UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CTEDRA DE PEDIATRA

*HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Ambulatoria, en la comunidad del Recinto Eloy Alfaro
Datos de filiacin
Nombre: Flor Mara Ureta Maldonado
Edad: 1 ao 4 meses
Sexo: femenino
Escolaridad: lactante mayor
Raza: mestiza
Peso: 9 kg
Talla: 75 cm
Grupo sanguneo: no conocido por la madre.
Fecha de nacimiento: 1 de marzo de 2014
Lugar de nacimiento: Clnica BB. Capitn Njera y Guaranda.
Procedencia: Guayaquil
Residencia: Guayaquil
Domicilio: Recinto Eloy Alfaro
Parentesco: mam

Datos de filiacin de la madre

Nombre: Carmen Maldonado
Edad: 16 aos
Fecha de nacimiento: 16 de enero de 1999
Estado civil: unin libre
Ocupacin: Ama de casa
Religin: catlica
Grupo sanguneo: desconoce
Domicilio: Recinto Eloy Alfaro
Procedencia: Guayaquil
Residencia: Guayaquil

Datos de filiacin del padre

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Nombre: Mauricio Ureta

Edad: 19 aos
Fecha de nacimiento: 12 de marzo de 1996
Estado civil: unin libre
Ocupacin: obrero
Religin: catlica
Grupo sanguneo: desconoce
Domicilio: Recinto Eloy Alfaro
Procedencia: Guayaquil
Residencia: Guayaquil

Quin cuida al nio?

Fecha de ingreso: no aplica
Fecha de la historia clnica: 27 de junio de 2015
Nombre del autor: Alba Palacios Quiroz

Motivo de consulta:
Erupcin cutnea, fiebre
Evolucin de la enfermedad actual:
Paciente femenina de 1 ao 4 meses de edad sin APP que presenta cuadro clnico de aproximadamente
3 das de evolucin que se caracteriz por erupcin cutnea maculo-papulo-vesicular que empez en
extremidad superior izquierda y se propag hacia trax, abdomen y extremidad inferior.
Concomitantemente present fiebre no cuantificada, vmitos en nmero de dos y diarrea y nmero de
tres, por lo que fue llevada al hospital universitario donde le dijeron que se trataba de un virus y la
regresaron a la casa. Actualmente (27/06/2015), la paciente mantiene el proceso eruptivo, se encuentra
afebril, pero irritable.
Nota: en la primera visita se le indic a la madre cuidados para la piel de la nia durante el proceso, que como se
present el signo de patrn de cielo estrellado, se diagnostic como varicela. Como se indicar en vacunacin ms
adelante, la nia no tena completo el esquema de vacunacin, razn por la cual se present la enfermedad.

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes Prenatales
Edad materna: 16 aos
Edad al momento del embarazo: 14 aos
Mes en que se enter del embarazo: 3 meses

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Mtodo de deteccin: amenorrea, prueba de orina, prueba de sangre.

Nmero de gestas: 1
Nmero de abortos: 0
Nmero de cesreas: 1
Nmero de partos vaginales: 0
Nmero de hijos vivos: 1
Nmero de hijos muertos: 0
Controles prenatales
Ginecoobsttricos
I trimestre

1=0
2=0
3=1

nota:

3er

mes

se

enter

del

embarazo
II trimestre

4=1
5=1
6=1

III trimestre

nota: sin novedades

7=1
8=1
9=1

nota: sin novedades

Total de controles: 7
Lugar de los controles: Clnica de Pascuales
Ecogrficos
I trimestre

1=0
2=0
3=1

II trimestre

nota: 3er mes confirmacin del embarazo

4=0
5=1
6=0

III trimestre

nota: determin sexo del beb

7=0
8=1
9=0

cesrea

nota:

posicin

del

beb,

se

decide

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Total de controles: 3
Lugar de los controles: Clnica de Pascuales
Odontolgicos
Nmero: no se realiz ninguno

Complicaciones: no aplica

Mes: no aplica

Procedimiento: no aplica

Ganancia de peso
I trimestre: la dieta de la madre no present mayores cambios. No present sntomas como nuseas o
vmitos ni prdida del apetito.
II trimestre: la dieta de la madre no present mayores cambios. No present prdida del apetito.
III trimestre: la dieta de la madre no present mayores cambios. Present pequea alza del apetito. No
cambi sustancialmente la calidad, aunque s la cantidad.
Total de kg ganados: 6 kg
Enfermedades durante el embarazo
I trimestre: no present ninguna enfermedad
II trimestre: no present ninguna enfermedad
III trimestre: no present ninguna enfermedad
Medicamentos durante el embarazo
I, II, III trimestre: cido flico, hierro, vitamina C, calcio, complejo B
Exposicin a Rayos X
I trimestre: no refiere
II trimestre: no refiere
III trimestre: no refiere
Traumatismos
I trimestre: no refiere
II trimestre: no refiere
III trimestre: no refiere
Inmunizaciones
TTANOS
Mes: 5 7 mes
Dosis: 0,5 ml IM
Inmunizacin completa: no se coloc refuerzo despus del ao.
INFLUENZA

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Mes: 3 mes
Dosis: 0,5 ml IM
Alimentacin de la madre
I trimestre:

Nmero de comidas: 3
Tamao: platos medianos

pocas

Contenido: alta en carbohidratos, baja en lpidos y protenas. Frutas en

ocasiones

II trimestre:

Nmero de comidas: 3
Tamao: platos medianos

verduras

Contenido: alta en carbohidratos, baja en lpidos y protenas. Frutas y

en pocas ocasiones

III trimestre:

Nmero de comidas: 3
Tamao: platos grandes
Contenido: alta en carbohidratos y mediana en protenas, baja en lpidos.
Consumo de 3 o 4 frutas semanales.

Aspecto biopsicosocial
Fue planeado? No
Fallo anticonceptivo? No usaba
Fue aceptado? S
Agresin? No
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No
Padre presente durante los controles: S
Antecedentes perinatales
Menarquia: 12 aos
FUM: 8 de junio de 2013
FPP: 1 de marzo
Fecha de parto: 1 de marzo
Tipo de parto: distcico
Tiempo de parto: 1 hora
Fases:
Lenta: no aplic

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Rpida: no aplic
Prdromos: no present
Lugar del parto: Clnica BB
Doble circular de cordn: no
Presentacin fetal: ceflica
Caractersticas de lquido amnitico: transparente, sin anormalidades
Caractersticas de la placenta: sin anormalidades
Uso de frceps: no
Anestesia: raqudea
Apego: no
Test de APGAR
1 minuto

5 minutos

FC

130 lpm (2)

133 lpm (2)

FR

51 rpm (2)

50 rpm (2)

Irritabilidad

estornudo (2)

Tono muscular

cierta flexin (1)

movimiento activo (2)

Coloracin de piel

rosada (2)

rosada (2)

(2)

Total 1 minuto: 9
Total 5 minutos: 10
Interpretacin: producto en condiciones clnicamente satisfactorias
Test de USHER
Pliegues plantares: cubren 2/3 de la planta
Pabelln auricular: algo de cartlago
Botn mamario: 5 mm
Pelo: sedoso, separado
Genitales femeninos: labios mayores cubren menores
Edad gestacional: producto femenino de 37 semanas aproximadamente.
Test de Silverman
Aleteo nasal: ausente
Disociacin toracoabdominal: sincronizada
Retraccin costal: ausente
Retraccin xifoidea: ausente

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Quejido respiratorio: ninguno

Total: 0
Interpretacin: sin dificultad respiratoria
Somatometra
Peso: 3000 g
Talla: 47 cm
PC: no recuerda
PT: no recuerda
PA: no recuerda
Antecedentes postnatales
Tamizaje: 4 das
Seno materno: s
Cada del cordn: 6 das
Vacunas:
Vacuna

Dosis

BCG
HEPATITIS B
ROTAVIRUS

Total
dosis
1
1
2

0.1 ml
0.5 ml
1 ml

Va de
administracin
Intradrmica
IM
VO

OPV

2 gotas

VO

PENTAVALENTE

0.5 ml

IM

NEUMOCOCO

0.5 ml

IM

SRP
FIEBRE
AMARILLA
INFLUENZA

1
1

0.5 ml
0.5 ml

SC
SC

0.25 ml

IM

Frecuencia
5 da
5 da
2 mes
4 mes
2 mes
4 mes
7 mes
2 mes
4 mes
7 mes
2 mes
4 mes
7 mes
16 mes
16 mes

7 mes
11 mes
Nota: el esquema se haba interrumpido hasta la vacuna neumococo, porque cuando la nia iba a ser
vacunada, le dio influenza. As que se pospuso, pero present varicela (1era visita), por lo cual se le
recomend esperar dos semanas para que complete el esquema de vacunacin, indicando en el centro
de salud las novedades presentadas. Para la tercera visita, se le haba aplicado a la lactante las vacunas
que correspondan, excepto varicela por haber presentado la enfermedad.
Alimentacin
Grupos de alimentos por semana: tres comidas con raciones medianas. En su mayor parte
carbohidratos, pocos lpidos y protenas. Casi no consume hortalizas, verduras y frutas.

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Ablactacin: a los tres meses, con dieta similar a la que consume la familia, pero triturada o en pur
Integracin a la dieta familiar: 8 meses
Destete: no, la nia an consume leche materna
Inicio de la denticin: 9 10 meses. Actualmente tiene incisivos centrales y laterales en maxilar
superior e inferior (8 dientes)
Fontanelas: cierre de lambda al mes. Fontanela bregma an permeable.
Crecimiento
Somatometra:
Edad: 1 ao 4 meses
Peso: 9 kg
Talla: 75 cm
PC: 45 cm
PT: 46 cm
PA: 44 cm
Diagnstico nutricional:
Frmula: (edad en meses x 0.5) + 4
Peso ideal: 12 kg
Peso real: 9 kg
12 kg

-----

9 kg

-----

100%
X = 9 x 100 / 12 = 75 %

100 75 = 25%
Diagnstico: lactante mayor distrfica con desnutricin grado II.
Desarrollo: Valoracin de Denver II.
1 mes:
Motor grueso: supino, cabeza pndula; prono, slo mueve barbilla
Motor fino: abre manos dormido, succiona todo lo que se le ofrece
Lenguaje: llora, reacciona a sonidos y voces, se calma cuando la madre lo arrulla
Social: duerme y llora desorganizadamente
2 meses:
Motor grueso: supino, levanta cabeza con mayor tono; prono, levanta mentn
Motor fino: coordina movimientos circulares con los ojos
Lenguaje: se comunica llorando, gira la cabeza a voces conocidas (mam)

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Social: sonre al examinador, fija la mirada, disfruta el bao

3 meses:
Motor grueso: supino, cabeza debajo del hombro; prono, levanta cabeza y parte anterior del trax
Motor fino: observa con mayor campo visual, observa sus manos y las lleva a la lnea media
Lenguaje: sonidos guturales, llora para llamar la atencin
Social: reconoce a la madre por odo y olor.
4 meses:
Motor grueso: supino, cabeza a nivel del hombro; prono, levanta la cabeza, apoya codos en la cama
Motor fino: coordinacin mano-boca, prensa cbito-palmar voluntaria
Lenguaje: se re a carcajadas, disminuye llanto, sonre espontneamente
Social: es incmodo con extraos, imita sonidos, se balbucea a s misma
5 meses:
Motor grueso: rolado de supino a prono
Motor fino: prensin palmar con objetos que desea, dedos completamente separados
Lenguaje: deja de llorar cuando le hablan, hace caras imitando
Social: empieza a reaccionar al llamado, solicita deseos con vocalizacin
6 meses:
Motor grueso: coordinacin mano-pie-boca, rola de lateral a dorsal, se sienta con manos en lnea
media, se cae con facilidad
Motor fino: prensin palmar-radial.
Lenguaje: emite monoslabos, deja de llorar en respuesta a la msica
Social: prefiere jugar con personas, encuentra objetos
7 meses:
Motor grueso: se sienta sin sostn, se arrastra o balancea, inicia posicin en 4
Motor fino: prensin con pinza inferior, toma objetos grandes.
Lenguaje: dice monoslabos indiscriminadamente mamama, papapa
Social: se asusta con extraos, se emociona con el juego, explora cuerpo con boca y manos
8 meses:
Motor grueso: sentada con espalda recta
Motor fino: aplaude, agarra tetero o bibern
Lenguaje: fase de parloteo, bislabos direccionados (pap), entiendo toma, dame
Social: participa en los juegos, juega a escondidas, dice adis con la mano

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9 meses:
Motor grueso: Intenta pararse impulsndose hacia arriba, gatea con alternancia, se mantiene de pie y
da pasos con apoyo.
Motor fino: inicia prensa fina digital superior
Lenguaje: Mejora la imitacin de los sonidos, mejora la comprensin de rdenes sencillas
Social: Comparte sentimientos a travs de los juguetes, llora cuando otro llora, quiere jugar cerca de la
madre.
10 meses:
Motor grueso: Se para y se sienta sostenindose de objetos, camina apoyada, paso de caballero
Motor fino: Perfecciona la pinza digitan superior, pone y saca objetos de un contenedor, intenta coger un
objeto cado
Lenguaje: Perfecciona la imitacin de gestos y sonidos
Social: Le gusta estar acompaado, intenta sealar parte de su cuerpo
11 meses:
Motor grueso: camina con apoyo y domina el gateo
Motor fino: perfecciona pinza fina, apunta con el dedo ndice, mete, saca e inserta objetos pequeos en
una caja, lanza una pelota
Lenguaje: sigue rdenes sencillas con gestos, aprende una palabra distinta a pap y mam
Social: ensea un objeto y se lo ofrece a un adulto, alarga el pie o la mano cuando se lo viste, baila con
la msica
12 meses:
Motor grueso: marcha tambaleante, se puede agachar a coger un objeto, pierde el equilibrio al
detenerse
Motor fino: pasa pginas de un libro de 2 o 3, puede beber de un vaso, construye torres de 3 bloques
Lenguaje: usa dos palabras adems de pap y mam, parloteo inmaduro (agrupa varias palabras)
Social: puede dar un beso cuando se le pide, viene cuando se le llama
13 meses:
Motor grueso: camina ms estable, patea un baln
Motor fino: hace rayas con un lpiz, apunta con el ndice para pedir lo que necesita
Lenguaje: usa hasta seis palabras adems de pap y mam, repeticin de una palabra o frase
Social: imita acciones, le gusta esconderse
14 meses:
Motor grueso: camina con mayor estabilidad
Motor fino: construye torres de 4 bloques, puede manejar dos objetos al mismo tiempo

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Lenguaje: obedece rdenes simples, emplea frases sencillas

Social: agarra con mayor seguridad los alimentos, intenta vestirse por s mismo
15 meses:
Motor grueso: camina estable, sube y baja escaleras gateando
Motor fino: construye torres de 5 cubos, pinta una lnea
Lenguaje: jerga inmadura, dice mam, pap, agua, pan, pip, etc.
Social: abraza a los padres, indica deseos sealando
16 meses:
Motor grueso: camina hacia atrs, patea una pelota hacia adelante, sube a sillas con ayuda
Motor fino: ayuda a vestirse, bebe de una taza, garabatea trazos verticales
Lenguaje: vocabulario de 6 a 8 palabras, pide comer con sonidos
Social: duerme una sola siesta en el da. Juega sola y con otros nios
Nota: lactante mayor con desarrollo normal acorde a la edad que tiene

Antecedentes patolgicos personales

Clnico: no refiere
Traumatolgico: no refiere
Alrgico: al polvo
Quirrgico: no refiere

Antecedentes patolgicos familiares

Mam: no refiere
Pap: no refiere
Abuelos: no refiere
Abuelas: no refiere
Tos: no refiere

Hbitos y encuesta
Vivienda: mixta
Nmero de dormitorios: 2
Nmero de habitantes: 5

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Servicios bsicos: todos, excepto alcantarillado, tienen pozo sptico

Ventilacin: regular
Animales: no refiere

Examen fsico
General
Nivel de alerta: despierta, reactiva.
Postura: bipedestacin
Actitud: activa electiva
Facies: tranquila, no elementos que llamen la atencin.
Estado de nutricin: distrfico, desnutricin grado II
Estado de hidratacin: normohidratada
Piel y faneras: hidratada, de pigmentacin normal, cicatriz queloide en extremidad superior derecha
(vacuna BCG). Cuando present cuadro variceloso, cubierta de mculas, ppulas, vesculas. En la ltima
visita, no hay secuelas de la enfermedad.
Biotipo morfolgico: normosmica.
Marcha: no valorable (18 meses)
Signos Vitales
FC: 115 lpm
FR: 37 rpm
Temperatura: 37C
Examen regional
Cara cabeza cuello: pupilas isocricas, oculomotilidad normal. Orejas bien implantadas, Conducto
auditivo externo permeable, buena audicin. Mucosa oral rosada, no malformaciones del paladar,
deglucin normal. Cuello corto, simtrico sin presencia de ganglios o zonas dolorosas.
Examen fsico del aparato respiratorio
Inspeccin esttica
Forma y tamao del trax: trax simtrico de tamao normal
Mamas: simtricas, sin presencia de politelia
Partes blandas: conservadas
Sin teleangectasias ni circulacin colateral
Inspeccin dinmica
Frecuencia respiratoria: 37 rpm

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Tipo de respiracin: toracoabdominal

Aleteo nasal: ausente
Disociacin toracoabdominal: sincronizada
Retraccin costal: ausente
Retraccin xifoidea: ausente
Quejido respiratorio: ninguno
Silverman: 0, no dificultad respiratoria
Palpacin superficial
Temperatura: normotrmica
Tejido blando: conservado
Tejido adiposo: conservado
Tejido seo: conservado
Puntos dolorosos: no hay dolor a la palpacin superficial
Palpacin profunda
Ganglios retroauriculares: no palpables
Cervicales: no palpables
Mandibulares: no palpables
Submaxilares: no palpables
Expansibilidad del trax: conservada y simtrica en ambos hemitrax
Puntos dolorosos: Valleix no dolorosos
Vibracin vocal: presente, simtrica en ambos hemitrax
Percusin
No valorada
Auscultacin
Ruido laringotraqueal: audible en regin anterior del cuello
Murmullo vesicular: audible en todos campos pulmonares, buena entrada de aire bilateral.
Ruidos agregados: no presentes

Diagnsticos
Diagnstico nutricional: lactante mayor distrfica con desnutricin grado II.
Nota: en vista de la desnutricin de la paciente, se le hizo la entrega de un Pediasure junto con las indicaciones de
la administracin y se la pes dos semanas despus, habiendo un aumento de 1 kg, lo que hace que el resultado del

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clculo d 17% de dficit y por lo tanto, desnutricin grado I. tambin se le hizo la entrega de un men con 5
comidas para los 7 das de la semana y se est a la expectativa de que la paciente alcance su peso ideal.

Diagnstico de desarrollo: lactante mayor con desarrollo acorde a su edad

Diagnstico sindrmico: Sndrome eruptivo
Sndrome febril
Diagnstico diferencial: varicela, sarampin, rubeola
Diagnstico etiolgico: varicela por virus del Herpes zoster
Nota: cuadro que se presenta por esquema de vacunacin incompleto (ver en vacunacin)

Diagnstico definitivo: varicela.