Nota de Admisin

Fuente de la Historia:
La Paciente que merece confianza
M.C:
Dolor Abdominal, Perdida de liquido, sangrado transvaginal
E.A:
Pct de ___ aos de edad de sexo femenino, acude con un cuadro clnico de +/- ___ hrs de evolucin,
caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo espamodico, en (leve,moderada o severa)
intensidad a cual se irradia a regin dorsolumbar y genitales.
Antecedentes personales no patolgicos:
Vivenda: Cuenta con todos los servicios bsicos
Alimentacin: variada
Alcohol: no refiere
Tabaco: no refiere
Drogas: no refiere
Antecedentes personales patolgicos:
Enfermedades previas: (ITU resuelta, quiste ovrico tratado, otros)
Cirurgias: (apndice, cesares, otras)
Transfusiones sanguneas: No refiere
Traumatismos: No refiere
Alergias: No refiere
Antecedentes GOB:
G0 P0 A0 C0
FUM:
FPP:
IVSA:
Ciclos: regular o irregulares
PAP:

Menarca:

EF:
Pcte en REG, conciente, orientada en las 3 esferas, afebril, normohidratada, mucosas (humedas y
rosadas)
Signos vitales: T____ PA:___
FC:___
FR:___
CP: Clnicamente normal
Mamas: (Turgentes o semiturgentes) (secretante o no de calostro)
Abdomen: Globoso a expensas de utero gravido con:
AU: ____ Sit: _____Dorso:______ Presentacion: _______FCF: _____ DU: ___/___/___
Genitales: Propios del sexo femenino (con o sin) sangrado transvaginal
Tacto vaginal: Vagina con paredes elsticas crvix (central, posterior, anterior) con dilatacin ____,
Borramiento _____ Con (o sin) perdida de tapon mucoso membranas integras (o rotas)

1.
2.
3.
4.
5.

Impresin DX:
G
P
A
C
Embarazo de +/____ semanas X FUM (ECO)
FUV X FCF
(1,2,3) periodo de trabajo de parto
ARO (o NO)

Resto sin particularidad

Ordenes mdicas Parto

1. Internacin
2. NPO
3. CSV + CGE
4. Control de DU y FCF
5. Exmenes de Laboratorio
- Hemograma completo
- Grupo y Factor RH
- Creatinina y urea
- RPR
- HAI Chagas
- PR- HIV
- EGO
6. Pasar a dilatantes
7. Comunicar cambios
Conducion
1. Solucion dextrosa 5% 1000cc (o 500cc) + 5 UI de oxitocina. Pasar a ___gotas X min
2. Control de SV, DU, FCF.
3. Comunicar cambios
Ordenes medicas postparto
1. Dieta corrienta
2. Deambulacion asistida
3. CSV + control de hemorragia cada 15 min hasta estabilizar luego por turno
4. Control de loquios hemticos
5. Medicamentos
- Oxitocina 10 ui IM STAT
- Vit. A 200.000 UI V.O STAT
- Amoxicilina 1gr V.O c/ 8h
- Paracetamol 500 mg V.O c/ 8h
- Sulfato Ferroso 200 mg V.O cada dia
6. Seno materno a libre demanda
7. Comunicar cambios
Alta Medica
1. Dieta corriente
2. Deambulacion asistida
3. CSV+CGE
4. Control de loquios hemticos
5. Medicamentos
- Amoxicilina 1g V.O cada 8h
- Paracetamol 500 V.O cada 8h
- Sulfato ferroso 200mg V.O cada dia
6. Seno materno a libre demanda
7. Comunicar cambios
8. ALTA MEDICA

Evolucin
Reporte de laboratorios
LEUC:
LINF:
ERITROCITOS:
MONOCITOS:
HB:
GRANULOCITO:
HTC:

GLICEMIA:
UREA:
CREATININA
RPR
HIV
TPP

Nota de conduccin
Se indica conducion de trabajo de parto con sol. Dextrosa al 5% de 1000cc (o 500cc) + 5 UI (o 10 UI)
de oxitocina, actualmente presenta FCF de ______ x min, dilatacin de _____cm, borramiento de
______%, presentacin _____ (ceflico, plvica), membranas ______ (Integras o rotas). Conducta:
viginar conduccin
Nota de post parto
En fecha ____/____/_____ a horas __:__, luego de un trabajo de parto de +/- _____hrs y un periodo
expulsivo de ______min, se produce parto eutcico con EMLD (o Sin EMLD) (desgarro de 1,2 o 3
grado), con previa asepsia y antisepsia de regin vulvar y perineal, y colocacin de campos esteriles,
obteniendo RN se produce desprendimiento de en occipito pbico, con restucion de occipucion hacia
el muslo derecho (o izquierdo) de la madre, desprendimiento de hombro anterior, posterior y
segmiento comn, obteniendo RN Vivo de sexo (FEMENINO o Masculino) de PESO: ____
Talla:_____cm,
PC:______cm,
PA:_______cm
Apgar_____, con circular de cordon (o SIM)
Se realiza pinzamiento y seccin tardio de cordon umbilical a los ___min, previa ministracin de
oxitocina 10 UI IM STAT, masaje intenso del fondo y traccin continua del cordon umbilical, se
realiza alumbramiento activo obtenindose placenta en modalidad SHUTZ (O DUNCAN), Con
membranas y cotiledones completos (o incompletos) a los ____ min, por lo cual se realiza revisin
manual de cavidad uterina extrayendo restos de membranas en (escasa o moderada) cantidad, se realiza
infiltrado con lidocana al 2% y episiorrafia por planos, con hilo catgut cromado 2-0 , control de
hemostasia satisfactoria y masaje uterina cada 15 min X 2 hrs.
1 horas: PA y AU
2 horas: PA y AU
Paciente es translada a salas de internacin sin complicaciones con S.V estables.

Cesrea
Nota de cesrea
En fecha:
a horas: se realiza cesrea segmentaria tipo kerr, con incisin (mediana infraumbilical o
Phfanestel) con dx de: ej. (DCP materno, cesrea previa) con hallazgos y procedimientos descritos
en el protocolo operatorio. A las horas: se obtiene RN nico vivo de sexo( F - M) PESO: TALLA:
Pc: Pt: Apgar:
Se concluye procedimientos sin complicaciones, paciente queda en recuperacin con S.V. estables.
Ordenes pr cesrea
123456789-

Internacin
N.P.O
CSG + CGE
Laboratorios: Hemograma completo, grupo sanguneo y factor Rh, HGB Y HTC, glicemia,
creatinina, urea, TP, RPR, HIV, HAI-CHAGAS, EGO
Control de DU Y FCF
Solucin ringer lactato 1000cc p/ via
Sonda Foley a cada libre
Tricotoma
Comunicar cambios

Post cesarea
1234-

5-

6789-

N.P.O x 8 hrs, luego dieta blanca, blanda y liquida

C.S.V y C.G.E ycontrol de loquios hemticos cada 15min. Hasta establecer y luego por turno
Reposo relativo
Soluciones:
- ringer lactato 1000cc
dextrosa 5%
oxitocina 5UI diluda en cada solucin
- fisiolgico 1000cc
Medicamentos: - Ampicilina 1g E.V C/6hs
Gentamicina 80 mg E.V C/8hrs
sulfato ferroso 200mg V.O C/dia
Metamizol 1g E.V. C/8hrs
vit. A 200.000 UI V.O stat
Retiro de sonda foley despues de 8 hrs
Seno materno a libre demanda
Control de lquidos e electrlitos
Comunicar cambios

Pos- cesarea 1 dia

1234-

Dieta blanda e blanca

CSV Y CGE
Deambulacin asistida
Medicamientos: - Amoxicilina 1g V.O c/ 8hrs Paracetamol 500mg V.O c/8hrs sulfato
ferroso 200mg V.O c/dia gentamicina 160 mg I.M c/dia
5- Seno materno a libre demanda
6- Comunicar cmbios

Protocolo de cesrea
1- Paciente en decbito dorsal bajo anestesia regional
2- Asepsia y antisepsia de campo operatorio
3- Colocacin de campos estriles
4- Incisin mediana infraumbilical (I) o tipo pfanestiel (--)
5- Diresis de pared abdominal por planos hasta cavidad abdominal
6- Colocacin de compresas en espacios parietocolicos ****
7- Identificacin de segmento uterino
8- Histerotoma asciforme de tipo KERR
9- Se obtiene liquido anminiotico (claro grumoso) o (meconiado)
10- Se extrae producto por polo (ceflico) o (plvico) RN de sexo: M o F talla: - peso: - pc: - pt: Apgar:
11- Se realiza pinzamiento de cordn , alumbramiento quirrgico se extrae placenta fundica
(anterior) o (posterior) con membranas y cotiledones completos.
12- Limpieza exhaustiva de cavidad uterina
13- Histerorafia por planos
14- Revisin de hemostasia
15- Revisin de anexos s/p (presencia de quistes)
16- Cierre de pared abdominal por planos
17- Se cubre con apsitos estriles la herida quirrgica
18- Se concluye acto quirrgico sin complicaciones

Protocolo LUI
123456-

Paciente en posicin ginecolgica bajo anestesia general

Asepsia y antisepsia de la regin perineal
Colocacin de campos estriles
Colocacin de especulo vaginal
Traccin cervical anterior con pinza pozzi
Histerometria inicial de __ cm se extrae restos ovulares en (escasa, moderada, abundante)
cantidad, (50-100-200-300cc) ftidos o (no)
7- Histerometria final de __cm
8- Se retira pinza pozzi e especulo vaginal
9- No se observa sangrado transvaginal con control de hemostasia satisfactoria
10- Concluye procedimiento sin complicaciones
11- Px. Con S.V. estables queda en recuperacin.
Nota post LUI
En fecha--/--/--/a horas--:--, bajo anestesia general se realiza LUI extrayendo restos (ovulares) o
(placentarios)
En (escasa, moderada, abundante) cantidad +- (50-100-200)cc ftidos o (no), la histerometria inicial
fue de__ cm terminando con __cm al final del proceso.
Procedimiento concluye sin complicaciones paciente con S.V estables en recuperacin.
Ordenes medicas PRE-LUI
12345-

Internacin
N.P.O
CSV-CGE
Reposo absoluto
Laboratorios: Hemograma completo, grupo sanguneo y factor Rh, HGB Y HTC, glicemia,
creatinina, urea, TP, RPR, HIV, HAI-CHAGAS, EGO
6- Sol. Ringer lactato 1000cc p/via
7- Medicamentos: - Ampicilina 1g E.V c/6hrs
Gentamicina 80mg E.V c/8hrs
Misoprostol 200 mg 2comp. V.O 2 comp V.V stat
8- Comunicar cambios
Ordenes medica post- LUI
1- N.P.O por 4 hrs luego dieta corriente
2- CSV - CGE
3- Reposo absoluto
4- Control de sangrado vaginal cada hora hasta establecer, luego por turno
5- Sol. Ringer lactato 1000cc p/via
6- Medicamentos: - Ampicilina 1g E.V c/6hrs
Gentamicina 80mg E.V c/8hrs
Oxitocina 5UI IM Stat
Ergometrina 0,2 mg IM Stat
7- Comunicar cmbios
8- Alta medica aps 12 hrs

Ordenes post- LUI 1 dia

1- Dieta corriente
2- CSV-CGE
3- Reposo relativo
4- Control de sangrado transvaginal
5- Sol, ringer lactato 1000cc D/C al concluir
6- Medicamento: Amoxicilina 1g V.O C//8hrs
Paracetamol 500mgr V.O C/8hrs
Gentamicina 160mg IM C/dia
7- Comunicar cmbios
8- Alta Medica
Protocolo de AMEU
1234567-

Paciente en posicin ginecolgica bajo anestesia general

Asepsia y antisepsia de la regin perineal
Colocacin de campos estriles
Colocacin de especulo vaginal
Traccin cervical anterior con pinza pozzi
Introduccin de cnula N__ En cuello uterino
Aspiracin de restos ovulares en (escasa, moderada, abundante) cantidad, (50-100-200-300cc)
ftidos o (no)
8- Histerometria inicial de __ cm y final de __cm
9- Retiro de canula y jeringa
10- Se retira pinza pozzi y especulo vaginal
11- No se observa sangrado transvaginal con control de hemostasia satisfactoria
12- Concluye procedimiento sin complicaciones
13- Px. Con S.V. estables queda en recuperacin.
Nota de post AMEU
En fecha--/--/--/a horas--:--, bajo anestesia general se realiza Aspiracin manual con jeringa de
Karman utilizando canula n __ extrayendo restos (ovulares) o (placentarios)
En (escasa, moderada, abundante) cantidad +- (50-100-200)cc ftidos o (no), la histerometria
inicial fue de__ cm terminando con __cm al final del proceso.
Procedimiento concluye sin complicaciones paciente con S.V estables en recuperacin.