante, en cada caso se muestran distintos grados de agresividad con
respecto a otros o a ellos mismos. lo ltimo es el resultado ms habitual en este tipo de
situaciones.201 En la pelcula de 1992 Mujer blanca soltera busca... se destacan distintos
aspectos del trastorno en el personaje Hedy, que sufre una marcada perturbacin del
sentido de la identidad, adaptando sistemticamente los atributos de su compaero de
piso, adems de sentimientos crnicos de vaco, y al menos en las dos ltimas pelculas,
el abandono conduce a la toma de medidas drsticas.202
En el teatro, el Trastorno lmite de la personalidad es el tema central de la obra
Blue/Orange, de Joe Penhall, estrenada en 2000 en la que los psiquiatras batallan entre
ellos por el futuro tratamiento de un paciente negro que padece esta afeccin.
Varios analistas han establecido un presunto diagnstico de TLP a travs de los datos
biogrficos de diversos personajes histricos y personalidades, como Csar Borgia, Jim
Morrison o Juana de Arco.
El profesor Borwin Bandelow ha estudiado en su obra Celebrities: Vom schwierigen
Glck, berhmt zu sein (Famosos, de la mala suerte a la fama) la vida de varias
personalidades de la msica, literatura, el cine y los negocios, examinando su biografa
de modo que en algunos encuentra criterios para establecer un diagnstico de TLP.
Algunos ejemplos seran Sid Vicious, Diana Spencer o Luis II de Baviera, entre otros.203