REFLUJO GASTROESOFGICO

Fernando Sarmiento Quintero Jos Fernando Vera Chamorro

De las numerosas manifestaciones comportamentales de los lactantes derivadas de su

inmadurez, el paso del contenido gstrico hacia
el esfago, denominado reflujo gastroesofgico,
es una de las ms incomprendidas y mal interpretadas. Los padres sin excepcin lo consideran
una enfermedad per se y ocurre inequvocamente
porque los mdicos transmitimos esa idea, reflejo
del desconocimiento y mala interpretacin. El
resultado final de esta confusin, es el manejo
inadecuado, la solicitud de imgenes y la administracin de tratamientos farmacolgicos para
una enfermedad que no lo es, circunstancia que
desorienta an ms a los padres.
El reflujo gastroesofgico fisiolgico (RGEF)
y en menor proporcin la enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE) constituyen uno de los
problemas gastrointestinales ms comunes en los
nios y adolescentes, cuya importancia radica en
que sus manifestaciones son mltiples (digestivas
y extra-digestivas), atpicas y sutiles, requirindose la mayoria de las veces un alto ndice de
sospecha. Uno de los retos del clnico consiste
en diferenciar, el RGEF de la ERGE, determinar
estudios adicionales e iniciar el tratamiento indicado cuando est justificado.

Definiciones
Dadas las consideraciones anteriores, es
necesario definir si el reflujo gastroesofgico

22

es fisiolgico y cundo esta condicin tiene

caractersticas anormales y se convierte en
enfermedad. Para los padres, en general, el
contenido gstrico que sale a travs de la boca,
significa vmito, razn por la que consultan. Es
fundamental diferenciarlo de la regurgitacin,
que generalmente es la manifestacin clnica
del RGEF.
Reflujo: ascenso del contenido gstrico hacia
el esfago, ms frecuente hasta el tercio inferior, pero puede llegar a cualquier altura.
Regurgitacin: paso fcil, involuntario y
espontneo, sin mediacin neurolgica, de
una fraccin del contenido gstrico, que en
el lactante menor puede ascender hasta la
cavidad oral o dejarlo escapar de la boca, o
mantenerlo y deglutirlo de nuevo con movimientos de rumiacin, lo que la convierte en
el signo cardinal del reflujo.
Vmito: mecanismo de defensa desencadenado por mltiples estmulos (hipertensin
endocraneana, metabolitos o aferencias
vagales de cualquier sitio del sistema gastrointestinal) sobre dos regiones, una de quimiorreceptores localizada en el rea postrema del
piso del cuarto ventrculo, y otra en el centro
del vmito, en el ncleo del tracto solitario
y en la sustancia reticular de la medula,
inmediatamente por debajo e interconectada
con la primera. Requiere la integracin del
sistema nervioso central (SNC) y perifrico,
con respuestas musculares y larngeas, que
se manifiesta por prodromos autonmicos

(aumento del peristaltismo intestinal, diaforesis, sialorrea, taquicardia y taquipnea),

nuseas (con movimientos antiperistlticos
a cualquier nivel del tracto digestivo), arcada
(respuesta motora) y emesis (consecuencia
final) (1). De hecho es un mecanismo muy
elaborado y complejo que puede ser algunas
veces voluntario.
Reflujo gastroesofgico fisiolgico: es una
condicin clnica normal que se da a cualquier edad por el paso involuntario del contenido gstrico al esfago, ms acentuado
en lactantes, en los que puede llegar hasta
la cavidad oral y salir a travs de los labios,
y que no ocasiona cambios adversos en la
salud del nio.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE): es una condicin clnica anormal en
la que el ascenso del contenido gstrico puede
producir lesiones del esfago, sintomatologa
respiratoria, otorrinolaringolgica y menos
frecuente alteraciones del esmalte dentario.

La historia natural de la ERGE en lactantes ha

demostrado que a diferencia de los pacientes con
RGEF, los primeros tienen una mayor prevalencia
de sntomas de reflujo tales como regurgitacin
diaria, sntomas respiratorios, hipo, hiperextensin del cuello y llanto mayor de una hora (4, 5, 8)
que en la gran mayora de lactantes se resuelve
entre el primer y segundo ao de vida. Sin embargo hay estudios que muestran que a pesar de no
tener las caractersticas anteriores, los lactantes
que presentaban solamente regurgitacin diaria,
frecuente, pero considerada como un problema
para sus padres, tuvieron rechazo al alimento
en el segundo ao de vida, persistiendo algunos
con regurgitacin, lo que hara contemplar un
tratamiento temprano (9).
Con estas consideraciones, la prevalencia de
ERGE en nios mayores y adolescentes, aunque
menor que en adultos, se refleja por la presencia de sntomas: en una encuesta en 16 centros
realizada a 1150 padres de nios entre 3 y 17
aos y a 615 nios entre 10 y 17 aos se encontraron como manifestaciones de enfermedad por
reflujo, dolor retroesternal, dolor epigstrico, regurgitacin y dolor abdominal, con porcentajes
variables pero llamativamente en aumento con la
edad, con una fuerte asociacin con el consumo
de cigarrillo en la encuesta de los nios de 10
a 17 aos (10) A. Es de esperar con esta clnica
que a la endoscopia se encuentren lesiones del
esfago que expliquen la sintomatologa. En un
total de 7188 nios entre 0 y 17 aos sometidos
a endoscopia, se encontr esofagitis erosiva en
5.5% de nios menores de un ao, 12.4% en los
nios de 7 a 15 aos y de 19.6% en los de 17
aos, con una predominancia significativa en
varones. La hernia hiatal se asoci en porcentaje
mayor a las lesiones erosivas.(11) A . Como es
de suponer la ERGE se incrementa o se agrava
cuando se asocia con dao neurolgico, correccin de atresia del esfago o de hernias diafragmticas y con neumopata primaria (12, 13)
En ausencia de mayores estudios longitudinales, podra ser lgico pensar que los nios que
persisten con reflujo despus del primer ao de
vida, tienen mayor predisposicin a ser adultos
con ERGE (6).

El objetivo primordial en el estudio del nio

que vomita, es diferenciar desde el punto de
vista clnico el cuadro de RGEF de la ERGE,
o advertir, el momento en el que el primero
cambia su evolucin natural y se desencadena
la sintomatologa conocida.

Epidemiologa
La prevalencia de regurgitaciones como manifestacin de RGEF no se ha determinado en nuestro medio, pero un estudio colaborativo en el que
se obtuvieron las respuestas de 948 padres de nios
sanos menores de 13 meses, nos puede dar una
idea de la frecuencia con la que se presentan. Se
estableci que en los primeros 3 meses de vida el
50% de los lactantes por lo menos presentaban un
episodio diario de regurgitacin, que a los 4 meses
llegaba al 67%, que disminua en forma llamativa
al 21% a los 7 meses, y solo se presentaba en un
5% entre los 10 y 12 meses (2) A . Otro estudio con
100 nios sanos encontr sintomatologa sugestiva
de enfermedad, pero significativamente se presentaba en porcentaje mucho menor que en los nios
con ERGE (3). Es probable que estos nios sanos
pero con sntomas, correspondan al grupo que de
adolescentes o adultos presentarn ERGE como
se insina en varios estudios (4-7) C .

Reflujo gastroesofgico
fisiolgico
El RGEF en la niez tiene una frecuencia
inversa a la edad; en los primeros meses es una
267

Gastroenterologa

Reflujo gastroesofgico

Guas

de pediatra prctica basadas en la evidencia

constante y en la prctica clnica un motivo de

consulta frecuente, por lo que se puede afirmar
que durante el perodo del lactante, los padres
han consultado alguna vez por este signo. En
los prematuros es ms acentuado y se cree que
puede ser causa de aspiracin y de apnea (14,
15) C . La regurgitacin como manifestacin
de reflujo disminuye en forma progresiva y la
posicin sentado hacia los seis a ocho meses
marca un cambio notable, para ser mnima o
no significativa cuando el nio adquiere la motricidad que le permite permanecer de pie todo
el tiempo que est en vigilia. Esto indica que el
RGEF y la regurgitacin como su manifestacin
desaparecen sin ocasionar efectos patolgicos
ni dejar secuelas. Los factores que determinan
que el RGEF sea llamativo, dada la frecuencia
en los primeros 12 a 18 meses, son el reflejo de
la inmadurez de todo orden que se presenta en
el nio al nacimiento, y que requiere un perodo
variable de maduracin.

Cuando la presin del EEI est por debajo

de 5 mmHg las relajaciones transitorias RT
se presentan fuera de las horas posprandiales
y se hacen ms frecuentes.

Relajaciones transitorias del esfnter esofgico interior (RTEEI): la condicin propia

del lactante determina que estas relajaciones
sean ms frecuentes puesto que la presin
del esfnter est disminuida (16), permitiendo
el aumento de su frecuencia, al parecer por
inmadurez del mecanismo neurolgico o la
de los efectores locales (17).
Disminucin de la peristalsis esofgica: en
los tres tipos de ondas peristlticas, desencadenadas despus de una deglucin o por
distensin gstrica, las primarias y secundarias pueden ser dbiles con poco efecto
propulsor, lo que determina que lo refluido
regrese ms lentamente al estmago facilitando la regurgitacin.

Anatmicos
Los factores anatmicos que facilitan las
regurgitaciones frecuentes son cuatro. Figura
22-1 (18).
Hiato diafragmtico: el diafragma, por
la direccin de sus fibras en el hiato, el
ligamento frenoesofgico y los pilares del
diafragma, ejercen notable presin sobre
la unin esofagogstrica en el EEI. En el

Factores determinantes del RGEF

Neurolgicos
Baja tonicidad del esfnter esofgico inferior
(EEI): los esfnteres en el esfago no tienen
representacin anatmica; slo son sitios
de mayor presin y por lo tanto, responden
a un concepto puramente manomtrico.

Hiato esofagogstico
coincide con el hiato
diafragmtico

Unin esofagogstica
no coincide con el
hiato diafragmtico
Diafragma

ngulo de ejes mayores

es poco acentuado

Presin
intragstrica

Eje mayor del

esfago
Eje mayor del
estmago

ngulo entre ejes

mayores es menos
acentuado

Presin intraabdominal
y extraabdominal
a

Figura 22-1 Factores anatmicos condicionantes del reflujo fisiolgico. a: anatoma normal, b: anatoma
transitoria durante la poca del lactante. Modificado de Sarmiento F, 2003.
268

lactante no coinciden porque el estmago

se encuentra ascendido a travs del hiato
diafragmtico, y por lo tanto, la presin de
ste no es eficiente (19).
ngulo de His: el ngulo esfago-gstrico
conformado por los ejes mayores del estmago y esfago debe ser agudo para favorecer
que el fondo del estmago se desplace y ejerza presin sobre la unin esofagogstrica. En
el lactante este ngulo es menos agudo, y las
presiones se reparten en forma simultnea
hacia el esfago y el fondo (figura 22-1b).
Mucosa redundante a nivel del esfnter: la
roseta mucosa, zona de mayor prominencia
a nivel del EEI, no est desarrollada en el
lactante.
Presin abdominal: caractersticamente el
abdomen del lactante es prominente, da la
impresin de no tener la suficiente capacidad
para contener las vsceras, lo que determina
que cualquier presin intragstrica, intraabdominal o externa, se transmita directamente
sobre la cmara gstrica, y facilite la regurgitacin.

nio, como si pasara inadvertido para l, sin

importar la cantidad o la frecuencia, al que se
podra llamar regurgitador despreocupado.
No se alteran el desarrollo pondoestatural, la
actividad ni el apetito y gradualmente, con la
edad, disminuye en frecuencia e intensidad,
curso que tipifica la evolucin normal del reflujo
fisiolgico con una variabilidad individual.
Es importante tener presente que ciertas
costumbres o hbitos de los padres o cuidadores,
(presin de la ropa o paal sobre el abdomen y
la inadecuada expulsin de gases), incrementan
lo que de hecho es normal y fisiolgico, hasta
interpretarlo como enfermedad.

Diagnstico
El diagnstico del RGEF debe ser clnico
en todos los casos, basado en los elementos de
juicio que se han discutido. En ningn caso se
recomienda solicitar imgenes, ni exmenes
complementarios. La disminucin progresiva de
la regurgitacin comprueba el diagnstico.

Manejo
A pesar de que el RGEF es una situacin normal en el lactante, que no altera el crecimiento
del nio, su frecuencia produce angustia en los
padres y predispone al mdico a buscar apoyo
en exmenes intiles, y a la administracin de
frmacos cuyo valor no se ha comprobado, en
lugar de tomarse el tiempo necesario para explicar que se trata de una situacin habitual en
el nio por inmadurez, que es transitoria y que
desaparecer sin dejar secuelas ni deficiencias.
El control mensual durante el primer ao permitir detectar cualquier cambio en este sentido.
Salvo que en la primera consulta se encuentren indicios claros de patologa, en el RGEF
se debe tener en cuenta su evolucin normal:
si se define que el motivo de consulta es regurgitacin secundaria a sobredistensin gstrica
independiente que sea abundante o expulsiva,
disminuir el volumen, la frecuencia y el tiempo
de las tomas ser el paso a seguir, puesto que
estos facilitan la regurgitacin. Bajar el volumen
de una frmula es fcil, pero si es alimentacin
natural exclusiva es complicado por lo que se
debe explorar la cantidad de leche que produce
y secreta la madre (turgencia de la glndula mamaria antes y despus de la mamada, secrecin
espontnea de leche por el pezn que no est en
succin, y satisfaccin del nio). Como el llanto
del nio es lo que ms angustia a la madre, la

Posicin
El lactante menor de seis meses permanece
la mayora del tiempo en decbito dorsal y sta
favorece la regurgitacin y el reflujo.

Cuadro clnico
Para iniciar la aproximacin al cuadro clnico, es preciso determinar con toda claridad al
comienzo del interrogatorio, las caractersticas
semiolgicas, y diferenciar entre regurgitacin y
vmito. Mientras que la primera es la expulsin
involuntaria y sin esfuerzo del contenido gstrico a
travs de la boca, y es la manifestacin clnica del
reflujo hasta en el 80% de los casos (20, 21); el vmito, menos frecuente, refleja un componente orgnico, manifestacin de enfermedad grave y urgente
que requiere estudio inmediato. Manejar y tratar
como reflujo nios que presenten alteraciones del
SNC, (infecciosas, expansivas o traumticas), anatmicas del tracto digestivo alto, manifestaciones
de enfermedad metablica o intoxicaciones, es un
error frecuente pero lamentable.
En el lactante dada su inmadurez, las RTEEI
son ms frecuentes, no limitadas al perodo
posprandial, se manifiestan por regurgitacin,
hasta la boca (rumiacin), o con expulsin del
contenido gstrico. No ocasionan malestar al
269

Gastroenterologa

Reflujo gastroesofgico

Guas

de pediatra prctica basadas en la evidencia

primera accin, instintiva o estimulada, es administrar alimentacin con el convencimiento

de que llora de hambre sin respeto por el tiempo
de digestin que es aproximadamente 2 horas
para la leche materna y 3 para la frmula lctea.
Se debe instruir a los padres sobre las numerosas causas de llanto para evitar sobrevolumen y
sobredistensin gstrica concomitante.
Otro factor que perpeta la regurgitacin es la
presin que se ejerce sobre el abdomen; la ropa o
el paal ajustados o, por fortuna cada vez menos
frecuente, el fajero. As mismo, la aerofagia, la
posicin y costumbres para facilitar los eructos y
la acentuacin de la posicin de decbito dorsal
habitual del nio, facilitan la sintomatologa.
Si de entrada se controlan estos factores,
con seguridad se soluciona, en la mayora de
los casos, la regurgitacin como manifestacin
del reflujo fisiolgico y se evitan costos en
exmenes, tratamientos e interconsultas innecesarias y lo ms importante, se proporciona a los
padres informacin que deriva en tranquilidad.
Es condicin sine qua non el control peridico
mensual; en las primeras consultas no se puede
entrever ni sospechar el curso individual del
nio; se sabe que slo un pequeo porcentaje
desarrollar la enfermedad (ERGE).
El uso de proquinticos es discutido y polmico
en el tratamiento de la ERGE, por lo tanto su uso
en el RGEF no tiene ninguna validez (22) A . Es
muy difcil discriminar si la disminucin de las
regurgitaciones se debe al supuesto buen efecto
del proquintico o a la evolucin normal de ste.
De igual forma, la amplia utilizacin de los anticidos est invalidada; ya que no es prctico ni
tiene respaldo cientfico suponer que se utilice
un anticido como profilctico para evitar un
reflujo no siempre cido e inocuo que no est
ocasionando dao a la mucosa (23) A .
El fraccionamiento y espesamiento de las
dietas y la posicin como coadyuvante en el
manejo de un reflujo fisiolgico estn igualmente
cuestionados. La posicin en decbito dorsal a
45 para buscar el efecto de la gravedad parece
tener lgica, pero su validez se ha puesto en duda
y no parece tener ningn beneficio (24) A . Si finalmente se usa, se debe cuidar que no se aumente
la presin abdominal al flejar los muslos sobre
el abdomen. La posicin en decbito prono a
30, que ha probado ser la ms eficiente para
disminuir las RTEEI, se asocia con el sndrome
de muerte sbita, asociacin que la invalida
para su uso en la prctica clnica (23). La dieta

fraccionada puede ser til en algunos casos,

pero si la indicacin no es cuidadosa, se puede
convertir en fuente de iatrogenia y acentuar o
perpetuar el problema. Las frmulas con pectinas (supuestamente ms espesas), usadas con
frecuencia y costosas, tambin son cuestionadas.
Distintos ensayos clnicos con adecuado nivel
de evidencia, dan resultados contradictorios y
opuestos, igual que el anlisis de los proquinticos, no se sabe si surten efecto benfico o los
nios mejoran por la evolucin natural de RGEF
(24) A . Para el caso particular de los menores
de un mes, la base de datos de Cochrane luego
del anlisis de una amplia revisin de estudios
controlados en este grupo de edad, no encontr
evidencia que respalde su uso para disminuir la
sintomatologa, los episodios de reflujo por pH
metra, y para evitar la esofagitis documentada
por biopsias (25) A .

Enfermedad por reflujo

gastroesofgico (ERGE)
En los lactantes, el momento a partir del
cual una condicin normal y frecuente, dada y
adems facilitada por su inmadurez, pase a ser
sintomtica y deba considerarse patolgica no
est bien establecido. Posiblemente la falta o
retardo en la maduracin de los factores neuromusculares, anatmicos y la posicin propios
de esta edad, facilita que se desencadenen las
diferentes enfermedades. Cuando stas se manifiestan con broncoaspiraciones, irritacin de
estructuras glticas, otitis o rinosinusitis, en el
contexto del nio que presenta regurgitacin (rumiacin o emesis), su presencia en buena parte
de los pacientes, indica el diagnstico de ERGE
en forma inequvoca. Pero en otros pacientes, el
diagnstico se hace ms complicado en especial
cuando lo refluido asciende a cualquier altura
pero sin sobrepasar el cricoides, se pierde el signo cardinal y la enfermedad pasa desapercibida,
situacin que se presenta entre 10% y 20% de los
casos (20, 21). Si sta es la situacin, relacionarla
con ERGE es difcil y el diagnstico siempre
se retrasa. En el caso del dao del esfago,
que ocurre en 85% a 94% de los pacientes con
diagnstico clnico de esofagitis (regurgitacin y
sintomatologa acentuada) (26) A , el diagnstico
debe hacerse en forma indirecta buscando otros
sntomas y signos. A continuacin se analizan
los factores que condicionan enfermedad atribuible al reflujo.
270

Fisiopatologa

Frecuencia del reflujo

Entre 5% y 10% de las RTEEI ocurren normalmente durante el perodo posprandial, pero la
hipotona del EEI y su apertura ms frecuente en
condiciones anormales, favorecen que el contenido
lquido situado por el decbito contra el cardias,
posicin habitual de los lactantes, pase al esfago
en lugar del aire facilitando la regurgitacin.

Hipotona de los esfnteres

La falta de tono del EEI y el aumento de
las RTEEI, por activacin de aferencias vagales
mecanosensitivas gstricas, se han considerado
las causas ms importante de la ERGE pero es el
conjunto de factores los que sumados determinan
que el reflujo se vuelva patolgico y ocasione la
enfermedad. El tono del EEI puede fracasar debido
a dos mecanismos: la falta de presin ejercida por
hiato el diafragmtico, como en la hernia hiatal,
cuando la unin esofagogstrica no coincide con
este (27, 28) y el segundo, pero no bien conocido,
el control neurolgico, en el que pueden fallar los
mecanismos vagales de aferencias-eferencias, o
los efectores hormonales, o los receptores locales
(29) que pueden depender de diferentes mediadores
hormonales (colecistokinina A, Somatostatina),
neurotransmisores (GABA, serotonina, agentes
anticolinrgicos) y mediadores endoteliales como
el xido ntrico (17, 30-33).
Igualmente la incompetencia del esfnter
esofgico superior EES, ms hipotnico durante la noche, y la falla en los mecanismos de
proteccin, (cierre de la glotis y de las cuerdas
vocales, peristaltismo primario y secundario
eficiente del esfago y la apertura oportuna del
EEI en coordinacin con la deglucin), permiten
el paso del contenido gstrico a las vas areas
(34), ocasionando parte de la sintomatologa
respiratoria frecuente en la ERGE.

Caractersticas del material refluido y

tiempo de permanencia en el esfago
El efecto deletreo del contenido gstrico
ya sea por protones y pepsina, o sales biliares y
proteasas en medio alcalino provenientes del duodeno cuando se presenta reflujo duodenogstrico,
son factores que favorecen la agresin del epitelio
esofgico. Si a esto se le suma el mayor tiempo
de contacto, porque los mecanismos de barrido
y neutralizacin son ineficientes, o porque las
RTEEI son ms frecuentes, el efecto proteoltico
ser ms prolongado.
Vaciamiento gstrico
Causa o efecto de la esofagitis, o el cierre de
otro crculo vicioso. Se ha demostrado que en
50% de los casos de esofagitis se produce retardo
del vaciamiento gstrico por espasmo pilrico o
disminucin del peristaltismo del estmago (38).
Por lo que se recomienda en la valoracin del
vaciamiento gstrico y en la toma de conductas
quirrgicas (piloromiotomas, piloroplastias o
tcnicas antirreflujo), evaluar primero el estado
del esfago e indicar el tratamiento especfico.

Disfuncin de EEI
No slo la hipotona del EEI per se podra
ser la causa del reflujo, tambin la disfuncin
secundaria a inflamacin (35), cerrando as un
crculo vicioso entre reflujo-tiempo de contacto
del refluido-inflamacin-disfuncin, ms reflujo,
en el que debe tenerse en cuenta el efecto adverso del xido ntrico (36), como mediador de
dao y alteracin del tono (37).

Susceptibilidad de la mucosa
El dao de la mucosa del esfago depende
tambin de factores locales. Las lesiones pueden
ocurrir independientes del tiempo de contacto y
de las caractersticas del refluido. A pesar de la
presencia de regurgitacin y la verificacin con
impedancio-pHmetra de 24 horas, del aumento del
tiempo de contacto del refluido y un pH por debajo
de 4, es posible que no se demuestren dao endoscpico ni histolgico. Esta situacin obedece,
posiblemente, a la eficiencia de factores protectores
de la mucosa esofgica (factores de crecimiento)
por condiciones individuales (38, 39).

Neutralizacin
Se sabe que la peristalsis en un 90%, la
saliva y la gravedad (posicin vertical) en el
restante, neutralizan en forma eficiente el pH
del contenido gstrico refluido. Por lo tanto, la
peristalsis disminuida del esfago, la ausencia
en la produccin de saliva durante el sueo y el
decbito, reducen la capacidad de barrido, y de
neutralizacin del contenido cido o alcalino del
estmago, y facilitan, sobre todo en las noches,
la lesin del epitelio del esfago.

Factores genticos
Se han hecho varios intentos de relacionar la
ERGE con factores genticos, pero al momento
la sospecha permanece como una hiptesis de
trabajo. Con 2 aos de diferencia se objet el
papel del locus en 13q14 en la ERGE (40) D .
271

Gastroenterologa

Reflujo gastroesofgico

Guas

de pediatra prctica basadas en la evidencia

Cuadro clnico

opcin quirrgica con fundoaplicatura (45) B

si no es posible el tratamiento mdico efectivo, con monitorizacin cardiorrespiratoria
y seguimiento riguroso. No olvidar que est
en riesgo la vida del nio.
Neumopata crnica: cuando el reflujo
patolgico es el desencadenante, lo hace
por dos vas: por efecto directo al pasar
partculas provenientes del estmago a la
va area, con micro o macroaspiraciones,
lo que se manifiesta por infeccin bacteriana
del parnquima pulmonar y condensaciones, y por va vagal con aferencias desde el
esfago lesionado, cuyas eferencias tienen
como blanco final adems del esfago, la
musculatura lisa peribronquial y la mucosa
endobronquial que desencadena un cuadro
de broncoespasmo que suele confundirse
con asma.
Es importante reafirmar que no siempre el
reflujo patolgico ocasiona neumopata crnica, a pesar de que por frecuencia se suele
mencionar como su principal causa. Antes de
atribuir al reflujo los sntomas pulmonares,
se deben descartar otros orgenes y tener
en cuenta que algunas veces la neumopata
puede anteceder al reflujo, ocasionarlo,
perpetuarlo o agravarlo, formando un crculo
vicioso.
Por su estrecha relacin en el estudio del
paciente que regurgita y que presenta neumopata, deben estudiarse en forma paralela los
trastornos de los mecanismos de deglucin
con el fin de descartar aspiracin directa por
esta causa. El proceso de maduracin faculta
al individuo a manejar slidos (requiere
movimientos de la lengua, en coordinacin
con movimientos de ascenso, descenso y
rotacin del maxilar), para formar un bolo
compacto que mezclado con saliva finalmente sea deglutido sin dificultad, rechazo, ni
expulsin de la cavidad oral, en un proceso
muy elaborado. El mecanismo debe evaluarse por medio de una videofluroscopia
de deglucin para que sea completo. No es
vlido solicitarlo y realizarlo como parte
de la radiografa de va digestiva alta con
contraste.
Laringitis: en nios con ERGE, se puede
presentar edema de las estructuras supra e
infraglticas, por irritacin de las mucosas
adyacentes al contacto permanente con el
material refluido que puede lesionar cuerdas

La ERGE debe sospecharse en aquellos

nios que teniendo diagnstico de RGEF,
independiente de la edad, se aparten de la evolucin considerada normal y presenten cuadros
compatibles.
Cundo y por qu el RGEF, cuadro clnico
que obedece a condicionantes transitorios, se
convierte en patolgico? Es fundamental tener
presente que puede suceder en cualquier momento, y a cualquier edad. Estos interrogantes
se contestan parcialmente. El por qu, se desconoce. El cundo, en algunas oportunidades
resulta evidente (apnea, neumopata), en otras
debe sospecharse en el diagnstico diferencial
(laringitis, otitis, sinusitis, rinitis, crup espasmdico, laringomalacia o desgaste del esmalte)
y en la esofagitis debe tenerse un alto ndice
de sospecha y orientarse con un interrogatorio
dirigido.
En la va area

Apnea: en general se presenta en los dos

primeros meses de edad y la causa puede ser
variada: trastornos neurolgicos, cardiolgicos, metablicos, infecciosos pulmonares y
tambin por reflujo patolgico, por lo que se
requiere descartar las dems para relacionarla con este ltimo. Esta variada causalidad
es lo que lleva a dificultades para establecer
una relacin causa-efecto con el reflujo.
Numerosos estudios realizados con impedanciometra ms pH-metra que controla
el reflujo no cido, han demostrado poca
relacin de temporalidad entre el episodio de
reflujo y las alteraciones cardiorrespiratorias
(15, 41, 42) B .
Puede ser obstructiva por laringoespasmo o
de origen central por interrupcin del impulso
respiratorio, desencadenados en ambos casos
por reflejos protectores en la faringe, por lo
que ha sido relacionada, con gran controversia, con el sndrome de muerte sbita y con los
eventos que aparentemente ponen en peligro
la vida (ALTE) (14, 43, 44) C . Por fortuna,
es un evento poco frecuente pero requiere
hospitalizacin para un manejo urgente con
observacin estrecha y monitorizacin. Una
vez descartadas las primeras cuatro causas,
y confirmada la etiologa gastroenterolgica
con impedancia intraluminal multicanal y
pHmetra, se pasa de inmediato a realizar
el tratamiento adecuado que puede ser la
272

vocales por contacto, sin que la cantidad de

lo refluido pase a la trquea gracias a un
eficiente cierre defensivo de las cuerdas, o
alcance a conformar el volumen suficiente
para ocasionar, broncoaspiracin, desencadenar laringoespasmo y apneas y slo
provocar disfona como nica sintomatologa
(46-49) C .

asintomtica, el ndice de sospecha disminuye

y se convierte en la causa ms frecuente de
complicaciones graves como la estenosis ya
mencionada y el esfago de Barrett, en nios
mayores, generalmente adolescentes (56). En la
tabla 22-1 se enumeran los sntomas y signos
que conducen a la sospecha de esofagitis. En
el seguimiento del nio con reflujo, con la aparicin de uno solo de estos signos o sntomas
y descartando otras causas, se debe sospechar
el dao del esfago para iniciar de inmediato
los estudios pertinentes: endoscopia de la va
digestiva alta (EVDA) con biopsias del esfago
e impedanciometra multicanal combinada con
pH-metra y radiografa de va digestiva alta con
contraste, previa a la endoscopia, si se sospecha
estenosis. En nios mayores, la consulta al servicio de urgencias con signos de cuerpo extrao
en el esfago es con frecuencia el primer indicio
de estenosis.

Otitis, sinusitis, rinitis, laringomalacia y

crup espasmdico: igualmente, y en casos
de incoordinacin velopalatina, el material
refluido puede alcanzar la nasofaringe y
ocasionar edema de la mucosa adyacente a
la trompa de Eustaquio, facilitando cuadros
de otitis media supurativa con el hallazgo de
pepsina en el odo medio (50, 51) A . Tambin
se pueden afectar los senos paranasales
y ocasionar irritacin local de la mucosa
de la rinofaringe con manifestaciones de
rinitis (52).
La presencia de ERGE con microaspiraciones a la va area se han relacionado con
laringomalacia y traqueomalacia sin que se
haya comprobado con certeza una relacin
de causalidad directa. Por lo menos, nos
alerta para el cuidado especial y el inicio de
un tratamiento especfico en estos pacientes
(53) C . Igualmente se establece una relacin
causal entre el reflujo patolgico y la presencia de crup repetitivo. Estudios retrospectivos muestran la presencia de disfona y el
hallazgo de ndulos en cuerdas vocales con
la comprobacin de reflujo, diagnosticado
por varios mtodos (54, 55) C . Por lo tanto,
es oportuno para el diagnstico diferencial
de estas entidades tener en cuenta el reflujo
patolgico y documentarlo con los estudios
correspondientes.

En dentadura

Aunque las erosiones dentarias son una presentacin atpica en la ERGE, y ms frecuentes
en nios con dao neurolgico (57), la presencia
de desgaste dental en escolares y adolescentes
puede pasar desapercibida en el examen fsico
general, por lo que se debe tener un alto grado
de sospecha cuando se est frente a un caso de
ERGE (58).

Diagnstico
Slo si la evolucin sigue un curso anormal
o el nio presenta algn indicio semiolgico

Tabla 22-1 Signos y sntomas de esofagitis

Persistencia o incremento de las regurgitaciones
Aparicin de vmito

En el tracto digestivo

Aparicin de irritabilidad

El dao del esfago en general, es silencioso

y en los lactantes causa sntomas y signos indirectos que requieren un interrogatorio dirigido.
No sospechar el dao esofgico e instaurar el
tratamiento apropiado, permitir que el evento
repetitivo inflamacin-cicatrizacin termine en
estenosis, lesin extrema de la esofagitis pptica,
lo que refleja un seguimiento superficial y no
sistemtico por parte del mdico, que afectar
profundamente la calidad de vida del nio y la
de su familia. Si adems el dao del esfago se
presenta sin regurgitacin, en los casos de reflujo
silencioso que lleva a una esofagitis crnica

Alteracin del patrn de sueo

Aceptacin irregular de alimentos
Desaceleracin de la curva de crecimiento
Hemorragia digestiva
Anemia clnica o por hemograma
Posiciones anormales: sndrome de Sandifer
Dolor retroesternal*
Disfagia progresiva para slidos y lquidos*
Atoramiento - Cuerpo extrao*
*En nios mayores

273

Gastroenterologa

Reflujo gastroesofgico

Guas

de pediatra prctica basadas en la evidencia

Gamagrafa digestiva alta con Tc 99, placa

tarda y salivografa

que haga sospechar patologa, la precisin del

diagnstico debe apoyarse en ayudas paraclnicas que seguirn un orden secuencial:

Al igual que el estudio anterior, a la gamagrafa se le atribuye un grado de certeza mayor

del que realmente pueda tener. Slo alcanza
una sensibilidad de 78% y una especificidad de
81% en una investigacin cuyo valor radica en
que se utiliza como comparacin la endoscopia
y la histologa, circunstancia que valida estos
porcentajes (61) C . Tampoco es til para confirmar broncoaspiracin cuando hay neumopata
crnica u otras manifestaciones respiratorias no
explicadas, con una especificidad alta pero con
baja sensibilidad. No encontrar radiotrazador
en las vas areas o en el parenquima pulmonar,
no descarta el evento; mientras que su presencia
incrementa la posibilidad de broncoaspiracin
a casi 100%. Para que sea de utilidad en la confirmacin de broncoaspiracin se debe solicitar,
placa tarda, despus de las 8 a 12 horas de la
ingestia del Tc 99 (62, 63) C .
Dado que el Tc 99 es insaboro e isoosmolar
se usa en los estudios de vaciamiento gstrico
cuando se sospecha que su retardo indica, por
va vagal, un espasmo pilrico secundario a esofagitis o una alteracin primaria de la motilidad
del estmago o del ploro.
En la actualidad, la salivografa se utiliza
para detectar aspiracin en los trastornos de
deglucin, especficamente broncoaspiracin de
saliva, pero con algunas modificaciones, cantidad
(dosis de sulfuro coloidal de tecnecio) y tiempo
en el que se toman las imgenes, se demuestra
mayor eficiencia (sensibilidad y especificidad)
que la gamagrafa (64-67) C . El radiotrazador se
administra con el ltimo bibern en la noche y
se toman las imgenes en la maana.

Radiografa con contraste de la va

digestiva alta

Este estudio en el nio que vomita es

til para descartar alteraciones anatmicas o
problemas mecnicos (estenosis congnitas del
esfago, compresiones extrnsecas como anillos
vasculares, estenosis del ploro o diafragmas
duodenales). A pesar de ser uno de los estudios
ms solicitados, sobredimensionado y con el
que ms se especula, slo tiene una sensibilidad
entre 43% y 63% y su especificidad llega apenas
a 48% (59, 60). Eficiencia que puede ser menor
si se tiene en cuenta que fue la pH-metra la
utilizada como examen de referencia en estas
dos investigaciones.
Esta baja eficiencia es el reflejo de dos condicionantes: en primer trmino, el reflujo fcil
y frecuente del lactante es una caracterstica
fisiolgica y es normal encontrarlo en este tipo
de radiografa. Pero lo que fundamentalmente la
inhabilita es la manera de efectuarlo: el lactante se
encuentra desnudo, la mesa de radiologa fra, lo
inmovilizan entre varias personas, le administran
bario va oral, con sabor desagradable, o por sonda nasogstrica, (cualquiera de los dos inducir
vmito), y hacen presin sobre el abdomen. Estas
condiciones desencadenan irritabilidad con llanto
y el vmito es la consecuencia. De otro lado, el
bario desciende lentamente por su viscosidad, y
su osmolaridad hace que el vaciamiento gstrico
sea retardado. Adems el examen no adelanta ms
de lo que clnicamente ya se conoce: el que sea
de primero, segundo, tercero o mayor grado (el
contenido gstrico regurgitado a la boca o fuera
de ella pas por estos grados), no tiene ningn significado clnico. En su informe el radilogo hace
una descripcin de lo que observa en un momento
puntual por lo que no debe ser interpretado por el
clnico en forma equivocada.
En nios mayores debido al grado de maduracin neurolgica y las condiciones diferentes,
el examen puede tener mayor valor diagnstico.
Excepcionalmente esta radiografa con contraste
puede mostrar paso del medio de contraste a la
nasofaringe, trompa de Eustaquio y odo medio
o va area, situacin en la cual el diagnstico es
obvio y el examen de utilidad; pero en la mayora
de los casos debe ser evaluada en conjunto con
los dems elementos de juicio D .

pHmetra

La medicin del pH esofgico con electrodos

que cuantifican exclusivamente protones, denominada pH-metra esofgica de 24 horas, es de
gran ayuda en el estudio del nio con ERGE.
Idealmente se realiza con tres canales y con electrodos ubicados en el esfago proximal, esfago
distal y estmago para la medicin simultnea
del pH. En una poca se le consider el patrn
de oro pero la nula eficacia en el reflujo alcalino
duodeno gstrico (que puede contener adems
bilis o proteasas del pncreas), la variabilidad del
reflujo como fenmeno biolgico, que depende
de factores del paciente, de la dieta y la actividad,
origina resultados tanto falsos positivos como
274

negativos y resultados equvocos si no se utiliza

el canal en el estmago (el pH del contenido
gstrico es el que determina el reflujo), ha llevado
a ubicarla en su justo sitio: no es ms que otro
estudio que debe ser evaluado en conjunto con
los dems y a la luz de la clnica (68-72) A . Debido a que la medicin es de 24 horas, se deben
registrar todos los cambios habituales (vigilia,
alimentacin, sueo, posicin, llanto y cualquier
situacin que incida en las presiones toracoabdominales) para relacionarlos con la lectura de la
grfica, cuya interpretacin debe ser individual,
siempre en el marco del cuadro clnico y bajo
parmetros conocidos. Se cuantifica el nmero de
episodios con duracin mayor de cinco minutos
y el episodio ms largo con un pH menor de 4
(73). La deteccin de reflujo cido en la pHmetra
con el canal proximal, tiene su utilidad por costoriesgo-efectividad, en el estudio del lactante con
apnea. Tambin en la laringitis, laringomalacia y
en la sospecha de microaspiracin, en las que se
supone dao del esfago proximal (74, 75) C .

o broncoalveolar conlleva broncoscopia, por lo

tanto, la intervencin del anestesilogo, salas de
ciruga y coloraciones especiales (Rojo Sudn),
por lo que slo se utiliza cuando las indicaciones
de la broncoscopia sean otras y el lavado broncoalveolar para buscar macrfagos con grasa sea
un complemento (78) C . Recientemente se ha
descrito la deteccin de grasa en los macrfagos
del esputo por tos inducida con un rendimiento
similar al del lavado broncoalveolar (79).
Manometra esofgica

Si la ineficiencia de los mecanismos de barrido del esfago y la falta de tono de los esfnteres
esofgicos superior e inferior son los principales
responsables, del mayor tiempo de contacto de
su mucosa con lo refluido o del ascenso ms fcil
y frecuente del contenido gstrico y su paso a
la va area, y estos a su vez son dependientes
del peristaltismo y de la presin, la manometra
esofgica, podra ser til en un futuro, para el
diagnstico, evolucin y hasta pronstico de
las alteraciones (80). En la actualidad se limita
al estudio de las alteraciones de la motilidad:
acalasia (81) y secuelas de la atresia esofgica,
situaciones en las que el cirujano requiere conocer la dinmica de la motilidad para decidir
el tipo de ciruga antirreflujo.

Endoscopia digestiva alta y biopsias

A pesar de que en el estudio del nio con

ERGE no existe un examen que pueda denominarse patrn de oro, la endoscopia con biopsias
del esfago, ofrece mayor respaldo al diagnstico
(76, 77) C y est indicada para el diagnstico de
la esofagitis e indirectamente para documentar
y corroborar las implicaciones del reflujo en la
neumopata o la laringitis. No en vano son dos
opiniones, la del gastroenterlogo pediatra que
interpreta las caractersticas de la mucosa y la del
patlogo que confirma el diagnstico endoscpico con las biopsias, opinin que cobra mayor
importancia en los casos de reflujo silencioso
o cuando la endoscopia es normal (52). Si los
dos diagnsticos se ajustan a las clasificaciones
establecidas por consenso y a los protocolos establecidos para cada centro, se dispone de unos
argumentos ms orientadores para el diagnstico.
La agresin al epitelio causada por la pepsina o
el contenido cido o alcalino o con sales biliares
o proteasas del pncreas, ocasiona cambios con
caractersticas definidas aunque no patognomnicas; aumento de la capa basal, la elongacin de
las papilas y la presencia de clulas inflamatorias,
entre las que se destacan los eosinfilos.

Ecografa

En la bsqueda de pruebas diagnsticas

menos invasivas para el reflujo gastroesofgico
patolgico, se ha intentado introducir la ecografa pero definitivamente falta investigacin para
valorar la eficiencia en determinar no solo que
el contenido gstrico asciende hacia el esfago,
si no definir cuando es patolgico. El examen se
basa en la observacin del paso del contenido
gstrico y el barrido que hace el esfago por
peristaltismo. Como son pocos los estudios
al respecto, an no se dispone de la suficiente
experimentacin para afirmar como lo refieren
varios estudios que tiene una sensibilidad del
95% (82) C . De otro lado la comparacin se ha
realizado siempre contra la pHmetra, examen
que ya no se considera patrn de oro, lo que la
hace ms dudosa. Posiblemente ahora con la
impedancio-pHmetra intraluminal multicanal
se aclare su papel.

ndice de macrfagos cargados de grasa

Impedanciometra intraluminal multicanal

Implica en todos los casos realizar procedimientos invasivos y costosos; el lavado traqueal

Est basada en el registro de los cambios

de impedancia o resistencia que opone una
275

Gastroenterologa

Reflujo gastroesofgico

Guas

de pediatra prctica basadas en la evidencia

(89), se confirma mediante dos pruebas que superan

masa al paso de una corriente elctrica. En el

caso del reflujo, la masa de contenido gstrico
que incursiona en el esfago. Recientemente
se ha validado y mide la impedancia elctrica
entre dos electrodos adyacentes, colocados, en
este caso, en la luz del esfago y basados en la
modificacin que de ella hace la interposicin
de distintas sustancias con diferente conductividad. La impedanciometra permite que los
movimientos de todo tipo de bolo en el esfago
sean detectados y analizadas su composicin,
direccin, duracin, altura y aclaramiento. Su
combinacin con la pHmetra mejora el registro
y la descripcin de la totalidad de los episodios
de reflujo (cido o no cido) y su relacin con
los sntomas (83-85) A . Se describen cifras de
sensibilidad y especificidad que varan ampliamente y que para algunos autores pueden
alcanzar 94,6% y 76,9% respectivamente. Se
considera la prueba de oro en el diagnstico de
la ERGE. Esta tecnologa est implementada
en nuestro medio y es probable que el costo sea
la limitante.
La impedanciometra intraluminal multicanal es un estudio reproducible y valioso para
determinar la relacin entre el reflujo y las manifestaciones extra-digestivas, detectar todos los
episodios de reflujo (aire, lquido o slido), cidos o no cidos, aclaramiento qumico o fsico y
todos los reflujos posprandiales, an en casos de
hipoclorhidria gstrica y seguir a los pacientes
que no mejoran a pesar de la adecuada supresin
teraputica del cido (83-88). Tabla 22-2.

los falsos negativos de la pH-metra: deteccin de

bilis y comprobacin de iones de sodio, en evidencia por tres tcnicas: aspiracin continua con una
sonda colocada a la altura que se desee en el esfago
durante 15 horas y la medicin de bilis por cromatografa de alto rendimiento; registro de bilirrubinas
por espectrofotometra, (como medida indirecta de
la presencia de cidos biliares) y por ltimo, medicin de iones de sodio con un electrodo colocado
en el esfago (90, 91), procedimientos incmodos
para el paciente. Por el momento, el principal uso
de estas tcnicas se concentra precisamente en el
estudio del esfago de Barrett (89).
Prueba del omeprazol

Con la validez de las pruebas teraputicas, se

ha estudiado la prueba con omeprazol y lansoprazol, en un ciclo corto para el diagnstico de
esofagitis, encontrndose una buena correlacin
con la pH-metra y las biopsias del esfago,
con la ventaja de tener un bajo costo y evitar
la invasividad de estas ltimas (92-95). Slo es
til en pacientes en los que se supone reflujo
patolgico cido, con sintomatologa florida y
que por clnica la sospecha de dao esofgico es
muy alta. No est validada en nios (96).

Tratamiento
Mucho se ha discutido, investigado y escrito
alrededor del manejo integral de la ERGE y al
punto del conocimiento, an quedan muchos
interrogantes por aclarar y sobre todo dilucidar
si lo que se hace actualmente para mejorar los
sntomas y para evitar los supuestos daos derivados, es eficaz. Conocida la evolucin normal
del reflujo fisiolgico, cualquier desviacin de
su curso o aparicin de las patologas asociadas
ya referidas, deben ser argumento suficiente para
iniciar el estudio con imgenes para descartar
malformaciones anatmicas, (estudio que debera hacerse antes de los 6 meses), impedanciopHmetra intraluminal y endoscopia digestiva
alta, siempre con toma de biopsias para estudio
histolgico. Una vez confirmada la enfermedad se
debe instaurar un tratamiento que a la luz de los
hechos demostrados, rinda los mejores beneficios
contemplando las circunstancias particulares.
Cuando se han reunido todos los elementos
de juicio y se ha llegado al diagnstico de ERGE,
el tratamiento debe cubrir 2 aspectos fundamentales y complementarios: mediadas generales y
medicamentos. En la tabla 22-3 se esquematizan
las diferentes opciones.

Deteccin del reflujo alcalino

El reflujo alcalino causado por la posible presencia de sales biliares (reflujo duodenogstrico)
Tabla 22-2 pH-metra vs. IIM/pHmetra*
pH-metra

IIM/pH-metra

RGE cido

RGE no cido

No

Re-Reflujo cido

No

Aclaramiento cido
(qumico)

Aclaramiento del bolo

(fsico)

No

50%

100%

Detecta el RGE Posprandial

RGE=Reflujo gastroesofgico; IIM= Impedanciometra intraluminal multicanal. Adaptada de Tutuian R, Castell DO 2003; wenal
TG et al 2002(83,88)

276

Tabla 22-3 Fundamentos en el tratamiento de la ERGE

Medidas generales
Posicin para dormir:
Lactantes (< 1 ao): Supina o decbito lateral izquierdo, cabecera levantada 30

Sueo seguro: no almohadas, no cobijar, no fumar, no calefaccin

Evitar posicin semisentado para dormir
Nios y adolescentes: Posicin de medio lado izquierdo, cabecera levantada 30
Dietarias y cambio de estilo de vida:
Ayuno: antes de acostarse; evitar: grandes comidas, obesidad, ropa ajustada
Evitar comidas: grasosas y condimentadas, gaseosas, jugos artificiales, chicle o chupo, caf, t, chocolate, ctricos,
tomate, alcohol, exposicin a cigarrillo y en general las comidas con proceso industrial
Evitar medicamentos: anticolinrgicos, xantinas (teofilina, cafena), bloqueadores de canales de calcio

Tratamiento farmacolgico
Protectores de mucosa o de barrera
Sucralfate: 20 mg/kg/dosis o adolescentes 1g antes de comidas 4 veces/da. Efectos secundarios: vrtigo, estreimiento, bezoares, el aluminio se acumula en pacientes renales, se une a otros medicamentos.
Proquinticos
Domperidona: 0,2 mg/kg/dosis 3-4 veces al da. Precauciones: boca seca, somnolencia, cefalea, extrapiramidalismo,
hiperprolactinemia. Efectividad discutida.
Cisaprida: 0,2 mg/kg/dosis 3-4 veces al da. Precauciones: arritmias, clico, diarrea, no administrar con medicaciones
contraindicadas. No se encuentra en el mercado.
Anti-H2
Ranitidina: 4-6 mg/kg/da 2-3 veces al da. Cefalea, mareo, fatiga, irritabilidad, rash, estreimiento, trombocitopenia,
aumento de aminotrasferasas.
Nizatidina: 5-10 mg/kg/da 2 veces al da. Cefalea, mareo, estreimiento, diarrea, nusea, urticaria, disminuir dosis
en insuficiencia renal.
Inhibidores de bomba de protones
Omeprazol: 0,7-3,3 mg/kg/da. Cefalea, diarrea, dolor abdominal, nusea, rash, estreimiento.
Lansoprazol: 15 mg/da <30 kg; 30 mg/da > 30 kg. Cefalea, diarrea, dolor abdominal, nusea
Esomeprazol: 10 a 20 mg/kg/da < 11 aos y 20 a 40 mg/kg/da > de 12 aos
Omeprazol IV: 40 mg/ 1,73 x m2 que corresponde a 1,17 mg/kg cada 24 horas en infusin continua en 100 ml de
solucin salina normal

Tratamiento quirrgico
Ciruga antirreflujo por laparotoma o por laparoscopia ms piloroplastia ms gastrostoma. Debe ser individualizada y
para pacientes con ERGE complicada, desnutricin severa y neumopata crnica en quienes el manejo mdico ha fallado.

Medidas generales

evitar el bibern, este debe estar en una posicin

oblicua que evite el paso de aire con cada trago,
lo degluta y se convierta en factor predisponente.
Igualmente no acostarlo inmediatamente despus
de comer o no suministrarle el alimento mientras
est acostado son recomendaciones que pretenden
disminuir los riesgos.
El espesamiento de la frmula al momento
del conocimiento solo disminuye en forma no
significativa las regurgitaciones por lo que solo
tendra algn beneficio en el RGEF. Significa
esto que su uso en la ERGE est por completo
desvirtuado (98, 99) A . Por lo tanto la utilizacin
de frmulas antirreflujo, denominadas AR en
nuestro medio, dado su alto costo y el peligro de
desplazar a la alimentacin al seno es preferible
no emplearlas (24, 86, 98, 99) A . Aunque son pocos
los estudios que relacionan vmito en lactantes
con alergia a la protena de la leche de vaca (100),

Cuando se habl del RGEF, se hizo mencin

del cuestionamiento que se hace al espesamiento
(86, 97) A y a la posicin (24) A como acciones
eficaces en su manejo. De igual forma en el tratamiento de la ERGE estas no seran de mayor
utilidad, aunque ahora que se dispone de la impedancio-pHmetra, la evidencia pueda cambiar
(86), puesto que casi la totalidad de estudios se han
realizado con base en la pHmetra exclusivamente. Acciones que tienen el peso de la lgica como
disminuir volmenes y frecuencia de comidas,
quitar presin sobre el abdomen y en los lactantes
mantener la alimentacin al seno, vlidos en el
manejo de RGEF, deben tener el mismo valor en
el manejo de la ERGE. Tambin para lactantes,
deben darse recomendaciones a la madre acerca
de las tcnicas adecuadas de lactancia materna y
si por desgracia no puede amantarlo y no se puede
277

Gastroenterologa

Reflujo gastroesofgico

Guas

de pediatra prctica basadas en la evidencia

se ha visto reduccin de la sintomatologa en el

trmino de 24 horas al suspenderla, por lo que un
cambio a leches extensamente hidrolizadas, solo
si el nio no es alimentado con leche materna,
redundara en beneficio C . Al contrario no existe
ninguna evidencia que apoye la utilizacin de
leches de soya ya que tambin se ha comprobado
que existe alergia a estas protenas. Tampoco
hay evidencia que apoye la presencia de vmito
ocasionado por la sensibilizacin a protenas
presentes en la leche materna provenientes de
la dieta de la madre (98) A .
Igual que el espesamiento de la frmula, la
posicin est cuestionada; una inclinacin de la
cama a 30 grados, no tuvo ningn efecto en un
estudio randomizado en 90 nios y an peor,
en otro, la posicin en 60 grados comparada
con la posicin normal en prono, empeor la
regurgitacin (99) A . En la dcada de los 90
se determin con evidencia que la posicin en
prono favoreca el aumento del tono del EEI y
por lo tanto los episodios de reflujo disminuan;
pero la relacin de esta posicin con el sindrome
de muerte sbita ha limitado su aceptacin (101).
En su defecto, por la misma poca, en lactantes
y recin nacidos pretrmino, dos estudios randomizados con pocos pacientes demostraron
que la posicin en decbito lateral izquierdo
daba los mismos resultados que la posicin en
prono (102, 103) B .
Como tercera estrategia de las medidas
generales, los cambios en el estilo de vida en
nios mayores y adolescentes son fundamentales
como coadyuvantes en el manejo de la ERGE.
Son recomendaciones vlidas evitar el consumo de cafena, chocolate, bebidas gaseosas y
comidas procesadas, (todas con tantos aditivos
qumicos, y por lo tanto nocivos, que preferimos
denominarlas comida chatarra). La exposicin
al humo o consumo de cigarrillo y alcohol y la
obesidad se han relacionado con el estmulo y
perpetuacin de la sintomatologa lo que hace
pensar que evitarlas sera de utilidad (98) C .

y serios como la potencial intoxicacin por

aluminio, afectacin neurolgica y anemia, es
preferible por riesgo beneficio dejarlos de lado.
Adems por su fcil adquisicin son ampliamente utilizados en forma emprica y por su efecto
placebo se convierten en un peligro potencial al
encubrir la enfermedad de base. Solo ayudan en
el alivio transitorio de los sntomas intermitentes
por ERGE en nios y adolescentes, mas no en
lactantes (98, 104) D .
El sucralfate como protector de mucosa por
adherirse a las lesiones ppticas potencialmente
puede protege la superficie de la mucosa esofgica (105) C , pero como este medicamento
contienen aluminio, deben considerarse sus
potenciales efectos secundarios. Puede tener
algn papel en el tratamiento de los pacientes
con ERGE por reflujo alcalino (106) C .
Frmacos de accin sistmica

Proquinticos: Aparte de la cisaprida que

fue retirada del mercado, para la cual la
evidencia cientfica demostr utilidad, la
eficacia de los medicamentos que se utilizan
actualmente ha sido muy discutida en la
literatura por intiles como la metoclopramida, o por falta de estudios para el caso de
la domperidona.
Metoclopramida: Su uso en el tratamiento de la ERGE no tiene ningn respaldo
cientfico. Son pocos los estudios aleatorizados y controlados que demuestra
esta afirmacin; en la mitad solo se
demostr disminucin de la frecuencia
y volumen de la regurgitacin pero no
tuvo efecto global. En los otros dos no
se demostraron cambios (24). Como la
dosis teraputica es tan cercana de la
txica, los efectos extrapiramidales son
muy frecuentes y las disquinesias puede
ser irreversible (107). No es recomendable
su uso y no existe evidencia que permita
recomendarlo D .
Domperidona: Es un antagonista de los
receptores perifricos D2 de dopamina,
(que estimula la liberacin de acetilcolina
en los plejos mientricos y bajo su accin
promueve la disminucin del tono del
EEI y la relajacin de la contraccin del
estmago). La domperidona al bloquear
la liberacin de dopamina promueve los
efectos contrarios, por lo tanto aumenta
el tono del EEI y las contracciones del

Tratamiento farmacolgico

Para el manejo farmacolgico de la ERGE

se prefiere un tratamiento especfico, cuya eficacia supera con creces a los anticidos y los
denominados protectores de mucosa, por lo que
estos medicamentos no tienen valor ms all
del alivio sintomtico. En estas condiciones y
en el caso de los anticidos, teniendo efectos
colaterales indeseables como el estreimiento
278

estmago. Recientemente se realiz un

metaanlisis con bsqueda sistemtica
de estudios de intervencin con Domperidona desde 1966 en tres diferentes
buscadores (108); solo se encontraron
4 estudios controlados aleatorios; dos
reportaban mejora significativa con
el uso de Domperidona. Esto demuestra que la Domperidona puede ser de
utilidad pero faltan estudios aleatorios
doble ciegos para determinarla B . El no
atravesar la barrera hematoenceflica la
convierte en una de sus ventajas, aunque
se han informado efectos extrapiramidales en lactantes menores por lo que la
dosis recomendada debe bajarse al 50%
en este grupo de pacientes. Se absorbe
muy bien por el tracto digestivo con una
mxima concentracin a los 30 minutos
y vida media de 16 horas, por lo que se
puede utilizar cada 12 horas. Sus efectos
secundarios fuera de los extrapiramidales
son mnimos y raros como galactorrea y
ginecomastia (109). Se recomiendan 0,5
mgr/k/da para administrar en 2 o 3 dosis
con estmago vaco. En lactantes menores de 6 meses, con mayor permeabilidad
de la barreara hematoenceflica, es prudente administrar la mitad de esta dosis
y la cuarta parte en recin nacidos.

que tienen poca accin en los receptores

de histamina del msculo liso vascular.
La dosis va de 9 a 15 mg/k/da dividida
en tres tomas.
Inhibidores de la bomba de protones
IBP: La disponibilidad de IBP para el
tratamiento de la esofagitis es amplia
pero solo tres han sido aprobados para
su uso en nios: omeprazol, lansoprazol
y esomeprazol. Los IBP han demostrado
la mxima eficacia en el tratamiento de
la enfermedad dispptica incluyendo la
afectacin del esfago. Son inhibidores
potentes de la enzima de la membrana
apical de la clula parietal H+/K+/ATPasa,
efector final de los estmulos mediados
por acetilcolina, histamina y gastrina
para la formacin de protones. Al ser
este grupo de medicamentos inhibidores
finales de la formacin de H+, uno de los
componentes del HCL, los convierte en
los principales bloqueadores de la acidez
gstrica, hasta en el 95%, y por ende en
la mejor arma para disminuir los efectos
deletreos del cido en la enfermedad
dispptica, que incluyen pacientes con
esofagitis severa (113, 114) A . Al inhibir
tan profundamente el grado de acidez
se estimula la secrecin de gastrina y
de hecho la hiperplasia de las clulas
parietales y clulas G que inducen la
formacin de tumores carcinoides en
adultos (115), y lesiones polipoides en
nios que no tiene significacin clnica
y que desaparecen al retirar el medicamento (116). La interaccin con otros
medicamentos debe tener en cuenta
aquellos que tiene metabolismo por la va
del citocromo P450, como el diazepam
(su depuracin se reduce en el 50%), y
con efectos menores la fenitona (114). La
dosis por va oral en nios es amplia y va
de 0.7 a 3.3 mg/kg/da (117). La dosis del
omeprazol por va endovenosa en nios
es de 40mg/1,73m2 (1,17mg/k/da) en
infusin lenta de 60 minutos (118, 119).
El lansoprazol en nios de 1-17 aos
fue aprobado por la FDA en agosto de
2002, a la dosis de 15 mg (peso <30kg)
o 30 mg (peso >30kg) con buena tolerancia y la aparicin de algunos efectos
colaterales como, cefalea, estreimiento
y dolor abdominal. Ms recientemente

Inhibidores de la secrecin de cido: Los

inhibidores de la secrecin cida, incluyendo los bloqueadores H2 y los inhibidores de
bomba de protones (IBP), son actualmente el
tratamiento ms efectivo para la ERGE, sin
embargo la hipoclorhidria que producen, se
puede asociar a un mayor riesgo de infecciones gastrointestinales y respiratorias (110).
Bloqueadores de los receptores H2 de
histamina: La ranitidina fue aprobada
por la FDA para el tratamiento de la
esofagitis leve o moderada secundaria
a la ERGE en pacientes mayores de un
mes (111) A . Otros bloqueadores H2, como
la nizatidina, han mostrado su eficacia,
con algunos efectos colaterales (112). Inhiben la secrecin de cido al reducir los
niveles de protones e igualmente aunque
en forma no significativa los niveles de
pepsina y de factor intrnseco a pesar que
se administren por tiempo prolongado.
Los efectos colaterales son mnimos ya
279

Gastroenterologa

Reflujo gastroesofgico

Guas

de pediatra prctica basadas en la evidencia

que el paciente es refractario al tratamiento con

IBP. Est indicado practicar Impedancio-pHmetra intraluminal multicanal para evidenciar
la resistencia y/o el rebote cido nocturno con
pH inferior a 4 durante al menos 60 minutos o
de otro lado la presencia de reflujo alcalino (122)
A . El tratamiento incluye usar la dosis mxima
de IBP, cambiar la molcula para el caso de
resistencia o asociar ranitidina, para el caso de
rebote nocturno, en caso de reflujo alcalino se
debe pensar en el uso de un proquintico y/o un
protector de mucosa (105, 106, 121) B .

fue aprobado el esomeprazol para uso

teraputico en la ERGE, en nios entre
1 y 11 aos con dos presentaciones; una
lquida y otra en cpsulas de liberacin
retardada a la dosis de 10mg a 20mg, y
se ratific su uso en adolescentes entre
12 y 17 aos a la dosis de 20 a 40 mg
(120). Su administracin es segura con la
manifestacin de cefalea, diarrea, dolor
abdominal, meteorismo, estreimiento,
resequedad oral y somnolencia como
efectos colaterales infrecuentes A .

Medicamentos en experimentacin

La efectividad de los IPB es excelente pero

se ha encontrado falla en el tratamiento entre
el 4 y el 30 % de nios y pacientes adultos, la
cual puede ser causada por alteracin en la biodisponibilidad del medicamento, gastroparesia,
dismotilidad esofgica, reflujo no cido, rebote
nocturno de cido o resistencia al frmaco debida a anormalidad no identificada de la bomba
de protones, que en el caso del omeprazol es
definida como la permanencia de pH inferior a
4 en al menos en el 50% de las 24 horas estudiadas por pHmetra y a pesar de niveles sricos
en rango teraputico y dosis adecuadas (121). Los
niveles de medicamento en sangre pueden verse
disminuidos por el uso concomitante de otras
drogas que tambin se metabolizan a travs del
citocromo P450.
Ante la ausencia de mejora luego de 8 semanas de terapia con dosis mxima, se presume

Dada la importancia del tono del EEI en la

gnesis del reflujo patolgico, toda la investigacin est enfocada en el desarrollo de medicamentos que disminuyan las RTEEI y aumenten
su tono. En ese sentido son numerosos los
agentes que se encuentran en experimentacin.
El Baclofn, un agonista de los receptores B del
GABA, ya se ha utilizado en ensayos clnicos
en adultos con ERGE con xito inhibiendo las
relajaciones del esfnter inferior en ms de 50%
(123), sin efectos secundarios aunque con una sola
dosis y por solo 3 das (124). Los antagonistas de
la colecistoquinina, prototipo el loxiglumide,
inhibe las RTEEI y disminuye las cadas del tono
postprandial (125). Y por ltimo, los inhibidores
de la sntesis de xido ntrico, cuyo prototipo
el NG-Monometyl-L-Arginina (L-NMMA)
bloquea la xido-ntrico-sintetasa (36).

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Gastroenterologa

Reflujo gastroesofgico