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OUT|2011
4 ed
OUT|2011
ii
iii
Agradecimentos
Em primeiro lugar, quero agradecer ao meu orientador Dr. Ricardo
Sampaio, pelo apoio incondicional na conduo deste trabalho, partiu dele a
ideia de base para a elaborao deste estudo e a sua disponibilidade,
conhecimento e experincia ajudaram a dar um bom rumo ideia inicial.
Em segundo lugar agradeo ao meu coorientador Prof. Doutor Miguel
Coimbra, a sua experincia e bom senso foram fundamentais durante este
trajeto.
Agradeo tambm ao Hospital Privado da Boavista por ter permitido a
realizao das recolhas, a toda a equipa do servio de Imagiologia sem esquecer
os estagirios pela colaborao na recolha de exames e aos pacientes que
aceitaram participar neste estudo.
Um agradecimento especial a alguns colegas que mais diretamente
contriburam para a elaborao do estudo, quer por brainstormings tcnicos,
quer por palavras de apoio, quer pela compreenso e ajuda a todos os nveis, o
Pascoal, a Gisela, a Olga e a Patrcia.
Agradeo igualmente Tc. Teresa Novo, pelo apoio, ajuda e incenivo,
muito importante para conseguir avanar com este projeto.
Agradeo Dr. Lusa Nogueira por todo o apoio prestado ao longo deste
processo.
Agradeo Sandra por me apoiar ao longo de todo este percurso, pelas
palavras, pelos ensinamentos, pelos conselhos e pela amizade.
Agradeo tambm Xana, por ser um exemplo e pela ajuda incansvel nesta
ltima fase, no esquecendo o Nuno sempre presente, e ao Afonsinho por me
proporcionar momentos de felicidade e sorrisos insubstituveis.
Agradeo aos meus pais, sem eles nada disto era possvel, so os pilares da
minha existncia. Apoiam-me em todos os passos desde o incio, sempre com o
mesmo empenho e com o mesmo orgulho, desde pequenina que me fazem
iv
acreditar que tudo possvel, e imaginar a sua felicidade com o meu sucesso dme fora para enfrentar todas as barreiras.
A minha irm, a minha princesa! to importante em toda a minha vida
que nada do que fao seria o mesmo sem a sua ajuda.
Por fim, termino com a pessoa mais importante neste projeto, a fonte da
minha inspirao, o meu muro de suporte, o amor da minha vida o Joo.
Agradeo o apoio, o incentivo, o acreditar, a ajuda, o carinho, a fora, a
pacincia
Pontes Entre Ns
Eu tenho o tempo
Tu tens o cho
Tens as palavras
Entre a luz
E a escurido...
Eu tenho a noite
E tu tens a dor
Tens o silncio
Que por dentro
Sei de cor...
E eu e tu
Perdidos e ss
Amantes distantes
Que nunca caiam
As pontes entre ns...
Eu tenho o medo
Tu tens a paz
Tens a loucura
Que a manh
Ainda te traz...
Eu tenho a terra
Tu tens as mos
Tens o desejo
Que bata em ns
Um corao...
E eu e tu
Perdidos e ss
Amantes distantes
Que nunca caiam
As pontes entre ns
Que nunca caiam
As pontes entre ns!
Que nunca caiam
As pontes entre ns!
by Pedro Abrunhosa
. a distncia fsica nunca nos separou, porque o amor a maior ponte que pode unir duas
pessoas.
vi
vii
Sumrio
Introduo: A literatura aborda vrios mtodos de clculo de volume de meio de contraste
(MC) em tomografia computorizada (TC) abdominal. O clculo baseado no peso de massa magra
constitui um dos mtodos mais consensual atualmente.
Objetivo: Verificar se o clculo de volume de meio de contraste, com base no peso de massa
magra, permite, na prtica, um bom realce heptico.
Material e mtodos: Setenta e seis indivduos, 46 (61%) do sexo masculino e 30 (40%) do
sexo feminino, com idades compreendidas entre 19 e 87 anos (mdia 62 anos), pesos
compreendidos entre 45 e 93kg (mdia 68 kg), alturas entre os 140 e 186 cm (mdia 165 cm),
realizaram TC abdominal, sendo o volume de meio de contraste administrado, calculado com
base no seu peso estimado de massa magra. Realizou-se uma anlise estatstica descritiva, de
forma a perceber a variabilidade de realce heptico produzido, numa fase venosa portal.
Resultados: Verifica-se uma uniformidade de realce heptico, havendo uma variao ente o
valor mnimo e mximo de 25,5HU, sendo que 96% da amostra se encontra no intervalo de 100120HU (mdia 110,2 HU), ou seja, o intervalo timo de realce heptico.
O volume de meio de contaste, calculado com base no peso de massa magra, apresenta
resultados estatisticamente significativos relativamente ao realce heptico (t (75) =.974, p <0.05).
Constata-se uma correlao negativa significativa, entre a idade e o realce heptico (r=-.003,
p>.05), mas no se verifica correlao estatisticamente significativa entre o realce heptico e o
sexo. O modelo de regresso linear, aplicado significativo (F (1,51) =7,945, p <.005 e explica
13,5% da varincia (R2ajustado=.118)).
Concluso: Utilizar na prtica clnica o mtodo de clculo de volume de meio de contraste,
com base no peso de massa magra, traduz-se numa baixa variabilidade de realce heptico. Assim,
o clculo de volume de contraste, pelo peso de massa magra, poder ser uma boa alternativa ao
clculo de volume de contraste pelo peso total.
Palavras-chave: Meio de contraste intravenoso, tomografia computorizada, massa magra,
realce heptico.
viii
ix
Abstract
Introduction: Various methods have been discussed in the literature to calculate intravenous
volume of contrast media in abdominal computed tomography. Calculate on lean body mass is
one of the most consensual methods.
Aim: To verify if the volume of intravenous contrast medium in abdominal CT calculated on
lean body weight allows good liver enhancement.
Methods: Seventy-six individuals, 46 (61%) male and 30 (40%) female, aged between 19 and 87
years (mean 62 years), weight between 45 and 93kg (mean 68 kg), heights between 140 and 186
cm (mean 165 cm), underwent abdominal CT, and the volume of iodinated contrast medium
administered was calculated based on their estimated lean body weight. We conducted a
descriptive statistical analysis, in order to understand the variability of liver enhancement in the
portal venous phase.
Results: There is uniformity of hepatic enhancement, with 25.5 HU, and 96% of the sample is
in the range of 100-120HU (mean 110,2 HU), which is the ideal range of liver enhancement.
The volume of contrast medium, calculated based on the lean body weight, shows statistically
significant results for the liver enhancement (t (75) =. 974, p <0.05), unlike the volume calculated
on total body weight. There is a significant negative correlation between age and hepatic
enhancement (r =-. 003, p> .05). There is no statistically significant correlation between the
hepatic enhancement and gender. The linear regression model applied is significant (F (1, 51) =
7.945, p <.005 and explained 13.5% of the variance (R2ajustado =. 118)).
Conclusion: In clinical practice, calculate the volume of contrast medium on lean body translates
into a low variability of liver enhancement. We suggest that calculating the volume of contrast on
lean body weight could replace the calculating the volume on total body weight.
Key words: Intravenous contrast medium, computed tomography, lean body mass, liver
enhancement.
xi
Prembulo
A ideia que inicialmente motivou este estudo consistia no desenvolvimento de
uma ferramenta informtica capaz de calcular o volume de meio de contraste
ideal para cada indivduo, aquando da realizao de uma tomografia
computorizada abdominal.
No decurso da investigao, percebeu-se que, primeiramente era necessrio
identificar qual o mtodo de clculo de volume de contraste que obtinha, na
prtica, menor variabilidade de realce.
Desta forma, verificou-se na literatura que um vasto nmero de possibilidades
tinham sido estudadas para calcular o volume de meio de contraste usado em
tomografia computorizada (TC) abdominal, como o peso total do indivduo, o
peso de massa magra, a percentagem de gordura, o ndice de massa corporal, o
indicador de atenuao do paciente ou, at mesmo, a dose fixa. Contudo, o
clculo com base no peso de massa magra aquele que mais consenso rene
relativamente uniformidade de realce produzido.
Assim sendo, nasce a ideia de realizao desta tese, enquanto estudo prvio
necessrio realizao do trabalho inicialmente proposto, pelo que nos
propomos a verificar se o clculo de volume de meio de contraste, atravs do
peso de massa magra, conduz na prtica, a uma uniformidade de realce
heptico.
xii
xiii
ndice
Agradecimentos........................................................................................ iii
Sumrio ................................................................................................... vii
Abstract .................................................................................................... ix
Prembulo ................................................................................................ xi
ndice...................................................................................................... xiii
Acrnimos ............................................................................................. xvii
ndice de figuras..................................................................................... xix
ndice de tabelas .................................................................................... xxi
ndice de grficos ................................................................................. xxiii
Organizao da tese .............................................................................. xxv
1. Introduo .......................................................................................... 27
2. Objetivos ............................................................................................ 29
3. Enquadramento terico ...................................................................... 31
3.1. A tomografia computorizada no estudo abdominal .................................. 31
3.1.1. Princpios bsicos de tomografia computorizada .................................... 31
3.1.2. Caracterizao tcnica de um equipamento de TC ................................. 33
3.1.3. A importncia da tomografia computorizada na avaliao dos rgos
abdominais.................................................................................................................... 35
3.2 O uso de meio de contraste iodado intravenoso em tomografia
computorizada ............................................................................................................. 37
3.2.1. Meio de contraste intravenoso ................................................................... 37
3.2.2. Distribuio do meio de contraste pelo corpo humano......................... 39
xiv
3.2.3. A importncia do uso de meio de contraste intravenoso num estudo
abdominal ..................................................................................................................... 41
3.2.4. Implicaes inerentes ao uso de meio de contraste intravenoso .......... 42
3.2.5. Fatores que afetam a distribuio do meio de contraste no espao
vascular e a concentrao de meio de contraste nos tecidos ................................ 45
3.3 Quantidade de meio de contraste ideal para obter um bom realce
heptico reviso da literatura.................................................................................. 49
4. Material e Mtodos............................................................................. 55
4.1 Mtodo de amostragem .................................................................................. 55
4.1.1 Critrios de incluso na amostra ................................................................ 55
4.1.2 Critrios de excluso da amostra ................................................................ 56
4.2 Protocolo de realizao dos exames ............................................................. 56
4.2.1 Clculo do peso de massa magra dos pacientes ....................................... 56
4.2.2 Clculo de volume de meio de contraste .................................................. 57
4.2.3 Equipamento e material utilizado .............................................................. 58
4.2.4 Protocolo de aquisio ................................................................................. 59
4.3 Anlise dos dados ............................................................................................ 60
4.3.1 Primeira anlise qualitativa e quantitativa das imagens avaliao de
esteatose heptica ........................................................................................................ 60
4.3.2 Segunda anlise qualitativa e quantitativa das imagens medio de
realce heptico.............................................................................................................. 61
4.4 Caracterizao da amostra .............................................................................. 63
4.5 Anlise de confiabilidade do avaliador ......................................................... 64
5. Resultados .......................................................................................... 65
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
Realce heptico obtido tendo por base o peso de massa magra .............. 65
Anlise do volume de meio de contraste ..................................................... 67
Realce heptico versus peso total .................................................................. 69
Realce heptico versus sexo ............................................................................. 71
Anlise de correlaes estatsticas ................................................................. 71
Anlise de regresso linear da variao de realce heptico ....................... 72
6. Discusso ........................................................................................... 73
7. Concluses ......................................................................................... 77
8. Referncias ......................................................................................... 79
Anexos ..................................................................................................... 85
xv
Anexo A Consentimento Informado .................................................... 87
Anexo B Ficha tcnica.......................................................................... 89
xvi
xvii
Acrnimos
BFP Body Fat Percentage
BW Body weight
c.f. conforme
cm2 centmetro quadrado
cm3 centmetro cbico
et al e outros
Ex. Exemplo
G Gauge (medida de calibre de agulhas transdrmicas)
g - grama
HU Unidades Hounsfield
I Iodo
I/kg Iodo por kilograma
ICC Intraclass correlation coefficient
kg Kilograma
kV kilovoltes
LBM Lean body mass
LBW lean body weight
mAs miliamperes por segundo
MC Meio de contraste
MDCT Multidetector computed tomography
mg Miligramas
mg I/mL miligramas de iodo por mililitro
xviii
mg/kg miligrama por kilograma
mg/mL miligrama por mililitro
mL mililitros
mL/s mililitro por segundo
mm milmetros
mOsm miliosmoles
mOsm/L miliosmoles por litro
Na+ - io de sdio
OH Hidroxilo
p.e. por exemplo
PAI Patient atenuation indicator
PMM Peso de massa magra
PT Peso total
RM Ressonncia Magntica
ROI Region of interest
s Segundo
TAC Tomografia axial computorizada
TBW Total body weight
TC Tomografia computorizada
HU variao de unidades de Hounsfield
xix
ndice de figuras
Figura 1: Modelo esquemtico de uma sala de TC, adaptado de Cunningham et
al 2000 (Cunningham & Judy, 2000). ....................................................................... 33
Figura 2: Densidades radiogrficas de acordo com a espessura e nmero
atmico (Jaffe, Paton, Ezekowitz, & Wackers, 2004)............................................ 34
Figura 3: Imagem de TC abdominal e respetivas unidades de Hounsfield. .......... 35
Figura 4: Dmeros e monmeros inicos e no inicos. ...................................... 38
Figura 5: Esquema resumo dos 3 grupos que influenciam o realce do MC
(adaptado de Bae 2010). ............................................................................................. 40
Figura 6: Esquema da molcula de Iobitridol (adaptado de wikipdia). ............. 58
Figura 7: Exemplo de mtodo de clculo de densidade do fgado para excluso
de esteatose................................................................................................................... 61
Figura 8: Exemplo e medies de realce heptico e realce do bao.................... 62
xx
xxi
ndice de tabelas
Tabela 1: Evoluo cronolgica da TC, modificada a partir de (Karla, Saini, &
Rubin, 2008). ................................................................................................................ 32
Tabela 2: Relao de volume de MC utlizado......................................................... 57
Tabela 3: Critrios de excluso aplicados e n de indivduos excludos. ............ 63
Tabela 4: Caracterizao da amostra (N=76).......................................................... 63
Tabela 5: Anlise de confiabilidade do avaliador Intraclass Correlation Coefficiente
(ICC) .............................................................................................................................. 64
Tabela 6: Distribuio da amostra pelos diferentes intervalos de realce heptico.
........................................................................................................................................ 66
Tabela 7: Anlise descritiva do realce heptico (HU) para diferentes intervalos
de PMM (kg). ............................................................................................................... 66
Tabela 8: Comparao de volume de meio de contraste em mL calculado
segundo o peso de massa magra vs peso total......................................................... 67
Tabela 9: Variao das mdias de realce heptico (HU) em grupos distintos de
peso total (kg)............................................................................................................... 70
xxii
xxiii
ndice de grficos
Grfico 1: Variao do realce heptico (HU) na amostra. .................................... 65
Grfico 2: Volume de MC administrado na amostra quando calculado com base
no peso total (PT) vs quando calculado com base no peso de massa magra
(PMM). .......................................................................................................................... 68
Grfico 3: Variao de volume de MC, para 4 indivduos com peso total igual
(66Kg)............................................................................................................................ 69
Grfico 4: Variao do realce mdio nos diferentes grupos de peso total. ........ 71
Grfico 5: Anlise de regresso do realce heptico, calculado co base no peso
de massa magra. ........................................................................................................... 72
xxiv
xxv
Organizao da tese
A presente tese encontra-se organizada da seguinte forma:
O primeiro captulo consiste no enquadramento terico do tema, realizando-se
uma abordagem tomografia computorizada e ao meio de contraste iodado, de
forma a enquadrar a temtica em estudo. Este captulo termina com uma
reviso da literatura relativa ao volume de meio de contraste ideal para obter
um bom realce heptico, num estudo de tomografia computorizada abdominal.
No segundo captulo pretende-se descrever a metodologia utilizada para a
elaborao do estudo descritivo, incluindo uma seco acerca dos materiais e
mtodos utilizados, a metodologia de realizao do protocolo de aquisio e as
anlises realizadas nas imagens obtidas.
No terceiro captulo descrevem-se os resultados do estudo efetuado.
No quarto captulo feita a discusso dos resultados e das suas implicaes na
prtica clnica.
xxvi
Introduo
27
1. Introduo
A busca de equilbrio uma procura constante ao longo da vida humana,
quer no sentido da realizao pessoal, como tambm profissional e acadmica.
Quando falamos em clculo de volume de meio de contraste, o ideal
encontrar um mtodo que justamente atinja o equilbrio, ou seja que o volume
administrado conduza a um realce heptico ideal.
Sabemos que a subdosagem de meio de contraste resulta num baixo realce
heptico e, por consequncia, limita o diagnstico preciso em imagiologia
mdica. No entanto, a sobredosagem acarreta tambm a enfatizao
desnecessria das leses e conduz ao aumento do risco de nefropatia induzida
por meio de contraste, com repercusses para a sade das pessoas. Desta
forma, torna-se imperativo caminhar no sentido de encontrar o mtodo de
clculo de meio de contraste que mais se adeque uniformidade de realce
heptico, dentro do intervalo ideal de valores (Kondo et al.,2010; Li et al.;
2010)(Li et al., 2010).
O desenvolvimento da tomografia computorizada com multidetetores
(MDCT), com o de aumento da resoluo espacial, aquisies de volumes
maiores e em menos tempo, aumento da resoluo temporal, bem como o
desenvolvimento de injetores com dupla cabea e a possibilidade de injeo
multifsica, revolucionaram a imagem abdominal, melhorando o diagnstico.
Todavia, estas potencialidades impuseram tambm algumas mudanas ao nvel
da administrao de meio de contraste intravenoso (Rengo et al., 2011).
Atravs da anlise bibliogrfica inicial a este estudo e da prtica clnica dos
investigadores, pode admitir-se como um facto a ausncia de normas, guidelines
ou diretrizes de atuao, numa parte significativa, dos centros de diagnstico
imagiolgico, no mbito clculo de volume de meio de contraste (MC)
utilizado, em tomografia computorizada abdominal.
As teorias utilizadas, na maioria dos centros de diagnstico, vo de encontro
ao clculo de volume de meio de contraste, com base no peso total do
28
Introduo
Objetivos
29
2. Objetivos
Dada a escassez de informao ou guidelines para o clculo de volume de
meio de contraste iodado intravenoso, administrado em tomografia
computorizada abdominal, este estudo tem como objetivo principal verificar se
o clculo de volume de meio de contraste, com base no peso de massa magra,
permite, na prtica, um bom realce heptico.
No sentido de corroborar este objetivo principal, definiram-se tambm os
seguintes objetivos especficos:
Comparar o volume de MC calculado com base no peso de massa
magra e o volume de MC tendo por base de clculo o peso total;
Comparar o realce heptico, calculado atravs do peso de massa
magra, em trs grupos de indivduos de acordo com o seu peso
total, pretendendo-se analisar os indivduos com pesos baixos,
mdios e elevados;
Comparar o valor de realce heptico, quando o volume de meio de
contraste calculado com base no peso de massa magra, em ambos
os sexos;
Verificar se existe correlao estatstica entre o realce heptico e a
idade;
Analisar a variao de realce heptico, tendo por base o clculo de
volume MC atravs do peso de massa magra.
30
Objetivos
Enquadramento terico
31
3. Enquadramento terico
3.1. A tomografia computorizada no
estudo abdominal
3.1.1. Princpios bsicos de tomografia
computorizada
A tomografia computorizada (TC), inicialmente denominada de tomografia
axial computorizada (TAC), sigla pela qual ainda muitas vezes referida ou
conhecida, constitui um dos principais meios de diagnstico mdico por
imagem.
A palavra tomografia deriva dos termos gregos: tomos, que significa
"volume", significando neste caso concreto "uma parte, seco" e grafein que
significa "escrever" ou "registar", sendo que, no fundo, significa registar seces
do corpo humano.
A TC foi a primeira tcnica no invasiva a permitir a aquisio de imagens
do interior do corpo humano sem sobreposio de estruturas distintas como
acontecia na radiologia convencional simples, tendo surgido devido a uma
incessante procura de um meio de diagnstico que evidenciasse alteraes
morfolgicas e estruturais no interior do corpo humano. O primeiro tomgrafo
foi produzido s para estudo cerebral, uma rea onde a radiologia convencional
simples tinha um papel muito limitado.
EVOLUO CRONOLGICA
Desde que surgiu at aos dias de hoje, a TC tem tido uma evoluo
tecnolgica considervel. Na primeira dcada (1970 a 1980) existiram muitas
32
Enquadramento terico
Anos
1971-1972
1972-1976
1980-1990
1990-2000
Principais evolues
1 tomgrafo - Construdo pela EMI, em Inglaterra, com Godfrey
Newbold Hounsfield.
Desenvolveram-se quatro geraes de TC.
Diminuio progressiva do tempo de exame.
Diminuio dos tempos de exame aquisio incremental (corte a corte).
Da aquisio incremental aquisio em espiral.
TC helicoidal - exames dinmicos com MC e imagens 3D.
A era dos MDCT multidetetores, desde 2 a 64 detetores.
2000-2005
2005-2009
2009-2011
Enquadramento terico
33
A gantry a base do equipamento e possui no seu interior a ampola de raioX e a fileira de detetores; a mesa o local onde o paciente posicionado em
decbito e que se vai movimentar fazendo passar o paciente atravs da gantry; o
computador onde todo o funcionamento do exame programado e controlado
e onde, por fim, o exame processado.
De uma forma simples, pode-se afirmar que a imagem em TC se processa
da seguinte forma: um feixe colimado de radiao X, muito fino, atravessa o
corpo num plano axial, selecionado medida que a ampola gira em torno do
corpo. Alinhados cuidadosamente e numa posio oposta da ampola de
radiao X encontram-se os detetores. Estes detetores recebem a radiao-X,
34
Enquadramento terico
Figura 2: Densidades radiogrficas de acordo com a espessura e nmero atmico (Jaffe, Paton,
Ezekowitz, & Wackers, 2004).
Enquadramento terico
35
36
Enquadramento terico
Enquadramento terico
37
38
Enquadramento terico
Enquadramento terico
39
Equao 1
40
Enquadramento terico
Este realce est dependente de vrios fatores, que podem ser divididos em 3
grandes grupos, fatores relacionados com o paciente, fatores relacionados com
o equipamento de tomografia computorizada e fatores inerentes ao meio de
contraste, conforme sintetizado no esquema da figura 5.
Figura 5: Esquema resumo dos 3 grupos que influenciam o realce do MC (adaptado de Bae
2010).
Enquadramento terico
41
42
Enquadramento terico
Enquadramento terico
43
44
Enquadramento terico
Enquadramento terico
45
46
Enquadramento terico
determinado realce vai ser menor (K. Bae, 2010). Alguns estudos anteriores
referem no existir variaes significativas em termos de sexo no realce do MC
(Piatt, Reige, & Ellis, 1999). Mas recentemente, Tanaka e colaboradores
verificaram um aumento de 13,7% de realce heptico, em pacientes do sexo
feminino, utilizando o peso total para o clculo de volume. Acrescentando
diferena de volume sanguneo encontrada em indivduos do sexo feminino
comparada com indivduos do sexo masculino, o peso total foi a base de
clculo, sendo que se considera a diferente percentagem de msculo e gordura
em ambos os sexos, como principal responsvel por esta diferena ao nvel do
realce heptico (Tanaka et al., 2011).
A idade tambm afeta, de certa forma, o realce produzido pelo meio de
contraste, dada a sua intima ligao com o dbito cardaco. As pessoas com
idades mais avanadas, tm tendencialmente dbitos cardacos mais baixos, o
que implica tempos mais elevados para atingir determinadas fases de realce.
Apesar deste fator, estudos mais recentes apontam uma baixa relao entre o
realce e a idade, chegando mesmo a ser referido num dos ltimos estudos que
os pacientes mais idosos apresentam um melhor realce. Desta forma prope,
que, para pacientes com idade superior a 60 anos, o volume de contraste e a
taxa de injeo possam ser reduzidas em 10%, tendo tambm em conta a
reduo do risco de reaes (K. Bae, 2010; Itoh, Ikeda, Satake, Ota, & Ishigaki,
2006).
O peso corporal , sem dvida o fator biolgico mais debatido e aquele que
a maioria da literatura aborda, embora nem sempre a sua relao com a altura
seja estudada. Alguns estudos referem como medida ideal uma relao entre o
peso e a rea corporal de forma a evitar a sobredosagem em pacientes mais
obesos (K. Bae et al., 2008).
O peso total constitui, deste modo, um dos fatores biolgicos mais
controversos, dado que a sua influncia inegvel, mas a proporo como deve
ser equacionada no consensual. Ou seja, empiricamente, o aumento do
volume de meio de contraste, deveria ser proporcional ao aumento do peso
total. Contudo para determinada altura, um adulto mdio tem um determinado
peso de massa magra (rgos e msculo) e o resto do valor de peso
corresponde a osso e gordura. Essa gordura, menos vascularizada que os
rgos e o msculo, logo tem uma menor contribuio na distribuio do meio
de contraste pelo sangue. Cria-se aqui uma problemtica: deve o volume de
meio de contraste ser calculado proporcionalmente ao peso total? Estudos mais
recentes apontam o peso de massa magra ou a percentagem de massa gorda
Enquadramento terico
47
48
Enquadramento terico
Enquadramento terico
3.3
49
50
Enquadramento terico
Enquadramento terico
51
52
Enquadramento terico
Enquadramento terico
53
54
Enquadramento terico
Material e Mtodos
55
4. Material e Mtodos
4.1
Mtodo de amostragem
56
Material e Mtodos
4.2
Material e Mtodos
57
massa magra do indivduo tendo por base o seu peso total, altura e sexo. A
escolha deste mtodo deveu-se sua frequente aplicabilidade prtica no Servio
de Imagiologia. O outro mtodo descrito na literatura um mtodo de medio
de massa magra e implica a utilizao de um medidor automtico de massa
corporal. No entanto, esse medidor (por exemplo balana de bioimpedncia)
bastante dispendioso, o que inviabiliza a aplicabilidade do mesmo a outros
centros de imagiologia. Por outro lado, Ho e colaboradores (2007) realizaram
um estudo em que se comparava o realce heptico obtido, num grupo em que o
volume de meio contraste era calculado segundo o peso de massa magra
estimado e num outro grupo em que o volume de meio de contraste era
calculado segundo o peso de massa magra medido, no se tendo verificado
diferenas significativas ao nvel do realce heptico entre os dois grupos.
Estes resultados encontram eco em investigaes mais recentes (Rengo et
al., 2011; Yanaga et al., 2009).
QUANTIDADE DE
IODO PT
600 MG I/KG
PRESENTE ESTUDO
525 MG I/KG
QUANTIDADE DE
IODO PMM
812 MG I/KG
718 MG I/KG
VOLUME MC
PMM
2,40 ML/KG
2 ML/KG
58
Material e Mtodos
Todos estes valores foram anotados na ficha tcnica, que inclua tambm
um resumo do protocolo a utilizar, de forma a esclarecer qualquer dvida
durante a aquisio.
Material e Mtodos
59
60
Material e Mtodos
4.3
Material e Mtodos
61
62
Material e Mtodos
Material e Mtodos
4.4
63
Caracterizao da amostra
CRITRIOS
ALTERAES AO PROTOCOLO ESTABELECIDO
N DE PACIENTES EXCLUDOS
8
INDISPONIBILIDADE DE IMAGENS
ESTEATOSE
IDADE
(ANOS)
PESO
(KG)
ALTURA
(CM)
MNIMO
19
45
140
MXIMO
87
93
186
MDIA
62,42
67,76
165
DESVIO PADRO
15,50
9,87
9,19
64
Material e Mtodos
4.5
Anlise de confiabilidade do
avaliador
Resultados
65
5. Resultados
5.1
Realce
11
21
31
41
51
61
NMERO DO INDIVDUO
71
66
Resultados
INTERVALOS DE REALCE
100-110 HU
33
43,42
110-120HU
40
52,63
120-130HU
3,95
INTERVALOS
PMM
MDIA
DESVIO
PADRO
VALOR
MNIMO
VALOR
MXIMO
24-40
110,58
5,95
100,37
125,70
41-50
21
110,08
10,7
100,60
100,20
51-69
49
110,16
5,20
100,20
122,63
N TOTAL
76
110,17
5,95
100,20
125,70
Resultados
5.2
67
MDIA
DESVIO
PADRO
VALOR
MNIMO
VALOR
MXIMO
VOLUME DE
MC/ PMM (ML)
103,71
14,32
70
138
VOLUME DE
MC/ PT (ML)
101,65
14,81
67,5
139,5
68
Resultados
VOLUME DE MC (ML)
MC_PT
MC_PMM
1
11
21
31
41
51
61
71
Grfico 2: Volume de MC administrado na amostra quando calculado com base no peso total (PT) vs quando
calculado com base no peso de massa magra (PMM).
Resultados
69
V OLUME DE MC ( ML)
Volume MC_PMM
90
80
45
48
53
55
70
Resultados
Tabela 9: Variao das mdias de realce heptico (HU) em grupos distintos de peso total (kg).
MDIA DE
REALCE
GRUPOS DE
PT
60 KG
17
111,94
6,63
60-80 KG
52
109,65
5,86
80 KG
109,71
4,63
DESVIO PADRO
0,968
.385
HEPTICO
Resultados
71
120
115
114,15
113,37
111,27
110
106,98
108,5
108,25
71-80
81-90
105
100
45-50
51-60
61-70
91-93
72
Resultados
CASOS ESPERADOS
CASOS OBSERVADOS
Grfico 5: Anlise de regresso do realce heptico, calculado co base no peso de massa magra.
Discusso
73
6. Discusso
Em termos prticos, considera-se a variao de realce heptico entre 50 e
60HU, como conducente a um realce heptico timo (Kondo et al., 2008;
2010). Tendo por base que um fgado normal da amostra apresenta uma
densidade mdia de 58 HU, e teoricamente sabe-se, que esta densidade pode
variar entre 50 e 60 HU (Rengo et al; 2011). Pode, deste modo, considerar-se os
valores entre 100 e 120HU como pertencentes a um bom intervalo de realce
heptico. Pode ainda admitir-se, que valores entre 110-120HU, pertencem a um
intervalo timo de realce heptico.
Neste estudo, os resultados encontrados indicam que 96% da amostra
apresenta valores pertencentes a um intervalo de bom realce heptico. Alm
disso, de salientar que, dentro deste intervalo 53% da amostra pertence a um
intervalo timo de realce heptico.
Se o clculo de volume de meio de contraste for realizado com base no peso
total, administra-se igual volume de meio de contraste em indivduos com o
mesmo valor de peso total, podendo estes ter diferentes alturas e diferentes
percentagens de gordura (Bae et al., 2008). Os nossos dados esto de acordo
com esta discrepncia, pois quando a anlise feita em quatro indivduos de
igual peso total, verifica-se que o volume calculado com base no peso de massa
magra, apresenta quatro valores distintos.
Estes valores ganham ainda outro significado muito importante: a mudana
de mtodo de clculo no implica obrigatoriamente uma diminuio do volume
de MC administrado, mas sim uma otimizao desse volume, pelo que se
pretende que o volume seja adaptado fisionomia do indivduo, aplicando a
mxima de que cada paciente um paciente e que o exame deve ser adaptado
sua constituio fsica (Bae, 2010).
Apesar dos nossos resultados apontarem para a massa magra como um
preditor de bom realce heptico, estudos anteriores apontam o peso total como
melhor predito. Yamashita e colaboradores concluram num estudo em 2000
74
Discusso
Discusso
75
aumentarmos o valor de MC linearmente com o aumento de peso, vai verificarse sobredosagem desses indivduos. Assim sendo, perde o sentido que todo este
peso seja tido em conta na mesma proporo para o clculo de volume de MC
e emerge a teoria do clculo de MC com base no peso de massa magra (Kondo
et al., 2010; Bae, 2010; Rengo et al., 2011). Os modelos de clculo de volume de
meio de contraste com base no peso total, tentam, de certa forma corrigir a
sobredosagem impondo limites mximos de volume de MC. Em Portugal, a
maioria dos centros de diagnstico, recomenda como valor mximo de MC
100mL. Noutros pases, como, por exemplo nos Estados Unidos, 120 mL
valor mximo recomendado. Contudo, prevalecem os valores relativos e no
adaptados verdadeira constituio fsica do indivduo (Fishman, 2011; Ho et
al., 2007; Kondo et al., 2010).
Os nossos dados tambm indicam que, apesar dos valores de MC quando
calculados atravs do peso de massa magra, serem em mdia mais elevados,
analisando caso a caso existem muitas situaes em que este volume inferior
ao atingido por um clculo baseado no peso total. A estratificao da amostra
em diferentes grupos de peso total obteve mdias de realce heptico muito
prximas, ou seja, verifica-se uma uniformidade do realce heptico,
independentemente do peso total dos indivduos.
Dado que se usou 0,7 g de Iodo por kg de peso de massa magra, adaptandose o valor usado por Kondo num estudo anterior (0,821g) aos valores empricos
de peso total usados no Servio, e que nesse mesmo artigo Kondo sugere que
este valor possa ser reduzido a 0,642g, fica em aberto a possibilidade deste valor
de iodo por kg de massa magra baixar ainda mais, sendo que se conseguiu
provar que baixando de 0,821g para 0,7g, se obtm bons resultados de realce
heptico. Dado que 96% da amostra se situou num bom intervalo de realce
heptico e 56,3% num intervalo timo de realce heptico.
No se verificou correlao estatstica entre o realce heptico e a altura,
contudo este era um resultado j esperado, dado que a altura for tida em conta
no clculo de peso de massa magra.
Encontrou-se ainda uma correlao negativa significativa, entre a idade e o
realce heptico, o que indica que o realce heptico diminui com o aumento da
idade. Este resultado associa-se com a diminuio do dbito cardaco
relacionado tambm com o aumento da idade. Estudos anteriores no
verificaram esta correlao (Kondo et al., 2008; Yanaga et al., 2009 e Kondo et
al. 20109, no presente estudo a frequncia cardaca no foi um critrio de
excluso inicial e deste modo pode ter influenciado este resultado, dado que s
na segunda anlise das imagens foram excludos os exames em que a imagem
76
Discusso
Concluses
77
7. Concluses
Este estudo surge com base na seguinte hiptese calculation of contrast
medium dose and injection rate on the basis of LBW leads to increased patientto-patient uniformity of hepatic parenchyma and vascular enhancement (Ho et
al., 2007).
No seguimento deste e doutros estudos (K. Bae, 2010, 2008; Kondo et al.,
2010, 2008; Yanaga et al., 2009), propusemo-nos a verificar a variabilidade de
realce heptico, quando o volume de meio de contraste calculado com base
no peso de massa magra.
Como principais concluses deste trabalho, salienta-se que se verifica uma
uniformidade do realce heptico, entre os diferentes indivduos, quando o
clculo de volume de meio de contraste feito tendo por base o peso de massa
magra.
Alm disso, considera-se uma concluso pertinente do estudo, o facto de o
volume de meio de contraste no diminuir drasticamente, quando o seu clculo
feito com base no peso de massa magra, comparativamente ao volume
atingido, se o clculo fosse feito com base no peso total, como se poderia
pensar inicialmente. Contudo, fica claro que o mtodo de clculo defendido, se
adequa muito mais a estrutura do paciente produzindo valores de realce
heptico dentro dos intervalos ideais, conforme se pode verificar quando
comparamos o volume administrado, se o clculo for feito com base no peso
total, com o volume administrado, se o clculo for feito com base no peso de
massa magra.
Em suma, utilizar na prtica clnica o mtodo de clculo de volume de meio
de contraste, com base no peso de massa magra, traduz-se numa baixa
variabilidade de realce heptico. Assim, o clculo de volume de contraste, pelo
peso de massa magra, poder ser uma boa alternativa ao clculo de volume de
meio de contraste pelo peso total.
78
Concluses
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84
Referncias
Anexos
Anexos
85
86
Anexos
Anexos
87
Anexo A
Consentimento assinado
88
Anexos
TLM: 934136023
E-mail: leerodri@gmail.com
Introduo
Foi solicitado para participar no estudo acima mencionado, uma vez que vai realizar uma Tomografia
Computorizada (TC) abdominal com administrao de produto de contraste.
Este formulrio de consentimento informado fornece-lhe as informaes necessrias sobre este estudo, sendo
que estas podero ser clarificadas e discutidas consigo em qualquer momento. Assim que tiver compreendido o
estudo e se concordar em participar no mesmo, solicita-se que assine o formulrio de consentimento. Ser-lhe-
fornecida uma cpia para seu uso pessoal.
Antes de ser informado a respeito do estudo, importante que tome conhecimento dos seguintes aspectos:
A sua participao inteiramente voluntria;
Poder decidir no participar ou cancelar a sua participao neste estudo em qualquer altura.
Objectivos do estudo
O objectivo deste estudo consiste em optimizar a utilizao de meios de contraste endovenoso em TC,
quantidade versus qualidade diagnstica, bem como identificar as principais variveis relacionadas com o realce
do produto de contraste no organismo, quantificar a influncia das diferentes variveis e calcular quantidades de
contraste ptimas em diferentes situaes.
Procedimentos
A sua participao neste estudo consiste simplesmente em autorizar o uso das imagens relativas ao seu exame
para tratamento posterior no mbito da investigao acima referida.
No sero realizados exames acessrios, s o exame que estava j prescrito pelo seu mdico assistente.
Sigilo
Ser garantida a confidencialidade dos seus dados pessoais:
A sua identificao ser efectuada atravs de um cdigo;
No ser identificado pessoalmente em nenhuma publicao referente a este estudo.
Declarao de Consentimento
A Investigadora Responsvel,
__________________________________________
Cdigo
Anexos
89
Anexo B
Ficha tcnica
90
Anexos
Cdigo
Ensaio n. _____/2011
Tipos de estudo:
Caracterizao do sujeito:
Idade:
Anos
Frequncia Cardaca:
bpm
Peso:
Kg
kG
Altura:
cm
Quantidade de contraste:
mL
Protocolo Utilizado:
Tc abdominal
Puno do paciente: Abocath 20G, na regio antecubital
Injeco de produto de contaste Xenetix 350 mg/mL
Volume: 2mL/kG de massa magra
Fluxo: 3,5 mL/s
NaCL: Volume 40mL, fluxo 3,5 mL/s
Control Scan : Na intercepo do 1/3 e 2/3 da regio abdominal, de forma a incluir fgado e bao.
Tcnica de bolus tracking:
HU: 150 HU
Dimetro: 1 cm
Realizao de aquisio em fase venosa, delay de 40s, aps atingir as 150 HU na aorta abdominal.
Enviar control scan para o Leonardo.
OBS.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
L R. 2 0 11 . v1
___