PERCUMA

URUSETIA PUSAT SETEMPAT

MAJLIS PERBANDARAN PORT DICKSON
KM 1, JALAN PANTAI
71009 PORT DICKSON
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

KM

JENIS BORANG
PINDAAN

18.06.2010

PERMOHONAN KELULUSAN KEBENARAN MERANCANG

1.0

PROFIL PERMOHONAN

TAJUK PERMOHONAN

PEMILIK
NO. H/P
ALAMAT

NO. TEL
NO. FAKS

PERUNDING
NO. H/P
ALAMAT

NO. TEL
NO. FAKS

2.0
BIL

CADANGAN PEMBANGUNAN

PERKARA

BIL. UNIT

KELUASAN

ANGGARAN HARGA
JUALAN (RM)

JUMLAH
ANGGARAN KOS PEMBINAAN BAGI KESELURUHAN PROJEK
(Wajib diisi oleh pemohon)
ANGGARAN PELUANG PEKERJAAN YANG DITAWARKAN
(Wajib diisi oleh pemohon)

RM
_______________ ORANG

Nota:
Sila gunakan kertas tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.

3.0
PERKARA

Borang Permohonan Bagi Cadangan

Pembangunan Melalui Urusetia Pusat
Setempat (OSC), Majlis Perbandaran Port
Dickson
Set-set salinan pelan yang berkaitan mengikut
bilangan yang telah ditetapkan
( Rujuk
Lampiran A3 )

6 set Pelan Ukur Terperinci bagi tapak

cadangan

1 salinan surat dan pelan Kebenaran

Merancang yang telah diluluskan oleh Majlis
Perbandaran Port Dickson (jika berkaitan)

Cover Letter dari juruperunding / pemohon

2 salinan kad pengenalan pemohon (bagi

permohonan pelan bangunan sahaja)

Surat lantikan juruperunding

SENARAI SEMAK

PERKARA
8

2 salinan Sijil Carian Rasmi Terkini bagi setiap

lot

2 salinan Cukai Tanah bagi tahun semasa

10

1 salinan Cukai Taksiran Terkini

11

1 salinan Maklumat Lejer Semasa bagi semakan

tunggakan cukai taksiran (semakan boleh
dibuat di kaunter Jabatan Perbandaharaan,
MPPD)

12

Bayaran memproses pelan

13

2 set pelan berwarna dalam format Autocad di

dalam bentuk CD

14

6 set laporan-laporan berkaitan yang

diperlukan (EIA, TIA, SIA, LCP dan lain-lain)

15

Salinan surat-surat ulasan rasmi daripada

jabatan-jabatan teknikal berkaitan

Perhatian
i.

Pemohon perlu menjelaskan semua cukai tanah dan cukai taksiran termasuk tunggakan sebelum mengemukakan
permohonan pelan pembangunan di kaunter OSC;

ii.

Pastikan tiada sebarang bentuk tampalan / lakaran / tulisan di atas pelan permohonan yang dikemukakan;

iii.

Pemohon adalah diingatkan supaya mengemukakan borang, dokumen dan pelan-pelan yang berkaitan secukupnya
mengikut Senarai Semak di atas. Pihak Majlis Perbandaran Port Dickson berhak MENOLAK permohonan berkenaan
sekiranya didapati permohonan yang dikemukakan tidak lengkap;

iv.

Pemohon boleh menyemak kedudukan permohonan yang dikemukakan dengan menggunakan nombor rujukan
permohonan yang diperolehi dari kaunter OSC semasa permohonan didaftarkan melalui Portal OSC di laman sesawang
http://www.epbt.gov.my/osc/

v.

Pemohon juga digalakkan berurusan sendiri dengan Jabatan/Agensi Teknikal yang masih belum memberikan ulasan
teknikal dalam masa 14 hari bagi kawasan pemajuan yang ada Rancangan Tempatan, manakala 40 hari bagi yang tiada
Rancangan Tempatan.

BORANG A

JADUAL PERTAMA
KAEDAH-KAEDAH PENGAWALAN PERANCANGAN (AM) 2004
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN MERANCANG
{Kaedah 2(1)}
Seksyen 21(1) Akta Perancangan Bandar dan Desa 1976

Yang Di Pertua,
Majlis Perbandaran Port Dickson.
KM 1, Jalan Pantai,
71009 Port Dickson
Negeri Sembilan Darul Khusus

Saya/Kami....................................................................................................................
(Nama penuh pemohon dengan huruf besar)
beralamat...............................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/ No. Pendaftaran Syarikat dengan ini memohon untuk Kebenaran Merancang
berkenaan dengan pemajuan yang berikut:

{Sila tandakan (/) dalam kotak yang berkenaan}

a.

Untuk membuat perubahan yang material dalam penggunaan tanah mengikut pelan susunatur yang disertakan;

b.

Untuk *mendirikan/membina/menjalankan di atas tanah yang diperihalkan di bawah ini * suatu

bangunan/bangunan-bangunan/kerja-kerja mengikut pelan yang disertakan;

c.

Untuk membuat perubahan yang material dalam penggunaan bangunan/bangunan-bangunan di atas tanah
yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang disertakan;

d.

Untuk menjalankan tambahan ke atas sesuatu bangunan di atas tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut
pelan yang disertakan;

e.

Untuk membuat perubahan yang material dalam penggunaan bangunan/bangunan-bangunan di atas tanah
yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang disertakan;

f.

Untuk menjalankan tambahan ke atas sesuatu bangunan di atas tanah yang diperhatikan di bawah ini mengikut
pelan yang disertakan;

g.

Untuk menjalankan pemajuan kejuruteraan/perlombongan; dan

h.

Pindaan kepada Kebenaran Merancang.

Penggunaan tanah sedia ada adalah ..................................................................................................

Penggunaan bangunan yang sedia ada (jika ada) di atas tanah .............................................................................................
........................................................................................................................
Kepentingan pemohon pada tanah; tuan punya / penduduk / bakal pembeli / kepentingan lain :
.....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
2.
Seperti yang dikehendaki oleh
Sub Kaedah 3 (2) Kaedah-kaedah Pengawalan Perancangan (Am) Negeri
................................................... 2004, saya/kami sekarang menyerahkan semua dokumen-dokumen dan pelan-pelan yang relevan
sebagaimana yang ditetapkan dalam Jadual Kedua.
3.
Seperti yang dikehendaki oleh Kaedah 5, Kaedah-kaedah Pengawalan Perancangan (Am)
............................................... 2004, saya/kami sekarang menyerahkan bayaran fee pemprosesan secara *tunai / cek no :

Negeri

...................................................Sejumlah RM...............................................
(Ringgit Malaysia:.......................................) sebagaimana yang ditetapkan
dalam Jadual Ketiga.

Tarikh :.................

......................
(Tandatangan Pemohon & Cop)
Nama
:
No. K / Pengenalan :
No. PA :
No. Tel :
No. Faks :
Email :

*Potong mana-mana yang tidak berkenaan

PERIHAL TANAH

Lokasi: Majlis Perbandaran Port Dickson

No. Geran/No. Pajakan / No. Hak Milik Sementara : ...........................................................................................
No. Lot : ............................................................................................................
Mukim : ..............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Jenis Kegunaan Tanah (bangunan, kediaman, perniagaan, pertanian, perusahaan dan lain-lain) :
.............................................................................................................................................................................................................
(Jika permohonan melibatkan lebih daripada satu lot,
lampirkan satu perihalan yang sama bagi tiap-tiap lot lain itu)

PERSETUJUAN TUAN PUNYA TANAH

Saya/kami ...........................................................................................................
Beralamat : ............................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan / No. Pendaftaran Syarikat : ..............................................adalah tuan punya tanah yang
diperihalkan di atas, bersetuju dengan pemajuan yang dicadangkan sebagaimana Kebenaran Merancang dipohon.

Tarikh :.........

...............................................................................
(Tandatangan tuan punya tanah)
Nama:
No. K / Pengenalan :
No. P. Akuan:
No. Tel:

[Fasal Pengakusaksian]
(Jika tuan punya tanah yang lain, lampirkan persetujuan yang sama bagi tiap-tiap satu)

NAMA PEMUNYA-PEMUNYA TANAH BERJIRAN

a. Nama : .......................................................

a. Nama : .......................................................

No. Lot: ............................................................

No. Lot: ............................................................

Alamat:............................................................

Alamat:.............................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

a. Nama : .......................................................

a. Nama : .......................................................

No. Lot: ...........................................................

No. Lot: ............................................................

Alamat:.............................................................

Alamat:.............................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

Nota :
i.

Bagi kawasan yang tiada Rancangan Tempatan Sahaja

ii.

Tanah-tanah kerajaan bermaksud lot-lot bersebelahan dengan lot cadangan pembangunan akan diambil kira

iii.

Jika melebihi 4 orang, lampirkan maklumat pemunya-pemunya tanah berjiran yang selebihnya di dalam
lampiran

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Pendaftaran Permohonan Kebenaran Merancang :..................................................................................................................................

No. Rujukan Fail : .............................................................................................................................................................................................
Nama Rancangan Tempatan : ..........................................................................................................................................................................
Rancangan Tempatan * telah diwartakan / belum diwartakan (potong mana yang tidak berkenaan)
No. Warta Rancangan Tempatan : ...................................................................................................................................................................

Tarikh terima :............................................................................

BORANG B

JADUAL PERTAMA
KAEDAH-KAEDAH PENGAWALAN PERANCANGAN (AM) 2004
PERMOHONAN UNTUK MELANJUTKAN LAGI KEBENARAN MERANCANG
{Kaedah 3}
Seksyen 24(3) Akta Perancangan Bandar dan Desa 1976 (Akta 172)

Yang Di Pertua,
Majlis Perbandaran Port Dickson.
KM 1, Jalan Pantai,
71009 Port Dickson
Negeri Sembilan Darul Khusus

Saya/Kami...............................................................................................
(Nama penuh pemohon dengan huruf besar)
beralamat...............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/ No. Pendaftaran Syarikat ........................................ dengan ini memohon untuk
*perlanjutan/perlanjutan tambahan Kebenaran Merancang No. Ruj : ..................................................................................................
berkenaan dengan pemajuan yang yang dicadangkan di atas lot: .......................................................................................................
di dalam Mukim ......................................................................... Daerah Port Dickson.

Saya/kami belum memulakan pemajuan dan tidak akan dapat berbuat demikian sebelum kebenaran
merancang luput, di atas sebab-sebab berikut:
.....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

Saya/kami lampirkan resit no. ......................................................................................................... bagi jumlah wang

RM.................................................. (Ringgit Malaysia: ............................................................................................................................
yang dikeluarkan kepada saya/kami pada (tarikh) ............................................................................................................... berkenaan
dengan fee untuk memfail permohonan asal saya/kami untuk kebenaran Merancang.

Bersama-sama ini dilampirkan juga bayaran memproses (cek/bank draf/wang pos no. ......................................................................)
sejumlah RM .................................................. (Ringgit Malaysia: .........................................................................................................)

Tarikh :.....................

......................
(Tandatangan Pemohon & Cop)
No. K / Pengenalan :
No. Faks :
Email :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Pendaftaran Permohonan Kebenaran Merancang :.................................................................................................................................

No. Rujukan Fail : ............................................................................................................................................................................................
Tarikh Terima : .................................................................................................................................................................................................
No. Pendaftaran Pelan : ...................................................................................................................................................................................
Jenis Penggunaan dlm *Ranc. Struktur/Ranc. Tempatan : .............................................................................................................................
Tarikh *Kebenaran Merancang/Perlanjutan Akhir Diberi : .............................................................................................................................
Tarikh Luput *Kebenaran Merancang/Perlanjutan Akhir Diberi : ..................................................................................................................

*Potong mana-mana yang tidak berkenaan

BORANG KIRAAN FEES

BAHAGIAN SATU
FEE PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN MERANCANG
{Kaedah 4} mengikut
Seksyen 58 (2) Akta Perancangan Bandar dan Desa 1976 (AKTA 172)
BIL.

1.

JENIS DAN KOMPONEN PEMAJUAN

FEE KEPADA KERAJAAN

N.SEMBILAN
(RM)

UNIT / METER
PERSEGI

JUMLAH BAYARAN
(RM)

(Ruangan 1)

(Ruangan 2)

(Ruangan3)

(Ruangan4)

Untuk mendirikan bangunan baru sama ada di

atas tanah kosong atau menggantikan
bangunan sedia ada di atas sesuatu tanah.
A. KEDIAMAN
i. 100 unit pertama
ii. 100 unit selepas itu
iii. Lebih 200 unit

30.00 / unit
25.00 / unit
20.00 / unit

Bagi penyediaan kediaman kos

rendah dikecualikan dari bayaran
Fee

B. INDUSTRI
i. Keluasan lantai 100 m.p pertama
ii. 75 m.p berikutnya
iii. 50 m.p berikutnya

55.00
35.00
30.00 / 50 mp

C. PERDAGANGAN DAN ISTITUSI

PELAJARAN SWASTA

i. Keluasan lantai 100 m.p pertama

ii. 75 m.p berikutnya
iii. Selebihnya

50.00
30.00
25.00 / 50 mp

D. HOTEL / RUMAH
PENGINAPAN

10.00/ bilik

E. STESYEN MINYAK

1000.00 / Permohonan

F. PADANG GOLF

1000.00 / Permohonan

G. KEMUDAHAN MASYARAKAT
i. Pendidikan

1000.00 / Permohonan

ii. Kesihatan / Bomba / Polis dan lain-lain

500.00 / Permohonan

Bagi penyediaan rezab untuk tujuan

kemudahan masyarakat dalam sesuatu pelan
susunatur, Fee RM 30.00 bagi setiap rezab
dikenakan.

H. INFRASTRUKTUR DAN UTILITI

i. Menara Telekomunikasi

1000.00 / permohonan

ii. Paip Gas / Minyak

500.00 / permohonan

iii. Ibusawat/ Bekalan Elektrik

500.00 / permohonan

iv. Sistem Pembentungan

500.00 / permohonan

v. Tapak / Stesen Transit Sisa Pepejal

500.00 / permohonan

I. LAIN-LAIN
i. Marina
ii. Kubur/Krematorium / Parlor (Swasta)

1,000 / permohonan
2,000 / hektar

iii. Tempat Letak Kereta (Swasta)

2 / bay

iv. Tempat Letak Kenderaan Berat

5 / bay

J. PEMBANGUNAN BERCAMPUR
(Kediaman dan bukan kediaman)

Seperti Fee yang dikenakan

dalam ruangan 2,Perenggan
A hingga I

K. UNTUK MENJALANKAN TAMBAHAN /

PINDAAN KE ATAS SESUATU BANGUNAN

2.

i.

Untuk tambahan / pindaan yang

melibatkan tambahan bilangan unit /
ruang lantai

ii.

Untuk tambahan / pindaan yang tidak

melibatkan tambahan bilangan unit /
ruang lantai

UNTUK MEMECAH BAHAGI TANAH

Seperti fee yang dikenakan

dalam ruangan 2,Perenggan
A hingga I bagi setiap
tambahan unit/ruang lantai.

30 / permohonan

10 / Plot

10

3.

UNTUK MENYATUKAN TANAH-TANAH

10 / Plot

4.

UNTUK MEMBUAT PERUBAHAN YANG

MATAN DALAM PENGGUNAAN TANAH

30 / Permohonan

5.

UNTUK MEMBUAT PERUBAHAN YANG

MATAN DALAM PENGGUNAAN BANGUNAN

6.

UNTUK MEMBUAT PERUBAHAN YANG

MATAN DALAM PENGGUNAAN BANGUNAN

30 / Permohonan

30 / Permohonan

JADUAL KETIGA
KAEDAH-KAEDAH PENGAWALAN PERANCANGAN (AM) 2004
BAHAGIAN KEDUA
FEE PERMOHONAN UNTUK MELANJUTKAN KEBENARAN MERANCANG
{Kaedah 4} mengikut
Seksyen 24 (3) Akta Perancangan Bandar dan Desa 1976 (AKTA 172)
BIL.

1.

JENIS DAN KOMPONEN PEMAJUAN

FEE KEPADA KERAJAAN

N.SEMBILAN
(RM)

(Ruangan 1)

(Ruangan 2)

UNTUK SEMUA JENIS DAN KOMPONEN

PEMAJUAN

UNIT / METER
PERSEGI

(Ruangan3)

JUMLAH BAYARAN
(RM)

(Ruangan4)

50% dari fee permohonan

untuk kebenaran
merancang pada Ruang
Kadar, BAHAGIAN SATU

JADUAL KETIGA
KAEDAH-KAEDAH PENGAWALAN PERANCANGAN (AM) 2004
BAHAGIAN KEDUA
FEE PERMOHONAN UNTUK MELANJUTKAN KEBENARAN MERANCANG
{Kaedah 4} mengikut
Seksyen 27 (3) dan 28 (3) Akta Perancangan Bandar dan Desa 1976 (AKTA 172)
BIL.

1.

JENIS DAN KOMPONEN PEMAJUAN

FEE KEPADA KERAJAAN

N.SEMBILAN
(RM)

(Ruangan 1)

(Ruangan 2)

UNTUK KEMAJUAN DI MANA TIDAK TERDAPAT

KEBENARAN MERANCANG YANG SAH ATAU
KELULUSAN PELAN BANGUNAN YANG SAH

UNIT / METER
PERSEGI

(Ruangan3)

JUMLAH BAYARAN
(RM)

(Ruangan4)

Sepuluh kali ganda fee

yang dikenakan pada
Ruang Kadar, BAHAGIAN
SATU

11

PERAKUAN BAYARAN MEMFAIL PERMOHONAN KEBENARAN MERANCANG

Dengan ini saya/kami mengesahkan bahawa pengiraan fee permohonan untuk kebenaran merancang / perlanjutankebenaran
merancang / tambahan perlanjutan kebenaran merancang ini adalah betul mengikut Jadual Ketiga (Kaedah 4) Kaedah-kaedah
Pengawalan Perancangan (AM) 2004.

................... ............
(Tandatangan Perunding & Cop)

...............................
Tandatangan Pemilik/Pemaju & Cop)

Tarikh: ................................................................

Perhatian
i.

Bayaran memfail permohonan boleh dibuat menggunakan cek, bank deraf ataupun wang pos dan dibayar di atas nama
Yang Dipertua Majlis Perbandaran Port Dickson;

ii.

Bagi bayaran deposit kebersihan, semua kaedah pembayarandi atas boleh digunakan kecuali penggunaan cek tidak akan
diterima.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disemak Oleh :..................................................................................................................................................................................................

Tandatangan : ..................................................................................................................................................................................................
Jawatan : ..........................................................................................................................................................................................................
Tarikh : ......................................................................

12

BORANG PRA RUNDINGAN

BUTIRAN PERMOHONAN :

NAMA PROJEK

NO. FAIL OSC

TARIKH PERMOHONAN

( Diisi oleh Urusetia OSC )

( Diisi oleh Urusetia OSC )

NAMA SYARIKAT PEMOHON /

PEMAJU

PERATURAN:
1.
2.
3.
4.

Borang Pra Rundingan adalah wajib dikembalikan semula kepada Urusetia OSC, Majlis Perbandaran Port Dickson setelah berbincang dan mendapat pengesahan dari semua agensi
teknikal
Pemaju / Perunding / Pemohon dinasihatkan mendapatkan pandangan daripada Majlis Perbandaran Port Dickson terlebih dahulu berkaitan penyediaan Pelan Susunatur serta
agensi teknikal yang perlu dirujuk sebelum sesi perbincangan dengan agensi teknikal dijalankan.
Perbincangan pelan melalui pengesahan Borang Pra Rundingan yang telah ditandatangani oleh Pegawai Agensi Teknikal berkaitan tidak boleh dianggap sebagai keputusan
muktamad sebelum ulasan teknikal rasmi dikeluarkan.
Sebarang pertanyaan boleh berhubung terus melalui talian ke Urusetia OSC, Majlis Perbandaran Port Dickson di talian : 06-6471122 / 1335

13

PRA- RUNDINGAN

AGENSI TEKNIKAL

JABATAN PERANCANGAN BANDAR & DESA NEGERI SEMBILAN

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

AGENSI TEKNIKAL

PEJABAT TANAH DAN DAERAH PORT DICKSON

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

14

PRA- RUNDINGAN

AGENSI TEKNIKAL

JABATAN KERJA RAYA DAERAH PORT DICKSON

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

AGENSI TEKNIKAL

JABATAN PENGAIRAN & SALIRAN DAERAH PORT DICKSON

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

15

PRA- RUNDINGAN

AGENSI TEKNIKAL

SYARIKAT AIR NEGERI SEMBILAN

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

AGENSI TEKNIKAL

JABATAN ALAM SEKITAR NEGERI SEMBILAN

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

16

PRA- RUNDINGAN

AGENSI TEKNIKAL

INDAH WATER KONSORTIUM

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

AGENSI TEKNIKAL

PERBADANAN PENGURUSAN SISA PEPEJAL & PEMBERSIHAN AWAM

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

17

PRA- RUNDINGAN

AGENSI TEKNIKAL

TENAGA NASIONAL BERHAD

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

AGENSI TEKNIKAL

IBU PEJABAT POLIS DAERAH PORT DICKSON

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

18

PRA- RUNDINGAN

AGENSI TEKNIKAL

JABATAN PERANCANGAN BANDAR, MPPD

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

AGENSI TEKNIKAL

JABATAN KEJURUTERAAN, MPPD

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

19

PRA- RUNDINGAN

AGENSI TEKNIKAL

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

AGENSI TEKNIKAL

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

20

PRA- RUNDINGAN

AGENSI TEKNIKAL

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

AGENSI TEKNIKAL

ULASAN / PANDANGAN
Tiada halangan

Tidak menyokong

Tiada halangan dengan syarat

Lain-lain

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
COP AGENSI
NAMA PEGAWAI
JAWATAN
TARIKH

21

PERAKUAN PEMOHON
Bahawasanya saya/kami ..........................................................................................................................
telah memperakui bahawa saya/kami akan mematuhi semua syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh Urusetia Unit Pusat Setempat
(OSC), Majlis Perbandaran Port Dickson.
Saya/Kami
................................................................................................................
akan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas permohonan ini.

.......................................
(Tandatangan Perunding & Cop)

.......................................................
(Tandatangan Pemilik/Pemaju & Cop)

No. Pendaftaran
Syarikat
:.............................................................

No. Pendaftaran
Syarikat/No. K/P

Tarikh:

:..................................................................

..........................................................

Kesemua butir-butir di dalam borang perlu diperolehi dan dilengkapkan oleh pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan yang diterima ini:

Lengkap

Tidak lengkap

Sebab: .......................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Disemak Oleh :..............................................................................
Tarikh : .........................................................................................

22