ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL
Plan PLENO PREFERENTE
PLINDI 20

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO,

CESREA, ABORTO ESPONTNEO Y NEONATOLOGA

PLENO PREFERENTE
Clnica Indisa de Santiago

Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes

Plan PLENO PREFERENTE

PLINDI 20

5612

Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesrea, Aborto Espontaneo y Neonatologa

COBERTURA LIBRE ELECCION

COBERTURA PREFERENTE ()

PRESTACIONES

%
Bonificacin
sobre
valor real
(o valor factura)

HOSPITALARIAS Y CIRUGA
MAYOR AMBULATORIA
Da Cama
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa y Fisioterapia (b)
Derecho de Pabelln
Procedimientos (b)
Honorarios Mdicos Quirrgicos (b)
Visita por Mdico Tratante (b)
Visita por Mdico Interconsultor (b)
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin)(***)
Materiales e Insumos Clnicos
(Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Traslados Mdicos
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis
AMBULATORIAS
Consulta Mdica (c)
Consulta Oftalmolgica (c)
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa (Excepto RNM )
Procedimientos
Kinesiologa
Fonoaudiologa
Radioterapia (Incluye Insumos)
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis
Lentes con Fuerza Diptrica
Atencin Integral de Enfermera
Atencin Integral de Nutricionista (****)
Prestaciones Dentales (PAD) (*****)
Honorarios Mdicos Quirrgicos (b)
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabelln Ambulatorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Sala Cuna
Da Cama Incubadora
Da Cama Psiquiatra
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios
Honorarios Matrona
Consulta Psiquitrica
Consulta Psicolgica
Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios
Consulta Institucional de Urgencia (a)

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
80%
80%
80%

AMPLIACIN DE
COBERTURA EN CLNICA
INDISA DE SANTIAGO
(1)

TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)

TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/ao
(2)

5,00
7,00
6,00
2,60
2,60
2,60
6,00
1,90
3,70
0,50
0,50
20,00

100% SIN TOPE

en Clnica Indisa de Santiago
(Hospitalizacin en
Habitacin Doble). (**)
b) Staff Clnica INDISA

SIN
TOPE

100% 55,00 UF de Tope (Hospitalizacin

100% 20,00 UF de Tope

en habitacin
Doble.(**)

UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM
UF
UF
UF

5,00 UF

Sin Cobertura Preferente

75% Sin Tope en Staff de Centros Mdicos
Clnica INDISA e INTEGRAMDICA (c)
75% Sin Tope en Staff de Centros Mdicos
Clnica INDISA e INTEGRAMDICA (*)

Sin
Cobertura
Preferente

0,70
0,70
1,00
3,70
1,50
6,00

UF
UF
VAM
VAM
UF
VAM

1,00 UF
3,00 UF
1,00 UF

SIN
TOPE

2,60
1,40
2,00
2,00
1,50

80%
COPAGO MXIMO: 0,15 UF
en Clnica INDISA de Santiago.

UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

SIN
TOPE

100 % SIN TOPE,

Clnica. INDISA de Santiago
b) Staff Clnica INDISA

Sin
Cobertura
Preferente

0,40
0,44
1,30
1,50
1,70
1,80
1,80

TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/ao
(4)

SIN
TOPE
2,00 UF
15,30 UF
10,80 UF

SIN
TOPE
3,13
3,05
15,30
15,30
8,00
0,50
2,10
2,10

UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF

SIN TOPE

SIN TOPE

16,00 UF

VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

2,45 UF
1,90 UF
1,90 UF

2,00 VAM

2,55 UF

SIN TOPE
SIN TOPE

Consulta de urgencia Libre Eleccin se

bonificar de acuerdo a modalidad Libre Eleccin

PRESTADOR DERIVADO: CLNICA LAS LILAS DE SANTIAGO, (Hospitalizacin en Habitacin Doble).

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En das corridos)

Exmenes e Intervenciones Quirrgicas

10 das

RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS:

De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Masvida otorgar a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Topes de Bonificacin
% Bonificacin sobre
expresados en
Valor real de la
Unidades de Fomento
Prestacin
Consulta Mdica
80%
0,50
Consulta Oftalmolgica
80%
0,55
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotizacin.
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.

OTRAS COBERTURAS

() Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicacin de la Cobertura Preferente.

LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA
A CONTINUACIN.
COBERTURA

25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
- Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de
Salud en su modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la
Cobertura Preferente expresada en la columna 1 del Plan complementario de salud.
- No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artculo 189, letra (g) del DFL N 1 de Salud de 2005.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO

Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a
condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este solo objetivo, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, segn sea el caso, NO se encuentre embarazada.
El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida,
caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el
cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
GRUPOS
DE EDAD
0 a menos de 2 Aos
2 a menos de 5 Aos
5 a menos de 10 Aos
10 a menos de 15 Aos
15 a menos de 20 Aos
20 a menos de 25 Aos
25 a menos de 30 Aos
30 a menos de 35 Aos
35 a menos de 40 Aos
40 a menos de 45 Aos
45 a menos de 50 Aos
50 a menos de 55 Aos
55 a menos de 60 Aos
60 a menos de 65 Aos
65 a menos de 70 Aos
70 a menos de 75 Aos
75 a menos de 80 Aos
80 y ms Aos
PRECIO BASE

COTIZANTE
HOMBRE
MUJER
1,90
1,90
0,90
0,90
0,70
0,70
0,70
0,70
0,70
1,20
0,80
2,00
0,85
2,60
1,00
2,80
1,05
2,80
1,25
2,80
1,40
2,80
1,90
3,00
2,40
3,30
3,20
3,30
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00

CARGA
HOMBRE
MUJER
1,80
1,80
0,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
0,70
1,40
0,80
1,60
1,00
1,85
1,00
1,85
1,20
1,85
1,40
1,85
1,80
2,00
2,20
2,20
3,00
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:

(Segn composicin del grupo familiar)

Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.

* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3
UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO

Firma Representante Isapre

Nombre:
RUT:
Fecha:

3.000

U.F.
Ao/Contrato

Firma y Huella Dactilar del Afiliado

Nombre:
RUT:

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA INDISA DE SANTIAGO
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exmenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magntica,
ser otorgada nica y exclusivamente en Centros Mdicos de Clnica Indisa e Integramedica.
- (**) Cobertura Preferente: Ser otorgada nica y exclusivamente en Clnica INDISA de Santiago. La atencin hospitalizada sin
tope, se aplicara en Pieza Doble de Clnica INDISA de Santiago. En caso de utilizar una Habitacin de Mayor Valor se bonificar
segn los Topes expresados en la Modalidad Libre Eleccin.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta mdica otorgada en el servicio de urgencia de la institucin respectiva,
en este caso Clnica INDISA de Santiago, efectuada por el mdico residente de turno. No contempla las interconsultas de
especialistas o mdicos de llamado que eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Mdicos Quirrgicos de la oferta preferente en Clnica Indisa de Santiago, sern sin tope, slo con mdicos
staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificar de acuerdo a los topes
indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem.
- (c) La Cobertura Preferente de Consulta Mdica Electiva y/o Especialidades ser otorgada en Centros Mdicos de Clnica Indisa
e Integramdica , slo con mdicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario,
se bonificar de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem.
Mdico Staff es el mdico que tiene relacin contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel
Mdico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligacin del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del mdico
tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
PLINDI20_P3

Plan PLENO PREFERENTE

PLINDI 20
El Listado de mdicos de staff estar disponible en la pgina web de Isapre Masvida, Clnica INDISA e Integramdica
- Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas.
- Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo
de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.
- (***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al perodo
contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clnicos se dar
solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad
o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes).
Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una evaluacin al inicio, cuatro controles
y una evaluacin al trmino.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que estn
incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est disponible en la pgina
web de Isapre Masvida.
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama en
un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo de un pabelln
5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de cualquier
tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico o tratamiento, que
se utilice por menos de 4 horas.
- Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA INDISA
(A) Derivacin: Los Prestadores Derivados brindarn atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores
individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran
imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los
Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasin de la Derivacin a que alude el
punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificar manteniendo el monto que habra correspondido Copagar al afiliado en el prestador
que dio origen a la derivacin.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA ser responsable de que la atencin de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores
Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital o riesgo
de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atencin mdica inmediata e impostergable, el afiliado deber
acudir a CLNICA INDISA de Santiago. En caso de no poder dirigirse al prestador sealado en la Oferta Preferente, el afiliado
personalmente o por medio de un familiar, deber dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para
que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar
efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a
contar de la cual tendr acceso a esta cobertura.
Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente.
En todo caso, la cobertura y/o bonificacin en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre segn los topes y porcentajes
expresados en la Modalidad Libre Eleccin del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.
(C) Tiempos Mximos de Espera (En das corridos): Los Tiempos Mximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarn
a regir desde el Da Hbil siguiente a la Solicitud de Atencin con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Mximos de Espera, el afiliado tendr el derecho de solicitar a la Isapre
su derivacin a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA INDISA de Santiago designen segn el
diagnstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
(D) Prestaciones Especficas que no se Otorgan en Clnica Indisa de Santiago:
Ciruga Cardiaca Peditrica
Cualquier Tipo de Transplantes de rganos.
Instalacin de Estimuladores Modulares.
Mapeo Epicardico durante Intervencin Quirrgica.
Puvaterapia Total en Cabina
Radio ciruga
Radioterapia
Trastornos Psiquitricos que requieran hospitalizacin.
La Bonificacin de dichas Prestaciones ser segn lo expresado en la Modalidad Libre Eleccin del Plan Complementario de Salud.
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA INDISA de Santiago podr ejercer el
Derecho a Traslado para el cual, es condicin esencial, la autorizacin expresa del Mdico tratante. Obtenida esta autorizacin, la
otra parte deber acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podr optar por permanecer en el Prestador en el
que se encuentra, en cuyo caso no podr requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a travs
de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarn conforme
a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Eleccin.
(F) Trmino o Modificacin de los Convenios Preferentes: En caso de trmino o modificacin de los convenios con el Prestador preferente
NO se ver afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad;
en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecer Planes
Alternativos.
(G)Modificacin del Plan de Salud Preferente con Clnica Indisa de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL N 1 de Salud, de
Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de
las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho
cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumir que
se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra regin; (2) Incumplimiento de la
obligacin de derivacin prevista en este plan de salud; derivacin a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan
o falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento
de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en este
Plan. Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud, entre los planes en comercializacin, que tenga el precio
que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el
contrato.
(H)Trmino de la Existencia Legal del Prestador, Prdida Total de su Infraestructura, Paralizacin Permanente de sus Actividades, Prdida
Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitucin de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio.
En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecer Planes
Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente
al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin.
- La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga
la remuneracin.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la
variacin que haya experimentado el IPC. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das
despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.