UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

Escuela Acadmico Profesional de Enfermera

MATRIZ DE VALORACIN DE ENFERMERA EN BASE A LAS

RESPUESTAS HUMANAS MS IMPORTANTES
Esfuerzo respiratorio.
Manifestaciones verbales: Paciente me duele cuando respiro profundamente y al

toser.
Dolor agudo, eritema,
Hipertermia 38.5C.
Saturacin de O2 85%
Estertores
Cianosis
Infeccin
Disminucin del reflejo tusgeno.
Riesgo de shock hipovolemico.

FUNDAMENTO DE LAS CARACTERSTICAS DEFINITORIAS

DATOS RELEVANTES

Dolor agudo

Eritema

Hipertermia 38.5 C

Aleteo nasal.

FUNDAMENTO
El dolor es una experiencia sensorial
y
emocional
(subjetiva),
generalmente desagradable, que
pueden experimentar todos aquellos
seres vivos que disponen de un
sistema nervioso central. Es una
experiencia asociada a una lesin
tisular o expresada como si sta
existiera. La ciencia que estudia el
dolor se llama algologa.
Enrojecimiento
de
la
piel
condicionado por una inflamacin
debida a un exceso de riego
sanguneo mediante vasodilatacin.
Aumento de la temperatura por
encima del valor hipotalmico normal
por fallo de los sistemas de
evacuacin de calor, esto es, una
situacin en la que la persona
experimenta un aumento de la
temperatura por encima de los
lmites normales. Un caso de
hipertermia es el golpe de calor.
El aleteo nasal es un signo de que
existe alguna dificulta respiratoria es
decir
es
producto
de
la
desesperacin de falta de oxgeno
en el organismo.

DIAGNSTICO

Dolor agudo r/c presencia de

herida operatoria m/p me
duele
cuando
respiro
profundamente y al toser.

Patrn respiratorio ineficaz r/c

acumulo de lquidos serosos
en el intersticio alveolar e/p
esfuerzo respiratorio.

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Estertores crepitantes.

Cianosis.

Saturacin de 85%.

Estertores

Infeccin

Reflejo tusgeno.

Son sonidos pulmonares producto de

la presencia de secreciones liquidas
los alveolos o bronquiolos ya sea por
la invasin de algn agente extrao
al tejido propio que reviste el tracto
respiratorio.
Es
la
colorcin
azulada
de
la piel, mucosas y lechos, ungueales
usualmente debida a la presencia de
concentraciones iguales o mayores a
5 g/dL de hemoglobina sin oxgeno
en los vasos sanguneos cerca de la
superficie de la piel,
El nivel bajo de oxgeno en la
sangre, o hipoxemia, es una
condicin en la que los niveles de
oxgeno en la sangre arterial caen
por debajo de los niveles normales,
que se encuentran entre 95 y 100%
de saturacin. Cuando el oxgeno
cae po debajo del 85 o 90%, las
clulas dejan de funcionar de forma
normal, alterando el funcionamiento
de los rganos y tejidos.
Son pequeos ruidos chasqueantes,
burbujeantes o estrepitosos en los
pulmones. Se escuchan cuando una
persona inhala. Indican congestin
pulmonar.
Es un trmino clnico que indica la
contaminacin,
con
respuesta
inmunolgica y dao estructural de
un hospedero, causada por un
microorganismo patgeno, es decir,
que existe invasin con lesin tisular
por esos mismos grmenes (hongos,
bacterias, protozoos, virus)
Es una manifestacin comn e
inespecfica de alteracin del tracto
respiratorio, que tiene como funcin
de proteger de las vas areas
mediante
la
expulsin
de
secreciones respiratorias y mediante
su aparicin ante el contacto con
materiales extraos, tanto qumicos
como fsicos, incluyendo cuerpos
extraos, a los cuales est expuesto
el tracto respiratorio por su contacto
directo y continuo con el medio
ambiente externo.

Limpieza ineficaz de las vas

areas
r/c
acmulo
de
secreciones
traqueo
bronquiales e/p estertores y
sibilancias.

Riesgo de infeccin r/c herida

operatoria.

Riesgo de aspiracin r/c

acmulo
de
secreciones
traqueo bronquiales.

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DIAGNSTICO
1. Dolor agudo r/c presencia de herida operatoria m/p me duele cuando respiro
profundamente y al toser.
2. Patrn respiratorio ineficaz r/c acumulo de lquidos serosos en el intersticio alveolar
e/p esfuerzo respiratorio.
3. Limpieza ineficaz de las vas areas r/c acmulo de secreciones traqueo bronquiales
e/p estertores
4. Riesgo de infeccin r/c herida operatoria.
5. Riesgo de aspiracin r/c acmulo de secreciones traqueo bronquiales.
6. Riesgo de shock hipovolmico r/c perdida profusa de sangre

PLANIFICACIN
DIAGNSTICO

NOC
1605: Control del Dolor
Indicadores:

Dolor agudo r/c presencia de herida

operatoria m/p me duele cuando respiro
profundamente y al toser.

160503 Utiliza medidas preventivas.

160504 Utiliza medidas de alivio no
analgsicas.
160505 Utiliza los analgsicos de forma
apropiada.
160507 Refiere sntomas incontrolables
al profesional sanitario.
160511 Refiere dolor controlado.
(0410) Estado respiratorio: Permeabilidad
de

Patrn respiratorio ineficaz r/c acumulo de

lquidos serosos en el intersticio alveolar e/p
esfuerzo respiratorio.

Limpieza ineficaz de las vas areas r/c

acmulo

de

secreciones

traqueo

bronquiales e/p estertores y sibilancias

las vas respiratorias.

Indicadores.
041004: Frecuencia respiratoria
041005: Ritmo respiratorio
041011: Profundidad de la inspiracin
041012: Capacidad de eliminar las
secreciones
0410: Estado Respiratorio
Indicadores:
041501 Frecuencia respiratoria.
041502 Ritmo respiratorio.
041503 Profundidad de la inspiracin.
041508 Saturacin de oxgeno.
041522 Ruidos respiratorios accesorios.
1924: Control del riesgo: proceso infeccioso

Riesgo de infeccin r/c herida operatoria.

Indicadores:
192404 Identifica el riesgo de infeccin

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en situaciones diarias.
192405 Identifica signos y sntomas
personales que indican un riesgo
potencial.
192408 Controla conductas personales
para evitar los factores asociados al
riesgo de infeccin.
192411 Mantiene un entorno limpio.
192416 Practica estrategias del control
de la infeccin.

1918: Prevencin de la aspiracin

Indicadores:
191801 Identifica factores de riesgo
191802 Evita factores de riesgo
191804 Selecciona comidas segn
Riesgo de aspiracin r/c acmulo de
su capacidad deglutoria
secreciones traqueo bronquiales.
191806 Conserva una consistencia
apropiada de las comidas slidas y
Lquidas.
191810 Se queda en position erguida
durante 30 minutos despus de
comer

EJECUCIN
NIC:
Disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente
Intervenciones
Fundamento Cientfico
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor
que incluya la localizacin, caractersticas,
aparicin/duracin,
frecuencia,
calidad,
intensidad o severidad del dolor y factores.
Disminuir o eliminar los factores que
precipiten o aumenten la experiencia del
dolor (miedo, fatiga, monotona y falta de
conocimientos).
Asegurarse de que el paciente reciba los
cuidados analgsicos correspondiente
Instaurar y modificar las medidas de control
del dolor en funcin de la respuesta del
paciente.
Monitorizar el grado de satisfaccin del
paciente con el control del dolor a intervalos
especificados.

Permite
identificar
posibles
factores
causales a partir de la descripcin del dolor
por parte del paciente.
Estos factores puede afectar la respuesta al
dolor. La enfermera puede controlar estos
factores para controlar estos factores para
aumentar los efectos de los tratamientos
para reducir el dolor
Asegura que el paciente reciba el
medicamento adecuado para su bienestar.
A menudo la combinacin de intervenciones
es el mtodo ms eficaz para disminuir el
dolor.
Las respuestas sirven para evaluar la
eficacia de las medidas del alivio del dolor.

NIC:
Asegurar la permeabilidad de la va area.
Intervenciones

Fundamento Cientfico

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Administrar aire u oxgeno humidificados, si

procede

Eliminar las secreciones fomentando la tos

o la succin

Realizar la aspiracin
nasotraqueal, si procede

endotraqueal

Administrar broncodilatadores, si procede

Ensear al paciente a utilizar

inhaladores prescritos, si es el caso

los

Vigilar el estado respiratorio

oxigenacin, si procede

de

El oxgeno proporcionado por los diferentes

mtodos es seco, de manera que es
conveniente agregar vapor de agua antes
de que se ponga en contacto con las vas
areas, para evitar la desecacin de stas y
de las secreciones.
Los msculos de la caja torcica tienen una
doble funcin: producir los cambios de
presin necesarios para mantener una
adecuada ventilacin alveolar y generar una
tos capaz de expulsar las secreciones
bronquiales.
la aspiracin de secreciones es un
procedimiento efectivo cuando el paciente
no puede expectorar las secreciones, ya
sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o
bien la aspiracin traqueal en pacientes con
va area artificial
Un broncodilatador es una sustancia,
generalmente un medicamento, que causa
que los bronquios y bronquiolos de los
pulmones se dilaten y permitiendo as la
hematosis.
la persona como consecuencia del cierre de
sus bronquios, lo que le impide respirar y
recibir oxgeno, por ello el uso adecuado del
inhalador puede salvar la vida de personas
asmticas por ello para lograr un efecto ms
eficaz de estos dispositivos se recomienda
agitarlo antes de usar.
Monitorizar la oxigenacin del organismo
mediante un saturador podra ser una de las
medidas inmediatas para observar si el
organismo
tiene
concentraciones
adecuadas de oxigeno ya que es muy
importante para el metabolismo celular.

NIC:
Intervenciones

Fundamento Cientfico

Auscultar sonidos respiratorios, observando

las reas de disminucin o ausencia de
ventilacin y la presencia de sonido
adventicios.

Permite determinar la efectividad de una

interaccin teraputica aplicada a personas
con deficiencia estructural del sistema
respiratorio.

Vigilar el estado
oxigenacin.

la

Permite evidenciar la difusin de oxgeno a

travs de todo el organismo.

Evitar el decbito lateral sobre el hemitrax

contrario a la intervencin.

Evita la retraccin del hemitrax operado.

Permitiendo la mayor expansin pulmonar,
por consiguiente un mejor proceso de la
respiracin.
Permite desprender y expulsar las
secreciones bronquiales y aumentar la
expansin pulmonar

Ensear a toser de
inmovilizando la herida.

respiratorio

manera

efectiva,

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Realizar fisioterapia respiratoria.

Pretende mejorar la funcin ventilatoria y

respiratoria del organismo; restituir la
funcin pulmonar.

NIC:
Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y
modificables
Intervenciones
Fundamento Cientfico
Ensear al personal de cuidados el lavado
de manos apropiado.
Lavarse las manos antes y despus de cada
actividad de cuidados del paciente.

Limpiar la piel del paciente con un agente

antimicrobiano.
Asegurar una tcnica de cuidados de
heridas adecuadas.

Fomentar el reposo.

Instruir al paciente y a la familia acerca de

los signos y sntomas de infeccin.

Sirve
para
garantizar
la
correcta
manipulacin de la herida.
Nos va permitir Disminuir la contaminacin
de las manos y prevenir la propagacin de
grmenes
patgenos
a
zonas
no
contaminadas.
El lavado de manos es el procedimiento
ms importante y eficaz para la prevencin
y control de las infecciones.
Mantener la piel limpia ayuda a disminuir la
proliferacin bacteriana que favorece la
infeccin.
Realizar la tcnica adecuada de cuidados
de una herida va permitir mejor la integridad
de la piel y se va disminuir el riesgo de
infeccin.
El reposo va favorecer la recuperacin de la
integridad tisular.
Es posible que la herida vuelva a sangrar en
caso que no se mantenga un reposo
adecuado
Que la familia tenga conocimiento de los
riesgos que se puedan presentar va servir
para identificar de manera oportuna los
signos y sntomas de infeccin.

NIC:

Intervenciones

Fundamento Cientfico

Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos,

reflejo de gases y capacidad deglutiva.

La tos es un acto reflejo, que tambin puede

ser provocado voluntariamente; provoca la
salida de aire a gran velocidad y presin,
arrastrando el exceso de moco, o cualquier
materia extraa o partcula depositada en
los bronquios o trquea, manteniendo as
las vas areas de los pulmones libres.
Para una adecuada ventilacin pulmonar,
debe estar permeable la va area, existir un
funcionamiento correcto de los pulmones y
la pared del trax y debe mantenerse una

Mantener una va area.

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Colocar sonda nasogstrica para alimentos

Comprobar los residuos nasogstricos o de

gastrostoma antes de la alimentacin.

Evitar la alimentacin, si los residuos son

abundantes.
Colocacin vertical a 90 o lo ms
incorporado posible.
Mantener
el
equipo
de
aspiracin
disponible.

adecuada regulacin de todo el proceso, por

parte del centro nervioso de la respiracin.
Disminuye el efecto catablico ante una
lesin, disminuye la translocacin de las
bacterias
del
intestino,
mejora
la
cicatrizacin y disminuye las complicaciones
spticas, es de bajo costo y fcil de
administrar, tiene menor riesgo de
desarrollar enfermedades por la aspiracin
de alimentos o bebidas en los pacientes con
disfagia.
Para evaluar la absorcin de la ltima toma
de alimento, es decir si existe frmula no
digerida de toma previa, se aspirar con una
jeringa el contenido del estmago, antes de
cada toma, no administrando la siguiente si
el contenido es superior a 100ml.
Las comidas ms densas provocan menos
dificultades durante la deglucin.
Esta posicin reduce el riesgo de
aspiracin.
Tener disponible en equipo nos ayudara a
tener una intervencin rpida y segura.

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