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NOTA: A Comisso de tica para a Sade do Centro Hospitalar de S. Joo/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (CES) chama a ateno dos
investigadores para a legislao actual, Lei 46/2004 de 19 de Agosto, que comete CEIC a responsabilidade de elaborar pareceres sobre Ensaios Clnicos.
Modelo CES 03
c.
NO
f.
X
II
NO
c.
Quais?
Crianas em idade escolar (6-12 anos de idade)
NO
3. CONFIDENCIALIDADE
a. Sero realizados questionrios aos participantes?
SIM
X (Se sim, junte, por favor, um exemplar do questionrio que ser utilizado)
NO
b. Indique como ser garantida a confidencialidade dos dados obtidos?
Nenhuma informao pessoal ser publicada de forma a possibilitar a identificao dos participantes.
Para cada indivduo ser gerado um cdigo que ser utilizado na identificao de todos os dados
recolhidos desse mesmo indivduo.
III
c.
4. CONSENTIMENTO
a. Est prevista a obteno de Consentimento Informado, Livre e Esclarecido?
SIM
NO
NO APLICVEL
b. Est contemplada uma informao escrita para o participante, clarificadora dos
objectivos, dos riscos e dos benefcios decorrentes deste estudo/projecto de
investigao, bem como da sua inteira liberdade para decidir da sua aceitao em
participar?
SIM
NO
NO APLICVEL
(se sim, junte uma cpia da informao a prestar ao doente, bem como do impresso a ser
assinado para esse fim pelo doente, por quem o represente, se incapaz, se analfabeto ou a
rogo. O modelo disponibilizado pela Comisso de tica para a Sade para obteno de
consentimento aps adequada informao optativo)
IV
NO
b. Esto definidos critrios de publicao dos resultados da investigao?
SIM
NO
NO APLICVEL
6. RETRIBUIO FINANCEIRA
a. A investigao proposta envolve exames complementares?
SIM
NO
c.
NO
d. Est contemplado qualquer ressarcimento ou remunerao aos doentes:
SIM
NO
NO APLICVEL
X
X
X
V
7. SEGURO
a. Este estudo/projecto de investigao prev interveno clnica que implique a
existncia de um seguro para os participantes?
SIM
NO
NO APLICVEL
8. TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu,_Maria da Conceio Costa Pinho Calhau, abaixo-assinado, na qualidade de Investigador
Principal, declaro por minha honra que as informaes prestadas neste questionrio so
verdadeiras. Mais declaro que, durante o estudo, sero respeitadas as recomendaes
constantes da Declarao de Helsnquia (com as emendas de Tquio 1975, Veneza 1983, HongKong 1989, Somerset West 1996 e Edimburgo 2000) e da Organizao Mundial da Sade, no
que se refere experimentao que envolve seres humanos. Aceito, tambm, a recomendao
da CES de que o recrutamento para este estudo se far junto de doentes que no tenham
participado em outro estudo no decurso do actual internamento ou da mesma consulta.
Porto, ____ / ____________ / 20____
O Investigador Principal
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