Neumonia adquirida de la comunidad (NAC)

Generalidades
- Valoracin de la gravedad en pacientes con NAC Dnde y a quin hospitalizar?
1. Predecir evolucin de la enfermedad
2. Decidir el lugar de manejo ( ambulatorio, sala, intermedio, UCI
3. Extensin del estudio microbiolgico y de laboratorio complementario
4. Tratamiento TAB (drogas, ruta, duracin)
Mortalidad
Menos del 1-2% en los ambulatorios
En el hospital 5-15%
En UCI 20-50%
Factores de riesgo
- Variables sociodemogrficos
Edad Ancianos >65 aos tienen peor pronstico
o La pneumonia es ms frecuente, grave y demanda mayores recursos de
salud en la poblacin senescente. Porque no presenta la sintomatologa
habitual, a veces solo es un compromiso de consciencia, descompensacin
de una IC, etc. Retraso en el diagnstico.
o Cambios fisiolgicos Menor produccin de saliva, menor denticin, etc.
Factores que influyen en los cambios farngeos.
o Generalmente son desnutridos
o Tienen menores ingresos
o Generalmente tienen otras patologas asociadas.
Pacientes institucionalizados Generalmente reciben tratamientos antibiticos que
no corresponden, pasan ms tiempo hospitalizados y tienen mayor mortalidad.
Tienen mayor frecuencia de aspiracin y tambin tienen ms agentes inhabituales
(Pseudomonas, gram negativos). Se parecen ms a las pneumonias nosocomiales.
Terapia EV, escaras n domicilio
Hospitalizados >2 das 90 das antes
Hemodilisis o quimioterapia hace <30 das
ACILOS DE ANCIANOS o de cuidados de largo tiempo
o Otros factores sociales desfavorables
Ruralidad, educacin incompleta
Falta de adherencia al tratamiento
Trastornos psiquitricos
o Imposibilidad de recibir tratamiento VO
o Considerar las motivaciones, deseos y preocupaciones de los enfermos.

Cuadro clnico (Historia, examen fsico)

o Historia clnica:

Historia de hospitalizacin en los ltimos 90 das

Disnea
Compromiso de consciencia como confusin, somnolencia, sopor o
coma. En ancianos siempre pensar la posibilidad de una pneumonia
sobre todo si no tiene respiracin
Comorbilidades CC, IC, EPOC; bronquiectasias (que se pueden asociar a
agentes inhabituales), DM, ECV, Neoplasias, IRC, EHC, Alcoholismo,
malnutricin.

Examen fsico
Taquicardia >120
Hipotensin <90/60
Taquipnea >20 y sobre todo sobre 30
Ausencia de fiebre o temperatura >40C
Confusin mental
Radiografa de trax
o Pneumonia multilobar
o Cavitacin o absceso pulmonar
o Derrame pleural
o Rpida progresin radiolgica (<72hrs)
o Recordar que el diagnstico es clnico-radiolgico**
Si hay dificultades para obtener una radiografa de trax el tratamiento
debe iniciarse igualmente y a la brevedad posible para disminuir la
mortalidad.
o Cundo tomar otra Rx?
Radiografas se vuelven a tomar al final de tratamiento para ver
resolucin, para ver si qued algo, o a veces se encuentran otras
cosas.
En casos de evolucin desfavorable
Fiebre persistente por ms de 3 das
Aumento de la dificultad respiratoria
Aparicin de criterios de gravedad (Shock, hipotensin)
Exmenes de laboratorio
o Leucocitosis marcada* >30.000/mm3
o Anemia con hto <30 o hb >9g/dl. Como sospecha de otra enfermedad
o Leucopenia <4000/mm3
o Hipoxemia PaO2<60mmHg
o BUN > 20mg/dl. Tiene buena correlacin, igual que la crea, con un peor
pronstico
Exmenes microbiolgicos
o

- Factores asociados a mortalidad: con 2 de los siguientes criterios el riesgo relativo

de muerte es 10-20 veces mayores
FR >30/min

PA <60mmHg
BUN>20
()
()

*ndice de severidad de la pneumonia o ndice de Fine se basa en

Elementos demogrficos
Comorbilidades
Signos vitales
Exmenes de laboratorio
- Se da un score que permite clasificar en 5 grupos a los enfermos segn si se van o no
ambulatorios o etc.
Los 3 primeros son ambulatorios y tienen muy baja mortalidad

Factor clnico

Puntos

Confusin
Urea >19
Rango respiratorio >30
Presin sangunea (B) <90
PAD <60
Edad >65
CURB65
Para hospitalizar es con 2 puntos o ms

1
1
1
1
1
1

Puntaje

Mortalidad

Recomendacin

0
1
2
3
4o5

0,6
2,7
6,8
14

Ambulatorio
ambulatorio
Hospitalizacin corta con seguimiento estrecho
Neumonia severa. Hospitalizar y considerar UCI

*Criterios para una neumonia normal son fciles, pero para una pneumonia grave es ms
difcil, pero hay elementos que se asocian a ella como
pH<7.3
PAS>90
FR>30
BUN>30

Decisin de ingreso hospitalario

- Las escalas de PSI y CURB65 deben usarse para identificar a los pacientes ambulatorios
- Criterios objeticos deben ser complementarlos con
Valoracin objetiva de posibilidad de tratamiento oral

 Entorno familiar o social

- Otra tabla con FR Edad >65, comorbilidades, estado mental alterado, FC>120,
Hipotensin, FR >20, Rx trax con NAC multilobar o derrame plural, saturacin <90,
comorbilidad descompensada
Sin ningn FR Manejo ambulatorio
Con 1 FR A juicio clnico
Con 2 FR Manejo en hospital
*Si ves mal al paciente, hospitalzalo, obsrvalo y si evoluciona bien lo das de alta.
* Ojo con la H1N1. Generalmente ocurre en personas ms jvenes, embarazo, obesidad
severa
Con esta enfermedad generalmente no sirve los score!
- Cundo ingresar a UCI? Es una pregunta que te haces en el box de urgencia
Si la necesita, mejor que est ah lo antes posible.
La mortalidad de los pacientes que se hospitalizan y despus se van a UCI es mayor
que las que se van directo a UCI
S difcil porque
o Dficit de recursos UCI en muchas instituciones
o Es posible que la edad sea un criterio de restriccin
Criterios
o Mayores (1)
Necesidad de ventilacin mecnica
Shock sptico con necesidad de vasopresores
o Menores (3)
FR>30/min
PaO2/FiO2 <250
Pneumonia multilobar
Confusin o desorientacin
BUN >20mg/dl
Leucopenia <4000 gb/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia <36
Hipotensin que requiera aporte agresivo de fluidos
Aqu se vio la diferencia de que los que entraron a UCI eran ms jvenes
Tratamiento
- Metas
Erradicar el agente infeccioso resolviendo el cuadro clnico
Lo ideal es usar un ATB especfico
El tratamiento es emprico segn los MO esperados y su sensibilidad
Debe estar basado en estudios previos
- Criterios clnicos
Las caractersticas del husped son importantes (..)
- Recomendaciones
En general se recomiendan clases de ATB

Para un ATB especfico se debe considerar

o Farmacocintica
o Disponibilidad
o Seguridad
o Costo
- Categoras de riesgo NAC ATS (1-2 son ambulatorios, 3-4 se hospitalizan)
Grupo 1 <65 aos sin comorbilidad
o Amoxicilina 1gr/8hr CO por 7 das**
o Alternativas
Eritromicina 500mg/6h VO por 7 das. Tiene mala tolerancia gstrica.
Es mejor la Claritromicina 500mg/12h VO por 7 das
Grupo 2 > 65 aos o cualquier edad con alguna comorbilidad
o Amoxiclavulnico 500/125mg/8h o 875/125mg/12h VO por 7 das
o Cefuroximo 500mg/12h VO por 7 das
o Alternativas
Eritromicina 500mg/6h VO por 7 das
Claritromicina 500mg/12h VO por 7 das
Grupo 3 en sala. Gravedad moderada
o Ceftriaxona 1-2gr/da* o Cefotaximo 1gr/8hr todo por 7-10 das
o Si hay falta de respuesta inicial a -lactmicos o serologa (+) para atpicos
hay que agregar (Mycoplasma, chlamydia, Legionella)
Eritromicina 500mg/6h EV o VO
Claritromicina 500g/12h VO
Azitromicina 500mg/da VO
o Alternativas
Amoxiclavulnico
1000/200mg/8h
EV,
Amoxi-sulbactam
1000/500mg/8h V o Amplicilina-sulbactam 1000/500mg/8h EV
Si hay falta de respuesta a -lactmicos o serologa (+) para atpicos
agrega lo mismo
o Recomendaciones
Considerar el uso de antivirales.
Si hay influenza aislar para evitar brotes nosocomiales
Oseltamivir se usa con frecuencia aqu. Sirven para influenza A y B
75mg/12
Para influenza A usar Amantadina 100mg/12h por 7 das, rediciendo las
dosis en >65 aos o IR crnica.
Si la saturometra es <90 dar O2 por naricera o mascarilla y medir
gases arteriales
Hemocultivo antes de iniciar tratamiento
Estudio de virus por hisopado nasofarngeo durante periodos
epidmicos. Si es (+) iniciar terapia antiviral y aislamiento en cohorte
Antibitico precoz antes de las 8 hr hecho el diagnostico por 7-10 das
Grupo 4 UCI o intermedio. Son graves con letalidad 17-50%
o Ceftriaxona 1-2gr/da o Cefotaximo1gr/8h EV y DEBE TENER COBERTURA
PARA ATPICOS porque son causas frecuentes de pneumonias graves
Eritromicina 500mg/6h EV parece que ya no se fabrica ms

 Levofloxacino 1gr/da EV
Moxifloxacino 400mg/da EV
Aqu se usa ceftriaxona, amoxi***
o Alternativas son las mismas que en el grupo anterior
o Recomendaciones
Tratamiento emprico inicial inapropiado se relaciona con mayor
mortalidad
Tratamiento debe ser combinado y EV
Comienzo de tratamiento precoz, ideal antes de las 4 horas
Duracin del tratamiento mnimo 10-14 das
- Tratamiento emprico en situaciones especiales
Sospecha de pneumonia aspirativaExpectoracin ptrida, Enfermedad peridental
severa, Alcoholismo, Sospecha de aspiracin gstrica mayor, Cavitacin o absceso
pulmonar
o Ceftriaxona 1-2gr/da o Cefotaximo 1gr/8h + Clindamicina 600mg/8h EV o
Metronidazol 500mg/8h
o Cambio a VO con clindamicina 300mg/6h o amoxiclavulnico 500/125 o
875/125/12h por 10-14 das
Pneumonia por Pseudomona aeruginosa bronquiectasias, EPOC, tratamiento
esteroidal con prednisona >10mg/da
o Ceftazidima 2gr/8h EV o Piperacilina / Tazobactam 4,5gr/8h EV +
Ciprofloxacino 500mg/12h EV o VO
o *A estos pacientes, que generalmente son institucionalizadas hay que
hacerles un gram
o Alternativas como Imipenem 500mg/6h EV o Cefipime 1-2gr/12h EV +
Ciprofloxacino 500m/12h EV o VO
o *Siempre se trata con 2 ATM porque esta pseudomona cambia y al segundo
da puede aparecer resistencia
Pneumonia por S.aeureus Postinfluenza
o Cloxacilina 8-12gr/da
Falla clnica o fracaso del tratamiento
- luego de las 72 horas de tratamiento
Sin mejora
Persisten con fiebre sobre 38
Deterioro progresivo del intercambio gaseoso con necesidad de VM
Aparece shock o sepsis grave
Progresin de la infeccin ()
- Causas
Retardo de la resolucin es comn en ancianos, alcoholismo, ICC, EPOC, gravedad
inicial
Uso de ATM inapropiados
Patgeno resistencia
Patgeno no cubierto con el esquema emprico inicial como S.aeureus, P.aeruginosa,
TBC

Sospecha de inmunosupresin
Complicacin como cavitaciones o abscesos, empiema pleural, infeccin
extrapulmonar, SDRA
Causas no infecciosas como ICC, TEP, BOOP, etc. Es decir que nos hayamos
equivocado en el diagnostico
- Evaluacin del tratamiento
Respuesta clnica en 48-72hr
Fiebre cae entre el 2-4 da
No cambiar el tratamiento en las primeras 72 horas
Resolucin de la radiografa ocurre
o 50% a las 2 semanas
o 75% a las 3 semanas
o Hasta 6 meses en mayores de 50 aos y con comorbilidades
- Cambio ATM a VO lo antes posible
Signos vitales estables por 24hr
o FC<100, PAS>90
Remisin sin fiebre
Buena tolerancia digestiva
Sin problemas de absorcin GI
Sin indicacin de otra terapia EV
Biodisponibilidad adecuada de la droga oral
- Primera dosis el antibitico mientras estn en urgencia, o antes de las 4 horas disminuye
la mortalidad y la duracin de la hospitalizacin
Pero va a disminuir la etiologa
Se dice que la mortalidad, ms que con l agente se asocia al estado mental
alterado, ausencia de fiebre, hipoxia y mayor edad.
Si se ajustan por estos factores de riesgo, el tiempo deja de ser significativo
Recomendaciones para el manejo ambulatorio
- Tomar Rx trax, sino tratarlo hasta conseguirla
- Ver criterios de hospitalizacin
- ATB debe ser precoz antes de las 8 hrs de hecho el dg
- En domicilio
Reposo
Control T
Hidratacin oral
ATM oral
- Si es posible la saturometra. Si es <90% hospitalizar
- Controlar al final del tratamiento o en caso de evolucin desfavorable
Criterios de alta
- ATM oral
- Buna saturacin
- Comorbilidades compensadas

- Ausencia de factores psicosociales que contraindiquen el manejo ambulatorio

Predictores de adherencia y resultados
- Adherencia a as guas fue protectora para mortalidad y falla de tratamiento
- Neumlogos y residentes tiene menor fallo al tratamiento
- La no adherencia fue mayor en no especialistas ()

Normativa aqu
1. Lugar en que debe realizarse el tratamiento (ambulatorios, hospitalizados o UCI)
o Ambulatorios
Amoxicilina 1gr/8hr EV por 10 das en pacientes sin comorbilidades
En pacientes con enfermedad cardiopulmonar tenemos alternativas
como el Moxifloxacino
o Hospitalizados
Ceftriaxona 1gr/da por 3 das y cambiar a VO Cefuroximo oral
500mg/12hr por 10 das
Si hay sospecha de mala evolucin agregar Eritromicina
o UCI ceftriaxona V2gr + Moxifloxacino 400mg EV /da
En diabetes y Postinfluenza agregar cloxacilina 12gr/da
Si hay sospecha de aspiracin agregar clindamicina 600mg/8h EV o
metronidazol 500mg/8h
Con riesgo de pseudomona aeruginosa
1. Eritromicina + Ceftazidima + Amikacina
2. Coexistencia de enfermedad CP (EPOC, ICC)
3. Factores modificantes
o Riesgo de infeccin por gram (-)
Residencia en hospederas
Enfermedad Cardiopulmonar
Comorbilidades mltiples
Terapia antibitica reciente
o Riesgo de pseudomona aeruginosa (especialmente en UCI)
Enfermedad pulmonar estructural como bronquiectasias
Uso de corticoides >10mg prednisona al da
ATM de amplio espectro por 7 das en el ltimo mes
Desnutricin
o Riesgo de neumococo resistente a drogas todava no es problema
Prevencin
- Medidas preventivas generales ()
- Vacunacin
D:
En inmunocompetentes reduce la neumonia, neumonia neumoccica y otras cosas
Indicaciones
o Adulto mayor de 65 aos
o Enfermedades crnicas

o VIH
Revacunacin despus de 3-5 aos
o En pacientes de alto riesgo y ancianos se ha visto que la cada de los ttulos
ocurre despus de los 6-9 aos
o Con la segunda vacuna solo se recupera el 40% del original
o En inmunocomprometidos reacuar a los5 aos o a los 3 aos
o No se recomienda una tercera vacunacin por aparicin de reacciones
adversas
- Vacuna antiinfluenza
Previene enfermedades respiratorias, la neumonia, menos hospitalizaciones y
menor mortalidad.
Disminuye los gastos en salud
Reacciones adversas
o Efectos locales
o No hay riesgo de efectos respiratorios adversos en ancianos sanos
o No hay riesgo en exacerbaciones de asmticos

Neumonia nosocomial
Generalidades
- 15% de todas las infecciones dentro del hospital con mortalidad hasta del 30%
- Uso precoz de antibiticos apropiado es esencial para optimizar el pronstico
- Estrategias antmicrobianas que vayan de acuerdo con los organismos causantes ms
probables previenen la emergencia y resistencia y controlan costosos.
Patognesis
- Microaspiracin de secrecin orofaringea (90%)
Es mayor el riesgo en el compromiso de consciencia
- Aspiracin de contenido gstrico o esofgico
- Inhalacin de aerosoles contaminados
- Diseminacin hematgena
- Penetracin exgena postrauma
- Inoculacin directa al intubar.

Colonizaci
n
orofarngea

aspiracion
debacterias
a VA inerior

M ultiplicaci
on
bacteriana
a nivel
alveolar

Respuesta
inflam atoria

Etapas
1.- Colonizacin
FR asociados a perdida de fibronectina Cambios de la flora que va segn la
severidad de la enfermedad

o ATM
o Hipotensin
o Hipoxemia
o Acidosis metablica
o Comorbilidades medicas descompensadas
Para predecir la microbiologa debemos ver
o Tiempo de aparicin desde el ingreso
o Gravedad
o Uso de ATM previos
o Si tena FR para organismos resistencias mientras viva en la comunidad
Aparicin
- NAH de aparicin temprana
Primeros 4 das
Los agentes adquiridos son os de la comunidad como H.influenzae, S.pneumoniae,
SAMS
Son raros los patgenos con resistencias intrnsecas
- Tarda
Despus de los 5 das
Bacilos gram (-) P.aeruginosa, enterobacter, acinetobacter. Mayoritariamente
Cocos gram (-) 20-30% como S.aeureus
Polimicrobianos 40-60%
*El mayor riesgo es la UCI y VM >48hr (9-40%)
Riesgo de mortalidad
- Es mayor por pseudomona aeruginosa o acinetobacter
- Edad avanzada
- Corticoides
- Shock
- Aparicin tarda de NAVM
- EPOC concomitante
- Mortalidad tambin es mayor en pneumonia por SAMR que en SAMS, porque tambin
hay comorbilidades ms serias y no hay diferencias en la virulencia.
Sospecha
- Infiltrados nuevos y/o progresivos en las Rx de trax + al menos 2
Fiebre >38 o Hipotermia <35
Aumento de leucocitosis >12000 o leucopenia <4000
*Lo importante es tomar una muestra, ver las UFC
*Cmo diferencio si el agente es colonizante o es patgeno
*NAVM se complica con SDRA en el 34-60%, sobre todo despus de los 7 das de la
iniciacin de la VM. Estos tienen mortalidad de ms del 50%

*Broncoaspirado es bueno usando puntos de corte.

* La terapia inicial antibitica siempre es emprica.
Su leccin es segn la probabilidad microbiolgica en cada paciente en particular
Por eso hay que conocer la informacin del antiboigrama de cada hospital