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EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE

LOS PACIENTES QUIRRGICOS

Los perros y los gatos viven ms que antes y en consecuencia es habitual


que las intervenciones quirrgicas se hagan en pacientes geritricos.
Numerosos estudios con animales de edad avanzada sugieren que los
perros y gatos mayores requieren una formulacin nutricional especfica
que tenga en cuenta los cambios metablicos asociados con la edad.
Las dietas adecuadamente formuladas pueden ser muy importantes en
el tratamiento de algunas enfermedades crnicas, en particular cuando
el envejecimiento ha alterado la funcin de los rganos. Las enfermedades
renales crnicas son especialmente usuales, por lo que remitimos a los
lectores a algn manual de nutricin donde hallarn informacin sobre
el manejo de los animales afectados. La insuficiencia renal puede

de tejido adiposo debida a una ingesta inadecuada o a un aumento de

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1.

la demanda de protenas y caloras. Una malnutricin proteicocalrica

provocar prdida de protenas e hipertensin: puede que estos pacientes


necesiten un control nutricional adecuado.

En pacientes de edad avanzada son especialmente importantes los


antecedentes alimentarios y la condicin fsica. Asimismo, deben tenerse
en cuenta los resultados de los anlisis clnicos, los datos
clinicopatolgicos y los mltiples riesgos de obesidad; a menudo la
disminucin del metabolismo basal que se produce en estos pacientes
aumenta el porcentaje de grasa subcutnea. Otras enfermedades
relacionadas con la edad son la diabetes mellitus, los trastornos cardacos,
hepticos o renales, y las artritis. El estado nutricional de los pacientes
tambin puede afectar al comportamiento. Por ejemplo, la frecuencia,
ubicacin y duracin de la miccin y de la defecacin pueden verse
afectadas por la dieta. La poliuria y la polidipsia que acompaan a la
diabetes mellitus pueden mitigarse en cierta medida aadiendo fibra
a la dieta para ayudar a la absorcin de la glucosa (Kimmel SE y col.,
2000; Nelson RW, y col., 2000).

La malnutricin es la prdida progresiva de masa corporal magra y

(MPC) grave puede producir atrofia orgnica y muscular, alteracin de


la respuesta inmunitaria, curacin ineficaz de heridas, anemia,
hipoproteinemia, disminucin de la resistencia a las infecciones e
incluso la muerte. Algunas causas comunes de MPC pueden ser la ciruga,
las complicaciones postoperatorias y la anorexia inducida quirrgicamente,
aunque otros problemas tales como sepsis, quemaduras y anorexia
tambin pueden causarla. La malnutricin puede afectar a un 20-60%
de los animales gravemente enfermos. Existe una diferencia entre soporte
nutricional inadecuado y simple inanicin. Esta ltima aparece en
animales normales y sanos cuando se niegan a ingerir alimentos. En

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animales sometidos a ayuno se producen mltiples adaptaciones que


en ltima instancia disminuyen la tasa metablica en un intento de

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o trauma, o e) enfermedad crnica asociada a una concentracin de

conservar la energa y mantener la masa corporal. Por el contrario,


durante las enfermedades graves se liberan hormonas tales como
glucagn, epinefrina y citocinas inflamatorias, que alteran la respuesta
fisiolgica al hambre; el gasto de energa no disminuye adecuadamente
y se produce el catabolismo tisular.

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con malnutricin son


la complementacin nutricional y el adecuado tratamiento de la
enfermedad subyacente. La sobrealimentacin consiste en la
administracin de nutrientes adecuados para pacientes malnutridos; la
sobrealimentacin enteral aporta nutrientes a un tubo digestivo funcional
mediante una sonda nasoesofgica, de faringostoma, esofagostoma,
de gastrostoma o de enterostoma, mientras que la sobrealimentacin
parenteral aporta nutrientes por va intravenosa. Habitualmente la MPC
se diagnostica basndose en a) prdida de ms de un 10% del peso
corporal normal, b) anorexia o ingesta subptima de nutrientes durante
ms de 5 das, c) una disminucin esperada en la ingesta de nutrientes
o un aumento de su prdida (p. ej. en caso de vmitos, diarrea, heridas
graves), d) un aumento de la necesidad de nutrientes debida a ciruga

albmina srica inferior a 2,5 g/dl. Cuando estn presentes 3 o ms de


los anteriores factores, habitualmente se diagnostica una MPC, aunque
no todos estos hallazgos deben estar presentes en los pacientes con
MPC ni todos los pacientes con estos hallazgos padecern MPC.

La malnutricin se puede prevenir diagnosticndola a tiempo y


aportando preventivamente nutrientes suplementarios antes de que se
agoten. El tratamiento especfico depender de la necesidad energtica
calculada del paciente, de la frmula diettica elegida y de la va de
administracin. El requerimiento energtico basal (REB) depende del

determina a partir del REB y del nmero y gravedad de los problemas


clnicos (es decir, descanso en la jaula, estrs posquirrgico, trauma,
cncer, sepsis o quemadura grave). Deben proporcionarse las caloras
necesarias para mantener la funcin inmunitaria y la curacin de las
heridas. El soporte nutricional se formula para satisfacer los requerimientos
de energa en reposo (RER) ms que los requerimientos energticos ms
generosos propios de una enfermedad. Se han propuesto varias frmulas
para calcular el RER, siendo esta la frmula ms habitualmente utilizada
en veterinaria para perros y gatos:

70 X (peso corporal actual en kg )0.75


o como una aproximacin para animales
(perros y gatos) con un peso entre 3 y 25 kg:
(30 X peso corporal actual en kg) + 70

Debe empezarse con un examen fsico: las zonas con poco pelo,
lceras por presin o heridas que no sanan, atrofia tisular, atrofia de
la musculatura estriada o emaciacin, sugieren una malnutricin. La
MPC puede originar hipoproteinemia, anemia, hipoglucemia, hiperglucemia
o hiperlipidemia.

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peso corporal; el requerimiento energtico de mantenimiento (REM) se

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TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN,
ANOREXIA E HIPOREXIA

En pacientes veterinarios la reduccin de la ingesta de alimentos es


mucho ms comn que la anorexia completa. Cuando los perros y gatos
no quieren comer voluntariamente, casi nunca pueden ser forzados a
comer cantidades adecuadas. Estos pacientes se deben explorar para
determinar la causa de la anorexia (p. ej., obstruccin gastrointestinal,
enfermedad pancretica). Mientras tanto es importante satisfacer sus
necesidades nutricionales.

Debe administrarse un tratamiento mdico para corregir los


desequilibrios electrolticos, rehidratar al paciente y reducir su dolor
antes de usar cualquiera de las siguientes tcnicas para conseguir que
el paciente coma. Si puede conseguirse una nutricin adecuada siempre
es preferible la alimentacin oral a la nutricin parenteral. Se debe
tratar de alimentar al paciente en un lugar lo menos estresante posible,
procurando eliminar cualquier ruido y otros trastornos. Es ms probable
que los animales coman si les da la comida alguien que ellos conozcan.
A menudo los pacientes evolucionan mejor en su casa. Los alimentos
muy sabrosos o los recubrimientos de alimentos (p. ej. salsa de carne)
pueden estimular el apetito y los alimentos calientes aumentan el
aroma y la palatabilidad. En ocasiones los aportes complementarios de
potasio (0,5 a 1 mEq/kg por va oral), complejo de vitamina B (en
lquidos de mantenimiento), o zinc aumentan el apetito. Se ha sugerido
que puede incrementarse el apetito mediante la administracin de
ciproheptadina (Periactin) (gatos: 2 mg/gato por va oral), diazepam
(Valium) gatos: 2-5 mg/gato por va oral o 0,2 mg/kg por va intravenosa,
perros: 0,2 mg/kg por va oral; oxazepam (Serax) gatos: 2,5 mg/gato
por va oral; y vitamina B12 (cobalamina) perros: 100 a 200 g, por va
subcutnea, intramuscular o intravenosa. No obstante es importante
observar que el diazepam en raras ocasiones se ha asociado a necrosis
heptica en gatos.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

2.

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Cambiar de un alimento seco a un alimento hmedo, enlatado, en


bandeja de aluminio o en bolsa, o humedecer los grnulos de pienso
seco puede aumentar la palatabilidad del alimento y ser, por tanto, til.
El aumento del contenido de grasa y de protena del alimento tambin
consigue que este alimento sea ms apetitoso. No obstante, el aumento
de la grasa en la dieta puede reducir el vaciado gstrico y ralentizar el
trnsito gastrointestinal global. El aumento del contenido proteico de
la dieta puede hacer al alimento ms apetitoso, aunque puede empeorar
afecciones tales como la encefalopata heptica y la uremia.

a. Nutricin parenteral total

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

La nutricin parenteral total (NPT) est indicada cuando el intestino

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no puede absorber nutrientes (p. ej. en casos de reseccin extensa del


intestino delgado o de malabsorcin grave). La pancreatitis grave
prolongada y la malnutricin grave tambin han sido indicaciones para
la NPT. El catter para la NPT debe ser de un solo uso y no debe
utilizarse para obtener muestras de sangre o administrar otros
medicamentos a menos que se den circunstancias atenuantes importantes.
Debe colocarse un catter de elastmero de silicona de luz simple o
doble, de calibre 16, de 18 cm, en la vena yugular externa derecha o
izquierda. La punta del catter debe quedar alojada en la vena cava
craneal; debe crearse un tnel subcutneo de modo que el conector de
la aguja emerja en el dorso del cuello. Se aade un conjunto de extensin
al conector de la aguja y se venda el catter en su lugar con gasa
estril, vendaje acolchado y vendas autoadhesivas. Despus de cada
uso, el catter se purga con solucin salina heparinizada (solucin
salina estril al 0,9% con 1 UI/ml de heparina).

La frmula para NPT (vase el Apndice A) debe administrarse usando


una bomba de infusin. Generalmente, el primer da se administra el

50% del requisito calculado de nutrientes y gradualmente se aumenta


hasta el 100% durante 3-4 das. Deben evaluarse diariamente los niveles
sricos de electrlitos, fsforo, glucosa, albmina, lpidos, hematocrito
y la concentracin de urea en sangre (BUN), y verificarse dos veces al
da el peso corporal y la temperatura. Si el paciente recibe NPT durante
varias semanas, el control bioqumico puede disminuirse a una vez cada
2-3 das. El vendaje del cuello debe quitarse y cambiarse cada dos das
y la entrada del catter debe limpiarse con solucin de povidona yodada
o de clorhexidina. Deben cambiarse los conjuntos de extensin y de
administracin y debe aplicarse un nuevo vendaje. Las complicaciones
asociadas con NPT incluyen el enroscamiento y desplazamiento del
catter, flebitis, trombosis, sepsis, hiperglucemia, hipofosfatemia,
hiperlipidemia, azoemia y desequilibrio electroltico. Si se sospecha la

tcnicos (es decir, control rutinario del paciente durante la administracin,

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

presencia de sepsis, puede ser necesaria la sustitucin del catter

as como una adecuada preparacin y conservacin de la dieta), y

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intravenoso, aunque en ocasiones es suficiente el tratamiento con


antibitico. En caso de colocarse un nuevo catter, debe realizarse un
cultivo del catter antiguo.

i. Dietas para nutricin parenteral total. Las necesidades calricas


se calculan como se describe en el Apndice A. Una composicin
habitual es de un 8,5% de aminocidos con electrlitos (fuente de
protenas), de un 10% a un 20% de lpidos (fuente de grasa) y un 50%
de dextrosa (fuente de carbohidratos). Se aaden vitaminas del complejo
B a un nivel de 1 a 2 ml por litro. La NPT puede afectar al equilibrio
nitrogenado, acelerar la curacin de las heridas y mejorar la recuperacin
del paciente de su MPC grave. Los posibles problemas asociados con
NPT pueden incluir la manipulacin del catter (es decir, colocacin
estril y mantenimiento de la esterilidad en la entrada del catter, as
como el cambio rutinario de los equipos de infusin), equipo caro (es
decir, bomba de infusin), frmula de alimentacin cara, problemas

sepsis. Es importante observar que el tubo digestivo no se estimula


adecuadamente con los nutrientes intravenosos y que el intestino y el
pncreas pueden atrofiarse en los pacientes que slo reciben NPT. El
compromiso de la mucosa intestinal puede predisponer a un
desplazamiento de la flora bacteriana hacia la circulacin portal y la
consiguiente sepsis. Estos problemas hacen que la alimentacin parenteral
sea menos deseable que la alimentacin enteral.

b. Nutricin parenteral parcial


La nutricin parenteral parcial (NPP) se administra generalmente durante
menos de una semana, en oposicin a la NPT que puede durar varias

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

semanas en algunos pacientes. La nutricin parenteral parcial tiende

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a ser mucho menos cara y mucho menos laboriosa que la NPT. La NPP
puede administrarse a travs de un catter perifrico porque la solucin
parenteral parcial no es tan hipertnica como la solucin para nutricin
parenteral total. Aunque lo ideal sigue siendo un catter exclusivo, no
es tan importante con la nutricin parenteral parcial como con la NPT.
Los pacientes que reciben NPP inicialmente deben controlarse una vez
al da del mismo modo que los pacientes que reciben NPT. Las
complicaciones (p. ej. sepsis, flebitis, hiperglucemia u otros trastornos
metablicos) son mucho menos comunes con la NPP que con la NPT.

i. Dietas para nutricin parenteral parcial. Estas dietas estn


hechas con los mismos ingredientes que los usados para NPT a excepcin
de que se utiliza un 5% de dextrosa en agua (D5W) en lugar de un 50%
(D50W). La utilizacin de D5W en lugar de D50W implica que la composicin
del fluido se determinar en funcin del tamao del paciente.

En los pacientes ms pequeos generalmente el 25% de las caloras


proceden de la D5W, mientras que el 50% de las caloras proceden de

la emulsin de lpidos al 20%, a fin de permitir la administracin de


menores volmenes de lquido cada da; en los pacientes ms grandes
sucede lo contrario [vase la Tabla 1].

c. Sobrealimentacin enteral
La sobrealimentacin enteral es relativamente segura, sencilla, econmica,
fisiolgica y bien tolerada. Generalmente presenta una morbilidad
mnima en pacientes con un tubo digestivo funcional. La sobrealimentacin
enteral es razonable en pacientes con malnutricin proteicoenergtica.
Entre ellos cabe citar, por ejemplo, los hipermetablicos (como pacientes
con quemaduras graves, sepsis, estrs posquirrgico, traumatismo o

La administracin enteral de alimento es ms eficiente, fcil y segura

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

cncer) y aquellos con malnutricin y anorexia crnica. La sobrealimentacin

y permite una mayor flexibilidad en la composicin de la frmula.

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enteral es razonable si se prevn de 5 a 7 das de anorexia (p. ej. ciruga


oral, farngea, esofagogstrica, duodenal, pancretica o biliar), durante
el control postoperatorio de pacientes con cncer (particularmente si se
instaura quimioterapia) y si el estado mental del paciente impide la
alimentacin voluntaria, como por ejemplo tras un traumatismo
craneoenceflico o tras ciruga cerebral).

Siempre es deseable la sobrealimentacin enteral, aunque la infusin


de nutrientes en el intestino puede estar contraindicada en pacientes
con leo, obstruccin grave del intestino delgado o linfosarcoma
gastrointestinal; son cuadros en los que la administracin enteral de
nutrientes puede originar un marcado empeoramiento de los vmitos
o la diarrea. Adems, en ocasiones con la alimentacin enteral es difcil
mantener un equilibrio de lquidos y electrlitos o el paciente se siente
sustancialmente menos a gusto con ella.

Cuantos ms componentes se aportan por una va distinta de la oral,


menos eficiente es la asimilacin y digestin de nutrientes y ms
cuidados se precisan para elegir la composicin de la frmula [Tabla
2]. Generalmente se usa un calibre 5 French (Fr) para las sondas de
nasoesofagia y enterostoma, mientras que se usa un 8 Fr o mayor para
las sondas de esofagostoma. Las sondas de gastrostoma generalmente
son de calibre 16 Fr o superior. El calibre de la sonda dicta las frmulas
de alimentacin que pueden utilizarse. Las distintas frmulas tienen
diferentes viscosidades y tamao de partcula. Las vas de administracin
ms comnmente utilizadas para la sobrealimentacin enteral son la
va oral, las sondas nasoesofgicas, sondas de faringostoma, sondas
de esofagostoma, sondas de gastrostoma y sondas de enterostoma.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

i. Dietas para uso enteral. Las dietas enterales deben tolerarse bien,

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digerirse y absorberse fcilmente, contener nutrientes esenciales, deben


ser fciles de conseguir y ser econmicas, tener un prolongado periodo
de validez y ser fciles de usar. Deben ser isotnicas (300 mOsm/l),
tener una densidad calrica de aproximadamente 1 kcal/ml, contener
fibra (1 a 1,5 g/100 kcal) y proporcionar aproximadamente un 16% del
total de caloras en forma de protenas (es decir, 4 g de protena/100
kcal) y un 30% en forma de grasa. Las dietas para uso entrico se
clasifican como monomricas (en ocasiones denominadas elementales)
o polimricas [vase la Tabla 3]. Las dietas monomricas utilizan
habitualmente aminocidos cristalinos como fuente de protena, glucosa
y oligosacridos como fuente de carbohidratos y aceite de crtamo
como fuente de cidos grasos esenciales. Generalmente tienen una
osmolaridad de dos veces la normal y pueden usarse en pacientes con
trastornos de malabsorcin o de inflamacin gastrointestinal (p. ej.
enfermedad inflamatoria intestinal grave).

Las dietas polimricas generalmente contienen protenas de elevado


peso molecular, carbohidratos y grasas; presentan aproximadamente

una osmolaridad isotnica; requieren procesos digestivos normales y


aportan alrededor de 1 kcal/ml. Las dietas polimricas pueden ser dietas
licuadas, dietas parcialmente hidrolizadas comerciales y dietas lquidas
comerciales. Las dietas polimricas comerciales ofrecen distintas
composiciones y densidades calricas; en la Tabla 3 se presentan
algunos ejemplos. Estas dietas son adecuadas para pacientes con las
funciones de digestin y absorcin intactas. Tambin deben usarse en
pacientes que deben alimentarse a travs de sondas de dimetro
estrecho, tales como sondas de nasoesofagia, esofagostoma,
gastroduodenostoma o enterostoma.

Las dietas para la administracin enteral ms econmicas son las


papillas de alimentos de prescripcin o las dietas caseras. En la Tabla

para comer y beber con la sonda puesta y a su flexibilidad, que permite

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

2 se presentan ejemplos de dietas licuadas y sus composiciones. Las

su extraccin en cualquier momento [Figura 1]. Las principales

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dietas licuadas pueden administrarse a travs de sondas con un calibre


8 French (Fr) o superior; cuando la alimentacin se realiza a travs de
sondas de dimetro ms pequeo (es decir, 5 Fr) se recomienda la
utilizacin de dietas lquidas comerciales.

ii. Intubacin nasoesofgica [vase el Apndice B y el Vdeo 1:


Intubacin nasoesofgica]. La intubacin nasoesofgica es sencilla
y eficiente. La alimentacin nasoesofgica se ha popularizado gracias
a la disponibilidad de sondas de alimentacin de pequeo calibre y de
goma blanda (cloruro de polivinilo) y de Silastic (por ejemplo, 5 Fr) y
de formulaciones de dietas lquidas de baja viscosidad y nutricionalmente
completas [vase la Tabla 3].

Los sondas nasoesofgicas presentan ventajas debido a su facilidad


de colocacin, aceptacin por los pacientes, facilidad de cuidado de
la sonda y alimentacin a travs de ella, capacidad de los pacientes

desventajas de las sondas nasoesofgicas son su pequeo tamao, la


posibilidad de alojarla inadvertidamente en la trquea y la retirada
prematura por el paciente. Las sondas nasoesofgicas estn indicadas
en pacientes con malnutricin proteicoenergtica que no se vayan a
someter a ciruga farngea, esofgica o gstrica. Estas sondas pueden
dejarse colocadas durante varias semanas, se toleran bien y son fciles
de extraer. Habitualmente todo lo que se necesita para su colocacin
es una anestesia tpica. En ocasiones es necesario un collar isabelino
hasta que se determine si el paciente tolera bien la sonda [Figura 2]).
Generalmente, en gatos y perros de menos de 15 kg de peso es adecuada
una sonda 5 Fr de 91 cm. En perros con un peso superior a 15 kg, se

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

recomienda una sonda de 8 Fr de 91 cm.

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Colocacin de la sonda de alimentacin nasoesofgica en un gato.

Figura 1

iii. Sonda de esofagostoma [vase el Apndice C y el Vdeo 2:


Colocacin de la sonda de esofagostoma]. Las sondas de esofagostoma
son tiles en pacientes con trastornos de la cavidad oral o de la faringe
y en pacientes anorxicos con un tubo digestivo funcional distal al
esfago. Estn contraindicados en pacientes con disfuncin esofgica
primaria o secundaria (p. ej. estenosis esofgica, ciruga postesofgica,
tras la extraccin de cuerpos extraos del esfago, esofagitis o
megaesfago). Las sondas de esofagostoma tienen varias ventajas,
como la facilidad de colocacin, aceptacin por los pacientes, sondas
de gran calibre que permiten dietas licuadas, cuidados y alimentacin
de la sonda sencillos, capacidad del paciente para comer y beber con

Las sondas de alimentacin nasoesofgicas generalmente se toleran bien, aunque inicialmente


se recomienda la colocacin de un collar isabelino.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Figura 2

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la sonda puesta, y flexibilidad, que permite la extraccin de la sonda


en cualquier momento. Las sondas de esofagostoma eliminan la tos,
el laringospasmo, la obstruccin parcial de las vas respiratorias y la
aspiracin ocasionalmente asociados con las sondas de faringostoma.
Las principales desventajas de las sondas de faringostoma son la
necesidad de anestesia general para colocarlas ms la capacidad de
algunos animales (raros) de sacarse la sonda. Puede usarse un endoscopio
rgido de dimetro pequeo para dirigir la sonda por el esfago y
asegurar que no se producen giros ni otros problemas. Rara vez son
necesarios los collares isabelinos; de hecho, las sondas de esofagostoma
pueden extraerse inmediatamente tras la colocacin o dejarse puestas
durante semanas o meses. El estoma de la sonda puede requerir un
ligero vendaje y la limpieza peridica con una solucin antisptica.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Cuando se extrae el sonda, simplemente se corta la sutura de retencin

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en ochos y se tira de la sonda; no se precisa ms cuidado de la herida


de salida. Estos agujeros habitualmente se cierran en 1 2 das.

Las complicaciones asociadas con las sondas de esofagostoma son


la extraccin por parte del paciente o vomitar la sonda y masticar el
extremo. La perforacin esofgica es muy rara, siempre que no se use
un estilete. Del mismo modo, la esofagitis, la estenosis esofgica, el
divertculo esofgico y la celulitis cervical subcutnea son extremadamente
raras. Puede producirse un reflujo esofgico si la sonda pasa a travs
del esfnter esofgico inferior; la colocacin en mitad del esfago de
sondas de Silastic o de goma blanda casi elimina el dao esofgico
yatrognico y la esofagitis por reflujo.

iv. Sondas de gastrostoma [vase el Apndice D y el Vdeo 3:


Colocacin de la sonda de gastrostoma]. Las sondas de gastrostoma
son adecuadas en pacientes con un estmago y un tubo digestivo
funcionales sometidos a operaciones de la cavidad oral, laringe, faringe
o esfago. Las sondas de gastrostoma estn contraindicadas en pacientes

con enfermedad gstrica primaria (p. ej., gastritis, ulceracin gstrica


o neoplasia gstrica). Las sondas de gastrostoma presentan ventajas
gracias a su facilidad de colocacin, tolerancia del paciente, disponibilidad
de sondas de alimentacin de gran calibre, facilidad de alimentacin
y cuidados de la sonda, y al hecho de que la alimentacin oral puede
iniciarse mientras la sonda est colocada. Las desventajas de las sondas
de gastrostoma son la necesidad de equipo para la colocacin (p. ej.
un endoscopio), la necesidad de anestesia general, la invasin de la
cavidad peritoneal y el hecho de que las sondas de gastrostoma no
pueden extraerse durante al menos 10-12 das tras la colocacin inicial.
En ocasiones puede ser difcil conseguir una buena adhesin entre el
estmago y la pared abdominal en perros muy grandes. En estos
pacientes, a menudo es mejor colocar la sonda de gastrostoma mediante

est hinchado casi al mximo, lo que tiende a desplazar el epipln y

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

una intervencin, o colocarla con una gua endoscpica aunque colocando

los intestinos, de modo que cuando se coloca la sonda de gastrostoma

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entonces suturas percutneas a travs de la pared abdominal que lleguen


hasta la pared gstrica, evitando de ese modo todo movimiento. Las
sondas de gastrostoma colocadas a ciegas utilizando un dispositivo
a resorte pueden situarse errneamente de modo que queden colocadas
en el esfnter esofgico inferior (provocando vmitos y reflujo
gastroesofgico) o tan atrs en el estmago que ste puede expulsarla
cuando se llena de alimento. En aquellos animales en los que se prevea
un control nutricional a largo plazo o la administracin de medicacin
y en los que ya se haya establecido bien un estoma gstrico pueden
utilizarse sondas de gastrostoma de perfil bajo.

Existen muchos modos de colocar las sondas de gastrostoma. Pueden


colocarse percutneamente sin la ayuda de un endoscopio ni otro
dispositivo, o mediante laparotoma. La utilizacin de equipo endoscpico
para la colocacin presenta muchas ventajas ya que la sonda se encuentra
bajo visualizacin directa durante toda la colocacin y el estmago

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

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Pueden usarse dos tipos de catteres para las sondas de gastrostoma. La parte superior
es una punta en forma de seta Pezzar. La parte inferior es una punta paraguas utilizada
habitualmente para colocacin percutnea.

no atraviesa el epipln ni el mesenterio. En general, se precisan de 10


a 12 das tras la colocacin de la sonda antes de que pueda extraerse,
a fin de permitir que se forme un buen sellado entre la pared abdominal
y el estmago.

La colocacin quirrgica de la sonda de gastrostoma es estndar


cuando es complementaria a otro procedimiento abdominal, como por
ejemplo una biopsia o la extraccin de masas abdominales. Para colocar
una sonda de gastrostoma, debe introducirse el extremo distal de un
catter Pezzer o Foley 20 Fr (es decir, punta de baln o de seta) [Figura
3] en la cavidad abdominal a travs de una incisin en la pared abdominal
izquierda. Exteriorizar el estmago y colocar una sutura en bolsa de

Figura 3

Figura 4

tabaco en la pared ventrolateral del cuerpo del estmago. Realizar una


incisin en el centro de la sutura en bolsa de tabaco con una hoja de
bistur del n. 11 e introducir el extremo distal del catter de alimentacin
en la luz del estmago. Ajustar la sutura en bolsa de tabaco alrededor
del catter e inflar el baln del catter (es decir, el catter Foley) con
solucin salina. Ejercer una traccin suave sobre el catter para que la
pared del estmago quede bien adherida a la pared izquierda del abdomen.
Suturar la pared del estmago a la pared abdominal con cuatro puntos
reabsorbibles sintticos de 2-0 3-0. Asegurar la sonda de alimentacin
a la piel con una sutura en ochos del n. 1 no reabsorbible (por ejemplo,
Novafil) [Figura 4]. Cerrar el abdomen rutinariamente.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Colocacin de una sutura de retencin en ochos sobre un catter tipo paraguas. Esta colocacin
en particular se realiz percutneamente.

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Dispositivos de sonda de gastrostoma de perfil bajo. En ocasiones


se prefieren las sondas de gastrostoma de perfil bajo cuando la sonda
de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) deba permanecer colocada
durante mucho tiempo; estos dispositivos de perfil bajo no tienen un
tubo largo saliendo del cuerpo, lo que les hace estticamente ms
atractivos [Figuras 5 y 6]. Es menos probable que el paciente tire o
muerda los tubos que no cuelgan del cuerpo. Ms importante an,
estas sondas permiten una sustitucin rpida y sencilla cuando se ha
tirado de ellas inadvertidamente o que se han deteriorado tanto que
deben sustituirse. Los dispositivos de perfil bajo se insertan en el
estoma realizado por la primera sonda de gastrostoma. Estos estomas

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

se cierran rpidamente (< 24 horas) tras la extraccin de la sonda de

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Una sonda de alimentacin de gastrostoma de perfil bajo.

Figura 5

gastrostoma; por lo tanto, si no puede verse al paciente hasta unas


horas despus de la extraccin de la primera sonda de gastrostoma,
en el estoma debe colocarse un catter urinario estril de ltex rojo
de macho, con un dimetro relativamente grande, para evitar el cierre
del estoma hasta que pueda colocarse el dispositivo de perfil bajo. Si
se necesita sustituir una sonda de gastrostoma pero no se tiene un
dispositivo de perfil bajo, puede insertarse un hilo de sutura a travs
de la sonda de gastrostoma existente antes de la extraccin y utilizarlo
para colocar una segunda sonda normal de gastrostoma.

La complicacin ms grave asociada con las sondas de gastrostoma


es la salida del contenido del estmago hacia el abdomen con la

El propietario puede manejar ms fcilmente las sondas de perfil bajo porque no cuelgan
del cuerpo.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Figura 6

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consiguiente peritonitis generalizada, que puede darse en caso de una


extraccin prematura de la sonda, sobrealimentacin de perros grandes
(es decir, un estmago muy lleno puede expulsar la sonda de su interior),
o ser secundaria a una colocacin inadecuada de una sonda de perfil
bajo al sustituir una sonda de gastrostoma antigua. Esta fuga puede
evitarse utilizando una tcnica de sutura del estmago a la pared del
cuerpo. Otras complicaciones posibles de las sondas de gastrostoma
son vmitos, infeccin peristomal (relativamente comn, aunque a
menudo leve y de fcil control), y migracin de la punta del catter hacia
el ploro. Los catteres Pezzer duran de semanas a meses, ms que los
catteres Foley. Las sondas de perfil bajo, aunque inicialmente son ms
caras, a menudo duran ms que los catteres Pezzer o Foley, y su

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

sustitucin menos frecuente puede compensar el coste inicial ms alto.

28

Colocacin percutnea de la sonda de gastrostoma con gastropexia.


Las ventajas de esta tcnica de colocacin de la sonda son la facilidad,
la rapidez, la falta de necesidad de un equipo especial (p. ej. endoscopio)
y la formacin inmediata de un sello entre la pared del estmago y la
pared del abdomen (con gastropexia quirrgica), lo que significa que
puede extraerse la sonda en cualquier momento. Para colocarla, anestesiar
al animal y realizar una preparacin estndar de la piel de la fosa
paralumbar izquierda. Preparar aspticamente la zona del costado izquierdo
para ciruga y cubrir la zona. Haga que un asistente sin esterilizarse
deslice un tubo de plstico duro de gran calibre hacia el estmago. El
cirujano, en condiciones de esterilidad, palpa la zona del costado izquierdo
hasta que pueda palpar y sujetar el final del tubo en el estmago.

Desplazar el tubo hasta una posicin de 2 a 3 cm distal a la


decimotercera costilla y de 2 a 3 cm distal a las apfisis transversas
de las vrtebras lumbares. Mantener el tubo estable y realizar una
incisin cutnea sobre el extremo del tubo gstrico. Diseccionar
directamente los tejidos subcutneos y los msculos abdominales para

exponer la pared del estmago sobre el tubo; tener cuidado de no


entrar en la luz del estmago. Colocar una sutura en bolsa de tabaco
en la pared del estmago alrededor del tubo. Utilizar un bistur de hoja
n. 11 para perforar la pared del estmago justo en la luz del tubo;
realizar una incisin suficientemente ancha como para alojar fcilmente
la sonda deseada. Introducir un catter Foley de 20 a 24 Fr en la luz
del estmago e inflar el baln). Tensar la sutura en bolsa de tabaco y
retirar el tubo duro del estmago y de la cavidad oral. Ejercer traccin
suavemente sobre el catter Foley hasta que el baln inflado se apoye
contra la pared del estmago. Tensar la sutura en bolsa de tabaco
alrededor del catter Foley. Colocar de tres a cuatro suturas absorbibles
de 2-0 interrumpidas (es decir, PDS o Maxon) desde la pared del
estmago hasta la pared del abdomen para que el estmago quede

La colocacin de las sondas de enterostoma precisa celiotoma o

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

firmemente sujeto en su lugar. Cerrar los tejidos subcutneos y la piel

laparoscopia. Para los gatos as como para los perros de tamao pequeo

29

alrededor del catter Foley existente, introducirlo de 1 a 2 cm en la


luz del estmago y fijarlo a la piel con una sutura de retencin en
ochos con hilo no reabsorbible del n. 1.

v. Sondas de alimentacin enteral [vase el Apndice E y el


vdeo 4: Colocacin de la sonda de enterostoma]. Las sondas de
alimentacin de enterostoma son adecuadas cuando existe una
enfermedad gstrica, intestinal o pancretica y cuando los pacientes se
han sometido a ciruga de las vas biliares y en los que la porcin del
tubo digestivo distal al lugar de la enfermedad o de la ciruga es funcional.
Los pacientes con malnutricin proteicoenergtica preexistente que
precisan ciruga abdominal mayor son candidatos para la sobrealimentacin
enteral mediante una sonda de enterostoma. Debido a su pequeo
tamao, para las sondas enterales se precisan dietas lquidas. La Tabla
4 presenta sugerencias para la alimentacin de estos animales.

y medio se recomienda una sonda de alimentacin infantil 5 Fr de 90


cm, mientras que para los perros grandes y muy grandes puede utilizarse
una sonda de alimentacin 8 Fr. La alimentacin mediante enterostoma
puede iniciarse inmediatamente despus de la ciruga. El punto de
salida de la sonda de alimentacin debe cubrirse con un vendaje corporal
para evitar la extraccin prematura por parte del paciente, personal

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

tcnico o por el cliente. Debe mantenerse una columna de agua dentro

30

Figura 7

En caso de sospecharse una fuga o un desplazamiento de una sonda de alimentacin enteral,


puede ser til la inyeccin de un agente de contraste hidrosoluble. Aqu el contraste se
escapaba subcutneamente y por el vendaje.

de la sonda entre usos. Los posibles problemas son la extraccin


prematura, la perforacin del yeyuno provocada por la sonda, fuga
peritoneal y la fuga subcutnea [Figura 7]. La fuga subcutnea puede
evitarse mediante la fijacin segura de la sonda a la piel y la fuga
peritoneal se evita teniendo cuidado de realizar una pexia de 360
grados entre la pared abdominal y el yeyuno [Figura 8].

Cuando se coloque una sonda de alimentacin enteral, es obligado realizar una pexia entre el
intestino y la pared abdominal.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Figure 8

31

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES
POSTOPERATORIAS

a. Clculo de la velocidad y del volumen de


alimentacin
Una vez que se han calculado las necesidades calricas del paciente,
la velocidad y el volumen de alimentacin se determinan basndose
en el tipo de sonda que se est utilizando. La alimentacin directa al
estmago (es decir, sonda oral, nasoesofgica, de esofagostoma, de
faringostoma y de gastrostoma) precisa tener en cuenta la capacidad
del estmago del paciente. La capacidad gstrica normal de los perros
y gatos es de aproximadamente 80 ml de lquido por kilogramo de peso;
no obstante, los pacientes anorxicos a menudo slo pueden contener
de 30 a 40 ml/kg de peso hasta que el estmago se ha dilatado con
la alimentacin, trascurridos de 2 a 3 das. El paciente debe recibir un
mnimo de tres comidas al da. Los vmitos y la distensin abdominal
son indicaciones para la reduccin del volumen y el aumento del nmero
de comidas diarias. En los animales que suelen vomitar tras la
administracin de la dieta a travs de la sonda a menudo resulta
conveniente administrarles por ella dietas lquidas comerciales en forma
de infusin a velocidad constante. Tambin pueden ser beneficiosos
los antiemticos y los procinticos gstricos.

La alimentacin mediante enterostoma precisa una cuidadosa


regulacin de la velocidad y el volumen de la solucin de alimentacin.
En la Tabla 4 se presentan las directrices para una alimentacin mediante
sonda de enterostoma. Se presentan slo a modo orientativo ya que
algunos pacientes precisan un tiempo de ajuste ms prolongado (5 a
7 das), mientras que otros aceptan el volumen total de alimentacin
de 2 a 3 das. Los signos de sobrealimentacin pueden ser vmitos,
diarrea, distensin abdominal o calambres, o todos ellos. La dilucin
de la concentracin de la dieta y la reduccin de la velocidad y el
volumen de administracin generalmente solucionan estas complicaciones.

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

3.

33

b. Complicaciones mecnicas
Con la sobrealimentacin enteral pueden darse complicaciones mecnicas,
gastrointestinales y metablicas. La mayora de las complicaciones
pueden evitarse mediante una tcnica adecuada de colocacin de la
sonda, mediante la utilizacin de una sonda de alimentacin de goma
blanda de dimetro adecuado y la dieta apropiada, mediante un
cuidadoso clculo del programa de alimentacin y mediante un adecuado
control de la sonda durante y entre comidas.

Complicaciones mecnicas. Las complicaciones mecnicas ms comunes


son la colocacin inadvertida de la sonda en la trquea (sondas
nasoesofgicas, de esofagostoma y de faringostoma) o en la cavidad
peritoneal (sondas de gastrostoma o de enterostoma), la perforacin

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

intestinal por la sonda de alimentacin (sondas de gastrostoma y


enterostoma), la regurgitacin o vomitar la sonda (sondas nasoesofgicas,

34

en ochos). La utilizacin de sondas de alimentacin de goma blanda

de esofagostoma y de faringostoma), la obstruccin del flujo gstrico


(sondas de gastrostoma), infeccin del lugar de salida de la sonda,
oclusin de la sonda, o extraccin de la sonda por parte del paciente.
En caso de tenerse alguna duda sobre la situacin de la sonda, debe
inyectarse una pequea cantidad de material de contraste acuoso estril
a travs de ella y realizarse una radiografa. La perforacin intestinal
prcticamente se ha eliminado mediante el uso de sondas de alimentacin
de enterostoma de goma blanda o de Silastic de calibre pequeo.

En los gatos, la perforacin esofgica (sonda de esofagostoma)


prcticamente se ha eliminado al dejar de usar un bistur durante la
colocacin de la sonda. La extraccin prematura de la sonda por parte
del paciente habitualmente puede evitarse mediante una sujecin
mecnica adecuada (p. ej., vendaje y un collar isabelino) y la sujecin
segura de la sonda a su lugar de salida (es decir, suturas de retencin

y de calibre pequeo ha mejorado la tolerancia del paciente. Adems,


la colocacin a mitad del esfago elimina eficazmente la esofagitis por
reflujo.

La infeccin del estoma puede minimizarse mediante un adecuado


control de la sonda. La zona debe conservarse limpia y cubierta con
un vendaje laxo. Debe tenerse cuidado cuando se alimente al paciente
para evitar la contaminacin del lugar de salida con la frmula de la
dieta. Las sondas de alimentacin de calibre estrecho (3 a 5 Fr) pueden
ocluirse con la dieta, siendo mejor evitar esto mediante la utilizacin
de una dieta lquida comercial ms que una preparacin licuada. Cuando
la alimentacin ha terminado debe extraerse con cuidado el material
de la sonda y taparse sta para mantener una columna de agua, esto
ayudar a evitar la oclusin debida al reflujo gastrointestinal. En caso
de ocluirse una sonda, pueden introducirse en ella unas pinzas

rpida absorcin de glucosa. Para controlar la hiperglucemia se ha

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

endoscpicas flexibles para extraer el material atascado. Si las pinzas

utilizado insulina, aunque slo se necesita en raras ocasiones. En caso

35

endoscpicas no consiguen solucionar el problema, puede introducirse


un lquido carbonatado (por ejemplo, cola) en la sonda; la efervescencia
del lquido y su pH cido puede facilitar la extraccin del material
atascado. En caso de no solucionarse as, puede ser necesaria la
sustitucin de la sonda.

Complicaciones gastrointestinales. Las complicaciones gastrointestinales


ms comunes de la terapia nutritiva enteral son los vmitos, calambres,
distensin abdominal y diarreas. Las causas ms comunes son la
alimentacin demasiado rpida, la alimentacin con un gran volumen
y las dietas de alimentacin con una alta osmolaridad.

Complicaciones metablicas. La complicacin metablica ms comn


de la terapia nutricional entrica es la hiperglucemia, secundaria a una

de necesitarse insulina, empezar con una dosis muy baja y controlar


cuidadosamente al paciente, porque la necesidad de insulina
habitualmente desaparece con el tiempo. No se ha establecido bien la
dosis de insulina necesaria en tales pacientes, aunque para empezar
es razonable una dosis de 0,25 a 0,5 unidades de insulina ordinaria
por cada 5 kg de peso en perros. Los gatos tienden a ser ms sensibles
a los efectos de la insulina. Los animales demacrados deben controlarse
cuidadosamente por posibles hipofosfatemias, hipopotasemias e

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

hiperpotasemias.

36

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal, con un peso


al menos un 20% superior al ideal. La obesidad es un problema comn
en perros y gatos. Estudios recientes han sugerido que entre el 25%
y el 60% de los perros y gatos adultos tiene sobrepeso u obesidad y
que la incidencia de obesidad entre las mascotas tiende a aumentar.
La prevalencia es mxima en perros y gatos con ms de 5 aos de edad.
La obesidad afecta no slo a la calidad de vida de las mascotas, sino
que tambin hace que las intervenciones quirrgicas y de otro tipo
sean ms problemticas. Por lo tanto, es una consideracin importante
en la prctica veterinaria actual.

La obesidad se ha asociado con distintas enfermedades como cojera,


artritis, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, enfermedad de las
vas urinarias, as como patologas cardacas y renales. Tambin es
probable que reduzca la esperanza vida del animal. Los datos sugieren
que el 31% de las diabetes mellitus y el 34% de las cojeras podran
eliminarse si los gatos con sobrepeso y obesos tuvieran un peso ptimo
(Laflamme, 2006). Un posible mecanismo para la relacin entre obesidad

ricos en grasas, consumo excesivo de alimentos entre horas, especialmente

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

4.

bocados de comida para personas, y una falta de acceso a espacios

37

y enfermedad es que el tejido adiposo no es fisiolgicamente inerte.


Ahora comprendemos que producen diversas hormonas, tales como la
leptina y la resistina, y numerosas citocinas inflamatorias tales como
el factor de necrosis tumoral `(TNF-`, las interleucinas 1b y 6, y la
protena C reactiva (Laflamme, 2006).

La obesidad aparece cuando se produce una reduccin del gasto


energtico en comparacin con la ingesta energtica. En las mascotas
se han identificado varios factores de riesgo. Aunque la castracin se
cita habitualmente como una causa, es ms probable que el aumento
del consumo de alimento y la reduccin del ejercicio sean la causa real.
Otros factores de riesgo reconocidos son la alimentacin con alimentos

abiertos. La alimentacin ad libitum no est necesariamente asociada


con un aumento del riesgo de obesidad ya que muchos animales
regularn por ellos mismos su ingesta si disponen constantemente de
alimento. Los factores adicionales que pueden estar asociados con
obesidad son disfuncin endocrina, como hipotiroidismo, y obesidad
inducida por una infeccin, como el virus del moquillo canino, que se
ha demostrado que reducen la expresin de genes para la produccin
de melatonina y afecta a la funcin hipotalmica (Laflamme, 2006).

La mayora de los propietarios no reconocen que sus mascotas tengan


sobrepeso; por tanto, el diagnstico y el control de la obesidad son
partes importantes del control nutricional de perros y gatos. Los veterinarios
deben tomar la iniciativa de ayudar a los propietarios a reconocer el
problema. Un mtodo prctico para la evaluacin en clnica de la obesidad
es una combinacin de peso corporal e ndice de condicin corporal (ICC)
donde cada incremento de una unidad del ICC es aproximadamente
equivalente a un peso de un 10% a un 15% superior al ideal. A menudo

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

se utiliza un ndice de condicin corporal de 5-9 como estimacin del

38

porcentaje medio de grasa corporal. Para perros, una puntuacin de 5


equivale a un porcentaje medio de grasa corporal del 17% en machos
(20% en hembras), mientras que una puntuacin de 6 equivale a un 22%
(machos) y un 26% (hembras). Una puntuacin de 7 equivale a un 26%
y un 31% (machos y hembras, respectivamente), 8 equivale a un 31%
y un 37% y una puntuacin de 9 equivale a un 31% y un 37%. En gatos,
los valores son algo mayores (7-12 puntos porcentuales de media)
teniendo las hembras puntuaciones ms altas que los machos. Por tanto,
un perro o un gato con un ICC de 7 es aproximadamente un 20% a un
30% ms pesado que su peso ideal (Laflamme, 2006).

Los requisitos nutricionales en los animales con sobrepeso significativo


difieren de los animales con peso normal. Los requisitos energticos
pueden calcularse de varias formas en los animales obesos. Un mtodo

es usar el peso corporal actual del animal para el clculo del RER
(requerimiento energtico en reposo) y ajustarlo de modo que mantenga
el peso. Otra opcin asume que el 25% del exceso de peso es tejido
magro y el 75% restante es grasa metablicamente inactiva (es decir,
si el peso ideal de un perro es de 40 kg y pesa 60 kg, tiene 20 kg de
exceso de peso, de los que 5 kg son tejido sin grasa y 15 kg son grasa.).
Por lo tanto, para calcular el RER puede aadirse un 25% del exceso de
peso al peso ideal (para tener en cuenta la masa corporal magra adicional).

Se han desarrollado muchas dietas nuevas para ayudar a los propietarios


a conseguir que sus mascotas pierdan peso. Affinity ofrece productos
de prescripcin veterinaria para ayudarles en dicha prdida. Para los
perros, disponen de Advance Veterinary Obesity Management Canine
FormulaTM tanto en forma de producto seco como en lata, para adaptarse
a las preferencias del cliente o a la situacin clnica. Adems, existe
Advance Veterinary Obesity Management Biscuits Canine FormulaTM que
sirve como bocado ocasional bajo en caloras para perros sometidos a

probable que sea una dieta preventiva la que ofrezca los mejores

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

un programa de prdida de peso. Para los gatos, existe Advance

resultados a largo plazo en trminos de prevencin de la obesidad.

39

Veterinary Obesity Management Feline FormulaTM como producto seco.


Todas estas dietas veterinarias avanzadas estn formuladas con menos
caloras y otras caractersticas de la frmula tales como una relacin
proteicoenergtica ptima, 1-carnitina y bioflavonoides, que ayudan
a mantener un buen estado de salud mientras se pierde peso.

Se est estudiando continuamente el potencial que presentan los


productos nutricuticos (por ejemplo, la carnitina) y los fitoqumicos
para perder peso. Adems, recientemente se han introducido en el
mercado veterinario varios frmacos nuevos para perder peso. Junto
con la dieta, todos estos productos pueden desempear un papel en
el mantenimiento de la salud de nuestras mascotas. No obstante, es

TABLAS Y APNDICES
TABLA 1. NUTRICIN PARENTAL PARCIAL [para perros de 10 a 25 kg]

CLCULO DE LAS CALORAS A APORTAR MEDIANTE NPP:


Requerimiento energtico en reposo: (peso corporal [kg] X 30) + 70 = __kcal/da*
Caloras a administrar: Requerimiento energtico en reposo 2 = __kcal administradas
diariamente mediante NPP

FORMULACIN DE LA SOLUCIN NPP**:


[Caloras a administrar 3] 0.17 kcal/ml = __ml de dextrosa al 5% en agua necesarios
[Caloras a administrar 3] 0.34 kcal/ml = __ml de aminocidos al 8.5% necesarios
[Caloras a administrar 3] 2 kcal/ml = __ml de emulsin de lpidos al 20% necesarios
Vitaminas del complejo B parental = 2 ml/l de solucin
__ml de solucin NPP a administrar diariamente

[Modificado del Compendium of Continuing Education, 21(6): 520, 1999.]


* Para los animales con enfermedades graves o hipermetabolismo extremo, este valor puede aumentarse en un factor de
1,2 a 1,5.
** Para perros y gatos < 10 kg, suministrar el 50% de las caloras procedentes de la dextrosa al 5%, el 25% de las caloras
a partir de los aminocidos y el 25% a partir de los lpidos.

TABLA 1

5.

41

TABLE 2. DIETAS LICUADAS PARA PERROS Y GATOS

Dietas caseras
Dieta lquida para perros
INGREDIENTES

DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES

1 bote (125g) de papilla para bebs

1 kcal/ml

1 huevo cocido
15 ml aceite de maz
15 ml jarabe de maz/jarabe de glucosa
100 ml agua
Dieta lquida para gatos
INGREDIENTES

DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES

A partes iguales, yema de huevo, papilla para bebs


y agua

1.1 kcal/ml

90 g yema de huevo

1.5 kcal/ml

90 g papilla para bebs


90 g agua
1 cucharadita de aceite de cocina
1 cucharada sopera de jarabe de maz/jarabe de glucosa
Dietas de prescripcin

TABLA 2

DIETA
VETERINARIA
AVANZADA

42

kcal/kg; kcal/l

g/lata; ml/lata

CONTENIDO PROTENA CONTENIDO GRASA

(g/100 kcal)

& (g/100 kcal)

Convalecencia
Canina/Felina

1204/1136

200/212

12

10.0

6.6

Urinaria Felina

1498/1413

200/212

12

8.0

5.3

Insuficiencia Renal
Felina

1498/1413

200/212

9.5

6.3

6.0

Insuficiencia Renal
Canina

1408/1325

400/425

3.6

7.5

5.3

Gastroentrica Canina 1195/1058

400/425

7.5

3.3

Preparacin de la prescripcin y dietas caseras


Ingredientes
Mezclar volmenes iguales de dieta y agua.
Preparacin
Mezcla a velocidad alta durante 60 segundos.
Colar dos veces a travs de un colador de cocina (malla de 1 mm).
Ventajas
Proporciona todos los nutrientes requeridos, coste bajo, contenido adecuado de protenas
y de aminocidos de cadena ramificada, consistencia fecal normal, viscosidad manejable
para catteres 8 Fr o mayores.

TABLA 2

Desventajas
No puede utilizarse si la luz de la sonda es inferior a 8 Fr.

43

TABLA 3. DIETAS COMERCIALES Y SU COMPOSICIN*

PRODUCTO

CONTENIDO

CONTENIDO PROTEICO

CONTENIDO

OSMOLARIDAD

CALRICO
(kcal/ml)

(g/ml) a menos que


se indique otra cosa

GRASO
(g/100 kcal)

(mOsm/kg)

Jevity

1.06

0.044

3.48

300

Osmolite HN

1.06

0.037

3.68

300

Impact

1.00

0.056

2.80

375

Vital HN

1.00

0.042

1.08

500

Clinicare

1.00

0.086

4.60

310

ProMod

1.48

0.76 g/g de dieta

N/P

N/P

1.00

4.6 g/100 kcal

0.90

810

Dietas polimricas

Dietas monomricas
Vivonex HN

TABLA 3

N/A, no procede

44

TABLA 4. DIRECTRICES PARA ALIMENTACIN MEDIANTE UNA


SONDA DE ENTEROSTOMA*

Primero calcular la necesidad calrica total


Durante las primeras 24 horas,

dar 1/4 del volumen calculado. Tratar de dividirlo en


cuatro o cinco comidas al da, o, si es posible, usar una
bomba de infusin para alimentacin continua.

El da 2 (segundas 24 horas),

dar 1/2 del volumen calculado en cuatro o cinco comidas


(o usar una bomba de infusin).

El da 3 (terceras 24 horas),

dar 3/4 del volumen calculado en cuatro o cinco comidas


(o usar una bomba de infusin).

En los siguientes das,

dar todo el volumen calculado en cuatro o cinco comidas


(o usar una bomba de infusin).

TABLA 4

* Modificado a partir de Fossum TW: Small Animal Surgery, Elsevier, Philadelphia, 2007.

45

APNDICE A. PLANTILLA DE CLCULO DE UNA FORMULACIN PARA


NUTRICIN PARENTERAL TOTAL*

1. Determinar los requerimientos energticos en reposo(RER): [vase pag. 9] ..... kcal/day

2. Determinar las necesidades proteicas:


4-7.5 g /100 kcal en perros: 6-9 g/100 kcal en gatos
(NOTA el lmite superior se aplica a animales con un cuadro que provoque prdidas
de protena) ...................
Disminucin de las necesidades en caso de insuficiencia heptica o renal:
23 g/100 kcal (perros)
34 g/100 kcal (gatos)
Aumentar las necesidades a 6 g/100 kcal (perros) en caso de cuadro con prdida de
protena /100 kcal (perros y gatos)
(RER 100) x ............... g/100 kcal = ............... g protena requeridos/d
Requisitos de protenas: ...................

3. Determinar los volmenes de soluciones de nutrientes requeridos cada da:


Utilizando:
a. una solucin de aminocidos al 8,5% = 0,085 g protenas/ml
............... g protenas/d requeridas 0,085 g/ml = ................... l de aminocidos/d
b. Determinar las caloras no proteicas:
Restar del RER las caloras aportadas mediante protenas (4 kcal/g) para obtener el
total de caloras no proteicas necesario:
.......... g protenas requeridas/d X 4 kcal/g = ......... kcal proporcionadas por las protenas
kcal del RER aportadas por las protenas = ......... no proteicas necesarias/d

APNDICE A

c. Proporcionar las caloras no proteicas en forma de una mezcla 50:50 de lpidos y


dextrosa. No obstante, si el paciente presenta un cuadro previo (p. ej. diabetes,
hipertrigliceridemia), puede precisarse su ajuste

46

solucin de lpidos al 20% = 2 kcal/ml

Para aportar un 50% de kcal no proteicas:


.............. kcal lipdicas requeridas 2 kcal/ml = ................ ml de lpidos
solucin de dextrosa al 50% = 1,7 kcal/ml
Para aportar un 50% de kcal no proteicas:
................. kcal dextrosa requeridas .7 kcal/ml = ................ ml de dextrosa

4. Determinar los requisitos diarios totales:


................. ml de solucin de aminocidos al 8,5%
................. ml de solucin de lpidos al 20%
................. ml de solucin de dextrosa al 50%
................. ml de volumen total de solucin NPT

5. Determinar la velocidad de administracin:


Da 1: ................. ml/h
Da 2: ................. ml/h
Da 3: ................. ml/h

Asegurarse de ajustar otros lquidos del paciente segn corresponda.

APNDICE A

* Modificado a partir de Chan DL, Freeman LM: Nutrition in critical illness.


Veterinary Clinics: Small Animal Practice. 36: 1225, 2006.

47

APNDICE B. INTUBACIN NASOESOFGICA

Instilar clorhidrato de proximetacana (0,5 a 1 ml; 0,5%) en la cavidad nasal y


levantar la cabeza para fomentar que el anestsico local recubra la mucosa nasal.
Repetir la aplicacin del anestsico local para asegurarse una adecuada anestesia
de la membrana mucosa nasal. Si el paciente no tolerase la intubacin nasal,
sedarlo intensamente y administrar lidocana tpica (p. ej. 1 a 2 ml de lidocana
2%) o usar anestesia general ligera. Seleccionar una sonda de alimentacin de
tamao adecuado. Calcular la longitud de la sonda a colocar en el esfago
midindola desde el plano nasal, a lo largo del costado del paciente, hasta el
sptimo u octavo espacio intercostal. Colocar una marca con esparadrapo en la
sonda una vez calculada la medida adecuada. No dejar que la sonda de alimentacin
pase a travs del esfnter esofgico inferior ya que esto podra provocar una
insuficiencia del esfnter, reflujo esofgico de cido clorhdrico y esofagitis. Antes
de pasar la punta de la sonda, lubricarla con lidocana viscosa al 5% y mantener
la cabeza del paciente en una posicin funcional normal (es decir, evitar la
hiperflexin o la hiperextensin). Identificar el pliegue alar y dirigir la sonda
desde una posicin ventrolateral de los orificios nasales en direccin caudoventral
y medial para que entre en la cavidad nasal. Cuando la sonda se ha introducido
de 2 a 3 cm en el orificio nasal, puede sentirse el contacto con el septo medio
del suelo de la cavidad nasal. Desplazar el hocico dorsalmente para facilitar la
apertura del meato ventral. Elevar el extremo proximal de la sonda e introducirlo
en la orofaringe y el esfago. Generalmente caer en la orofaringe y estimular
un reflejo de deglucin. Pueden usarse varios mtodos para confirmar la colocacin
esofgica; (1) verificar presin negativa, (2) inyectar de 3 a 5 ml de solucin
salina a travs de la sonda y observar si se provoca tos, (3) inyectar de 6 a 12
ml de aire y auscultar en el xifoidessi produce borborigmos, o (4) visualizar la
colocacin de la sonda con una radiografa torcica. En caso de que el paciente
requiera anestesia general, confirmar visualmente la correcta colocacin de la
sonda. Una vez comprobado que la sonda se ha colocado correctamente, suturarla
a la nariz y la cabeza para evitar que el paciente se lo extraiga. En gatos, es
importante que la sonda no est en contacto con los bigotes; colocarlo directamente
sobre la cara dorsal de la nariz y la frente y asegurarlo con una sutura de retencin
en ochos. En perros, asegurar la sonda sobre la cara lateral de la nariz y la lnea

APNDICE B

media nasal dorsal con una sutura de retencin en ochos o adhesivo de cianoacrilato.

48

Colocar una columna de agua en la sonda antes de cerrarla para evitar la entrada
de aire, el reflujo del contenido esofgico o la oclusin de la sonda con la dieta.

APNDICE C. COLOCACIN DE LA SONDA ESOFAGOSTOMA

Anestesiar al animal y colocarlo en decbito lateral derecho (lado izquierdo hacia


arriba). La sonda puede colocarse en la cara izquierda o derecha de la regin cervical
media; no obstante, el esfago est a la izquierda de la lnea media, lo que hace
que la colocacin lateral izquierda sea ms deseable. Preparar para ciruga la zona
cervical media, del ngulo de la mandbula a la entrada torcica. Colocar un espculo
para mantener abierta la boca, y medir y marcar una sonda de alimentacin de
cloruro de polivinilo 20 a 24 Fr a partir de su punto de insercin hasta el nivel del
sptimo u octavo espacio intercostal (asegurndose que queda en la zona media
o caudal del esfago). Dilatar las dos aberturas laterales de la sonda de alimentacin
para fomentar un flujo ms suave de la dieta licuada. Para colocar la sonda puede
usarse un dispositivo de colocacin de sonda de alimentacin Eld o un hemostato
Rochester-Carmalt curvado. Colocar la punta oblicua del eje del Eld en la cavidad
oral hasta el nivel de la regin cervical media (es decir, equidistante del ngulo de
la mandbula y el hombro). Palpar la punta a medida que vaya empujando por
debajo de la piel cervical. Realizar una pequea incisin cutnea sobre la punta del
dispositivo y activar la cuchilla a resorte del instrumento hasta que sea visible a
travs de la incisin cutnea. Utilizando la punta de la hoja del bistur, agrandar
con cuidado la incisin en el tejido subcutneo, musculatura cervical y pared esofgica
para permitir la penetracin del eje del instrumento. Colocar una sutura no reabsorbible
de 2-0 a travs de los agujeros laterales de la sonda de alimentacin y del orificio
en la hoja del instrumento. Ajustar la sutura hasta que la punta de la hoja del
instrumento y la punta de la sonda de alimentacin estn en aposicin prxima.
Retraer la hoja en el eje del instrumento de modo que la punta de la sonda de
alimentacin se introduzca en el eje del instrumento (es decir, desactivando la hoja
del instrumento) y lubricar la sonda y la hoja del instrumento. Retraer el instrumento
y tirar de la sonda de alimentacin hacia la cavidad oral hasta su medida
predeterminada. Extraer la sutura para liberar la sonda de alimentacin de la hoja
del instrumento y, en perros, colocar un estilete a travs de uno de los agujeros
laterales de la sonda de alimentacin y contra su punta. Lubricar la sonda e
introducirla hacia el esfago hasta que toda la porcin oral de la sonda de alimentacin
desaparezca y pase por el esfago sin retorcerse ni flexionarse. Retraer con cuidado
el estilete de la cavidad oral para asegurar su liberacin de la sonda. No usar un
pulgar y el ndice hasta que la sonda est fuera de alcance. Usar una pinza hemosttica
de mosquito para impulsar la sonda tan hacia el interior del esfago como sea
posible. Manipular la parte de la sonda que salga de la regin cervical para asegurarse
un paso adecuado en el esfago. Fijar la sonda a la piel cervical con una sutura no
reabsorbible de retencin en ochos del n. 1. Dejar el punto de salida de la sonda
expuesto o vendarlo sin apretar. Colocar una columna de agua en la sonda y tapar
el extremo expuesto con una jeringa de 3 ml.

APNDICE C

estilete en gatos. En su lugar, lubricar la sonda y avanzar por el esfago con el

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APNDICE D. SUSTITUCIN DE LA SONDA GASTROTOMA

Practicar la colocacin endoscpica percutnea de la sonda sin gastropexia tal


y como se describe para la colocacin percutnea sin gastropexia, salvo por la
colocacin de una sutura del n. 1 desde el costado izquierdo y por la cavidad
oral con la ayuda de un endoscopio. Pasar el endoscopio al estmago e insuflar
el estmago con aire. Realizar una incisin cutnea de 1 mm en el costado
izquierdo de 1 a 2 cm caudal a la ltima costilla y 2 a 3 cm distal a las apfisis
transversas de la segunda o tercera vrtebra lumbares. Introducir una aguja de
calibre 18 a travs de la incisin cutnea hasta la luz del estmago. Pasar el hilo
de sutura n. 1 a travs de la aguja hasta el estmago, recuperarlo endoscpicamente
y sacarlo a travs de la boca. Una vez que el hilo de sutura ha entrado por el
costado izquierdo y ha salido por la cavidad oral, colocar la sonda de alimentacin

APNDICE D

como se describe para la colocacin quirrgica percutnea sin gastropexia.

50

APNDICE E. COLOCACIN DE LA SONDA DE


ALIMENTACIN ENTERAL

Seleccionar un segmento de yeyuno proximal e identificar la direccin normal del


flujo de ingesta (es decir, extremos aboral y oral). Asegurarse de que el intestino
seleccionado se moviliza fcilmente hasta la entrada de la sonda de alimentacin
en la pared abdominal. Colocar una sutura en bolsa de tabaco en la porcin
antimesentrica del tramo seleccionado de intestino. Introducir la punta distal
de la sonda de alimentacin en la cavidad abdominal a travs de una incisin
de 2 a 3 mm realizada sobre la pared abdominal derecha o izquierda con una
hoja de bistur del n. 11 o una aguja hipodrmica de calibre 10. Realizar una
incisin en la sutura en bolsa de tabaco usando una hoja de bistur del n. 11.
Insertar el extremo distal de la sonda de alimentacin a travs de la incisin e
introducir de 25 a 30 cm de la sonda en direccin aboral por la luz del yeyuno.
Realizar una pexia entre el punto por el que la sonda sale del yeyuno y el lugar
de salida en la pared abdominal con cuatro o cinco suturas interrumpidas simples
de sutura reabsorbible de 4-0; fijar la sonda de alimentacin a la piel utilizando
una sutura de retencin en ochos con material no reabsorbible de 2-0 (por

APNDICE E

ejemplo, Novafil).

51

6.

REFERENCIAS

Chan, L: Nutritional Requirements of the Critically Ill Patient. Clinical Techniques


in Small Animal Practice, 19: 1, 2004.
Chan DL, Freeman LM: Nutrition in Critical Illness. Veterinary Clinics: Small
Animal Practice. 36: 1225, 2006.
Freeman LM, Abood SK, Fascetti AJ, et al: Disease prevalence among dogs and
cats in the United States and Australia and proportions of dogs and cats that
receive therapeutic diets or dietary supplements, Journal of the American
Veterinary Medical Association, 229: 531, 2006.
Fossum TW: Small Animal Surgery, Elsevier, Philadelphia, 2007.
Kerl, ME, Johnson PA: Nutritional Plan: Matching Diet to Disease, Clinical
Techniques in Small Animal Practice. 19: 9, 2004.
Kimmel SE, Michel KE, Hess, RS, et al: Effects of insoluble and soluble dietary
fiber on glycemic control in dogs with naturally occurring insulin-dependent
diabetes mellitus, Journal of the American Veterinary Medical Association, 216:
1076, 2000.
Laflamme DP: Understanding and managing obesity in dogs and cat. Veterinary
Clinics: Small Animal Practice 36: 1283, 2006.
Nelson, RW, Scott-Moncrieff, JC, Feldman EC, et al: Effect of dietary insoluble
fiber on control of glycemia in cats with naturally acquired diabetes mellitus,

REFERENCIAS

Journal of the American Veterinary Medical Association, 216: 1082, 2000.

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