Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 20-801-A-10

E 20-801-A-10

Fisiologa de la deglucin
D Robert
A Giovanni
M Zanaret

Resumen. La deglucin comprende el conjunto de mecanismos que permite el transporte de

los alimentos de la cavidad bucal hacia el estmago. La rapidez y la eficacia de este fenmeno
motor en el sujeto sano la convierte casi en imperceptible. La disfagia, sensacin de anclaje o
de bloqueo alimentario, puede ser la manifestacin de una anomala morfolgica o funcional
en las vas digestivas. Los mdicos ORL se enfrentan a problemas de diagnstico y tratamiento
de las disfagias altas, donde la molestia descrita por el paciente se sita a nivel farngeo.
El cruce de las vas respiratorias y digestivas en la hipofaringe impone una coordinacin estrecha entre los mecanismos de cierre de las vas respiratorias y la propulsin del bolo alimenticio
hacia el esfago. Las aspiraciones, es decir la penetracin de partculas alimentarias, lquidas o
slidas, en la trquea, se traducen generalmente por episodios de tos durante la ingesta o por
sus consecuencias pulmonares, las neumonas por aspiracin.
Estas alteraciones de la deglucin, una vez excluida la patologa neoplsica o infecciosa, pueden
observarse en pacientes que padecen patologas neurolgicas, en los sujetos ancianos y en
pacientes hospitalizados en el rea de cuidados intensivos. Por otra parte, el postoperatorio de
los cnceres de la cavidad bucal, faringe y laringe se caracteriza por una desorganizacin temporal de los mecanismos de la deglucin y luego por una reorganizacin gracias a los mecanismos compensatorios. Por ltimo, la ciruga funcional de la deglucin est en plena expansin.
Por tanto, se necesita un conocimiento de la fisiologa normal y patolgica de la deglucin.
El anlisis de los mecanismos de la deglucin es relativamente difcil, debido al nmero importante de estructuras musculares que intervienen en un perodo muy corto: en 1 segundo, como
media, se contraen 31 msculos de forma coordinada durante el tiempo bucofarngeo. La comprensin de estos mecanismos se ha beneficiado en estos ltimos aos de la experimentacin
animal y se han desarrollado numerosos medios complementarios de exploracin de la deglucin en el hombre.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Desarrollo de la deglucin
en el adulto
Clsicamente se describen tres tiempos en el desarrollo de la
deglucin, el tiempo bucal, el tiempo farngeo y el tiempo
esofgico. El tiempo farngeo ser el que ms se detalle, ya

que los mdicos ORL se enfrentan esencialmente a las disfunciones de la bifurcacin aerodigestiva, ya sean de origen
quirrgico o neurolgico. Esta distincin es, sobre todo,
pedaggica pues el tiempo bucal y el farngeo estn imbricados y estrechamente coordinados.
DIFERENTES TIEMPOS DE LA DEGLUCIN

Tiempo bucal

Tiempo preparatorio bucal

Danile Robert : Praticien hospitalier.

Antoine Giovanni : Praticien hospitalier.
Michel Zanaret : Praticien universitaire, praticien hospitalier.
Fdration ORL des secteurs Centre et Sud, centre hospitalo-universitaire Timone, boulevard JeanMoulin, 13385 Marseille cedex 5.

El tiempo preparatorio bucal no forma parte del acto de la

deglucin propiamente dicho, pero numerosos autores coinciden en incluirlo [33, 43, 89]. En efecto, la preparacin del bolo
alimenticio y su propulsin desde la cavidad bucal hacia la
faringe son acciones estrechamente coordinadas. El tiempo

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Fisiologa de la deglucin

preparatorio estriba en la prensin, la masticacin y la insalivacin de los alimentos, que conduce a la formacin de un
bolo homogneo.
La prensin de los alimentos precisa la abertura de la cavidad bucal y del esfnter labial.
Los msculos depresores de la mandbula son los msculos
suprahioideos: genihioideos, vientre anterior de los digstricos, milohioideos. stos actan sinrgicamente con los
msculos infrahioideos (esternocleidohiodeo, esternohioideo, omohioideo), que estabilizan el hueso hioides en posicin baja [6].
La abertura de los labios se efecta gracias a la contraccin
de los msculos peribucales (caninos, cigomticos, elevadores para la parte superior triangular de los labios, y cuadrado del mentn para la parte inferior) [46].
Una vez introducidos los alimentos en la cavidad bucal, es
necesario que sta se cierre para contenerlos en su interior.
Por delante, la contraccin del orbicular de los labios realiza un esfnter bucal anterior. Por detrs, el velo desciende por la contraccin del palatogloso contra la cpula lingual. Desempeando un papel de esfnter posterior, se
opone al paso prematuro de los alimentos hacia la faringe
y la cavidad bucal de las vas respiratorias superiores [35].
La respiracin no se interrumpe durante la fase preparatoria bucal.
La masticacin implica movimientos rtmicos de la mandbula, asociados a movimientos de lengua, labios y mejillas. Los
movimientos de la mandbula son realizados en los tres planos de espacio por la accin de varios grupos de msculos:
los msculos depresores de la mandbula (los suprahioideos) que son tambin retropulsores;
los msculos elevadores que son:
el msculo temporal, que es tambin retropulsor;
el msculo masetero, que se contrae sinrgicamente
con el msculo pterigoideo interno, que es tambin ligeramente de diduccin;
la contraccin unilateral del pterigoideo externo tiene un
efecto de diduccin; la contraccin bilateral tiene un efecto
propulsor.
La masticacin est constituida por el encadenamiento de
varios ciclos masticatorios; un ciclo masticatorio corresponde al movimiento efectuado por el punto incisivo inferior [9].
El punto incisivo describe una elipse a partir de la posicin
que corresponde a la oclusin centrada. Estos ciclos masticatorios se efectan en la mayora de los adultos alternativamente a derecha y a izquierda, hasta la formacin completa
del bolo alimenticio [62].
El papel de la lengua durante este tiempo preparatorio es el
de situar los alimentos entre las superficies oclusivas. El
msculo buccinador tiene lateralmente una accin antagonista de la lengua; su contraccin permite traer hacia el interior de la cavidad bucal los alimentos colocados en el vestbulo despus de haber sido triturados entre las superficies
oclusivas.
La insalivacin del bolo alimenticio se efecta durante la masticacin. El flujo medio salival, que es de 0,3-0,5 ml/min,
puede alcanzar los 6 ml/min durante la deglucin [147]. La
insalivacin de los alimentos tiene un papel digestivo (secrecin de la amilasa de origen parotdeo). Desde un punto de
vista mecnico, lubrica y asegura la cohesin del bolo alimenticio, lo que favorece su propulsin hacia el esfago.
Este tiempo preparatorio bucal es de duracin variable, que
depende de la consistencia y del estado de hidratacin del
alimento.
Los movimientos necesarios para la realizacin de este tiempo son movimientos prxicos. Su realizacin exige un aprendizaje durante la primera infancia, que poco a poco va auto2

Otorrinolaringologa

matizndose hasta que queda sometida para siempre a un

control voluntario.
El placer del acto de nutricin est esencialmente relacionado con este tiempo; la masticacin y la salivacin son necesarias para la utilizacin de los receptores gustativos y olfatorios [89].

Tiempo bucal propiamente dicho (fig. 1)

Corresponde a la propulsin de delante hacia atrs del bolo

alimenticio desde la cavidad bucal hacia la faringe.
El bolo alimenticio preparado durante la fase precedente se
rene sobre el dorso de la lengua. sta se ahueca por la
mitad en su parte anterior, formando as un surco [42]. La
mandbula se mantiene en oclusin por la contraccin de los
msculos masticatorios y sirve de punto fijo para la contraccin de los suprahioideos, que se convierten en elevadores
de la laringe. La actividad de los msculos suprahioideos
durante la deglucin es la primera seal recogida en electromiografa [31, 45, 130, 144]. El pex lingual toma inicialmente apoyo
sobre los incisivos centrales superiores, a la altura de la cresta alveolar, gracias a la contraccin de los msculos genioglosos (fase alveolar anterior [100]), y los dos tercios anteriores
de la lengua se elevan, adhiriendo el bolo alimenticio contra
la bveda palatina. Esta elevacin se debe a la contraccin de
los msculos del piso bucal (fase medio palatina) [100]. Los
movimientos de la lengua se desarrollan de delante hacia
atrs de forma peristltica [42]. Se deben a una contraccin
sinrgica de los msculos extrnsecos e intrnsecos. El estilogloso, el palatogloso y el faringogloso tiran de la masa lingual hacia atrs. Los msculos longitudinales acortan la lengua, mientras que los transversales la alargan [46].
Los estudios radiolgicos han mostrado que la ascensin del
hueso hioides comienza durante la fase oral [42, 48], lo que confirma los datos registrados en electromiografa sobre los
msculos suprahioideos. Su actividad precede o es simultnea a la actividad del geniogloso [63, 144].
Los movimientos respiratorios estn inhibidos desde esta
fase [97].
Al trmino de esta fase extremadamente rpida (0,3-0,4 segundos) (fig. 2), el velo se eleva contra la pared farngea,
abriendo el esfnter bucal posterior. Simultneamente, la
base de la lengua forma un plano inclinado hacia abajo y
hacia atrs (contraccin del msculo hiogloso), lo que
aumenta el tamao del embudo farngeo [153]. El paso del bolo
alimenticio por el istmo de las fauces marca el trmino del
tiempo bucal. Si el bolo es demasiado importante, solamente una parte pasar a la faringe, y la otra ser retenida en la
cavidad bucal, durante el tiempo farngeo, mediante la contraccin del esfnter bucal posterior.
El tiempo bucal est sometido a control voluntario. En tanto
que el bolo no haya superado el plano de los pilares anteriores de la amgdala, puede ser retenido en el interior de la
cavidad bucal.

Tiempo farngeo
Corresponde al conjunto de eventos que se desarrollan entre
el paso del istmo de las fauces hasta el paso del esfnter esofgico superior (EES). Es un tiempo esencial en el desarrollo
de la deglucin; la accin de los diferentes msculos que aseguran el franqueo de la encrucijada aerodigestiva por el bolo
debe estar perfectamente coordinada. Durante este tiempo
farngeo tienen lugar cuatro sucesos:
la oclusin del esfnter velofarngeo;
la oclusin del esfnter larngeo;
la propulsin del bolo a travs de la faringe;
la abertura del esfnter superior del esfago.

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Otorrinolaringologa

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A. Tiempo bucal: El bolo alimenticio est retenido por detrs por el velo
contrado sobre la base de la lengua.
B. El bolo alimenticio pasa a la orofaringe, el velo est elevado.
C. El bolo entra en la hipofaringe, la epiglotis est en posicin horizontal.

Estas fases estn en realidad estrechamente imbricadas y son

interdependientes [76].
Oclusin del esfnter velofarngeo
Comienza en realidad durante el tiempo bucal y termina
durante la fase farngea (fig. 2).
Tiene por objetivo aislar la orofaringe de la rinofaringe y, as,
evitar el reflujo nasal de los alimentos. La elevacin del velo
se hace gracias a la contraccin simultnea de los periestafilinos internos y de los faringoestafilinos cuya fuerza resultante se dirige hacia arriba y hacia atrs. El zigos de la
vula completa la estanqueidad de la vlvula velar [98].
No obstante, un segundo mecanismo asegura la oclusin de
este esfnter [136]: la aproximacin de las paredes farngeas
laterales hacia la lnea media debido a la contraccin de los
msculos constrictores superiores. La actividad electromiogrfica de estos ltimos est sincronizada con la de los faringoestafilinos [45]; se contraen de forma sinrgica. Para Chancholle [24], el faringoestafilino es una expansin del constrictor superior. El mecanismo de la oclusin velofarngea est,
pues, imbricado con la iniciacin del peristaltismo farngeo.
El esfnter faringonasal permanece contrado durante aproximadamente 0,4 segundos (fig. 2), y a continuacin el velo
desciende contra la lengua y cierra el esfnter bucal posterior; se opone as al reflujo de los alimentos de la faringe
hacia la cavidad bucal.

D. La epiglotis est completamente evertida, las vas respiratorias cerradas,

el esfnter superior del esfago abierto y el hueso hioides en su punto ms
alto.
E y F. Fin del peristaltismo farngeo.
G y H. Retorno a la posicin de reposo, con la epiglotis vertical [111].

Oclusin del esfnter larngeo

La oclusin completa de la laringe se realiza antes de la abertura del esfnter superior del esfago, aproximadamente
1/100 de segundo antes [42, 94].
El cierre de tres sistemas de vlvulas se efecta de abajo a
arriba [93, 129].
El plano cordal est cerrado gracias a los msculos aductores (tiroaritenoideos inferiores y medios, cricoaritenoideos
laterales por delante e interaritenoideos por detrs).
Las bandas ventriculares se cierran por la contraccin de
fibras superiores y externas del msculo tiroaritenoideo.
Los aritenoides basculan hacia delante, por la contraccin de
los msculos tiroaritenoideos contra la epiglotis que se proyecta hacia atrs.
La laringe se acorta en acorden con un borramiento de
los ventrculos [51].
La basculacin de la epiglotis hacia atrs sobre el plano gltico se efecta en dos tiempos [49]:
la elevacin del hueso hioides, gracias a la contraccin de
los msculos suprahioideos relevada por la contraccin de
los msculos tirohioideos, que conduce a la basculacin de
la epiglotis hacia la posicin horizontal;
la contraccin de los haces aritenoepiglticos del msculo interaritenoideo provoca la eversin completa de la cima
de la epiglotis sobre los aritenoides basculados hacia delante. El retroceso de la base de la lengua que comprime el com3

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Laringe
EES
Velo

1 ml

Lengua

Faringe
Faringe
Lengua

Velo

20ml

EES
Laringe

-1.0

-0.5
Tiempo (s)

Cierre del esfnter larngeo

Abertura del esfnter superior del esfago
Cierre del esfnger velofarngeo
Fase de carga
Empuje de la lengua
Peristaltismo farngeo

2 Desarrollo de la deglucin por bolos de 1 ml y de 20 ml. El tiempo 0 corresponde a la reabertura del esfnter superior del esfago. Los otros eventos se
proporcionan en valores negativos. La reconfiguracin de la faringe que se
destina a la funcin de la deglucin es ms precoz para un bolo de 20 ml que
para uno de 1 ml. Los mecanismos y el encadenamiento de las diferentes fases
permanece marcadamente constante [76].
EES: esfnter esofgico superior.

partimento hiotiroepigltico contribuye igualmente [93]. El

bolo alimenticio acenta esta basculacin posterior.
La elevacin de la faringolaringe, gracias a la contraccin
de los msculos suprahioideos, bajo la base de la lengua
que ha retrocedido es tambin un factor protector esencial
de las vas respiratorias [115]. El desplazamiento vertical del
hueso hioides es, en promedio, de 20 mm para un bolo de
5 ml en el adulto [92].
Mecanismos de propulsin farngea
Cuando el bolo alimenticio se introduce desde la cavidad
bucal a la orofaringe, se van a ejercer tres tipos de fuerzas
sobre el mismo:
el retroceso de la base del lengua se hace gracias a la contraccin de los msculos estiloglosos y palatoglosos [55], a travs de un verdadero golpe de pistn lingual [42]. La fase de
compresin posterior [100] pertenece al tiempo farngeo de
la deglucin. Coincide con el principio de la onda peristltica farngea [64]. La epiglotis juega un papel direccional para el
bolo alimenticio, dirigindolo lateralmente hacia los senos
piriformes [52];
el peristaltismo farngeo, la progresin del bolo alimenticio en la faringe, se efecta gracias a una onda de peristaltismo que se propaga desde la orofaringe a la hipofaringe. Los
constrictores superiores, medios e inferiores se contraen de
forma secuencial. La disposicin concntrica de los constrictores conduce a un acortamiento del embudo farngeo. Esta
onda peristltica se propaga muy rpidamente (12 a 25 cm/s).
El desplazamiento de la pared farngea posterior es ms marcado en el sentido cefalocaudal que en el anteroposterior, y su
amplitud es tanto ms importante cuanto ms se acerca la
onda peristltica a la unin faringo-esofgica [113]. Adems, el
conjunto de la faringe es atrado hacia arriba por la contraccin del estilofarngeo y del faringoestafilino;
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Otorrinolaringologa

la accin de los msculos constrictores se desarrolla, an

ah, sinrgicamente con otros msculos; el msculo faringogloso es una expansin del constrictor superior, formando el
bucle medio de Chancholle; el msculo hiogloso prolonga la
insercin hioidea del constrictor medio.
La aspiracin del bolo alimenticio se crea por un mecanismo
de depresin en la hipofaringe, debido al movimiento anterosuperior de la faringolaringe. Este movimiento se realiza
gracias a la contraccin de varios grupos musculares:
los msculos suprahioideos (milohioideo, genohioideo,
vientre anterior del digstrico) usando como punto de apoyo
la mandbula estabilizada por la contraccin de los msculos
masticatorios (temporal, masetero, pterigoideo interno) que
elevan el hueso hioides hacia arriba y hacia delante;
la contraccin del tirohioideo, acompaada de la relajacin del esternotiroideo y del esternocleidohiodeo, releva la
accin de los suprahioideos para elevar hacia delante el aparato faringolarngeo.
El movimiento anterosuperior de la faringolaringe provoca,
pues, una depresin en la luz farngea que es detectada manomtricamente bajo la forma de una onda de presin negativa
a la altura de la hipofaringe. Esta depresin parece desempear un papel de bomba aspirante del bolo alimenticio [23].
Abertura del esfnter esofgico superior (EES)
El EES corresponde a la zona de unin faringo-esofgica,
denominada tambin boca del esfago o boca de Killian. Se
proyecta bajo la columna de aire farngea, frente al cuerpo de
la sexta y sptima vrtebras cervicales. Es un esfnter muscular estriado cuyo funcionamiento ha sido particularmente
estudiado en manometra. No obstante, algunas incertidumbres ligadas a las limitaciones de este mtodo hacen que,
actualmente, sea an difcil de establecer una correspondencia precisa entre el esfnter anatmico y el manomtrico. ste
posee un tono de reposo elevado (20 a 40 mm Hg), que se
ejerce sobre una altura aproximada de 4 cm. La actividad de
las fibras oblicuas y ascendentes del constrictor inferior, del
msculo cricofarngeo y de las fibras estriadas de los 2 primeros centmetros del esfago cervical participan en la
gnesis de esta zona de hiperpresin [39, 74]. Fuera de la deglucin, el EES permanece cerrado con el fin de evitar la entrada del aire en el esfago durante la inspiracin, oponindose tambin al reflujo gastroesofgico. Durante el sueo, existe una disminucin del tono de reposo del esfnter de aproximadamente 10 mm de Hg [73]. Un acontecimiento estresante aumenta la presin en el EES [29]. No parece modificarse
por la presencia de un reflujo gastroesofgico [40, 73]. El cierre
del esfnter no depende exclusivamente del tono vagal sino
tambin de su localizacin anatmica: en reposo, la boca esofgica est adherida entre el raquis cervical y la cara posterior de la lmina cricoidea.
Los movimientos del EES durante la fase farngea dependen esencialmente de dos mecanismos que se suceden en el
tiempo, la relajacin y, posteriormente, la abertura del
esfnter [31, 64, 74]:
la inhibicin del tono vagal ejercida sobre el msculo cricofarngeo permite la relajacin del esfnter. La ausencia de
actividad tnica del EES dura 500 ms [50]. Es simultnea al
inicio de la elevacin larngea y a la onda peristltica farngea [82]. La relajacin del esfnter precede a su abertura en
aproximadamente 150 ms [30];
la abertura del EES es esencialmente de origen extrnseco; el EES est adherido en reposo entre dos planos slidos:
la lmina cricoidea por delante, y la pared anterior de la
sexta vrtebra cervical, por detrs. La contraccin de los
msculos suprahioideos relevados por el tirohioideo eleva el
cartlago cricoides hacia arriba y hacia delante, liberndole

Otorrinolaringologa

Fisiologa de la deglucin

del plano vertebral, y abre el EES ya relajado. La elevacin

de la laringe participa pues en la abertura de la boca esofgica [41]. La abertura mxima del EES se produce cuando el
hueso hioides est en lo ms alto de su trayecto [41, 43]. La duracin de la abertura del esfnter es muy breve, de aproximadamente 0,5 segundos.
Despus de su cierre, ste conserva un tono dos o tres veces
ms elevado que su presin de reposo con el fin de evitar un
reflujo gastroesofgico [39]. La finalizacin del tiempo farngeo est marcada por el descenso de la faringolaringe, la reabertura del esfnter larngeo y el enderezamiento de la epiglotis. Este movimiento de la epiglotis protege de la aspiracin de eventuales residuos alimentarios en las valculas [52].
El tiempo farngeo es tambin muy rpido (0,5-0,7 segundos).
El conjunto de la fase bucofarngea dura aproximadamente
1 segundo (fig. 2).

Tiempo esofgico

Asegura la transferencia de los alimentos del EES hasta el

cardias gracias a una onda peristltica que recorre el esfago
de arriba a abajo (peristaltismo primario). La musculatura
esofgica est repartida en dos capas, longitudinal externa y
circular interna. Est constituida, en los primeros centmetros del esfago, por fibras estriadas que poco a poco son
reemplazadas completamente por fibras lisas hacia la mitad
inferior del esfago.
La onda peristltica hace intervenir las dos capas musculares. La contraccin de las fibras longitudinales atrae la porcin distal de un segmento esofgico al encuentro del bolo
alimenticio. Las fibras circulares se relajan por debajo del
bolo y se contraen por encima. El peristaltismo esofgico es
ms lento que el farngeo: la velocidad de la onda esofgica
es de 3 cm/s en el esfago proximal y hasta de 5 cm/s en el
tercio inferior. El peristaltismo esofgico puede ser desencadenado independientemente del peristaltismo farngeo: la
distensin de las paredes esofgicas provoca un peristaltismo llamado secundario, al margen de la deglucin.
Contrariamente al tiempo farngeo, la gravedad desempea
un papel en la transferencia del bolo alimenticio hacia el esfago. Los lquidos pueden alcanzar el cardias varios segundos antes que la onda peristltica [57]. Las contracturas esofgicas son ms amplias en el sujeto acostado que en el que
est de pie [101]. Adems de la gravedad, un segundo factor
provoca la propulsin de los alimentos en el esfago torcico. Durante la inspiracin, se crea una depresin intraluminal que atrae el bolo alimenticio hacia abajo [126].
La duracin del tiempo esofgico es muy superior a los dos
precedentes; 2 segundos para los lquidos, y de 7 a 9 segundos para los slidos [100, 126].

Control neurolgico de la deglucin

Las diferentes secuencias motoras que componen el acto de
deglucin se encadenan de forma extremadamente precisa.
Ese encadenamiento necesita una coordinacin compleja de
la accin de los diferentes msculos de la cavidad bucal, la
faringe, la laringe y el esfago. Los mecanismos nerviosos
ordenan y controlan la deglucin; la localizacin y la organizacin de las estructuras nerviosas centrales implicadas no
estn an perfectamente claras. Los conocimientos en este
terreno proceden en su mayor parte de las observaciones
radiolgicas y electromiogrficas en el hombre. Proceden
asimismo de los datos proporcionados por la experimentacin animal pero stos no son siempre extrapolables.

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ANTIGUAS TEORAS

Se han sucedido varias teoras [104].

Una teora puramente refleja fue elaborada en una primera
poca por Wild en 1846: el acto de deglucin resultara de
una cascada de reflejos desencadenados poco a poco por la
progresin misma del bolo alimenticio. La iniciacin de la
primera respuesta refleja se desencadenara por la estimulacin de la zona de Wassilieff (cara anterior del velo, base de
la lengua, V lingual, vestbulo larngeo, oro e hipofaringe).
Segn la teora del teclado central, la secuencia motora
est, por el contrario, enteramente programada de forma
central. Chauveau y Mosso (1876) haban constatado que, en
el perro, la fistulizacin hacia la piel del extremo superior e
inferior del esfago que preserva la inervacin vagal no
impeda la progresin de la onda peristltica.
La teora del teclado perifrico se debe a Ranvier. La seccin
de los dos nervios vagos no interrumpe la progresin de la
onda peristltica. El sistema nervioso central no hace ms que
reenviar hacia la periferia la excitacin inicial recibida y los
plexos intramurales del esfago, teclados perifricos, reparten
esta excitacin a los diferentes segmentos del esfago.

TEORAS ACTUALES DE LA DEGLUCIN

Descansan sobre el descubrimiento de la existencia de un

centro nervioso romboenceflico (protuberancia anular y
bulbo raqudeo) denominado centro deglutor que recibe
informaciones perifricas procedentes de las zonas inervadas por los pares craneales IX y X, enviando rdenes a los
diferentes msculos implicados en la deglucin [18, 19, 45] e
informaciones de origen central [17]. Este centro deglutor elabora un verdadero programa de los diferentes sucesos que
componen la deglucin [68]. Este programa de la deglucin
puede ser desencadenado de forma refleja, gracias a las
informaciones sensitivas procedentes de las zonas inervadas
por los pares craneales IX o X (deglucin involuntaria).
Puede ser, asimismo, puesto en marcha gracias a las rdenes
dadas por los centros superiores (deglucin voluntaria bajo
control cortical).

Deglucin refleja

Estmulos que desencadenan la deglucin

Parecen ser diferentes segn la zona donde se apliquen. El
agua parece ser el estmulo ms eficaz a la altura del vestbulo larngeo y del plano gltico [133]. Los receptores sensibles al
agua estn concentrados sobre la mucosa interaritenoidea [116].
La deglucin desencadenada por la estimulacin de las
regiones inervadas por el nervio larngeo superior parece
preservar las vas areas de la aspiracin de saliva o de secreciones mucosas [146]. Los estmulos mecnicos parecen ser, en
cambio, los ms eficaces a nivel de la orofaringe. Los pilares
anteriores de la amgdala son zonas ms reflexgenas que
los pilares posteriores, la pared posterior de la faringe o la
base del lengua [100]. Sustancias spidas como la sacarosa, el
etanol, la quinina o el cido actico facilitan el desencadenamiento cuando se aplican en la cavidad bucal o la faringe [133].
No obstante, los estmulos que provocan la deglucin pueden desencadenar otros tipos de reflejos, de nusea o tusgenos, segn la intensidad del estmulo [43].
Los receptores sensitivos implicados en el desencadenamiento de la deglucin farngea parecen ser terminaciones
libres superficiales. Son receptores de adaptacin lenta, sensibles a las presiones ligeras [123].
En el esfago, la deglucin puede desecandenarse an a
partir de estmulos mecnicos (distensin) aplicados en la
parte proximal del esfago [65]. A partir del tercio medio del
5

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Fisiologa de la deglucin

esfago, la distensin provoca un peristaltismo secundario.

Los receptores mecnicos estn localizados en la muscular
esofgica [123].
Vas aferentes
Las fibras sensitivas procedentes las zonas reflexgenas por
la deglucin estn contenidas en los pares craneales IX y X.
Solamente el estmulo del nervio larngeo superior es siempre capaz de desencadenar la deglucin en la mayora de los
mamferos [44]. Existen experimentos que han demostrado
que, en el carnero descerebelado, el estmulo del glosofarngeo no desencadena inmediatamente una deglucin. El estmulo de la rama maxilar superior del trigmino es ineficaz y
puede incluso inhibir el reflejo de la deglucin desencadenado por el estmulo del nervio larngeo superior [27].
En el hombre, parece que el estmulo de las zonas inervadas
por el nervio glosofarngeo tiene un papel facilitador en el
desarrollo de la deglucin [135]. No obstante, el nervio larngeo
superior, como en las otras especies, desempea un papel
preponderante en el reflejo de proteccin de las vas respiratorias superiores [149]. Su preservacin en la ciruga larngea es
capital.
Las informaciones vehiculadas por el V3 modulan la respuesta refleja. Los receptores mecnicos situados en la cavidad bucal y en la articulacin temporomandibular aportan
informaciones sobre la textura y el volumen de los alimentos; algunas respuestas motoras van a ser modificadas en su
duracin o en su amplitud en funcin de las mismas. Las
informaciones procedentes de las zonas inervadas por los
pares craneales IX y X convergen hacia los centros de la
deglucin por el haz solitario. Las informaciones registradas
por los receptores de la cavidad bucal son vehiculadas por la
raz descendente del trigmino.
Centros de la deglucin y vas eferentes
Estn situados a nivel del romboencfalo. Su organizacin
funcional puede repartirse en tres niveles [123].
Nivel sensitivo o aferente
El ncleo solitario se sita por debajo del suelo del IV
ventrculo, en la parte media del bulbo raqudeo. Recibe las
fibras del IX y del X, y tambin las fibras gustativas vehiculadas por el VII bis y algunas fibras del V.
El ncleo gelatinoso de Rolando, en la parte inferior del
bulbo, recibe la mayora de las fibras sensitivas del V.
Nivel motor
Contiene los cuerpos celulares de las motoneuronas que
entran en accin durante la deglucin.
El ncleo motor del trigmino, o ncleo masticador, se
localiza en la parte media de la protuberancia anular. Dirige
la motricidad de los msculos temporal, pterigoideos interno y externo, masetero, milohioideo, vientre anterior del
digstrico y periestafilino externo.
El ncleo motor del facial se sita en la parte inferior de la
protuberancia anular. Inerva los msculos cutneos de la cara
y cuello, el estilohioideo y el vientre posterior del msculo
digstrico.
El ncleo ambiguo ocupa toda la altura del bulbo. Su
parte ventral posee una organizacin somatotrpica [44]. La
parte craneal dirige la inervacin del esfago y de la velofaringe (fibras motoras del IX y del X), la parte caudal, la laringe (XI bulbar). El ncleo dorsal contiene los cuerpos celulares de las neuronas preganglionares destinados a la parte
muscular lisa del esfago.
El ncleo del gran hipogloso se sita en la parte dorsal
del bulbo. Las fibras procedentes de este ncleo, as como de
6

Otorrinolaringologa

la raz anterior de C1, inervan los msculos de la lengua. Las

races anteriores C2 y C3 del plexo cervical se anastomosan
al XII para inervar los msculos infrahioideos.
Nivel integrador
Est constituido por una red de interneuronas responsable
de la programacin de la orden motora [66, 67]. Se localiza en el
bulbo raqudeo. Las interneuronas se agrupan en dos acmulos, uno dorsal situado en el ncleo solitario y en la sustancia reticulada subyacente y uno ventral situado alrededor
del ncleo ambiguo.
Las interneuronas del acmulo dorsal reciben las informaciones sensitivas procedentes de las zonas reflexgenas perifricas y las rdenes provenientes del crtex cerebral: stas
elaboran el programa de la deglucin; las interneuronas del
acmulo ventral distribuyen este programa a los diferentes
ndulos motores.
El concepto de programa central de la deglucin implica que
los diferentes ciclos motores se suceden siempre en el mismo
orden una vez que han sido iniciados, sin el auxilio de la reaferenciacin. Las aferencias perifricas, no obstante, modulan continuamente este programa para adaptar la deglucin
a las caractersticas del bolo alimenticio [67, 68, 123]. La motricidad de la muscular lisa esofgica depende tambin del programador central a travs de las informaciones vagales. La
programacin central a nivel esofgico se superpone a la
programacin perifrica dependiente de los plexos nerviosos intramurales [123].

Deglucin voluntaria

La zona cortical eficaz para desencadenar la deglucin se

sita en la parte inferior de la corteza frontal ascendente (crtex frontoorbitario) [148]. En el carnero anestesiado, el reflejo de
la deglucin persiste despus de seccionar las vas aferentes
bulbares durante el estmulo de esta zona. Las fibras procedentes de esta zona utilizan las vas geniculadas, atravesando primero la cpsula interna y luego la regin subtalmica.
Los impulsos corticales se proyectan sobre las interneuronas
del acmulo dorsal bulbar, a nivel del ncleo solitario. Las
vas corticobulbares son esencialmente directas [16]. Esta rea
cortical es sensitivo-motora y recibe las informaciones procedentes de la regin bucofarngea y larngea por medio de una
va ascendente haciendo escala en el puente y en el tlamo [67].
Existen, por tanto, adems de un circuito reflejo corto que
pasa por el bulbo, un circuito largo que pasa por el crtex
frontoorbitario y cuyo papel sera asegurar la regulacin de la
deglucin segn las informaciones perifricas [157]. La posibilidad de utilizar esta orden cortical es importante en rehabilitacin funcional para compensar voluntariamente los dficit
nerviosos o musculares [56, 69].
En el hombre, la supresin de esta orden cortical perturba el
tiempo preparatorio bucal (masticacin, propulsin del bolo
alimenticio hacia la faringe) pero no elimina el reflejo de la
deglucin. Los impulsos corticales parecen, no obstante,
tener un efecto facilitador sobre la deglucin refleja. Las lesiones corticales incluso unilaterales (lesiones de la parte lateral
de la circunvolucin precentral y de la parte posterior de la
circunvolucin frontal inferior) pueden provocar un retraso
en el desencadenamiento del reflejo de la deglucin [10, 12, 99].
Inversamente, la orden bulbar no puede ser ejercida si se ha
alcanzado el umbral de exitabilidad de los centros bulbares:
en efecto, es difcil deglutir en ausencia de saliva o cuando se
ha practicado una anestesia de la cavidad bucal o de la orofaringe [16, 96].
Los impulsos subcorticales procedentes de la amgdala y del
hipotlamo lateral facilitan tambin el desencadenamiento
reflejo de la deglucin por efectos dopaminrgicos [7, 100]. Las
aspiraciones observadas en los pacientes con Parkinson encontraran as una explicacin.

Otorrinolaringologa

Fisiologa de la deglucin

COORDINACIN ENTRE LA DEGLUCIN

Y OTRAS FUNCIONES

Deglucin y otros comportamientos de la ingestin

alimentaria

Durante la deglucin, la masticacin est inhibida en el animal pero, tras un perodo de masticacin, el umbral de
desencadenamiento de la deglucin disminuye. Los movimientos rtmicos de la mandbula y de la lengua al manipular el bolo alimenticio poseen un papel facilitador sobre el
desencadenamiento de la deglucin [157]; recprocamente, el
estmulo de la rama maxilar superior del trigmino o de la
zona masticadora cortical en el carnero conduce a una inhibicin de la deglucin [16, 27].

Interrelaciones entre la deglucin y la respiracin

La deglucin posee un papel fundamental en la nutricin del

individuo. No obstante, posee tambin un papel protector
de las vas respiratorias que se ejerce tanto durante el acto de
la nutricin como fuera de sta; en efecto, los mecanismos
reflejos de la deglucin permiten eliminar las secreciones
rinofarngeas, traqueales, la saliva y el contenido de un ocasional reflujo esfago-farngeo. Se produce una deglucin
por minuto en el sujeto consciente [41]; este ritmo se enlentece
durante el sueo.
En el animal, y parece que tambin en el hombre, el estmulo del nervio larngeo superior es seguido por una apnea y
una deglucin completa [110, 117]. La maduracin de este reflejo
de deglucin se contina 2 meses despus del nacimiento en
el cachorro, cuando se ha completado la mielinizacin de los
nervios larngeos [125]. En el nio prematuro, el estmulo de las
zonas reflejas conduce a una frecuencia y duracin de las
apneas ms importantes que en el nio nacido a trmino, y
el nmero de degluciones postapneicas es menor [116]. La
hiperreflexia de los nios prematuros puede estar ligada a
una inmadurez de los circuitos centrales o a un aumento de
la estimulacin de la mucosa interaritenoidea en decbito
dorsal. En efecto, cuando el nio est acostado de espaldas,
el bajo volumen de los senos piriformes conduce a un desbordamiento de las secreciones rinofarngeas y de la saliva
hacia la mucosa interaritenoidea, que es la regin ms declive en ese momento [117]. La depresin, por drogas anestsicas
o coma, del centro deglutor bulbar que ordena el reflejo de
deglucin a partir de informaciones vehiculadas a travs del
nervio larngeo superior entraa un riesgo de neumopata
de aspiracin al margen de cualquier ingesta alimentaria [106].
El cruce de las vas areas y digestivas impone una coordinacin estrecha entre la deglucin y la actividad respiratoria.
Cuando una orden de deglucin parte hacia los efectores
perifricos, del centro deglutor bulbar salen impulsos inhibidores sobre los centros respiratorios [65], y en particular se
inhibe la actividad del nervio frnico [45]. La respiracin se
interrumpe durante el tiempo bucofarngeo de la deglucin
aproximadamente durante un segundo [97]. La inhibicin respiratoria se sigue casi siempre de una espiracin [110, 128, 137]. El
reflejo de deglucin puede desencadenarse en cualquier fase
del ciclo respiratorio. No obstante, el 80 % de las degluciones
en el sujeto consciente se produce durante la espiracin [97, 106].
Una deglucin que coincida con una fase espiratoria prolonga la duracin de la espiracin, mientras que una deglucin
que se produzca durante una fase inspiratoria interrumpe
esta fase inspiratoria y es seguida de una espiracin. El volumen corriente en el transcurso de un ciclo respiratorio que
sigue a una deglucin est aumentado [110]. La organizacin
de los ciclos respiratorios se modifica, pues, por la absorcin
de alimentacin, lo que explicara los episodios de desaturacin observados en el transcurso de las comidas en las insuficiencias respiratorias [25, 106, 137]. La espiracin que sigue a la
deglucin parece ser un mecanismo protector de las vas res-

E 20-801-A-10

piratorias que facilita la expulsin de los residuos alimentarios contenidos en los senos piriformes [137].
La respiracin es prioritaria sobre la deglucin en caso de
asfixia. El estmulo del nervio larngeo superior se hace
entonces ineficaz para desencadenar una deglucin [45]. La
hipoxia aislada parece deprimir el reflejo de la deglucin,
mientras que la hipercapnia aislada no lo modifica [108].

Variables que influyen

en el desarrollo de la deglucin
CARACTERSTICAS DEL BOLO ALIMENTICIO

Los diferentes ciclos motores que componen la deglucin se

desarrollan en el mismo orden, independientemente de las
caractersticas del bolo alimenticio. No obstante, su duracin
puede ser modulada por algunas caractersticas del bolo, lo
que tiene una incidencia en rehabilitacin funcional.

Efectos del volumen

El retroceso de la lengua contra la pared farngea se desencadena antes y dura ms tiempo cuando aumenta el volumen del bolo alimenticio [36, 75]. La elevacin del hueso hioides
es ms amplia y se produce antes, as como la abertura del
EES [30, 36, 41]. La apnea que corresponde al tiempo bucofarngeo es significativamente ms larga cuando el bolo alimenticio vara de 20 a 100 ml [97]. El tiempo de cierre del esfnter
larngeo est aumentado, al igual que la duracin de la abertura del esfnter superior del esfago [64, 75, 87] y la duracin
total del tiempo bucofarngeo (fig. 2). Esta influencia del
volumen puede explicar las dificultades de la deglucin salival, que representa un volumen bajo (1 a 2 ml) en los pacientes que presentan patologa neurolgica [8].

Efectos de la viscosidad

El aumento de la viscosidad conduce tambin a un aumento

de la duracin del tiempo de contacto entre la base de la lengua y la pared farngea posterior [87] y de la duracin de abertura del esfnter superior del esfago [8, 87]. El reflejo de deglucin se desencadena ms rpidamente [8]. La duracin total del
tiempo bucofarngeo est aumentada [120]. La estimulacin de
los receptores que desencadenan la deglucin se prolonga, por
tanto, durante ms tiempo. Esto tiene una incidencia prctica
sobre el tipo de textura alimentaria propuesta a los pacientes
que presentan una disfuncin de la bifurcacin aerodigestiva,
cualquiera que sea su origen: los alimentos lquidos poseen un
tiempo de paso breve sobre las zonas que desencadenan la
deglucin y exponen ms a las aspiraciones de alimentos por
retraso de la puesta en accin del reflejo de deglucin.

Efectos de la temperatura

En los pacientes disfgicos, la aplicacin de un estmulo glido

sobre los pilares anteriores de la amgdala reduce el umbral de
la deglucin siguiente [81]. La absorcin de 1 ml de lquido helado en sujetos moderadamente disfgicos desencadena ms
rpidamente el cierre de la laringe que 1 ml de lquido a temperatura ambiental. En los pacientes no disfgicos y para un
alimento helado, el tiempo farngeo aumenta y la elevacin de
la laringe dura ms. Otros parmetros de la deglucin no se
ven afectados por la variacin de la temperatura [8, 77]. Sin
embargo, este efecto facilitador del fro, utilizado en reeducacin [88], parece cuestionarse en los pacientes con lesiones cerebrales en los que el estmulo por el fro no parece mejorar la
disfagia [8, 24]. En el gato, la aplicacin de una sonda a 8 C sobre
los pilares anteriores desencadena el mismo nmero de degluciones que una sonda a temperatura ambiental [26].
7

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Fisiologa de la deglucin

PARMETROS VINCULADOS A LA PERSONA

Efectos de la edad

Deglucin del lactante

El tiempo bucal y el tiempo farngeo son ms complejos en
el recin nacido que en el adulto; la conducta de succin
deglucin constituye el acto nutricional del lactante. Se
trata de un comportamiento reflejo cuyo centro de mando es
bulbar y est presente desde la dcima semana de vida
intrauterina [37].
El tiempo bucal del lactante: la succin se caracteriza por la
creacin de un vaco intrabucal que permite aspirar la leche.
La creacin de este vaco se lleva a cabo a travs de varios
mecanismos:
la hermeticidad a nivel de los labios se obtiene por la contraccin fuerte del orbicular y de los msculos de la borla del
mentn;
el istmo bucofarngeo est cerrado gracias a la contraccin del velo sobre el dorso de la lengua;
la lengua alterna movimientos de protraccin (geniogloso) y de retropulsin (hiogloso). La lengua se sita en la cara
inferior del pezn o de la tetina, comprime sta y a continuacin retrocede y se ahueca en forma de surco [138]; el vaco
intrabucal creado por la retropulsin lingual se ve acentuado an ms por el descenso de la mandbula (puesta en
accin de los msculos supra e infrahioideos) [37]. El lquido
acumulado por varios movimientos de succin rellena un
depsito posterior formado por el velo aplicado sobre la
lengua o sobre la epiglotis [78]. El concepto de la posibilidad
de mamar y de respirar simultneamente es parcialmente
verdadero durante los movimientos de succin; como el
adulto durante la fase preparatoria bucal, el recin nacido
puede continuar respirando.
El tiempo farngeo del lactante: sucede, como media, tras
dos o tres movimientos de succin [79, 152]. Se desencadena gracias a la estimulacin de las zonas reflejas por el bolo lctico.
El tiempo farngeo incluye, como en el adulto, la oclusin
velofarngea, la oclusin larngea y el peristaltismo farngeo.
Difiere en algunos puntos: la deglucin, contrariamente a lo
que sucede en el adulto, se desarrolla con las arcadas separadas (interposicin lingual). El hueso hioides y la laringe
estn ya relativamente altos en el lactante, y su posicin no
precisa ser estabilizada por la contraccin de los msculos
masticatorios. El movimiento vertical del hueso hioides es
menos importante que en el adulto. Por otra parte, el orbicular de los labios permanece firmemente contrado durante
el tiempo farngeo en el recin nacido. Por ltimo, los estudios videofluoroscpicos revelan una onda peristltica farngea ms marcada [78].
El tiempo esofgico del lactante no parece esencialmente distinto del del adulto. El ritmo de las degluciones farngeas es
muy superior al del adulto. Ellas no desencadenan de inmediato una contraccin esofgica, lo que puede dar en videofluroscopia la impresin de un esfago dilatado. Despus de una
serie de degluciones farngeas, la contraccin desencadena una
onda peristltica que vaca el esfago de su contenido [79].
Evolucin de la conducta de succin-deglucin hacia
la deglucin del adulto
Esta evolucin comienza aproximadamente a la edad de 6
meses y contina hasta los 36 meses [79]. La maduracin del sistema nervioso central permite desarrollar el control voluntario de la fase bucal. Paralelamente, se producen las modificaciones anatmicas: la aparicin de los dientes, el agrandamiento del tamao de la cavidad bucal y de la faringe permiten diversificar los alimentos. La deglucin se posterioriza
con una ausencia de contraccin de los msculos peribucales
y la participacin ms importante de los msculos retractores
8

Otorrinolaringologa

y elevadores de la lengua (estiloglosos, palatoglosos) en la

propulsin del bolo alimenticio de la cavidad bucal hacia la
faringe. La contraccin de los masticadores permite la instauracin de una deglucin con las arcadas dentarias contactando entre s. No obstante, los incisivos superiores e inferiores
no estn en contacto ms que en el 65 % de los adultos [102]. La
persistencia de una posicin baja de la lengua en reposo y de
una deglucin infantil en el nio grande y en el adulto es un
factor favorecedor de las dismorfosis maxilofaciales [37].
Deglucin del anciano
Las alteraciones de la deglucin parecen ser ms frecuentes en
el anciano que en el resto de la poblacin. stas alcanzaran
del 30 al 40 % de los pacientes ingresados en residencias geritricas [134]. No obstante, parece difcil responsabilizar de todas
las alteraciones de la deglucin del anciano slo al envejecimiento patolgico. En efecto, numerosas enfermedades neurolgicas que aparecen en la vejez inducen modificaciones de
la deglucin (accidentes vasculares cerebrales, sndromes parkinsonianos, neuropatas, enfermedades de la motoneurona),
al igual que cierto nmero de medicamentos prescritos en
geriatra (atropnicos, antagonistas de la dopamina, etc.).
Existen, sin embargo, modificaciones de la deglucin en el
sujeto de edad, que aparecen generalmente despus de los
70 aos y se agrupan bajo el trmino de presbifagia.
La duracin del tiempo preparatorio bucal est aumentada
en la mayora de los sujetos ancianos: la edentacin no es la
nica responsable; la fuerza masticatoria est disminuida, y
la masa muscular lingual se reduce en favor del tejido conjuntivo [4, 91, 143]. La produccin de saliva est considerablemente reducida con respecto al sujeto joven [5, 114].
El tiempo bucal ha sido descrito igualmente como aumentado [132]. No obstante, en la mayora de los estudios radiogrficos, el tiempo bucal comprende el retraso de la deglucin,
que es el tiempo transcurrido entre el momento donde se
solicita al sujeto la deglucin y el instante en que el bolo alimenticio atraviesa el istmo de las fauces. Ahora bien, en el
sujeto de edad, este retraso est considerablemente aumentado [38, 150], por aumento del tiempo de reaccin a una orden
dada. Un estudio manomtrico reciente [130] ha puesto en evidencia que, una vez iniciada la deglucin, la onda de presin
engendrada por el peristaltismo lingual tiene una amplitud
comparable entre sujetos jvenes y ancianos.
Existen tambin modificaciones del tiempo farngeo en la
vejez. La elevacin de la laringe es menos importante en el
sujeto de edad y comienza, adems, ms tarde [121, 143]. La duracin del tiempo farngeo ha sido evaluada como ligeramente
ms larga [130, 143] o similar a la de los sujetos jvenes [38]. En cambio, la amplitud de la onda de presin debida al peristaltismo
farngeo parece estar aumentada en el sujeto de edad [130, 155].
Este aumento se interpreta como un mecanismo adaptativo a
la disminucin de la distensibilidad del EES que parece encontrarse en varios estudios manomtricos [130, 132, 55]: el tono basal
del esfnter es menos elevado y su relajacin no es nunca completa; el gradiente de presin es menos importante en el sujeto
de edad [38, 54]. La superficie de abertura mxima del EES es inferior [132]. Los orgenes de las disfunciones del EES en el sujeto de
edad son probablemente mltiples. stos pueden ser de origen
neurolgico (alteraciones de la relajacin del EES, disminucin
de los movimientos de elevacin de la laringe y, por tanto, de
las fuerzas extrnsecas que abren el EES) y/o estructurales
(han sido observadas modificaciones histolgicas en pacientes
que padecen de acalasia del EES y que han mejorado mediante miotoma del cricofarngeo) [80]. Estas modificaciones son
esencialmente cualitativas (presencia de una reaccin inflamatoria con fibrosis) y no cuantitativas: el msculo cricofarngeo
contiene esencialmente fibras estriadas tipo I, cuyo tamao y
nmero no estn afectados por la edad [11].

Otorrinolaringologa

Fisiologa de la deglucin

E 20-801-A-10

Debido al defecto de relajacin y a la abertura incompleta

del EES, las imgenes de estasis en las valculas y en los
senos piriformes pueden ser observadas en videorradioscopia en el sujeto de edad no disfgico [38]. No obstante, las aspiraciones traqueales son excepcionales y se precisan exploraciones complementarias para eliminar una patologa ORL o
neurolgica subyacente. Si stas se producen, son probablemente detectadas con menos rapidez; los pacientes ancianos
de ms de 60 aos poseen un umbral de deteccin de los estmulos ejercidos en las zonas inervadas por el nervio larngeo
superior (chorro de aire sobre la pared anterior del seno piriforme) considerablemente ms elevado que el de los sujetos
ms jvenes [2]. El nmero de fibras mielinizadas de pequeo
dimetro que transportan las informaciones sensitivas en el
nervio larngeo superior disminuye con la edad [103].
El presbiesfago califica las anomalas radiolgicas y
manomtricas relacionadas con la senescencia. Habitualmente es asintomtico [59]. Radiolgicamente, el presbiesfago se traduce por un aspecto dilatado, hipotnico, con un
retraso en el vaciado esofgico. La onda peristltica primaria
est muy poco marcada en el 50 % de los octogenarios y en
el 80 % de los nonagenarios [95].
Los estudios manomtricos ponen en evidencia en el presbiesfago la asociacin de un defecto de relajacin del esfnter inferior del esfago (EEI) [1, 39] y modificaciones del peristaltismo, instauracin de contracturas esofgicas no peristlticas en el 50 % de sujetos nonagenarios [139] y contracciones
simultneas [59]. La amplitud de las ondas en el tercio inferior
del esfago disminuye en los sujetos de ms de 80 aos [1, 60].
Las modificaciones de la motricidad esofgica parecen estar
ligadas a la modificacin de los plexos nerviosos intrnsecos
(disminucin del nmero de clulas ganglionares en los plexos de Auerbach) [47].

pacientes que sufren una parlisis farngea unilateral: la

rotacin de la cabeza hacia el lado paralizado mejora el paso
del bolo hacia el lado sano. El riesgo de aspiracin de la estasis alimentaria contenida en el seno piriforme del lado lesionado es mnimo [119].
El tiempo esofgico se ve tambin influido por la posicin. El
peristaltismo esofgico se utiliza menos cuando el sujeto est
de pie, la gravedad es suficiente para hacer progresar el bolo
alimenticio, sobre todo para los lquidos. Las contracciones
esofgicas son ms amplias en el individuo acostado que en
el individuo de pie [101]. El estudio del peristaltismo esofgico
es generalmente aplicado en decbito.

Medicamentos que intervienen en la produccin de saliva

Efectos posturales

Las modificaciones posturales han sido muy estudiadas

estos ltimos aos en relacin con el tratamiento postoperatorio de las cirugas de la faringolaringe y en el terreno de las
patologas neurolgicas. La bsqueda de posturas y de
movimientos facilitadores de la deglucin ocupa un amplio
espacio en el programa de rehabilitacin funcional, junto con
la adaptacin de las texturas alimentarias.
La basculacin anterior del mentn conduce a modificaciones entre las estructuras implicadas en la deglucin. La base
del lengua y la cara larngea de la epiglotis son reaproximadas a la pared posterior de la faringe, y el dimetro anteroposterior del plano gltico est disminuido. El desplazamiento posterior de las estructuras protectoras de la laringe
y la compresin anteroposterior de la vlvula larngea aseguran una mejor proteccin de las vas areas. Las aspiraciones que se producen durante el tiempo farngeo de la deglucin por defecto del cierre de la laringe o de la neoglotis (tras
ciruga parcial del plano gltico, parlisis larngea) disminuyen notablemente [131, 154].
La hiperextensin cervical, por el contrario abre las vas
areas y cierra el eje digestivo. La contraccin farngea debe
ser ms importante para propulsar el bolo alimenticio hacia
el esfago [22, 69]. En los pacientes que presentan una amiotrofia de los msculos flexores de la nuca (miopatas, enfermedades de la motoneurona), la propulsin de los alimentos
hacia el esfago se ve mejorada mediante el mantenimiento
de la cabeza en posicin neutra (cabeza recta).
La rotacin de 90 de la cabeza sobre un lado cierra el seno
piriforme homolateral y dirige el bolo alimenticio hacia el
lado opuesto. Esta posicin incrementa el dimetro de abertura del EES y conduce a una disminucin del tono de reposo del esfnter [94]. Esto tiene una aplicacin directa para los

SITUACIONES ESPECFICAS

Efectos medicamentosos sobre el tiempo

bucofarngeo de la deglucin

Efecto de los anestsicos locales

La aplicacin de anestsicos locales sobre la mucosa de la
cavidad bucal provoca una disminucin del nmero de
degluciones, pero sin modificar la duracin del tiempo bucofarngeo [96]. La instilacin de lidocana en la hipofaringe de
jvenes adultos sanos provoca una clara modificacin del
reflejo de la deglucin que es dependiente de la dosis; una
aplicacin de 200 mg de lidocana impide toda deglucin
entre el quinto y el dcimo minuto, no apareciendo la recuperacin completa de la deglucin hasta el vigsimo minuto
despus de la aplicacin [34]. La duracin del bloqueo del nervio larngeo superior es de aproximadamente 90 minutos si
el bloqueo se realiza con una inyeccin bilateral de 2 ml de
lidocana al 2 % [84].

Los atropnicos y los antihistamnicos inducen una xerostoma, lo que alarga el tiempo preparatorio bucal.
Otros efectos medicamentosos y txicos
Las sustancias que actan sobre el sistema nervioso central pueden interferir con la deglucin a travs de varios
mecanismos:
deprimiendo el nivel de vigilancia: las benzodiacepinas, la hidroxisina, los antihistamnicos, los neurolpticos,
los barbitricos, la fenitona, la carbamazepina y el valproato; en el adulto joven sano, una alcoholemia de 1 g/l
no modifica el reflejo de deglucin [72];
interviniendo directamente sobre los centros bulbares:
algunas benzodiacepinas (el alprazolam y el diacepam)
deprimiran la actividad de estos centros [13], al igual que el
protxido de nitrgeno [107, 109];
induciendo movimientos anormales: los antagonistas
de la dopamina, como los neurolpticos y los antiemticos,
comportan fenmenos distnicos y discinticos durante el
tiempo bucofarngeo [13];
Las sustancias que intervienen sobre el sistema nervioso
perifrico.
Los curares deprimen firmemente la actividad electromiogrfica de los msculos del piso de la boca [61] y entraan una
abertura de la glotis, lo que incrementa el riesgo de aspiracin durante la induccin anestsica [84]. La toxina botulnica
inyectada para tratar el tortcolis espasmdico puede difundirse en la faringe e inducir una disfagia alta [28]. Las miopatas se traducen por una fragilidad de los msculos farngeos; pueden ser inducidas por los corticoesteroides, la colchicina y el L-triptfano [13].
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E 20-801-A-10

Fisiologa de la deglucin

Presencia de material en la encrucijada

aerodigestiva

Otorrinolaringologa

EXAMEN DE LA DEGLUCIN MEDIANTE

NASOFIBROENDOSCOPIA [3, 83]

La intubacin endotraqueal durante ms de 24 horas retarda

el desencadenamiento del reflejo de deglucin (testado por
instilaciones de 0,25 a 1 ml y recogido en la mitad de la respuesta electromiogrfica [EMG] de superficie de los milohioideos) durante por lo menos 48 horas despus de extubacin.
Ni la edad del paciente ni la duracin de intubacin parecen
modificar el retraso de desencadenamiento de este reflejo.
Este retraso explicara las inhalaciones de secreciones rinofarngeas y salivales como origen de las atelectasias postintubacin [85]. Tambin ha sido puesto en evidencia mediante estudios videofluoroscpicos [115, 151]. Estas anomalas de la deglucin, espontneamente reversibles, pueden persistir durante 7
das [86]. Tambin pueden explicarse por el estmulo repetitivo
del tubo sobre la zona de Wassilieff, lo que elevara el umbral
de desencadenamiento del reflejo de deglucin.
En los pacientes portadores de cnula de traqueotoma,
tambin se han descrito anomalas de la deglucin incidiendo esencialmente sobre el tiempo farngeo, traducindose
por aspiraciones traqueales. Varios mecanismos pueden
explicarlas [14, 105].
La elevacin de la faringolaringe est limitada por la cnula,
tanto ms cuando poseen un baln inflado. Las secreciones
acumuladas por encima del baln desembocan en el vestbulo larngeo. La exclusin de la laringe del circuito ventilatorio
provoca a largo plazo anomalas del reflejo de cierre de las
cuerdas vocales durante la estimulacin del ncleo lateral
superior (NLS). Por otra parte, la cnula conduce a una ineficacia del reflejo de tos cuando no puede ser obturada.
La sonda nasogstrica colocada para resolver las alteraciones de la deglucin posee una yatrogenia a medio y largo
plazo [53, 140] bajo formas diversas: simple edema de la mucosa
aritenoidea, inmovilidad cordal, condritis cricoidea y estenosis subgltica, tanto ms cuando la sonda est colocada en
la regin medial. La gastrostoma perendoscpica sustituye
ventajosamente a este tipo de nutricin si las alteraciones de
la deglucin no se resuelven rpidamente.

Consiste en el examen de las estructuras farngeas y larngeas

durante la deglucin con un fibroendoscopio flexible introducido por va nasal. Este examen simple permite una exploracin no invasiva, realizable en la cama del enfermo. Puede
ser filmada y tener una utilizacin pedaggica para el enfermo y el personal sanitario. Resulta preferible realizarlo sin
anestesia local, para no modificar el reflejo de deglucin. La
nasofibroendoscopia comienza por el examen de la motricidad de las estructuras implicadas en la deglucin. El fibroendoscopio se sita inicialmente encima de la parte superior del
velo: la amplitud y la simetra del movimiento de elevacin
velar se aprecian durante la fonacin y la deglucin salival.
Seguidamente, el fibroscopio se sita por encima del vestbulo larngeo para evaluar la movilidad cordal y farngea.
La observacin de una estasis salival en las valculas o los
senos piriformes puede revelar una incompetencia lingual o
farngea. La adicin de un canal aspirador es especialmente
apreciable en estos casos para visualizar mejor la motricidad
del plano cordal. La nasofibroendoscopia permite tambin
comprobar la sensibilidad larngea rozando la mucosa aritenoidea. Por fin se aprecia la deglucin bajo nasofibroendoscopio con un producto de color claro, de consistencia gelificada o lquida segn la sintomatologa presentada. Se prueba inicialmente la continencia del esfnter bucal posterior,
solicitando al paciente que mantenga el alimento en la cavidad bucal: el paso prematuro hacia la hipofaringe expone a
un riesgo de aspiracin antes de la deglucin. Las aspiraciones tras la deglucin (desbordamiento del contenido de los
senos piriformes en la trquea) se visualizan fcilmente. El
retroceso de la base de la lengua sobre el plano cordal no
permite una visualizacin directa de las aspiraciones producidas durante el tiempo farngeo, pero la observacin de la
regin subgltica tras la deglucin puede detectar un paso
alimentario traqueal. Los resultados de este examen, en lo
que concierne a la deteccin de aspiraciones, se correlacionan bien con los resultados de la videofluoroscopia [3, 83].

Mtodos de exploracin
de la deglucin

Son los mtodos de eleccin, pues se aproximan ms a las

condiciones de la deglucin fisiolgica. Los exmenes estticos (trnsito faringo-esofgico estndar) pueden revelar
anomalas, por ejemplo aspiraciones, pero no dan ms que
una imagen fragmentada de la deglucin y no son suficientes para comprender la fisiopatologa de estas alteraciones.
Siendo la deglucin un fenmeno a la vez rpido y complejo, la posibilidad de filmar estos exmenes permite visualizar el conjunto del desarrollo de la deglucin. El anlisis
imagen por imagen precisa la cronologa de las aspiraciones
y analiza las anomalas funcionales o estructurales que pueden ser causa de stas.

MTODOS RADIOLGICOS

Han permitido comprender la fisiologa de la deglucin y permiten diagnosticar en la prctica clnica las disfunciones de la
bifurcacin aerodigestiva. No obstante, siguen necesitndose
una anamnesis y un examen clnico cuidadoso antes de cualquier exploracin complementaria. El interrogatorio precisa la
queja del paciente: incontinencia labial, dificultades masticatorias, asialia o hipersialorrea, reflujo nasal alimentario, episodios de tos durante o despus de la ingesta, sensacin de bloqueo de los slidos a nivel farngeo. Deben apreciarse la duracin de las comidas y la modificacin de la textura alimentaria
adoptada por el paciente, as como su peso y los eventuales
episodios infecciosos respiratorios. El examen incluye la observacin y la palpacin de los tejidos cutneos cervicales (edema,
fibrosis), el examen de la cavidad bucal y el examen de los
pares craneales implicados en la deglucin. La observacin de
la ingesta alimentaria por el paciente aporta numerosos datos
sobre la prensin de los alimentos y la competencia labial, la
calidad de la masticacin, el grado de ascensin de la laringe y
su simetra durante el tiempo farngeo, la existencia de residuos en la cavidad bucal tras la deglucin, los episodios de tos
o un reflujo nasal. Se observa la posicin del paciente. No obstante, esta observacin es insuficiente para detectar algunas
anomalas de la deglucin puesto que el reflejo de tos puede
estar deprimido en los pacientes que presentan una anestesia
traqueal de origen neurolgico o por la cronicidad de las aspiraciones que elevan el umbral de este reflejo [12, 145].
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Videorradioscopia de la deglucin

La videorradioscopia de la deglucin consiste en el registro

magntico en videocasetes de las imgenes radioscpicas de
un trnsito faringo-esofgico. En los pases anglosajones se
denomina videofluoroscopia, debido a la presencia de flor
en la pantalla del amplificador. Esta tcnica es inapropiadamente denominada tambin radiocinematografa. En radiocinematografa, el movimiento es filmado sobre pelcula
argntica de 16 o 35 mm. La velocidad de visin va de 16 a
150 imgenes por segundo, y las imgenes obtenidas son de
excelente definicin, de la calidad de una fotocopia. Aunque
esta tcnica haya contribuido ampliamente, junto con la
EMG y la manometra, a la comprensin de la fisiologa de
la deglucin, es ahora muy poco utilizada en la prctica clnica por diferentes razones:

Otorrinolaringologa

Fisiologa de la deglucin

es demasiado irradiante;
necesita un aparato de proyeccin especfico;
no permite visualizar durante el examen los ciclos inmediatamente precedentes.
La videorradioscopia ha sido desarrollada a partir de 1980 [156].
Administra dosis de irradiacin mucho menos importantes:
un paciente de 70 kg recibe 0,27 mGy/min sobre el tiroides,
mientras que reciba 1,38 con radiocinematografa [58]. En videorradioscopia, la velocidad de captura no es ms que de 25
imgenes por segundo, sin embargo el desarrollo trama por
trama permite el anlisis de 50 imgenes por segundo, suficiente en la prctica clnica corriente.
El examen se realiza en el paciente sentado o de pie. Los productos de contraste utilizados son el bario o el diyodado,
mejor tolerado por la mucosa bronquial cuando se sospechan aspiraciones. El volumen de los bolos examinados es
de tamao creciente (de 2 ml hasta 10 a 20 ml) y de textura
pura o diluida segn la sintomatologa presentada por el
paciente. El examen comienza generalmente por una toma
de perfil cuyas marcas son: por arriba, el paladar seo; por
delante, la snfisis mentoniana, por detrs, el raquis cervical,
y por debajo, los primeros anillos traqueales. Esta toma
visualiza a la vez el tiempo bucal, el tiempo farngeo y el
principio del tiempo esofgico. Las tomas frontales son tiles para poner de relieve una asimetra de los movimientos
de la faringolaringe. Estn centradas particularmente sobre
las valculas y los senos piriformes. Se precisa inclinar el
tubo de rayos X 35 hacia abajo para eliminar la proyeccin
de la mandbula sobre el laringe. Las tomas de tres cuartos
son tambin tiles para realzar los senos piriformes y la
comisura interaritenoidea. Antes del estudio de la deglucin
propiamente dicha, se observan las estructuras seas, principalmente la curvatura del raquis cervical, el aspecto de los
cuerpos vertebrales (presencia de osteofitos), y las partes
blandas (atrofia o defecto muscular, edema postoperatorio o
postrdico de las mucosas).
Los aportes de la videorradioscopia en la comprensin de las
alteraciones de la deglucin son numerosas [43, 71, 111].
Esta tcnica permite, por una parte, un anlisis cualitativo de
los mecanismos elementales de la deglucin. Durante la fase
bucal, se puede observar la formacin del bolo, la hermeticidad del esfnter bucal posterior y la eficacia de la retropulsin lingual que vaca la cavidad bucal de su contenido.
Durante la fase farngea, se observa el cierre del esfnter
velofarngeo, la presencia o no de contacto de la base de la
lengua contra la pared farngea posterior, la amplitud de la
onda peristltica farngea su disminucin se caracteriza
por una rectitud de la pared farngea posterior [71], la ascensin del hueso hioides, el movimiento de basculacin posterior de la epiglotis y la calidad de la abertura del EES.
Permite, por otra parte, un anlisis cualitativo y semicuantitativo de los trayectos anormales del agente de contraste
(reflujo faringonasal y aspiracin) y fenmenos de estasis
bucal valecular o faringe observados tras la deglucin. La
ralentizacin del movimiento propulsivo en el tracto deglutor puede ser aislada: la estasis alimentaria podr ser evacuada por degluciones sucesivas. Puede tambin acompaarse de aspiraciones por desbordamiento, tras la deglucin.
En la prctica clnica, el aporte esencial de la videorradioscopia es la bsqueda de relacin causal entre los trayectos
anormales y los fenmenos de estasis del agente de contraste con las anomalas de los mecanismos elementales que
componen la deglucin [70, 71, 88, 89, 115].
As, las aspiraciones postdeglucin, por desbordamiento
hacia la trquea de estasis contenida en los senos piriformes,
pueden deberse a uno o varios de los mecanismos siguientes: una reduccin del peristaltismo farngeo, una disminucin de los movimientos de elevacin del hueso hioides o un
defecto de relajacin del cricofarngeo (figs. 3, 4).

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3 Reflujo faringonasal, rectitud de la pared farngea, estasis en las valculas y los senos piriformes al trmino del tiempo farngeo. Paciente que ha
presentado un accidente cerebrovascular del tronco cerebral con una parlisis de los pares craneales izquierdos IX, X y XII (radiografa personal).

4 Aspiracin tras la deglucin (hueso hioides en posicin baja) en el mismo

paciente de la figura 3: aspiracin a la reanudacin de la inspiracin por
desbordamiento de los senos piriformes (radiografa personal).

Aspiraciones durante la deglucin (hueso hioides en posicin alta). Paciente operado de una laringectoma parcial reconstructiva tipo Tucker. El
agente de contraste penetra bajo la neoglotis entre la epiglotis descendida y
el aritenoides restante (radiografa personal).

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Fisiologa de la deglucin

6 Aspiraciones antes de la deglucin. Paciente operado de una bucofaringectoma transmaxilar con reconstruccin mandibular y que presenta una
parlisis del X par craneal derecho. El agente de contraste fluye sobre el colgajo sin desencadenar el reflejo de deglucin [122].

Las aspiraciones durante el tiempo farngeo traducen la

maloclusin del esfnter larngeo o de la neoglotis y el fallo
de uno de los otros sistemas de seguridad de las vas
areas, el retroceso de la base de la lengua o la elevacin de
la laringe (fig. 5).
Las aspiraciones antes de la deglucin traducen el defecto de
cierre del esfnter bucal posterior. El paso prematuro de los
alimentos a la faringe slo da lugar a aspiraciones cuando
existe un retraso en el desencadenamiento del reflejo de
deglucin (fig. 6).
La videorradioscopia puede ser utilizada tambin de forma
cuantitativa: un cronmetro integrado en el magnetoscopio
permite medir la duracin de los diferentes ciclos que componen la deglucin y compararlos con valores obtenidos en
sujetos normales. Estas anomalas de duracin se comparan
con las diferentes anomalas de la deglucin [8, 94, 118]. Pueden
realizarse numerosas medidas de tiempo, como:
el tiempo de trnsito oral, que tarda el bolo alimenticio
en alcanzar el punto donde la rama horizontal de la mandbula cruza la base de la lengua, que es aproximadamente de
0,5 segundos;
el tiempo de trnsito farngeo que invierte el bolo en ir
desde el punto precedente hasta el que marca el paso del
final del bolo por el EES: es de aproximadamente 0,7 segundos;
el tiempo de trnsito orofarngeo: suma de los dos tiempos anteriores;
el ndice de eficacia de la deglucin orofarngea, o valor
del porcentaje de la cantidad de agente de contraste que pasa
al esfago durante el tiempo de trnsito orofarngeo;
la medida del retraso del desencadenamiento de la deglucin se calcula midiendo el tiempo que transcurre entre el
momento donde el bolo alcanza el punto de cruce de la rama
horizontal de la mandbula con la base de la lengua y el
momento en que el hueso hioides comienza a elevarse.
Las imgenes radiolgicas pueden tambin digitalizarse, lo
que permite medir la superficie de abertura del EES, la altura del trayecto del hueso hioides y las distancias entre las
diferentes estructuras implicadas en la deglucin [32, 92].
Por ltimo, la videorradioscopia permite comprobar la
influencia de las diferentes texturas, posiciones y maniobras
que facilitan la deglucin y orientar el tratamiento reeducativo [43, 69, 88, 90, 112].
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Otorrinolaringologa

Ecografa

Este examen permite un estudio de la deglucin que utiliza

una sonda de 5 MHz situada en la mitad de la regin submentoniana. Las cortes coronales visualizan el piso bucal,
los msculos intrnsecos y los genioglosos. Las cortes sagitales permiten visualizar tambin la orofaringe y el hueso hioides. Las partes blandas de la laringe pueden ser marcadas
colocando la sonda entre el cartlago tiroides y el hueso hioides [114].
El estudio dinmico se realiza en modo B. Presenta ciertas
ventajas con respecto a la videofluoroscopia. No es irradiante, por lo que puede repetirse, en particular en el nio [20, 152].
No precisa la utilizacin de agente de contraste y permite
comprobar las diferentes texturas de una alimentacin normal. Al igual que la videofluoroscopia, puede filmarse.
Algunas de las ventajas de este examen son: explora de
forma cualitativa los movimientos de la lengua en la formacin y propulsin del bolo alimenticio de la cavidad bucal
hacia la orofaringe [153]; la duracin de la fase bucofarngea
puede medirse localizando los desplazamientos del hueso
hioides [20, 142]. No obstante, algunas regiones son de difcil
acceso debido a la presencia de aire en la faringe y de zonas
de sombra creadas por las estructuras seas de la cara.
El principal inconveniente de este examen reside en su baja
sensibilidad para detectar las aspiraciones [141].
MANOMETRA Y RADIOMANOMETRA

La manometra esofgica es una tcnica antigua y precisa.

Reconocida su difcil interpretacin, el registro de las presiones en la faringe y el EES est sometido a inconvenientes
diferentes a los de la manometra esofgica.
Existen variaciones rpidas de presin, siendo la musculatura farngea de tipo estriado; la sucesin de medidas debe,
por tanto, presentar la menor inercia posible, tanto en la
toma de presiones, con microcaptores electrnicos colocados
en el interior de la sonda que tienden a reemplazar los catteres perfundidos, como en el sistema de registro [21].
Existe una asimetra presional en el EES, debida a su localizacin, entre la lmina cricoidea y el raquis cervical las presiones grabadas son ms elevadas en el sentido anteroposterior que en el transverso. La utilizacin de una sonda anular
permite grabar la media de las variaciones de presin sobre
360 [21, 22].
El EES se eleva durante el tiempo farngeo y no est ya a la
altura del sensor, que tiende a medir entonces una presin
esofgica. La utilizacin de una sonda de manguito o de
dente sleeve permite el registro de la presin sobre un segmento ms largo y disminuir los efectos del desplazamiento
superior del EES [80]. El catter nasofarngeo cuenta generalmente con cuatro sensores: un primer sensor se sita en el
lmite entre la orofaringe y la hipofaringe, el segundo frente
al vestbulo larngeo, el tercero a la altura del EES y el cuarto en el esfago cervical. Se observa la amplitud y la propagacin de las ondas farngeas, el grado de relajacin del EES
y, sobre todo, la sincronizacin del peristaltismo farngeo y
la relajacin del esfnter. El registro simultneo de las presiones y las imgenes fluoroscpicas (manofluorografa) permite determinar la relacin entre las variaciones de presin grabadas y los desplazamientos de las estructuras implicadas
en el tiempo farngeo de la deglucin [23, 31, 64]. La indicacin
para este examen en la prctica clnica es la exploracin de
las disfagias altas. Permite principalmente diferenciar la acalasia aislada del EES del defecto de abertura del esfnter asociado a otras anomalas del tiempo bucofarngeo (dficit de
propulsin lingual o farngeo y/o de la elevacin de la faringolaringe). Permite, pues, sentar mejor las indicaciones de
miotoma del cricofarngeo [80].

Otorrinolaringologa

Fisiologa de la deglucin

ELECTROMIOGRAFA

Su aporte fundamental ha sido el estudio de la puesta en

accin sucesiva de los diferentes msculos de la deglucin
en el animal [45, 100] y en el hombre, [144, 157]. La actividad del
msculo milohioideo es la primera actividad recogida, sea
cual sea la especie estudiada. Es accesible gracias a los electrodos de superficie. Al mismo tiempo sirve de marcador
del principio de la deglucin en numerosas estudios de
investigacin clnica [50, 96, 97]. El EMG con aguja no es una prctica clnica corriente, debido a su carcter invasivo. El EMG
farngeo permite reconocer el cricofarngeo antes de una
inyeccin de toxina botulnica [127].

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Conclusin
El conocimiento de la fisiologa del tiempo bucofarngeo es fundamental para el mdico ORL, para el diagnstico y el tratamiento de las patologas de la bifurcacin aerodigestiva, que se
deben a una anomala morfolgica, por ejemplo postquirrgica,
o a una anomala funcional, en el amplio terreno de las enfermedades neurolgicas. El examen clnico asociado al estudio de
la deglucin bajo nasofibroendoscopia y videofluoroscopia permite generalmente analizar los mecanismos de la deglucin
patolgica.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Robert D, Giovanni A et Zanaret M. Physiologie de la dglutition. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Oto-rhino-laryngologie, 20-801-A-10, 1996, 12 p.

Bibliografa

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