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Leucorrea
Monografa - Ctedra de Ginecologa
y Obstetricia
Pablo Gabriel Cevallos Morejn , Andrs Sebastin Chicaiza
Almache, Beln Dayanara Coba Snchez
NDICE
JUSTIFICACION DE ESTUDIO
El flujo vaginal es un factor socio econmico de la mala higiene y un riesgo para la
mujer en su vida humana y tratarla a tiempo es prevenir mediante campaa, charla,
avisos se puede evitar esta enfermedad. Esta condicin se presenta en todas las
mujeres de edad reproductiva y no reproductiva, y presenta serias molestias para la
1
mujer que desarrolla las patologas asociadas a esta condicin, es por tanto
indispensable que el mdico sepa reconocer la etiologa, fisiopatologa, diagnstico,
diagnsticos diferenciales y tratamiento para estas entidades que son bastante
frecuentes en nuestro medio.
Es importante el presente trabajo de investigacin ya que los estudiantes de
medicina desde muy temprano se enfrentan al entorno hospitalario donde entran en
contacto con este tipo de patologas, las cuales deben entender y saberlas tratar de
manera adecuada para de esta manera no slo satisfacer las necesidades de la
paciente mujer, sino que tambin establecer una buena relacin mdico paciente.
DESCRIPCION DEL PROBLEMA:
FORMULACION DEL PROBLEMA
Cules son los factores de riesgo? Cmo se diagnostica, las causas y los
tratamiento del flujo vaginal anormal?
OBJETIVO GENERALES
Conocer el factor principal y por el cual se presenta la Leucorrea con su correcto
manejo a nivel ambulatorio y hospitalario.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
HIPOTESIS GENERAL
Si las mujeres tuvieran una adecuada higiene vaginal se evitara el problema de
flujo vaginal
HIPOTESIS ESPECFICO
El flujo vaginal se puede diagnosticar mediante la observacin y ecografa
ginecolgica
Una de las causas de flujo vaginal en las mujeres es el contacto sexual.
El tratamiento del flujo vaginal puede ser por antibiticos designados para el flujo
vaginal.
INTRODUCCIN
Aunque el trmino leucorrea literalmente significa "secrecin blanca", el color de la
secrecin vaginal puede variar dependiendo de la causa, siendo la ms comn la
infeccin vaginal, pero puede variar desde una secrecin lechosa normal en la nia
2
DEFINICIN:
Se denomina flujo o leucorrea a toda prdida no sangunea que proviene del aparato
genital femenino. En algunas mujeres puede referirse una mucorrea fisiolgica
alrededor de la ovulacin, de pocos das de evolucin y asintomticas, como
expresin del pico estrognico preovulatorio. 3
MICROBIOMA DE LA VAGINA
En la vagina existe normalmente un contenido que est formado por una mezcla de
los elementos siguientes:
1 Curry Stephen L., Barclay David. En: DeCherney Alan H, Pernoll Martin L. En:
Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Connecticut, USA. Appleton
& Lange. Ed. 8 1994.
2 Vulvovaginal Candidiasis and Bacterial Vaginosis. Infect Dis Clin N Am 22 (2008)
637-652
3 Vulvovaginal Candidiasis and Bacterial Vaginosis. Infect Dis Clin N Am 22 (2008)
637-652
3
LACTOBACILOSIS
El bacilo de Dderlein llega a tener una proporcin superior a 70% en la mucosa
vaginal, pero en otras mucosas se encuentra de manera escasa; por ejemplo, en la
microbiota intestinal no llega a ser mayor a 1%.16 Con base en lo anterior, se
considera que el bacilo de Dderlein, es una bacteria comensal que ejerce un papel
protector en la vagina. Sin embargo, en la literatura mdica se describen casos de
mujeres con aumento excesivo de Lactobacillus, que se conoce como lactobacilosis,
situacin que provoca acidificacin extrema del medio vaginal, lo que ocasiona lisis
de las clulas epiteliales, conocida como vaginosis citoltica y que es generalmente
confundida con una vulvovaginitis mictica por Candida albicans. Por consiguiente,
puede
llevar
una
bacteremia
una
septicemia
en
mujeres
Foto
5:
imagen
6 Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Practice and Research
Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 21, No. 3, pp. 355-373, 2007 2011
European (IUSTI/WHO) Guideline on the management of vaginal discharge.
International Journal of STD R AIDS
5
Foto 6: flora
en
vaginosis
candidiasis
tomada
de
vaginal normal,
bacteriana y en
vaginal. Imagen
PSYCHSOCGERONTOLOGY
OXFORD JOURNALS
CLASIFICACIN
DE
LAS
LEUCORREAS
Existen 4 tipos de leucorrea:
1. Leucorrea especfica por monilias, trichomonas o gonococos: algunos incluyen la
producida por clamidia, pero sta puede ser asintomtica o dar manifestaciones
inespecficas o asociarse con gonorreas.
2. Leucorrea inespecfica por otros grmenes patgenos: es casi siempre cervical,
producida por estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroides, gardnerella y
otros.
3. Leucorrea discrsica por hipoestronismo: siempre es vaginal.
4. Leucorrea irritativa por hipersecrecin refleja: casi siempre vestibular. 9
FISIOPATOLOGA
Desde el punto de vista fisiopatolgico debemos considerar 3 factores: germen,
puerta de entrada y vas de propagacin.
FACTOR GERMEN: hay 2 factores fundamentales en este tipo de proceso: el
terreno susceptible de ser invadido y las caractersticas del germen invasor. Las
infecciones del aparato genital tienen una causa muy variada.
al aparato genital por contacto o contigidad, como ocurre en ocasiones con las
apendicitis y en las peritonitis de cualquier origen.10
Foto 10: mucosa vaginal intacta
Foto 11: solucin de continuidad en
mucosa vaginal por pinzas. Imgenes tomadas de WEBSITE EN THINGLINK
bartolinitis.
Si
la
infeccin
contina
su
ascenso
dar lugar a
una
endometritis.
Sin
embargo,
difcilmente
3.
Infeccin
por
va
hemtica:
algunas
enfermedades,
principalmente
la
fiebre
mayor
igual
38,9 C
que
posteriormente
se
se
puede
presenta
acompaar
hipotensin,
plantar
en
las
siguientes
dos
tres
semanas.
Se
puede
incidencia
de
ste
Foto 12
sndrome
es
solo
de
6,2
por
100.000
mujeres
12
y Foto 13:
cuerpos
extendido de este flujo se observa las caractersticas clulas gua que son clulas
epiteliales granuladas, lo cual es causado por la adherencia de la bacteria a la
superficie
celular.
La
tincin
de
Gram
revela
grandes
cantidades
de
El gonococo afecta
primariamente
la
estructura
glandular
13
Foto
16:
placa
histolgica Chlamydia trachomatis
Foto 17: secrecin blanquecina en
infeccin por Chlamydia trachomatis. Imgenes tomadas de WEBSITE
OPERATIONAL OBSTETRICS AND GINECOLOGY
Infecciones virales
Los virus DNA que afectan el tracto genital inferior usualmente son asintomticos,
principalmente debido a que comprometen la piel de la vulva. Dos excepciones son
el herpes hominis y el papiloma virus humano, este ltima causa condilomas en la
mucosa vaginal que pueden ser confundidos o relacionados con displasia epitelial.
El herpes virus puede causar ulceraciones superficiales o una masa necrtica
exoftica que compromete el crvix, lo cual causa una secrecin vaginal profusa.
El crvix se toma friable a la manipulacin y puede sangrar fcilmente. La leccin
primaria dura entre 2 y 6 semanas y sana sin dejar cicatriz. El virus puede ser
aislado de las lceras o vesculas rotas. La citologa revela clulas gigantes
multinucleadas con inclusiones intranucleares. El herpes virus hominis tiene dos
variantes inmunolgicas: la tipo 1 y la tipo 2, diferenciado por ciertas caractersticas
biolgicas. En general el virus tipo 1 se asla por encima de la cintura y e tipo dos
por debajo.
15
Foto 18:
lesiones
causadas
por
el virus del
Papiloma
Humano.
tomada
WEBSITE
Imagen
de
BLOG
CIENCIAS
MEDICAS
Candidiasis
El prurito vaginal intenso es el sntoma principal de la Candidiasis vaginal y puede
llegar a interferir con la actividad normal. Los sntomas se correlacionan con la
extensin del eritema vulvar.
Una sensacin de ardor puede seguir luego de la miccin, principalmente si hay
excoriacin de la piel por el rascado; un compromiso difuso de la piel adyacente a
los labios mayores puede sugerir un problema metablico subyacente.
Como por ejemplo la diabetes. Los labios menores pueden estar eritematosos,
edematosos, excoriados. Las manifestaciones clnicas tienden a ser ms severas
15
Trichomonas vaginalis
La tricomona es un protozoario que causa una secrecin vaginal ftida amarillo
verdosa con irritacin vulvar, tiende a ser peor despus de la menstruacin o
durante el embarazo y el pH de la vagina usualmente es mayor de 5,0. El
compromiso de la vulva puede producir ardor con la miccin, lo cual est asociado
con una vulvitis severa, la inspeccin de la mucosa vaginal revela un eritema
vaginal generalizado con mltiples petequias (manchas en fresa), el diagnstico se
confirma por el hallazgo de un organismo flagelado mvil en una muestra de la
secrecin vaginal.
16
Cervicitis
Otras
causas
de
cervicitis
son
la N.
gonorrheae, Chlamydia
la
17
o
o
o
o
o
duchas vaginales.
Tratamientos previos: indicaciones y resultados.
Sntomas en su pareja o parejas.
Influencia sobre su equilibrio psicolgico.
16 Department of health and human services. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010.
18
Exploracin ginecolgica
La exploracin ginecolgica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene
previa) y de forma metdica.
Vulva y perin. Se ha de buscar la presencia de edema, erosiones, lceras, zonas
de eritema o presencia de flujo.
periorificiales.
En la horquilla vulvar.
En los orificios de las glndulas de Bartholino y de Skene.
En el orificio de la uretra
Vagina: Tras la colocacin de un espculo de dos valvas, se han de explorar todas
las caras de la vagina. Se precisar modificar la orientacin del espculo para tal
fin. La mucosa vaginal puede ser normal, roja, congestiva o sangrante al contacto.
Si se precisa se tomarn muestras para su anlisis.
Crvix. Siempre que sea posible se utilizar el colposcopio. Se ha de observar:
o
o
o
Foto
22:
postura
ginecolgica
para
Datos fisiolgicos
Estado fisiolgico de la vagina. La vagina presenta como datos de normalidad:
Un pH cido: 3.8-4.6.
La acidez est relacionada con la transformacin del glucgeno de las clulas
vaginales en cido lctico, hecho que depende de la presencia de bacilos de
Preovulatoria
Aspecto de clara de huevo
Transparente
Almidona la ropa.
La descamacin vaginal:
Premenstrual
Aspecto lechoso
La leucorrea fisiolgica no presenta signos funcionales asociados y evoluciona sin
tratamiento.
Presuncin diagnstica de la leucorrea.
A favor del carcter fisiolgico de la leucorrea:
Caractersticas del flujo.
o
o
o
o
o
o
o
Foto
23: aspecto
leucorrea
fisiolgica. Imagen tomada de WEBSITE ACTITUDFEM
A favor del carcter patolgico de la leucorrea:
Caractersticas del flujo.
o
o
o
o
o
Color
21
Consistencia
Olor
Candidiasis
Escasa-
Blanco-
moderada
amarillento
Grumosa
Indiferente
verdoso
Espumosa
Maloliente
Blanco-
Homogneo-
grisceo
adherente
AmarilloTricomonas
Aumentada
Vaginosis
Moderada
Maloliente
Cuadro
1.
22
Foto
24:
dolor
plvico.
Otros potenciales beneficios pueden incluir la disminucin del riesgo para otras
infecciones (esto es, VIH y otras ITS). Todas las mujeres sintomticas requieren
tratamiento.
En pacientes ginecolgicas, el metronidazol, y la clindamicina en otros casos, han
demostrado que pueden reducir la EIP postaborto y complicaciones infecciosas
poshisterectoma. Incluso, se postula la necesidad de tratar la VB antes de someter
a la mujer a un procedimiento ginecoobsttrico, an en pacientes asintomticas. 18
Los regmenes recomendados son: Metronidazol, 500 mg, va oral, dos veces al
da, por 7 das, o Metronidazol gel, 0,75%, un aplicador lleno (5 g), intravaginal,
una vez al da, por 5 das, o Clindamicina crema, 2%, un aplicador lleno (5 g),
intravaginal, al acostarse, por 7 das.
Las pacientes deberan ser advertidas de no consumir bebidas alcohlicas durante el
tratamiento y hasta 24 horas despus de terminarlo. La crema de clindamicina tiene
una base oleosa y puede debilitar los condones de ltex, por 5 das despus del uso.
Son regmenes alternativos: Clindamicina, 300 mg, va oral, dos veces al da, por 7
das, o
18 Department of health and human services. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010.
19 Jones HW, Colson-Wentz A, Burnett LS. (1991). Tratado de Ginecologa de Novak.
11ava. Edicin. Interamericana. McGraw-Hill. Mxico. pp. 507-529. Mandell G.
(1991). Enfermedades infecciosas. Principios y Prctica. III Edicin. Editorial Mdica
Panamericana. Buenos Aires. pp. 1003-1012.
23
Las tasas de cura son iguales para la crema y los vulos de clindamicina. La
recurrencia es otro aspecto a tener en cuenta. Las tasas de cura van de 80 a 90%, a
la semana del tratamiento, pero las tasas de recurrencia pueden llegar a 15 o 30%,
a los 3 meses. Se tiene la impresin que la recurrencia es por reinfeccin,
principalmente por la actividad sexual. Sin embargo, muchos estudios que usaron
metronidazol, tinidazol y clindamicina en las parejas de las mujeres con VB no han
tenido xito en reducir la recurrencia. Por ello, la teora actual es que la recurrencia
es por recada, y el manejo de ella es difcil an. El beneficio establecido de la
terapia para la VB en la gestante es aliviar los sntomas vaginales y los signos de
infeccin, es decir, se la recomienda en pacientes sintomticas.
VAGINOSIS BACTERIANA EN EL EMBARAZO
La vaginosis bacteriana est presente en hasta un 20 por ciento de las mujeres
durante el embarazo. El efecto del tratamiento de la vaginosis bacteriana en
mujeres embarazadas sintomticas o asintomticas en parto prematuro posterior ha
producido resultados contradictorios en los estudios clnicos.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF)
recomienda no realizar examen de vaginosis bacteriana de rutina de las mujeres
embarazadas asintomticas con bajo riesgo de parto prematuro (Grado de
recomendacin D USPSTF).
20
21
Los regmenes recomendados para gestantes son: Metronidazol, 500 mg, va oral,
dos veces al da, por 7 das, o Metronidazol, 250 mg, va oral, tres veces al da, por
7 das, o Clindamicina, 300 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das. Solo un
ensayo clnico con clindamicina antes de las 20 semanas demostr reduccin en la
frecuencia de parto pretrmino. Otros estudios en los cuales se utiliz clindamicina
en crema vaginal, entre las 16 y 32 semanas de gestacin, resultaron en un
incremento de eventos adversos en los productos (peso bajo al nacer, infecciones
20 Jones HW, Colson-Wentz A, Burnett LS. (1991). Tratado de Ginecologa de Novak.
11ava. Edicin. Interamericana. McGraw-Hill. Mxico. pp. 507-529. Mandell G.
(1991). Enfermedades infecciosas. Principios y Prctica. III Edicin. Editorial Mdica
Panamericana. Buenos Aires. pp. 1003-1012.
21 Department of health and human services. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010.
24
oxidorreductasa y flavodoxina, produciendo dos compuestos txicos llamados N-2hidroxietil del cido oxmico y acetamida, que rompen las uniones de timina y
adenina del ADN, destruyndolo.
Cabe anotar que la secuencia gnica de T. vaginalis contiene un 70% de estas
uniones . El metronidazol tiene un alto volumen de distribucin y poca afinidad por
las protenas. Se metaboliza en el hgado mediante el citocromo P450 (CYP450). Su
excrecin es, en orden descendente, renal (77%), fecal (14%) y pulmonar(5%). El
4% restante se excreta en la leche materna, el semen, el fluido vaginal, la saliva y la
bilis.
El tratamiento de la tricomoniasis vaginal debe ser sistmico (oral) a travs de uso
de metronidazol o Tinidazol como segunda opcin para obtener la curacin.
El tratamiento de eleccin de es:
1) Metronidazol oral 500 mg, dos veces al da por 7 das.
2) Metronidazol oral 2 gr, en dosis nica.
El tratamiento alterno de las VT es: Tinidazol 2gr en una dosis nica.
Tambin est justificado el uso de metronidazol local.22
Se debe dar tratamiento simultaneo a las parejas sexuales,
para prevenir la
reinfeccin, las mujeres con tricomoniasis deben evitar las relaciones sexuales hasta
que ellas y sus parejas hayan recibido tratamiento; ni contacto sexual genital ni
oral.. En caso de reaccin alrgica, el metronidazol se puede sustituir por alguno de
los otros nitroimidazoles, pero se debe tener en cuenta que puede haber reacciones
de sensibilidad cruzada.23
Durante aos ha existido controversia sobre el efecto teratognico del metronidazol.
En la actualidad se puede concluir que su administracin no conlleva riesgo de
teratognesis. La teratogenicidad del tinidazol no ha sido evaluada. Debe
suspenderse la lactancia en caso de requerir uso de metronidazol por lo menos 12 a
24 hrs. Y sta se podr iniciar despus de haber concluido el medicamento. Los
efectos adversos incluyen cefalea, nuseas, sequedad de la boca, sabor metlico y
lengua pastosa, vmito, diarrea y dolor abdominal, glositis y estomatitis, mareos,
vrtigo, disuria, cistitis y sensacin de presin en la pelvis.
Es muy importante recordarle al paciente que no ingiera alcohol desde el comienzo
del tratamiento hasta despus de 48 horas de haberlo finalizarlo, porque se puede
22 Department of health and human services. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010.
23 Jones HW, Colson-Wentz A, Burnett LS. (1991). Tratado de Ginecologa de Novak.
11ava. Edicin. Interamericana. McGraw-Hill. Mxico. pp. 507-529. Mandell G.
(1991). Enfermedades infecciosas. Principios y Prctica. III Edicin. Editorial Mdica
Panamericana. Buenos Aires. pp. 1003-1012.
26
presentar
el
efecto
antabuse;
este
se
debe
al
bloqueo
de
la
aldehdo-
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24 Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Practice and Research
Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 21, No. 3, pp. 355-373, 2007 2011
European (IUSTI/WHO) Guideline on the management of vaginal discharge.
International Journal of STD R AIDS
25 Department of health and human services. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010.
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Regimen de mantenimiento:
1. Debe considerarse afecta por leucorrea slo a aquella mujer que tiene un
aumento anormal, permanente y, adems, objetivamente demostrable de las
secreciones o trasudaciones de cualquier sector de su aparato genital. El
interrogatorio es de suma importancia tambin en las mujeres que consultan por
leucorrea. Una anamnesis bien conducida orienta hacia la localizacin del foco
productor del flujo y a su posible fuente de origen y etiologa.
2. La leucorrea o secrecin vaginal anormal, es un problema muy frecuente. Su
diagnstico y tratamiento eficaz se mejora al obtener una historia clnica completa y
al realizar el examen microscpico de una muestra de la secrecin. La educacin de
la paciente es una medida integral en la prevencin de las recurrencias.
29
RECOMENDACIONES
1. Obtener una historia clnica completa de la paciente que consulta por leucorrea.
Investigar los antecedentes patolgicos personales y los posibles factores que
predispongan a la aparicin de una secrecin vaginal anormal. Insistir en el nmero
de parejas sexuales y en los hbitos sexuales de la paciente.
2. Incluir las leucorreas en las Estadsticas de Morbilidad del Ambulatorio y en los
Informes que se envan a la Subregin de Salud.
3. Investigar de una manera ms adecuada en relacin a la existencia o no de
complicaciones y a la frecuencia de las recidivas, lo cual impondr mejores
procedimientos teraputicos.
4. En los casos de tricomoniasis, descartar la presencia de una gonorrea; por la
frecuente asociacin entre estos dos procesos.
5. Educacin de las pacientes que acuden a la consulta por presentar leucorreas.
Muchas pacientes son muy tmidas en lo que respecta a preguntas sobre sus
genitales, por lo que los mdicos deben estar preparados para tomar la iniciativa y
explicar las causas, el tratamiento y la prevencin de la secrecin vaginal anormal.
La paciente con alguna enfermedad de transmisin sexual (como la tricomoniasis,
por ejemplo) debe informarse de que haga participar a su pareja sexual en el
tratamiento.
6. A las pacientes con infecciones con hongos se les explicar que el usar ropa poco
ajustada y pantaletas con proteccin de algodn, as como evitar el contacto
prolongado con trajes de bao mojados y la utilizacin de las piscinas, son medidas
preventivas de mucha utilidad.
7. Evitar el uso de jabones irritantes y las duchas frecuentes. Aconsejar la limpieza
de la vagina y del recto, despus de la miccin y defecacin, con movimientos de
adelante
hacia
atrs.
REFERENCIAS:
Curry Stephen L., Barclay David. En: DeCherney Alan H, Pernoll Martin L. En:
Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Connecticut, USA.
Appleton & Lange. Ed. 8 1994.
Department of health and human services. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010.
30
36 (2009) 33-51.
Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Practice and
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 21, No. 3, pp. 355-373, 2007
2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the management of vaginal
637-652
Benson R. (1982). Diagnstico y Tratamiento Gineco-Obsttrico. 2a. Edicin.
692-976.
Gonzlez-Merlo J. (1985). Ginecologa. IV Edicin. Salvat Editores. Barcelona. pp.
173-178. Guixa H. (1980). Compendio de Ginecologa. Tomo III. Editorial Lpez
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