SLE

1. Etiologi dan Patogenesis SLE

Etiologi penyakit Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) masih belum diketahui secara
pasti. Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi seperti; faktor genetik, faktor yang
didapat dan faktor lingkungan. Hasil akhirnya adalah gangguan imunitas yang ditandai
dengan persistensi limfosit B dan T yang bersifat autoreaktif. Autoantibodi yang terbentuk
akan berikatan dengan autoantigen membentuk kompleks imun yang mengendap berupa
depot dalam jaringan sehingga terjadi aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang
menimbulkan lesi di tempat tersebut.1,2
Sebagian besar patologi di lupus berhubungan dengan deposit kompleks imun.
Kompleks imun terdeposit di berbagai organ, yang memicu komplemen dan mediator
peradangan lainnya. Autoantibodi pada SLE diarahkan terhadap berbagai macam antigen diri.
Autoantibodi yang ditujukan terhadap ANA adalah yang paling karakteristik dari SLE.3
a. Faktor genetik
Pada suatu studi didapatkan bahwa prevalensi SLE tinggi pada anak dengan orang tua
atau saudara kandung yang memiliki penyakit SLE. Kembar monozigot juga
mempunyai risiko yang lebih tinggi dibandingkan kembar dizigot. Penyakit lupus
disertai oleh penyakit genetik seperti defisiensi herediter komplemen (C1q, C1r, C1a,
C4 dan C2) dan imunoglobulin (IgA), atau kecenderungan jenis fenotip HLA (DR2
dan DR3).2
b. Limfosit B
Jumlah sel B meningkat pada pasien dengan lupus yang aktif dan menghasilkan
peningkatan kadar antibodi dan hipergamaglobulinemia. Jumlah sel B yang
memproduksi IgG di darah perifer berkorelasi dengan aktivitas penyakit. Aktivasi sel
B poliklonal disebabkan antigen eksogen, antigen yang merangsang proliferasi sel B
atau abnormalitas intrinsik dari sel B. Antibodi IgG anti ds-DNA dengan afinitas
tinggi juga merupakan karakteristik yang disebabkan oleh hipermutasi somatik selama
aktivitas sel B poliklonal yang diinduksi oleh faktor lingkungan seperti virus dan
bakteri.2
Selain memproduksi autoantibodi, sel B juga mempengaruhi presentasi antigen dan
respon diferensiasi sel Th. Gangguan pengaturan produksi autoantibodi disebabkan
gangguan fungsi CD8+, sel natural killer dan inefisiensi jaringan idiotip-antiidiotip.
Imunoglobulin mempunyai struktur tertentu pada bagian determinan antigenik yang
disebut idiotip yang mampu merangsang pembentukan antibodi antiidiotip. Secara
teoritis mungkin saja salah satu dari antiidiotip mempunyai sifat spesifik antigen diri
hingga pembentukan berbagai antiidiotip dapat timbul aktivitas autoimun. Persistensi
antigen antibodi dalam bentuk kompleks imun disebabkan karena pembersihan yang
kurang optimal oleh sistem retikuloendotelial. Kadar autoantibodi yang tinggi,

pengaturan produksi terganggu dan mekanisme pembersihan kompleks imun

terganggu akan menyebabkan kerusakan jaringan oleh kompleks imun.2
c. Autoantibodi
Selama perjalanan penyakit lupus tubuh membuat beberapa jenis autoantibodi
terhadap berbagai antigen diri. Autoantibodi yang sering dijumpai pada penderita
lupus adalah antibodi antinuklear. Umumnya titer anti DNA mempunyai korelasi
dengan aktivitas penyakit lupus.2
Beberapa antibodi antinuklear mempunyai aksi patologis langsung yaitu bersifat
sitotoksik dengan mengaktifkan komplemen, tetapi dapat juga dengan mempermudah
destruksi sel sebagai perantara bagi sel makrofag yang mempunyai reseptor fc
imunoglobulin. Antibodi antinuklear diekenal sebagai pembentuk kompleks imun
yang berperan sebagai penyebab vaskulitis.2
d. Kompleks imun
Adanya keterlibatan kompleks imun dalam patogenesis SLE didasarkan pada:2
-

Adanya kompleks imun pada serum dan jaringan yang terkena (glomerulus renal,
tautan dermis-epidermis, pleksus koroid)
Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan hipokomplemenemia
selama fase aktif dan adanya produk aktivasi komplemen

Beberapa kompleks imun terbentuk di sirkulasi dan terdeposit di jaringan, beberapa

terbentuk insitu (suatu mekanisme yang sering terjadi pada antigen dengan afinitas
tinggi, seperti ds-DNA). Komplemen C1q dapat terikat langsung pada ds-DNA dan
menyebabkan aktivasi komplemen tanpa bantuan autoantibodi.
Kompleks imun menyebabkan lesi inflamasi melalui aktivasi kaskade komplemen.
Akibatnya terdapat faktor kemotaktik (C3a, C5a), adanya granulosit dan makrofag
sehingga terjadi inflamasi, seperti vaskulitis. Faktor yang terlibat dalam deposit
kompleks imun adalah antigen, respon autoantibodi yang berlebih dan penurunan
pembersihan kompleks imun karena inefisiensi atau kelelahan sistem
retikuloendotelial. Penurunan fungsi ini dapat disebabkan oleh penurunan reseptor
komplemen CR1 pada permukaan sel.
e. Limfosit T
Pasien dengan SLE aktif mempunyai limfositopenia T, khususnya bagian CD4+ yang
mengaktivasi CD8+ untuk menekan hiperaktif sel B. Terdapat perubahan fenotip
sitokin dari sel Th0 ke sel Th2 akibatnya sitokin cenderung membantu aktivasii sel
Bmelalui IL-10, IL-4, IL-5 dan IL-6.2

f. Apoptosis

Autoantibodi pada penderita lupus ditujukan pada antigen yang berada pada
permukaan sel apoptosis, oleh karena itu abnormalitas dalam pengaturan apoptosis
mempunyai peran penting dalam patogenesis SLE. Pada SLE terjadi peningkatan
apoptosis limfosis. Selain itu, terjadi pula persistensi sel apoptosis akibat defek
pembersihan. Kadar C1q yang rendah mencegah ambilan sel apoptosis oleh makrofag.
Peningkatan ekspresi gen Bcl-2 pada sel T dan protein Fas pada CD8+ mengakibatkan
peningkatan apoptosis dari limfositopenia.2
g. Faktor lingkungan
Sinar matahari dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit dan radiasi UVB mempunyai
efek apoptosis. Beberapa obat berhubungan dengan induksi SLE, kelompok obat ini
mungkin mempunyai struktur antigen tertentu dapat bersifat sebagai mediator yang
berinterferensi dengan mekanisme homeostasis populasi limfosit. Penghentian obat
tersebut berkaitan dengan menghilangnya manifestasi klinis SLE. Beberapa obat
tersebut antara lain; alfa metildopa, klorpromazin, hidralazin, isoniazid, fenitoin, dan
prokainamid.2
2. Komplikasi SLE
a. Lupus nefritis
Nefritis lebih sering terjadi pada anak-anak daripada dewasa. Lupus nefritis biasanya
asimtomatik, meskipun pada beberapa anak-anak terdapat hematuria makroskopik
atau edema yang berkaitan dengan sindrom nefrotik. Gejala awal dari lupus nefritis
dapat berupa hematuria mikroskopik, proteinuria, penurunan filtrasi glomerular dan
hipertensi. Penyakit ginjal yang nyata muncul 2 tahun setelah onset.2
Tabel1. Klasifikasi Lupus Nefritis Menurut WHO2
Kelas I
Kelas IIA

Kelas IIB

Kelas III

Kelas IV

Normal
Kelainan minimal

Tidak terdapat kelainan

MC: normal
MIF: deposit mesangial Ig dan komplemen
EM: deposit mesangial
Glomerulitis
IIA+ hiperseluler mesangial (>3 sel per area
mesangial
mesangial
atau
peningkatan
matriks
mesangial)
Kelainan tubulus atau interstisial minimal
Proliferasi fokal dan Daerah fokal proliferasi selular intrakapiler
segmental
dan ekstrakapiler, nekrosis, infiltrasi leukosit
<50% glomeruli
MIF atau EM: deposit subendotel/mesangial
Kelainan tubulus atau interstisial fokal
Glomerulonefritis
Kelainan kelas III yang mengenai lebih
proliferatif difus
banyak daerah permukaan glomerulus dan
lebih dari 50% glomeruli
MIF dan EM: banyak endapan subendotel

Kelas V

Glomerulonefritis
membranosa

Kelainan interstisial luas

Varian membranoproliferatif: proliferasi sel
mesangial dan penebalan dinding kapiler yang
bermakna
Tidak ada proliferasi mesangial, endotel atau
sel epitel
Penebalan dinding kapiler yang difus, uniform
MIF dan EM: endapan mesangial dan
subepitel
Kelainan interstisial minimal
Sklerosis glomerulus luas atau segmental,
terdapat fibrosa yang berbentuk bulan (fibrous
crescents)

Kelas VI
Sklerosis glomerular
Keterangan: MC: mikroskop cahaya, MIF: mikroskop imunofluoresensi, EM:
mikroskop elektron
Lupus Nefritis Mesangial
Bersifat asimtomatik atau hanya terdapat proteinuria atau hematuria transien ringan
dan telah disimpulkan bahwa sebagian besar prognosisnya baik walaupun dapat
berkembang menjadi bentuk yang lebih berat. Dapat ditemukan titer antiDNA yang
meningkat dan komplemen sedikit menurun.2
Glomerulitis Proliferatif Fokal
Ditandai oleh endapan granular IgG dan C3 sepanjang sisi luar membrana basalis.
Secara klinis terdapat proteinuria ringan dengan hematuria mikroskopik, sangat jarang
terjadi sindrom nefrotik dan tidak ada atau jarang terjadi gagal ginjal atau hipertensi.
Titer antiDNA meningkat dan aktivitas hemolitikkomplemen menurun atau tidak ada.
Seperti pada bentuk mesangial maka dapat terjadi perubahan bentuk yang lebih berat.
Pada tahap ini pemberian glukokortikoid memberikan hasil yang baik.2
Glomerulonefritis Proliferatif Difus
Merupakan bentuk nefropati lupus terseing dan berat yang ditandai oleh proliferasi
endokapiler dan endapan subendotel. Pemeriksaan imunofloresensi biasanya
menunjukkan deposit IgG dan komplemen (C1q, C3, C4) sepanjang didning kapiler
dan mesangium. Secara klinis merupakan glomerulopati laten yang muncul sebagai
proteinuria sedang atau berat, dengan atau tanpa sindrom nefrotik dan hampir selalu
terdapat hematuria serta gagal ginjal. Antibodi anti DNA sangat tinggi dan titer
komplemen sangat rendah atau bahkan tidak terdeteksi. Bila terdapat sindrom nefrotik
maka anti DNA atau ANA dapat saja negatif karena kehilangan IgG masif melalui
urin. Dengan pengibatan kortikosteroid maka lesi aktif dapat berkurang. Bila tidak
diobati dapat berlanjut menjadi gagal ginjal dengan hipertensi arterial.2

Glomerulonefritis Membranosa
Lesi karakterikstik pada kelainan ini adalah endapan kompleks imun sepanjang
subendotel membrana basalis, dapat terlihat endapan granular IgG dan komplemen
sepanjang membrana basalis. Secar klinis selalu terdapat proteinuria dan sindrom
nefrotik yang sering disertai hematuria. Hipertensi terdapat pada 30% kasus.2
b. Kelainan Sistem Saraf Pusat (SSP)
Kelainan SSP menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada 20-95% anak.
Selain faktor vaskulopati (yang menimbulkan dugaan pengaruh faktor autoantibodi
atau vaskulitis kompleks imun), berbagai mekanime lain dapat pula berpengaruh yaitu
perdarahan akibat hipertensi arterial. Sakit kepala merupakan keluhan yang sering
terjadi, meskipun hubungan dengan lupus masih sulit ditentukan. Kejang merupakan
gejala awal SSP pada lupus. Biasanya bersifat tonik klonik.manifestasi sentral lainnya
dapat berupa gangguan atau defisit motorik dan sindrom ekstrapiramidal yang
biasanya muncul pada masa awal penyakit.2
c. Kelainan kardiovaskular
Perikarditis terjadi pada 30% anak yang menderita SLE akut. Dapat ditandai dengan
nyeri prekordial yang dieksaserbasi oleh berbaring atau nafas dalam dan mereda
dengan bangun duduk atau condong ke depan. Kelainan ini jarang disertai oleh
kardiomegali.2,3
Miokarditis terjadi pada 15% anak dengan manifestasi klinis bervariasi dapat berupa
hipertrofi miokardium, pembesaran ventrikel kiri atau gangguan hantaran ritme.
Adanya takikardi tanpa demam menunjukkan kemungkinan miokarditis. Terapi untuk
miokarditis akut membutuhkan glukokortikoid dosis tinggi ditambah dengan agen
imunosupresi. 2,3
Vaskulitis pada SLE terjadi di pembuluh darah kecil seperti arteriol dan venul.2
d. Kelainan paru
Efusi pleura dapat muncul pada penderita SLE sebanyak 50%. Efusi yang terjadi
cukup kecil dan biasanya bilateral. Pleuritis sering ditemukan bersamaan dengan efusi
pleura. Penumonitis akut dan kronik serta perdarahn pulmonal juga sering ditemukan
pada penderita SLE. Pneumonitis akut mempunyai gejala seperti demam, batuk, nyeri
pada dada, hemoptisis dan dispnea. Pada pemeriksaan fungsi paru dapat ditemukan
adanya restriksi dan infiltrat paru pada pemeriksaan radiografi. Pada pneumonitis
kronis dapat ditemukan gejala berupa dispnea yang progresif dan infiltrat paru yang
difus pada pemeriksaan radiografi. Insiden pneumonitis kronik ini sekitar 10% pada
penderita SLE.2,3

e. Kelainan mata
Adanya vaskulitis retina ditandai dengan bercak kapas atau badan sitoid. Bercak
tersebut terletak di para-arteriolar di polus posterior retina.2

3. Pengobatan SLE
Terapi harus berdasarkan pada luas dan parahnya penyakit penderita. Penderita harus
dievaluasi secara menyeluruh, terutama untuk keterlibatan sistem ginjal. Obat-obat yang
digunakan untuk menekan peradangan.1

Tatalaksana SLE

Artritis

AINS,
hidroksiklorokuin

Jika
berlanjut

+metrotreksat

Demam

indometasin

Jika
berlanjut

Kelainan kulit
dan mukosa,
alopesia,
mudah lelah

hidroksiklorokui
n

Kelainan
profil
lipid

Diet
olahraga,
minyak ikan

Jika
berlanjut

+steroid

Proteinuria
persisten,
hipertensi,
peningkatan BUN,
kreatinin, C3 dan
C4 tetap rendah

Biopsi ginjal

Kelainan
SSP

Steroid dosis tinggi

atau siklofosfamid
IV

+statin
Kelas II

Kelas II dan
IV

Steroid

Steroid dosis tinggi

atau siklofosfamid
IV

Kelas V

Steroid,
siklosforin

(Dikutip dengan modifikasi dari Gottlieb dan Ilowite, 2006)

Kelas VI

Monitoring ketat,
dialisis dan
cangkokginjal

Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS)

Peran utama OAINS dalam SLE adalah mengatasi keluhan muskuloskeletal, sepeerti mialgia,
atralgia atau artritis. Salisilat cenderung menimbulkan peningkatan kadar transaminase srum
maka fungsi hati harus dipantau secara teratur. Salisilat merupakan kontraindikasi pada
tombositopenia.2
Hidroksiklorokuin
Hidroksiklorokuin sering digunakan sebagai terapi tambahan bersama dengan glukokortikoid
atau untuk pengobatan lupus diskoid. Pada suatu studi obat ini mengurangi frekuensi dan
keparahan episode SLE dibandingkan plasebo. Hidroksiklorokuin juga dapat membuat
perubahan lipid plasma yang diinduksi oleh glukokortikoid. Efek samping adalah toksisitas
retina maka mata harus selalu dipantau.2
Glukokortikoid
Penggunaan obat ini meliputi terapi inisial, tappering off, dan pemeliharaan.2
Terapi inisial (4-6 minggu pertama)
Prednison oral

Metilprednisolon IV

15-60mg/hari (0,5-2 mg/kg/hari), minimal

dalam 2 dosis terbagi (tergantung pada
keparahan dan tipe organ yang terlibat)
Indikasi untuk penyakit berat (nefritis lupus
aktif, krisis hematologi, penyakit SSP) 30
mg/kg/kali (maksimal 1 gram/hari) selama 60
menit, 3 hari berturut-turut, dilanjutkan
pemberian prednison oral setiap hari

Dosis tapering prednison

Apabila dosis 20-60 mg/hari
Diturunkan 2,5-5mg/minggu
Apabila dosis 10-20 mg/hari
Diturunkan 1-2,5 mg setiap 2-4 minggu
Apabila dosis <10mg/hari
Diturnkan 0,5-1 mg setiap 2-4 minggu
(Dikutip dengan modifikasi Petty dan Laxet, 2005)
Agen imunosupresif
Agen imunosupresif bila diberikan bersamaan dengan prednison dapat memberikan hasil
yang baik. Siklofosfamid sering digunakan pada SLE yang berat, khususnya lupus nefritis,
dan gangguan SSP. Pemberian siklofosfamid secara intrevena dengan dosis awal 500-1000
mg/m2 tiap bulan diberikan selama 6 bulan. Kemudian dilanjutkan selama 3 bulan sampai
total 36 bulan. Siklofosamid didahului hidrasi intravena 2L/m2/24 jam selama 12 jam
sebelum infus siklofosfamid. Dosis terendah diberikan pada anak leukopenia,
trombositopenia, atau kreatinin >2g/dL. Dosis ditingkatkan 250 mg/m2 setiap bulan sesuai
toleransi.2

Modulasi biologi
Imunoglobulin intravena (IVIG) telah digunakan secara terbatas pada SLE dewasa namun
penggunaannya pada anak belum pernah dilaporkan. Penggunaan IVIG dapat menurunkan
kadar antibodi anti-dsDNA. Plasmafaresis merupakan pilihan lain dalam mengatasi pasien
dengan kadar kompleks imun yang beredar di sirkulasi dalam jumlah banyak dan tidak efektif
terhadap kortikosteroid atau siklofosfamid.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Schaller, JG. Lupus Eritematosus Sistemik. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. 15th ed.
Jakarta: EGC. 2000. 831-34.
2. Akib, AAP, dkk. Lupus Eritematosus Sistemik. Buku Ajar Alergi-Imunologi Anak.
2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit IDAI.345-72.
3. Wright B, dkk. Systemic Lupus Eritematosus. 2010. Diakses pada tanggal 22 Mei
2015. Terdapat di
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/rheumatolog
y/systemic-lupus-erythematosus/Default.htm