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RESUMEN
El melasma es un trastorno pigmentario adquirido que se caracteriza por mculas hiperpigmentadas simtricas en la cara. Su pato
Palabras clave: melasma; etiologa; tratamiento; ndice MASI
ABSTRACT
Melasma is an acquired pigmentary disorder characterized by symmetric hyperpigmented macules on the face. Its pathogenesis is
Keywords: melasma; etiology; treatment; MASI index
INTRODUCCIN
En la actualidad, los signos de sta patologa a
nivel esttico crea un impacto negativo sobre la
calidad de vida del paciente, ya que su
autoestima se ve comprometido. Con los
resultados del tratamiento se espera obtener una
mejora notable de acuerdo al tipo de melasma,
las terapias combinadas, los agentes
REVISIN BIBLIOGRFICA
La piel
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo,
representa el 15% del peso corporal y cubre
aproximadamente 1,7 m2 en el adulto promedio.
Como rgano esencial, la piel realiza funciones
como proteger contra agresiones externas y
microorganismos, mantener el contenido
corporal de agua y controlar la temperatura
mediante la regulacin de las excreciones de
sudor, la regulacin sensitiva, y absorber la luz
ultravioleta, todas ellas funciones fundamentales
para una buena calidad de vida (Velsquez et al.,
2008). Estas diferentes funciones de la piel
estn mediadas por una o varias de sus tres
principales regiones: la epidermis, la dermis y la
hipodermis (Fitzpatrick, 2009, pg. 57). La
epidermis es la capa en contacto con el exterior;
la dermis, capa intermedia, es la de mayor
grosor, separada de la epidermis por la unin
dermoepidrmica; y la hipdermis, que es la capa
ms profunda (Navarro, 2013).
Tipo de
piel
I
Color
II
Blanca
III
Blanca
IV
Morenamedia
Morenaoscura
VI
Negra
Hipodermis
El tejido de la hipodermis asla al cuerpo, sirve
como suplemento de reserva energtica,
acolchado y proteccin de la piel, y permite su
movilidad sobre las estructuras subyacentes.
(Fitzpatrick, 2009, pg. 66). El lmite entre la
dermis reticular profunda y la hipodermis es una
transicin abrupta de un tejido conjuntivo
drmico predominantemente fibroso a un tejido
subcutneo fundamentalmente adiposo.
(Fitzpatrick, 2009, pg. 66).
Definicin
El trmino melasma deriva del griego melas,
que significa negro (Gmez & Ferraro, 2008).
El melasma, cloasma o manchas del embarazo
es una alteracin de la pigmentacin frecuente
adquirida y crnica que afecta principalmente a
las reas fotoexpuestas de la cara, cuello y
antebrazos ocasionada por la activacin de los
melanocitos y, por ende, mayor acumulacin de
melanina a nivel de la epidermis y/o en la
dermis produciendo las mculas
hiperpigmentadas nicas o mltiples de bordes
irregulares (Porat, 2011). Con notable
predominio en el sexo femenino, fototipos III,
IV (melanocompetentes) y V (Tabla 1). La
pigmentacin se desarrolla lentamente, sin
signos inflamatorios, altera la esttica y de gran
impacto psicoemocional y social (Snchez,
2013).
Blanca
Caracterstica
s
Siempre se
quema, nunca
se broncea.
Usualmente se
quema, se
broncea menos
que el
promedio.
Se quema
ligeramente y
se broncea por
encima del
promedio.
Rara vez se
quema, se
broncea ms
que el
promedio.
Rara vez se
quema, se
broncea
intensamente.
Orientales,
hispnicos,
africanos
claros.
Nunca se
quema,
intensamente
pigmentada.
Estadsticas
El melasma es una discroma comn que a
menudo motiva la bsqueda de atencin
dermatolgica. Su prevalencia vara segn la
composicin tnica, fototipo de piel y la
intensidad de la exposicin al sol. (Handel,
Miot, L. D. B & Miot, H. A., 2014).
Histolgicamente
Histolgicamente se observan los siguientes
cambios a nivel de la piel afectada:
- Elastosis moderada a severa
- Epidermis:
Aumento de melanina
Aumento del nmero de melanocitos
con aumento del nmero de
melanosomas de contenido ms denso
CD1a no demuestra cambios en el
nmero de clulas de Langerhans
Queratinocitos con aumento de
transferencia de melanosomas y
disminucin en su degradacin.
Melanocitos con mayor nmero de
dendritas, en el citoplasma hay un
aumento en nmero de mitocondrias,
aparato
de
Golgi,
retculo
endoplsmico rugoso y ribosomas
(aumento en la melanognesis)
Dermis con aumento de melanina y
melanfagos
Membrana basal no alterada
Etiologa
La etiologa del melasma es todava
desconocida; sin embargo, hay una serie de
factores de riesgo que influyen en su aparicin
(Robles, 2005).
Estos factores de factores de riesgo que influyen
en su aparicin son: la radiacin solar, genticos
y raciales con fototipo III o IV, hormonales,
cosmticos derivados del petrleo, frmacos
fotosensibilizantes y anticonvulsivantes como la
fenitona y el estrs emocional. (Robles, 2005;
Ramos, 2013). Algunos autores tambin
relacionan el melasma con enfermedades
tiroideas y la infeccin por clamidias. (Ramos,
2013).
La exposicin al sol es el factor desencadenante
ms importante para el melasma. La radiacin
Fisiopatologa
Melanocitos
Melanosomas
Melanina
Clnica
Clnicamente, el melasma se caracteriza por la
presencia de mculas de color caf claro o pardo
oscura, con grado variable de pigmentacin, de
tamao variable, bordes irregulares y a veces
bien definidos, sobre la regin infraorbitaria,
mejillas, pmulos, frente, dorso de la nariz,
Diagnstico
Los
desrdenes
de la
5= 70-89% involucramiento
6= 90-100% involucramiento
La oscuridad y la homogeneidad se clasifican en
una escala de 0 a 4:
0 = ausente
1 = leve
2 = moderado
3 = marcados
4 = mximo (Pandya et al. 2011).
El MASI se calcula mediante la siguiente
ecuacin:
Diagnstico diferencial
Los principales diagnsticos diferenciales de
melasma son: pecas, lntigos solares,
melanodermia txica, melanosis de Riehl,
hiperpigmentacin post-inflamatoria, melanosis
friccional, ocronosis (endgena y exgena),
lupus eritematoso cutneo. Tambin podemos
citar: fitofotodermatosis, pelagra, fototoxicidad
endgena, nevus de Ota, mculas caf con
leche, queratosis seborreica, poiquilodermia de
Civatte, nevos de Ota, hiperpigmentacin
Tratamiento
El melasma es de difcil manejo. Es de
importancia informar al paciente sobre los
factores desencadenantes y agravantes de esta
afeccin. Deben ser advertidos de que la
exposicin al sol agrava la condicin, obviar los
tratamientos hormonales en cuanto sea posible y
conocer los riesgos de futuros embarazos. Cada
paciente debe estar enterado sobre el curso
natural de la patologa, y la respuesta a los
tratamientos (Porat, 2011).
Cuando se realizan terapias combinadas se
obtienen mejores resultados, existiendo
mltiples estudios comparativos con
formulaciones variadas utilizando tambin
corticoides tpicos y cido gliclico, siendo
relativamente bien tolerados y con escasos
efectos secundarios (Hasson, 2011).
Proteccin solar
Principios activos
Fuente: Centeno, D. (2012). Efectividad del cido
kjico en el tratamiento del melasma en mujeres
durante el periodo de climaterio. (Trabajo de
titulacin indito). Universidad Catlica de Santiago
de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
Alfahidroxicidos
Disminucin
de
la
cohesin
corneocitaria a nivel del estrato crneo
Disminucin
del
nmero
de
desmosomas
Incrementa
el
adelgazamiento
dermoepidrmico de la piel envejecida
Incrementa
la
sntesis
de
glicosaminoglicanos y fibras colgenas
Aumento de la actividad de los
dendrocitos drmicos (Gmez &
Ferraro, 2008).
cido gliclico
El cido gliclico es un alfahidrxido (AHA)
perteneciente a un grupo de cidos no txicos y
no se absorbe a nivel sistmico; es extrado de
las frutas o de otros alimentos (Barriga, 2013).
El peeling con AG tiene efectos
antiinflamatorios, queratolticos y antioxidantes
(Sharad, 2013).
Se diferencia de los dems AHA porque
contiene solo dos tomos de carbono y por este
motivo es el nico en lograr un efecto de
peeling qumico superficial y profundo, es decir,
una progresiva exfoliacin y adelgazamiento de
la capa crnea, pero con un aumento progresivo
de espesor de los dems estratos epidrmicos y
de la dermis, un aumento del metabolismo
celular, un incremento de la hidratacin cutnea
y una mejor estructura drmica general.
(Barriga, 2013)
El cido gliclico se dirige a la capa crnea
favoreciendo el desglose y la disminucin de la
cohesin, causando la descamacin (Sharad,
2013).
Gracias a que esta sustancia acta directa o
indirectamente sobre varios procesos
bioqumicos de la piel, estimula la formacin de
Resorcinol
Inhibe la tirosinasa y la protena relacionada con
la tirosinasa (TYRP1), enzimas en la va de
biosntesis de melanina. Los estudios han
5. Establecer el diagnstico.
6. Protocolo de tratamiento dependiendo de la
patologa de la paciente.
7. Firma de consentimiento informado a la
paciente como respaldo del conocimiento de su
atencin por las estudiantes de las Carrera de
Nutricin, Diettica y Esttica bajo supervisin
de los docentes de Tcnicas Teraputicas
Esttica I; y el permiso de realizar los
procedimientos estticos mnimamente
invasivos.
8. Firma
de Acta de Compromiso de los
Protocolo
de inicio
estudiantes que realizan sus prcticas en el
Se procede a realizar la historia mdica-esttica
Laboratorio de Esttica sobre la responsabilidad
empleando la ficha dermocosmitrica facial, que
legal con la Universidad de realizar en ella y
contiene la siguiente informacin:
fuera de sus instalaciones slo procedimientos
que han sido parte de su educacin en el pensum
1. Datos personales: nombre, edad, sexo,
y se especifican los mismos.
direccin, telfono, estado civil, profesin.
2. Hbitos: caf, alcohol, drogas, cigarrillos.
3. Antecedentes mdicos: Antecedentes
Patolgicos Familiares (APF), Antecedentes
Patolgicos Personales (APP), alergias a
medicinas y/otros, medicamentos que ingiere
actualmente, anticonceptivos orales y
Antecedentes Quirrgicos.
4. Examen clnico: si se observa:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Manchas
pigmentarias:
eflides,
lntigos,
melasma,
pigmentacin
postinflamatoria, lntigos seniles,
roscea, telangiectasias.
Arrugas: finas, de expresin, en
pliegues de acorden, pliegues.
Irregularidades
de
superficie:
rugosidad
ligera,
queratosis
descamativa,
queratosis
no
descamativa.
Prdida
de
elasticidad:
piel
apergaminada, vacuidad drmica,
dilatacin de comedones.
Cicatrices: secuelas de acn, secuelas
de varicela, secuela de accidentes.
Alteraciones cutneas (clasificacin de
Rubn)
Biotipo
Fototipo
CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino de 40 aos de edad,
acude en noviembre de 2014 al laboratorio de
Esttica de la Universidad Catlica Santiago de
Guayaquil Facultad Ciencias Mdicas por
presentar pigmentaciones en rea centrofacial,
malar y mandibular. Paciente no refiere haber
sido sometida a ningn otro tratamiento mdico
esttico para tratar su alteracin. Se le realiz la
respectiva historia clnica, obteniendo como
diagnstico: melasma con distribucin en las
regiones mencionadas.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Se plantea el siguiente protocolo de trabajo:
Procedimientos
preparacin de la piel.
Cosmticos:
Tratamiento
mdico
(invasivo): Mesoterapia.
Sesin
Primera sesin
Segunda sesin
Tercera sesin
Cuarta sesin
Quinta sesin
Sexta sesin
Sptima sesin
Octava sesin
Novena sesin
esttico
Protocolo de
trabajo
Limpieza facial
profunda
Microdermoabrasin
Peeling qumico con
cido gliclico 20%
Peeling qumico con
alfa
betahidroxicidos
Limpieza facial
profunda
Peeling qumico con
alfa
betahidroxicidos
Microdermoabrasin
Peeling qumico con
alfa
betahidroxicidos
Mesoterapia con
cido hialurnico
Peeling qumico
2) Exfoliamos con scrub facial y retiramos
El peeling qumico es la aplicacin de un agente
qumico a la piel, lo que provoca la destruccin
controlada de una parte o de la totalidad de la
epidermis, con o sin la dermis, lo que lleva a la
exfoliacin y la eliminacin de lesiones
superficiales, seguido de la regeneracin de
nuevos tejidos epidrmicos y drmicos (Sarkar,
Bansal & Garg, 2012). Este procedimiento ha
recibido mltiples denominaciones, como
quimiexfoliacin, estiramiento qumico facial,
quimiociruga, dermopelamiento y peeling
Microdermoabrasin
La microdermoabrasin es una forma de
exfoliacin mecnica originada en Europa.
La mquina de microdermoabrasin es una
potente mquina electrnica de vaco. En la
Fig.
11:Aplicaci
tnico
n de
Neblina
Hidratante Laca
Protocolo de microdermoabrasin
1) Limpiamos el rostro con jabn de limpieza y
retiramos los residuos
Protocolo de Mesoterapia
1) Limpiamos el rostro con leche limpiadora
Fig. 15: cido hialurnico tpico
Fuente: Srta. Julissa Sarmiento
Mesoterapia
Fig. 18: Tonificacin de la piel
Fig. 19:
Higienizcin del
rea a
trabajar.
Discusin
Las manchas ocasionadas por el melasma
pueden desaparecer solas. Sin embargo, un
nmero considerable de los casos de melasma
durarn aos o, incluso, toda la vida, y cuando
suponga una molestia esttica para el paciente
se puede tratar con diferentes tcnicas no
invasivas e invasivas.
Entre las tcnicas no invasivas estn los
peelings o exfoliaciones. En el caso del
melasma funcionan muy bien 2 tipos de
peelings: qumico (con principios activos que
acten especficamente en la patologa) y
mecnico (microdermoabrasin).
El peeling qumico consiste en la aplicacin de
un agente qumico irritante o custico sobre la
piel con el fn de producir la eliminacin de la
epidermis y de partes variables de la dermis,
siendo estas capas reemplazadas posteriormente
Conclusin
El melasma es una patologa compleja la cual
involucra mltiples factores. La evaluacin
clnica e identificacin de los tipos de melasma
nos ayudarn a elegir el tratamiento ptimo y
con menos efectos secundarios.
A medida que pasa el tiempo se van
descubriendo nuevos compuestos que acten
sobre este trastorno, as como innumerables
tcnicas.
Pero no solo es necesario el adecuado
tratamiento por parte del profesional de la
esttica, sino que tambin es importante que el
paciente cumpla con las recomendaciones
domiciliariasvde proteccin solar, hidratacin
cutnea, etc.
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