INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

CAMBIOS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS EN PACIENTES

SOMETIDOS A COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA BAJO ANESTESIA
GENERAL BALANCEADA VERSUS ANESTESIA REGIONAL (BLOQUEO
MIXTO)

DRA. LUCA ALKAIT SANTIAGO HERNNDEZ

RESIDENTE DE PRIMER AO DE ANESTESIOLOGA

ASESOR
DR. FIDEL RIVERA PITA

JALAPA, VER; NOVIEMBRE DEL 2013.

1

NDICE

1. INTRODUCCIN

2. ANTECEDENTES

3. JUSTIFICACIN

19

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

20

5. HIPOTESIS

21

6. OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS

22

7. MATERIALES Y MTODOS

23

8. CRITERIOS DE INCLUSIN, EXCLUSIN Y ELIMINACIN

24

9. DESCRIPCION DE VARIABLES

25

10. DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO

27

11. RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y FSICOS

28

12. CONSIDERACIONES TICAS

29

13. CRONOGRAMA DE TRABAJO

30

14. BIBLIOGRAFA

31

15. ANEXOS

33

CAMBIOS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS EN PACIENTES

SOMETIDOS A COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA BAJO ANESTESIA
GENERAL BALANCEADA VERSUS ANESTESIA REGIONAL

INTRODUCCIN
La ciruga laparoscpica ha producido una revolucin quirrgica, muy
significativa en la Medicina Moderna; el espectro de la ciruga laparoscpica se ha
extendido desde la simple ciruga abdominal, hasta la ciruga torcica compleja, de
esta manera, se ha convertido en una especialidad desafiante para la
Anestesiologa.
La colecistectoma laparoscpica es una de las tcnicas quirrgicas ms
empleadas para el tratamiento de la colelitiasis; la frecuencia con que se realiza
este procedimiento es elevada.
El uso de la anestesia general ha sido utilizado desde hace muchos aos
como el mtodo ideal estndar y casi obligatorio para las colecistectomas, sin
embargo en la actualidad hay nuevos estudios que muestran que el uso de
anestesia regional, utilizado inicialmente en pacientes con casos especficos y
posteriormente usado en pacientes sanos, como una opcin muy buena como
alternativa para el manejo de la misma.
Ambas alternativas de anestesia poseen caractersticas que se deben de
estudiar de manera ms detenida y amplia para que nos permitan identificar las
ventajas y desventajas que ambas tcnicas poseen una respecto a la otra y el
impacto que puede llegar a tener en cada uno de los pacientes que sean
sometidos al procedimiento.
La anestesia espinal ha demostrado ser superior a la anestesia general,
dado a la menor prevalencia de efectos secundarios como problemas cardiacos,
disfuncin cognitiva postoperatoria, nuseas y vmitos, dolor postoperatorio, entre
otros. Es en este contexto que se hace un estudio comparativo sobre los
beneficios y efectos secundarios entre la administracin de anestesia general y
anestesia espinal.

ANTECEDENTES
La Ciruga Laparoscpica ha producido una revolucin quirrgica, muy
significativa en la medicina moderna; el espectro de la Ciruga Laparoscpica se
ha extendido desde la simple ciruga abdominal, hasta la ciruga torcica compleja.
Paralelamente a esta revolucin quirrgica, la Anestesiologa ha tenido que
actualizarse, estudiando la fisiopatologa que produce el neumoperitoneo inducido
por el CO2, y cmo ste va a trastocar la homeostasis normal del paciente en los
diferentes aparatos y sistemas del organismo; es responsabilidad del
Anestesilogo cuando administra anestesia para una ciruga laparoscpica, hacer
el diagnstico oportuno de los cambios fisiolgicos que produce el carboperitoneo,
para darle el tratamiento oportuno pertinente, y as, evitar los efectos deletreos
del CO2 en el paciente: sobre todo, los efectos que produce este CO2 en la
fisiologa normal respiratoria, para evitar los trastornos metablicos irreversibles en
el mismo.
Todas estas alteraciones de los sistemas homeostticos que produce el
CO2, dependen de la duracin del acto quirrgico, y de las posiciones que se le d
al paciente: Tredelemburg o Tredelemburg invertido; el Anestesilogo se ha
esforzado constantemente por aportar anestesia segura a estas cirugas de
acceso mnimo, donde existe invasin mxima de la homeostasis normal. (1)
Durante la anestesia en ciruga laparoscpica, vamos a encontrar una serie
de cambios fisiopatolgicos que dependern de la insuflacin de CO2 dentro de la
cavidad abdominal, producindose alteraciones hemodinmicas, respiratorias,
metablicas y en otros sistemas, los que debemos tener en cuenta para su
manejo.(2)
El gas que se usa para inducir el neumoperitoneo es el CO2, por su alta
solubilidad, gran capacidad de difusin y ser fisiolgica y farmacolgicamente
inerte.
Alteraciones hemodinmicas: estn determinados por los cambios de posicin a
que estn sometidos los pacientes, y por el efecto mecnico que ejerce la
comprensin del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la induccin
anestsica, las presiones de llenado del ventrculo izquierdo disminuyen,
provocando a su vez una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la
presin arterial media; estos cambios son debidos, probablemente, a la accin
depresora de los frmacos inductores como por la disminucin del retorno venoso
por la posicin del paciente. Al comenzar la insuflacin del peritoneo con CO2, se
va a producir un aumento de la presin arterial, tanto sistmica como pulmonar, lo
cual provoca una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin
arterial media; la distensin del peritoneo provoca la liberacin de catecolaminas,
que desencadenan una respuesta vasoconstrictora, hay elevacin de presiones de
llenado sanguneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la
presin intrabdominal provocar una redistribucin del contenido sanguneo de las
vsceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las
presiones de llenado; tambin se ha observado una disminucin del flujo venoso
5

femoral, cuando aumenta la presin intrabdominal por hiperinsuflacin; como

consecuencia, hay disminucin del retorno venoso y la cada de la precarga
cardiaca.(3)
Alteraciones respiratorias: la insuflacin de CO2 en la cavidad abdominal y el
aumento de la presin intrabdominal, provocada por el neumoperitoneo, son
factores que influyen de manera particular en la funcin pulmonar; se ha
demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminucin de la
compliance pulmonar, del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad
residual funcional, con el aumento de la presin de pico inspiratoria, como
consecuencia, se produce una redistribucin de flujo a zonas pobremente
perfundidas durante la ventilacin mecnica, con el aumento del shunt
intrapulmonar y del espacio muerto; tambin se ha observado un aumento en el
gradiente de presin arterial de CO2 (PaCO2), presin espirada de CO2
(PETCO2), con disminucin del pH, esta alteracin se puede corregir aumentando
el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5 cm de H2O. Existe,
tambin, un aumento de la presin pico y la presin meseta, que luego se
estabilizarn. Referente a la absorcin del CO2 por el peritoneo, al parecer sta se
estabiliza despus de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presin
intrabdominal, se dice que la presin que ejerce el neumoperitoneo sobre los
capilares peritoneales acta como un mecanismo protector, impidiendo la
absorcin de CO2 a travs de ste. Al final del procedimiento, cuando disminuye
la presin intrabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor
frecuencia de absorcin de CO2, que puede ser registrada mediante la
capnografa.(17)
Reflujo gstrico: el incremento de la presin intraabdominal que se produce con el
neumoperitoneo, puede ser suficiente para elevar el riesgo de reflujo pasivo del
contenido gstrico. Los pacientes que tienen antecedentes de diabetes,
complicada con gastroparesia, hernia hiatal, obesidad o algn tipo de obstruccin
de la salida gstrica, son los ms propensos al aspirado de contenido gstrico.
Efectos del carboperitoneo en la fisiologa del SNC: el neuroperitoneo va a
producir elevacin de la presin intrabdominal y elevacin diafragmtica; esto
conlleva a la hipoxia, hipercarbia. La hipercarbia va a producir vasodilatacin
cerebral, aumentando el flujo sanguneo cerebral y, por ende, aumento de la
presin intracraneal.
Efectos del carboperitoneo en el hgado: el neumoperitoneo provocado va a
producir una reduccin del flujo venoso portal, trayendo como consecuencia una
hipoperfusin heptica, que puede producir lesin aguda del hepatocito, si el
tiempo que dura el acto operatorio es muy prolongado.(3)
La patologa vesicular es una condicin mdica comn que usualmente
conlleva a la ciruga. Aproximadamente el 15% de la poblacin adulta en los
Estados Unidos sufre de enfermedad vesicular. La colecistectoma es uno de los
procedimientos quirrgicos ms practicados en el mundo, se realizan alrededor de
un milln al ao. La patologa de fondo se divide principalmente en colelitiasis,
6

inflamacin vesicular o enfermedad vesicular acalculosa. Varias enfermedades

como la diabetes, enfermedades hemolticas, obesidad y el embarazo son factores
de riesgo para desarrollar clculos. Los pacientes con enfermedad vesicular
generalmente presentan un cuadro clnico tpico, caracterizado por dolor en
hipocondrio derecho (de tipo clico), acompaado por nusea y vmitos. La
presencia de fiebre, escalofros y el signo de Murphy sugieren un cuadro de
inflamacin aguda.(2)
Si bien en los ltimos aos se ha explorado la efectividad diagnstica de
mtodos ms modernos tales como tomografa axial computarizada y la
resonancia magntica, hoy en da la ecografa abdominal prevalece como el
mtodo diagnstico de eleccin.
El tratamiento mdico est orientado hacia la reduccin de sntomas con
analgsicos, antiemticos y el uso de antibiticos en los cuadros de colecistitis
aguda. A pesar que el momento de realizar la ciruga es controversial, todava
contina siendo el tratamiento de eleccin.
A medida que la tcnica laparoscpica gan mayor aceptacin, se
observaron complicaciones que eran infrecuentes en la tcnica abierta. Una de
ellas, la lesin de la va biliar, fue reportada en sus inicios en aproximadamente un
5% de los pacientes. Con el incremento de la experiencia, la incidencia de esta
complicacin declin substancialmente.(4)
La anestesia espinal o subaracnoidea es una tcnica usada a nivel mundial
en la realizacin de procedimientos quirrgicos que comprometen hemiabdomen
inferior y las extremidades inferiores. Desde hace algunos aos, las tcnicas
anestsicas regionales se han empleado en la realizacin de procedimientos
quirrgicos del
hemiabdomen superior, tales como la colecistectoma
laparoscpica, en los cuales han demostrado excelentes resultados anestsicos y
analgsicos. Estudios previos han demostrado que la anestesia regional (epidural
o espinal) reduce el stress quirrgico, la morbilidad y mortalidad postoperatoria.(5)
Desde su introduccin en 1988 la colecistectoma laparoscpica es
considerada el procedimiento de eleccin en el manejo de colecistectoma. El
procedimiento usualmente requiere anestesia general con intubacin endotraqueal
para prevenir broncoaspiracin y complicaciones secundarias a la induccin de
neumoperitoneo.
El bloqueo epidural bajo, el espinal y la combinacin de epidural-espinal
han sido usados en pacientes con problemas mdicos relevantes. La anestesia
general es una tcnica muy segura pero tiene como desventajas el mayor costo,
falta de interaccin clnica directa con el paciente, perdida de mecanismos
compensatorios propios e hipercapnia y la mayor complejidad del manejo del dolor
postoperatorio. El empleo de anestesia regional del tipo espinal se ha indicado en
forma aislada en paciente con patologa pulmonar severa. Se han publicado
resultados preliminares en pacientes sin patologa mdicas mayores a los que se

les practico colecistectomas laparoscpicas bajo anestesia espinal, reportando

que es una tcnica exitosa y segura en pacientes sanos.(6)
Desde un inicio y hasta nuestros das, la tcnica anestsica de eleccin
para la gran mayora de los procedimientos laparoscpicos abdominales es la
anestesia general. Se ha descrito que la anestesia general minimiza las
consecuencias hemodinmicas y respiratorias del neumoperitoneo, a su vez la
intubacin traqueal y la ventilacin controlada disminuira las repercusiones
ventilatorias y el riesgo de regurgitacin. Dada la seguridad que ofrece la
anestesia general su indicacin en la laparoscopia parecera un principio
irrefutable. Otras razones son que es menos incmoda para el paciente con los
cambios de posicin requeridos para la realizacin del procedimiento, el control de
la respiracin se realiza fcilmente con la asistencia respiratoria mecnica y,
durante la ciruga, no se ocasiona dolor referido a hombro o cuello debido al
dixido de carbono CO2 subdiafragmtico, producido por el neumoperitoneo. Sin
embargo esta tcnica tiene mayor costo que otras tcnicas anestsicas, es ms
complicado el manejo del dolor postoperatorio, mayor incidencia de nuseas y
vmitos postoperatorios, necesidad de bloqueo neuromuscular y reversin de
baja calidad.
La anestesia espinal para colecistectomas laparoscpicas, fue realizada
inicialmente en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas. Es una
tcnica usada a nivel mundial en la realizacin de procedimientos quirrgicos que
comprometen hemiabdomen inferior y las extremidades inferiores. Desde hace
algunos aos, las tcnicas anestsicas regionales se han empleado en la
realizacin de procedimientos quirrgicos del hemiabdomen superior, tales como
la colecistectoma laparoscpica, en los cuales se ha mostrado resultados
anestsicos y analgsicos.(7)
La anestesia regional (espinal y epidural) ofrece mltiples ventajas
anestsicas, analgsica y disminuye algunas complicaciones de la anestesia
general; entre estos pudieran incluirse eventos tales como dolor, desorientacin,
nausea, vmito, depresin respiratoria, infarto de miocardio, bronconeumona,
trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y falla renal postoperatoria. La
anestesia regional brinda mayor seguridad y satisfaccin del paciente, permitiendo
un mayor contacto entre l y el anestesilogo; facilita la deteccin temprana de
sntomas de sntomas de angina y cambios en el estado neurolgico, permite una
ptima perfusin de los tejidos perifricos y una temprana recuperacin de la
motilidad; est asociada a una menor estancia intrahospitalaria, mayor rotacin de
salas quirrgicas y una buena relacin costo-beneficio.
Sin embargo los
procedimientos de anestesia regional pueden verse limitados por su tiempo de
duracin y la extensin anatmica de la ciruga, enfermedades como la obesidad,
antecedentes de cirugas previas abdominales y la cooperacin del paciente. Se
han relacionado con complicaciones neurolgicas que, aunque infrecuentes,
conllevan gran morbilidad, entre ellas cefalea postpuncional, hematoma
intervertebral, sndrome de cauda equina y meningitis entre otros. Es importante
resaltar que la distensin vesical, la bradicardia y la hipotensin son frecuentes
8

manifestaciones del bloqueo espinal por su accin sobre el sistema nervioso

autnomo que conlleva el bloqueo simptico alto. Los cambios de posicin pueden
ser requeridos durante el procedimiento quirrgico (como la posicin de
Trendelemburg) y con el empleo de anestesia subaracnoidea hiperbrica se
facilita que el nivel de bloqueo migre en direccin ceflica, incrementando la
magnitud del compromiso simptico.(5)
Las tcnicas anestsicas neuroaxiales tradicionales son parte fundamental
del quehacer anestesiolgico hoy en da. Su utilizacin como tcnica anestsica
nica es indiscutida y su uso como complemento de una anestesia general puede
mejorar el resultado perioperatorio de pacientes sometidos a ciruga mayor.
El bloqueo epidural constituye en la actualidad una de las tcnicas de
analgesia regional que se utiliza con ms frecuencia para: el control del dolor
durante el trabajo de parto, realizar intervenciones quirrgicas, sobre todo en
abdomen y miembros inferiores, as como tambin para el tratamiento del dolor
postoperatorio y crnico.
El abordaje del espacio epidural es ms fcil a nivel lumbar, debido a que
las apfisis espinosas no tienen una posicin tan angulada en relacin al cuerpo
vertebral, como sucede a nivel torcico, adems de que el tamao del espacio
epidural es mayor.
Los anestsicos locales, despus de ser inyectados en el espacio epidural
actan a diferentes niveles, a saber: en los nervios espinales dorsales y ventrales,
por medio de su difusin a estas estructuras, la cual se facilita por las
caractersticas anatmicas y fisiolgicas de las membranas que los envuelven; se
difunden a travs de las diferentes meninges y las vellosidades aracnoideas al
lquido cefalorraqudeo y penetran a la mdula espinal en mayor o menor grado,
de acuerdo a sus caractersticas fsico-qumicas, sin embargo la concentracin de
los anestsicos locales en el cordn espinal es siempre menor a la que se
encuentra en los nervios espinales. En menor grado se difunden a los ganglios
dorsales y al espacio paravertebral. Los opiodes aplicados en el espacio actan en
otro sitio, fundamentalmente lo hacen en el cuerno dorsal de la mdula espinal,
produciendo analgesia sin bloqueo simptico y motor, a excepcin de la
meperidina que puede producir bloqueo simptico. (8)
Entre las tcnicas anestsicas utilizadas en la realizacin de un bloqueo
epidural se encuentran: la tcnica de la gota suspendida de Gutirrez y la tcnica
de la perdida de la resistencia.(9) La nica ventaja que ofrece administrar la dosis
total del anestsico directamente al espacio epidural en forma de bolo inyectado
por medio de la aguja, es que el tiempo de latencia de la analgesia es ligeramente
ms corto. Las desventajas son mltiples: una mayor incidencia de hipotensin
arterial, el riesgo de aplicar accidentalmente la dosis total del frmaco, bien sea en
el espacio intratecal o en un vaso sanguneo con la consiguiente produccin de
una raquia masiva o de toxicidad sistmica causada por el anestsico local. La
inyeccin de la dosis en forma fraccionada tiene la ventaja de producir una menor
9

incidencia de hipotensin arterial, una analgesia metamrica ms selectiva y una

menor posibilidad de ocasionar una raquia masiva o toxicidad sistmica. La nica
desventaja que se observa es que el tiempo de latencia del bloqueo sensitivo es
ligeramente mayor.
En relacin a la calidad de la analgesia, sta aparentemente es mejor
cuando se aplica una dosis nica, sin embargo este fenmeno solamente se
observa en los primeros quince minutos despus de aplicar la dosis, ya que
transcurrido este tiempo la calidad de la analgesia que se produce con una dosis
fraccionada es similar a la de la dosis nica, inclusive algunos autores relatan que
es mejor la analgesia despus de una dosis fraccionada. Por lo que se refiere al
nivel del bloqueo epidural que se obtiene, ste es semejante sin importar que la
inyeccin de la dosis se haya realizado en forma nica o fraccionada. La
administracin de una dosis de prueba y posteriormente la introduccin del catter
en el espacio epidural ofrece los siguientes beneficios: la dosis de prueba inicial
permite detectar la inyeccin accidental de los frmacos en el espacio intratecal,
ya que el volumen de anestsico que se emplea en esta prueba es mnimo, y en el
caso de que ste se inyecte accidental e inadvertidamente en el lquido
cefalorraqudeo, los sntomas que se producen no son tan severos como los que
se observan despus de una inyeccin nica y accidental del anestsico local en
el lquido cefalorraqudeo (raquia masiva).
Siempre que se aplica un anestsico local en el espacio epidural se
produce un bloqueo simptico, el cual ocasiona alteraciones en el aparato
cardiovascular, las que pueden variar en su intensidad. Estos efectos indeseables
son: hipotensin arterial sistmica, bradicardia e inclusive disminucin del gasto
cardiaco; la incidencia y magnitud de estos efectos colaterales estn relacionados
con el nivel del bloqueo simptico, la dosis del anestsico local, las caractersticas
farmacolgicas del mismo, el estado cardiovascular previo del enfermo, y la
adicin de otros frmacos a los anestsicos locales como la epinefrina y la
clonidina. La incidencia de hipotensin arterial despus de la aplicacin de un
bloqueo epidural es menor, en comparacin a la que se observa cuando se aplica
un bloqueo espinal, esto se explica por el mayor tiempo de latencia que tiene el
bloqueo epidural, lo que permite al paciente aumentar sus resistencias vasculares
perifricas por arriba del rea bloqueada, en el caso del bloqueo espinal el tiempo
de latencia corto no permite que el enfermo tenga esta oportunidad de incrementar
sus resistencias vasculares. Otro factor que condiciona esta diferencia en la
incidencia de hipotensin arterial que existe entre el bloqueo epidural y espinal es
el nivel que alcanzan el bloqueo sensitivo y simptico, en el caso de la analgesia
epidural es el mismo, pero en la espinal el bloqueo simptico habitualmente se
localiza dos o tres metmeras por arriba de la altura mxima de la analgesia.
Cuando esta rebasa el segmento T4, los nervios cardioaceleradores del corazn
se ven afectados lo que produce una bradicardia severa y baja del gasto cardiaco,
esta complicacin se observa en ambos tipos de bloqueo.
Dependiendo del nivel que alcance el bloqueo se pueden producir cambios
en el flujo sanguneo de varios rganos. El flujo heptico puede modificarse en
10

forma negativa en relacin directa a la disminucin de la tensin arterial sistmica;

el flujo renal disminuye hasta en un 14% cuando el bloqueo est por encima del
segmento T5, esto independientemente de que disminuya o no la tensin arterial
sistmica del paciente. El flujo sanguneo de los miembros inferiores aumenta por
debajo del nivel del bloqueo, y por arriba de ste disminuye; en el caso de un
bloqueo epidural con un nivel metmerico demasiado alto, la inhibicin de la
funcin del sistema nervioso autnomo simptico en los miembros superiores e
inferiores produce una vasodilatacin intensa por disminucin de las resistencias
perifricas, con la consiguiente baja de la presin arterial. (12)
En los ltimos aos, con la introduccin de las nuevas agujas espinales, se
ha incrementado el inters por la administracin del bloqueo espinal, adems de
este factor se han esgrimido otros argumentos que apoyan al bloqueo espinal y lo
comparan con el bloqueo epidural, entre estos destacan: que el bloqueo espinal es
una tcnica que ofrece menos dificultades para su aplicacin en comparacin con
el bloqueo epidural, la dosis de frmacos que se requieren son mucho menores
por lo que la incidencia de toxicidad sistemtica es prcticamente negativa, el
tiempo de latencia es muy corto, la calidad de la analgesia y bloqueo motor es
mejor, y el nivel del bloqueo es ms controlable y predecible.
Despus de la inyeccin del anestsico local en el lquido cefalorraqudeo,
ste se difunde ms extensamente hacia el cordn espinal, en comparacin a su
difusin al lquido cefalorraqudeo. Los patrones de distribucin en el cordn
espinal de los anestsicos locales y opiodes dependen fundamentalmente: del
contenido de mielina de los nervios espinales, del grado de eliminacin del
frmaco por medio de la perfusin local, y el contenido de ste en el lquido
cefalorraqudeo. La duracin del efecto de los frmacos inyectados en el espacio
subaracnoideo depende de la eliminacin de stos del lquido cefalorraqudeo, la
que se lleva a cabo fundamentalmente por medio de la absorcin vascular del
anestsico local, principalmente por los vasos sanguneos de la piamadre
localizados en la porcin superficial del cordn espinal y tambin por los vasos
sanguneos de la medula espinal; en la eliminacin no interviene el metabolismo
de los frmacos.
La dosis total del anestsico local, es el factor ms importante que
condiciona la calidad y duracin del bloqueo espinal, menos influencia en la
dosificacin tienen el volumen o la concentracin de este frmaco, cuando se
manejan estos parmetros en forma individual y no mediante el concepto de masa
de la droga a administrar.
La administracin de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo
produce ciertos cambios fisiolgicos: el bloqueo simptico, sobre todo cuando el
nivel de ste es alto, puede ocasionar en el aparato cardiovascular bradicardia
importante en la que, para su produccin tambin tiene influencia el sistema
parasimptico. En los vasos sanguneos arteriales se produce vasodilatacin,
aunque sta no es mxima, como sucede en las venas y vnulas, ya que stas
pierden por completo su tono. Durante la analgesia espinal el retorno venoso al
11

corazn depende fundamentalmente de la posicin del paciente, por lo que es

importante no olvidar este concepto para evitar que el gasto, frecuencia cardiaca y
presin arterial sistmica disminuyan. Los opiodes pueden producir un depresin
tarda de la respiracin por un mecanismo de redistribucin rostral, este efecto en
particular se presenta en los que son altamente hidrosoluble como la morfina; en
el caso de opiodes de gran liposolubilidad la absorcin vascular de estos puede
producir depresin respiratoria. Por medio de otros mecanismos los opiodes
causan nusea, vmito, prurito y retencin urinaria; estos efectos colaterales
indeseables son producidos por una alteracin en la funcin del sistema nervioso
autnomo.(10)
Anestesia espinal y epidural combinadas: aunque el primer reporte de la anestesia
espinal y epidural combinada apareci en el ao de 1937, no fue hasta 1970 en
que este procedimiento se introdujo en la prctica clnica, con el objetivo principal
de disminuir el tiempo de latencia de la analgesia y mejorar la calidad de la misma.
La introduccin en el mercado de agujas espinales especialmente diseadas para
esta tcnica, ha permitido resolver el problema de fallas en sus resultados, que
aparentemente dependan de la insuficiente longitud de la aguja espinal que era
introducida a travs de la aguja epidural.(8)
En el caso de la Anestesia General, es difcil averiguar cuando se
administr el primer agente anestsico aplicando el concepto rudimentario de lo
que ahora conocemos como anestesia balanceada o equilibrada. Probablemente
el concepto de anestesia balanceada data desde 1901, cuando George W. Crile,
trabajando en Cleveland Clinic, introdujo su teora de la anociasociacin
(asociacin no nociva). Crile pens que el estmulo fsico asociado con la ciruga
puede ser prevenido con anestesia general superficial, cuando el estmulo
doloroso puede ser bloqueado por la anestesia local. Su teora result de observar
pacientes bajo anestesia general con concentraciones no txicas. Observ
embotamiento de impulsos nocivos auditivos, visuales y olfatorios, pero no de los
estmulos por traumatismo precedentes del campo quirrgico. Estos ltimos,
segn pudo notar, se pueden bloquear con anestesia local. Por lo tanto,
recomend seleccionar y combinar agentes anestsicos para excluir del cerebro
todo impulso nocivo, logrando disociar por completo estos estmulos, sin causar al
paciente los trastornos metablicos causados por anestesia muy profunda con un
solo agente. Este concepto de la anociasociacin ms tarde fue retomado y
ampliado por Harvey Cushing en 1902. El trmino de anestesia balanceada fue
introducido en 1928 por John S. Lundy de la Mayo Clinic, quien sugiri que un
balance de agentes y tcnicas puede ser usado para producir los diferentes
componentes de la anestesia. Estos componentes de la anestesia fueron
propuestos en 1951 por Woodbridge y consisten en: bloqueo mental, bloqueo
sensorial, alivio del dolor, analgesia, relajacin, bloqueo de reflejos autonmicos.
La tcnica propulsada por Lundy se debi al surgimiento de los barbitricos
varios aos antes. La idea es incrementar la seguridad del paciente reduciendo los
efectos indeseables inmediatos y tardos de cualquier agente nico. Tiempo
12

despus se introdujeron el ciclopropano en 1930, tiopental (pentotal) en 1934 y en

1942, Griffith y Johnson emplearon el curare como coadyuvante de la anestesia.
Es el tipo de tcnica anestsica caracterizada por la anestesia producida
por la combinacin de frmacos y tcnicas, cada una con un propsito primario y
un efecto especfico, pero con superposicin de los efectos secundarios.
Implica lo siguiente: lograr condiciones de anestesia quirrgica mediante
varios agentes administrados, casi siempre por vas diferentes; la cantidad de
cualquier agente utilizado es menor que la necesaria con un nico frmaco para
lograr niveles profundos de anestesia general; los frmacos se destoxifican y
excretan por vias diferentes sin recargar una sola. El fin de la tcnica de anestesia
balanceada es que la combinacin de drogas permite sinergismo en los efectos
anestsicos pero no en la toxicidad; tal sinergismo ha sido demostrado para una
variedad de combinaciones de drogas, incluyendo opiceos con benzodiacepinas,
midazolam con tiopental, tiopental con fentanil, etc; este sinergismo no es
verdadero para todas las combinaciones.
Varias tcnicas de anestesia balanceada fueron descritas, incluyendo:
anestesia general mediante la combinacin de anestsico por inhalacin, o por
vas parenteral o rectal, anestesia general combinada con anestesia regional,
incluyendo anestesia raqudea, anestesia general combinada con relajantes
musculares y anestesia general combinada con neurolepsis y relajantes
musculares.
Bebko, SR et Al. en 2011, realizaron un estudio reportando como definicin
usada en el para eventos intraoperatorios inesperados a una serie de sucesos no
deseados durante la intervencin quirrgica los cuales no necesariamente
representan complicaciones serias que puedan poner en riesgo la vida del
paciente; por ejemplo, la perforacin vesicular, si bien no representa una
complicacin seria, si es un evento no deseado relativamente frecuente que puede
conllevar a complicaciones en el postoperatorio. Debido a que se ha considerado
la presencia de cualquiera de estos eventos como positiva para la variable
resultado, la frecuencia encontrada es relativamente alta (ms del 50%). Otro
ejemplo es el de diseccin compleja, la cual tambin, sin representar un riesgo
importante para el paciente, es un evento no deseado. Tomando todo esto en
cuenta, el anlisis realizado indica que el sexo masculino s es un factor de riesgo
independiente para presentar alguno de estos eventos inesperados. En
conclusin, la intervencin quirrgica en un paciente varn tiene ms
probabilidades de presentar algn evento intraoperatorio inesperado, ya sea que
ste represente un riesgo para la vida del paciente o no.(2)
Joris AJ et Al. en su estudio realizado en el 2012, han definido la
experiencia del dolor despus de la colecistectoma laparoscpica como visceral,
predominantemente de pared abdominal y referido al hombro y han declarado que
en el primer da postoperatorio, el dolor visceral es ms discomfortable que el
dolor de la pared abdominal. En el estudio mencionado, compararon bupivacana
intraperitoneal con solucin salina y encontraron que la bupivacana intraperitoneal
no es eficaz para el tratamiento del dolor en colecistectoma laparoscpica. El
13

mtodo de control del dolor utilizado en este estudio tiene como objetivo con-trolar
el dolor en la incisin en lugar de dolor visceral. El dolor ms intenso fue en los
sitios de entrada en el hipocondrio derecho y portuarias en las primeras 24 horas
despus del procedimiento. La eficacia preventiva de los AINEs y el tramadol es
bien conocido y se han utilizado en este estudio.(13)
Yora OR et Al. en su estudio realizado en el 2010 describieron que desde
un principio y hasta nuestros das, la tcnica anestsica de eleccin para
procedimientos laparoscpicos abdominales es la anestesia general. Se ha
descrito que la anestesia general minimiza las consecuencias hemodinmicas y
respiratorias del neumoperitoneo, a su vez la intubacin traqueal y la ventilacin
controlada disminuira las repercusiones ventilatorias y el riesgo de
regurgitacin.(14)
Jimnez JC, et Al en el 2009 publicaron un estudio en el cual en base a los
resultados mencionaron que es igual de efectivo y seguro usar anestesia general
como anestesia espinal. Los efectos secundarios post quirrgicos son
estadsticamente iguales salvo las nuseas y vmitos cuya prevalencia es mayor
en el grupo de anestesia general. El dolor suele fue menor en el grupo de
anestesia espinal, sin embargo, el nivel satisfaccin en cuanto al procedimiento
con el uso de anestesia fue mayor para aquellos que estuvieron bajo anestesia
general. La relevancia clnica de su estudio radic en la importancia de disminuir
en el paciente los efectos post-anestsicos y asegurar una mejor y ms rpida
recuperacin; ya que adems del procedimiento quirrgico y la seguridad del
mismo, se encuentra tambin de por medio el confort y el nivel de satisfaccin del
paciente. Siendo entonces, la anestesia espinal, una tcnica segura y con menos
efectos secundarios; sera tambin una opcin para considerar en los pacientes
con indicacin de colecistectoma laparoscpica.(15)
Calvo, S. et Al. en el 2009 publicaron un estudio en el que durante la
ciruga (colecistectoma laparoscpica) evaluaron: presin sangunea, frecuencia
cardiaca, saturacin de oxgeno y dixido de carbono, dosis de frmacos y
concentracin alveolar mnima de sevoflurano. Durante las primeras 2 h
postoperatorias se evaluaron: tiempo de recuperacin de anestesia e intensidad y
duracin del dolor. Veinticuatro horas despus de la ciruga se evaluaron:
frecuencia de dolor referido o incisional, disnea, cefalea, clicos, nausea y vmito.
Se utilizaron las pruebas de Ji cuadrada y t de Student. Obtenindose como
resultado que las presiones sistlica y diastlica despus de la posicin semifowler
fueron ms bajas en el grupo sometido al procedimiento bajo anestesia general
que en el grupo realizada bajo bloqueo peridural. El tiempo de recuperacin de la
anestesia y la duracin del dolor fueron menores en el grupo intervenido
quirrgicamente bajo anestesia general.(7)
Gnima E, et Al. en 200 realizaron un estudio clnico experimental, aleatorio,
comparativo y prospectivo. Participaron 52 pacientes, ASA 1 y 2, programados
para colecistectoma laparoscpica en la Clnica Universitaria Teletn. Los dos
14

grupos recibieron premedicacin con dipirona, ondansetrn y dexametasona. Al

grupo asignado a anestesia peridural se le realiz puncin en T9-T10 y se le aplic
anestesia con lidocana al 2% con epinefrina (100 mg) y bupivacana al 0,5% sin
epinefrina (25 mg), dejando el catter peridural. Recibieron sedacin
transoperatoria con remifentanilo. Al grupo con anestesia general se le practic
una induccin convencional con propofol, remifentanilo y rocuronio. El
mantenimiento anestsico se hizo con remifentanilo en infusin y sevofluorano, y
se someti a intubacin orotraqueal. En ambos grupos, la analgesia
transoperatoria se mantuvo con morfina y se hizo instilacin subdiafragmtica de
bupivacana al 0,25%. Para la analgesia posoperatoria se us tramadol y
acetaminofn. En todos los pacientes se evaluaron los signos vitales
transoperatorios. En el grupo de la anestesia peridural se evalu la presencia de
dolor abdominal, dolor de espalda, dolor en hombro, nuseas, vmito y dificultad
respiratoria en el transoperatorio. En el postoperatorio de los dos grupos, se
evalu la presencia de dolor en la herida quirrgica, dolor en hombro, dolor de
espalda, nuseas, vmito, cefalea y dificultad respiratoria a los 0, 30, 60 y 90
minutos, y a las 6, 24 y 72 horas; se registraron las cantidades los totales de
morfina que se requirieron. Se presentaron diferencias significativas en los valores
de saturacin de O2, los cuales fueron menores en el grupo de peridural, y de
CO2, que aumentaron significativamente desde la diseccin de la vescula hasta el
final de la ciruga en el grupo de peridural. El 13% de los casos con anestesia
peridural necesitaron conversin a general. En el grupo de peridural, el dolor en el
hombro fue la molestia ms frecuente (80%). El dolor posoperatorio en el sitio
quirrgico fue menor en el grupo de anestesia peridural a los 0, 30 y 60 minutos;
en los dems tiempos evaluados, no hubo diferencia entre los grupos. En cuanto
al dolor de espalda y de hombro, no se presentaron diferencias significativas en el
posoperatorio; lo mismo sucedi con la morfina requerida. Los valores de
cortisol aumentaron significativamente con respecto a los basales, en el grupo de
anestesia peridural.(16)
Con los antecedentes revisados, podemos establecer que existen estudios en los
que se demuestra que la colecistectoma laparoscpica es un procedimiento que
se puede realizar bajo anestesia general o anestesia neuroaxial, reportndose en
cada una de las tcnicas anestsicas cambios hemodinmicos transoperatorios y
buena analgesia postoperatoria, con periodos de recuperacin postanestsicas,
ventajas y desventajas derivadas de la tcnica anestsica empleada; por lo cual
se puede realizar este protocolo con un amplio margen de eficacia.

15

JUSTIFICACIN
Este estudio se realiza con la finalidad de observar los cambios
hemodinmicos que se presentan en los pacientes como efectos de los
procedimientos anestsicos utilizados para la realizacin de colecistectoma
laparoscpica. Tanto la anestesia regional como la anestesia general se han
utilizado como opciones para la realizacin de la colecistectoma laparoscpica
desde tiempos muy antiguos, observndose cambios en los parmetros de
monitorizacin de los pacientes durante los procedimientos, en diversos estudios
se considera a la anestesia regional como la tcnica anestsica que genera
menores alteraciones hemodinmicas en los pacientes durante el transoperatorio,
proporcionando adems mayor analgesia postoperatoria.
En este centro hospitalario se realizan aproximadamente 100
colecistectomas laparoscpicas mensualmente, las cuales se llevan a cabo en
mayor medida bajo anestesia general balanceada, generndose cambios
hemodinmicos transoperatorios considerables en gran nmero de pacientes, sin
embargo el uso de anestesia regional ha planteado recientemente una alternativa
buena para la realizacin de dicho procedimiento.

16

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El uso de la anestesia general ha sido utilizado desde hace muchos aos
como el mtodo ideal estndar y casi obligatorio para las colecistectomas, sin
embargo en la actualidad hay nuevos estudios que muestran que el uso de
anestesia regional, utilizado inicialmente en pacientes con casos especficos y
posteriormente usado en pacientes sanos, como una opcin muy buena como
alternativa para el manejo de la misma.
Ambas alternativas de anestesia poseen caractersticas que se deben de
estudiar de manera ms detenida y amplia para que nos permitan identificar las
ventajas y desventajas que ambas tcnicas poseen una respecto a la otra y el
impacto que puede llegar a tener en cada uno de los pacientes que sean
sometidos al procedimiento.
La colecistectoma es una ciruga muy frecuente en nuestro medio y
determinar el mejor mtodo anestsico para su realizacin implicara un gran
avance para el tratamiento de los pacientes que sean sometidos a la misma. La
poblacin afectada vara en un rango de edad desde jvenes hasta adultos
mayores y determinar cul es el mejor mtodo anestsico significara un adelanto
importante para el manejo idneo de estos pacientes.
El presente estudio permitir evaluar todo un espectro de cambios
hemodinmicos que pueden encontrarse en pacientes sometidos a
colecistectoma laparoscpica bajo ambas tcnicas anestsicas y de esta forma
obtener informacin acerca de ventajas y desventajas que nos proporcionan cada
una de las mismas.

17

HIPTESIS

La anestesia regional (bloqueo mixto) y la anestesia general balanceada

producen una estabilidad hemodinmica igual en los pacientes sometidos a
colecistectoma laparoscpica.

Hiptesis Alterna

Existe tendencia de los signos vitales a permanecer en los rangos de valor

basal en la colecistectoma laparoscpica realizada bajo anestesia regional.

18

OBJETIVO GENERAL
Comparar los cambios hemodinmicos presentados durante el
transoperatorio en pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica bajo
anestesia general balanceada versus anestesia regional.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Comparar los cambios en la tensin arterial y la frecuencia cardaca

encontrados durante el transoperatorio en pacientes sometidos a
colecistectoma laparoscpica bajo anestesia general y anestesia regional.
Comparar los cambios en la frecuencia respiratoria y saturacin arterial de
oxgeno encontrados durante el transoperatorio en pacientes sometidos a
colecistecoma laparoscpica bajo anestesia general y anestesia regional.
Comparar el dolor postoperatorio encontrado en los pacientes sometidos a
colecistectoma laparoscpica bajo anestesia general y regional.

19

MATERIAL Y MTODOS

a) Ubicacin Espacio Temporal:

Estudio que se realizar en el Hospital General de Zona No. 11 del Instituto
Mexicano del Seguro Social del mes de Septiembre del 2013 al mes de Febrero
del 2014.

b) Tipo de estudio:
Comparativo, prospectivo, observacional.

c) Poblacin a estudiar:
Pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica programada en
periodo comprendido del mes de Septiembre del 2013 al mes de Febrero del
2014.

20

CRITERIOS DE INCLUSIN, EXCLUSIN Y ELIMINACIN

CRITERIOS DE INCLUSIN
Pacientes programados para colecistectoma laparoscpica.
Rango de edad de 18 a 60 aos.
Sexo masculino o femenino.
Estado fsico ASA I y II.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Pacientes menores de 18 aos y mayores de 60 aos.
ASA III, IV y V.
Pacientes con enfermedades concomitantes mal controladas (DM2, HTA,
cardiopata isqumica, hepatopatas).
Pacientes con colecistitis agudizada.
Pacientes con toxicomanas
CRITERIOS DE ELIMINACIN
Pacientes que se nieguen a la realizacin del estudio.
Pacientes que presenten alguna complicacin quirrgica (sangrado importante).
Pacientes en las cuales por alguna razn se tenga que cambiar la tcnica

anestsica.
Pacientes que presenten alguna reaccin alrgica a los medicamentos utilizados.

21

DESCRIPCIN DE VARIABLES

VARIABLES INDEPENDIENTES
Colecistectoma laparoscpica
VARIABLES DEPENDIENTES
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Tensin arterial
Saturacin arterial de oxgeno
Dolor

DEFINICIN OPERACIONAL DE VARIABLES

NOMBRE DE
LA VARIABLE
Anestesia
general

Anestesia
regional

Colecistectoma
Laparoscpica

CONCEPTO
Procedimiento
anestsico que
se caracteriza
por
brindar
hipnosis,
amnesia,
analgesia,
relajacin
muscular
y
abolicin
de
reflejos.
Anestesia que
funciona
al
bloquear
el
dolor en parte
del cuerpo sin
causar que el
paciente
pierda
la
consciencia
Extirpacin de
la
vescula
biliar mediante
la visualizacin
endoscpica
de la cavidad

DEFINICIN
OPERACIONAL
Planos de Guedel:
I.
II.
III.

IV.

ESCALA

CATEGORIA

Si
No

Nominal
Ordinal

Si
No

Nominal
Ordinal

Si
No

Nominal
Ordinal

Analgesia
Excitacin
Anestesia
Quirrgica
Fases 1, 2, 3 y
4.
Sobredosificacin

a) Bueno: Bloqueo motor y

sensitivo completos.
b) Regular:
Bloqueo
motor
analgesia incompleta

con

c) Mala: Bloqueo epidural

fallido, sin bloqueo motor ni
analgesia

22

Frecuencia
cardaca

Frecuencia
respiratoria

Tensin arterial

SpO2

Dolor

peritoneal.
Nmero
de
contracciones
del corazn o
pulsaciones
por unidad de
tiempo.
Nmero
de
respiraciones
que efecta un
ser vivo en un
lapso
especfico.
Fuerza
o
presin
que
ejerce
la
sangre sobre
la pared de los
vasos
sanguneos.
Medicin
no
invasiva
del
oxigeno
que
es
transportado
por
la
hemoglobina.
Experiencia
sensorial
y
emocional,
generalmente
desagradable,
asociada
a
una lesin.

Bradicardia: FC < 60
latidos por minuto
Taquicardia: FC > 100
latidos por minuto.

Bradipnea:
<
12
respiraciones por minuto.
Taquipnea:
>
25
respiraciones por minuto.

PAM: 80 a 120 mm Hg.

Nmero de
latidos por
minuto

Cuantitativa
Categrica
Razn
Continua

Nmero de
respiraciones
por minuto

Cuantitativa
Categrica
Razn
Continua

Milmetros de
mercurio

Cuantitativa
Categrica
Razn
Continua

Porcentaje

Cuantitativa
Categrica
Razn
Continua

Escala
anloga

Categrica
Ordinal

Hipertensin: > 120

Hipotensin: <80

Se reportar en porcentaje
como:
Normal: >95%
Baja: <95%

Se reportara como:
0 = sin dolor
1 - 3 = dolor leve
4 - 6 = dolor moderado
7 - 10 = dolor fuerte

23

DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO

Todos los pacientes que se incluyen en este estudio ingresarn al servicio
de recuperacin anestsica provenientes de piso de Ciruga General o Ciruga
Ambulatoria; a su ingreso a dicho servicio sern valorados por el mdico residente
de Anestesiologa que se encuentren en el servicio, llevndose a cabo en dicho
momento la identificacin de los criterios de inclusin. Al reunir las condiciones, se
le informa a la paciente del tipo de anestesia que se le aplicar, as como la forma
en que se medir el dolor que ser mediante la escala visual anloga, al aceptar
firmar el consentimiento informado (anexo).
Todos los pacientes sern premedicados con Ranitidina a dosis de1 mg/kg
de peso.
Posteriormente a la valoracin los pacientes se transferirn a la sala de
quirfano donde se formarn dos grupos de estudio en forma aleatorizada: el
grupo A corresponder a los pacientes a quienes se realizar la colecistectoma
laparoscpica bajo Anestesia General Balanceada para lo cual se utilizar: 1.
Sedacin: Midazolam 50-70 mcg/kg, 2. Narcosis basal: fentanilo 3-5 mcg/kg, 3.
Relajacin neuromuscular: vecuronio 80-100 mcg/kg y 4. Induccin: propofol 2-2.5
mg/kg; y un grupo B con pacientes en quienes la realizacin de dicho
procedimiento se lleve a cabo bajo Anestesia Regional; la tcnica anestsica a
emplear ser Bloqueo Mixto: se colocar al paciente en decbito lateral izquierdo,
previa carga hdrica con solucin Hartmann a 10 ml/kg de peso, se realizar
asepsia y antisepsia de regin dorsolumbar, se infiltrar piel y tejido celular
subcutneo con lidocana simple al 1% a nivel de espacio intervertebral L1-L2, se
localizar espacio peridural con aguja Tuohy No. 17 con tcnica de Pitkin, a travs
de sta se colocar aguja Whitacre No. 25 larga hasta espacio subaracnoideo, se
administrar bupivacana hiperbrica a dosis de 200 mcg/kg de peso;
posteriormente se colocar catter peridural ceflico.
Iniciada la ciruga se monitorizarn las constantes vitales cada 5 minutos
(frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y saturacin arterial
de oxgeno) y se anotarn en la hoja de registro anestsico.
Terminado el acto quirrgico se realizar una valoracin del dolor mediante
la Escala Visual Anloga la cual va de 0 a 10 segn la intensidad de dolor referido
por la paciente, anotndola en la hoja correspondiente.
Para la recoleccin de datos del total de pacientes incluidos en el estudio
durante el periodo de tiempo mencionado se revisaran las hojas de registro
transanestsicos donde se obtendr el tipo de anestesia usada para el
procedimiento y se revisaran los signos con los cuales cursa el paciente durante
el evento y los medicamento utilizados durante el procedimiento y posteriormente
se registrara la intensidad del dolor posterior al evento, llevndose a cabo la
recoleccin de datos en las hojas de registro pertinentes.

24

RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y FSICOS

RECURSOS HUMANOS
a)
b)
c)
d)

Mdicos Residentes de Anestesiologa

Equipo quirrgico de enfermera
Mdicos Anestesilogos
Pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpico.

RECURSOS FINANCIEROS
En este estudio se utilizarn los insumos que se encuentran dentro del
cuadro bsico del Instituto.

RECURSOS FISICOS
a)
b)
c)
d)

Hospital de Segundo Nivel

Quirfanos
Sala de Cuidados de Recuperacin Postanestsica
Hojas de Registro Transanestsico

25

CONSIDERACIONES TICAS
El presente estudio se apega al Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Investigacin para la Salud en las siguientes disposiciones:

TITULO PRIMERO: Disposiciones Generales

TITULO SEGUNDO: Captulo I De los Aspectos Eticos de la Investigacin
en Seres Humanos
TITULO TERCERO: De la investigacin de nuevos Recursos Profilcticos,
de Diagnsticos, Teraputicos y de Rehabilitacin. CAPITULO I:
Disposiciones Comunes.
TITULO QUINTO: De las Comisiones Internas en las Instituciones de Salud
TITULO SEXTO: De la Ejecucin de la Investigacin en las Instituciones de
atencin a la salud.

El estudio se basa en las condiciones ticas, clnicas y procedimientos

explicados a los pacientes previos a la realizacin de la intervencin quirrgica,
explicndose ampliamente las complicaciones derivadas de cualquier
procedimiento anestsico en un consentimiento informado firmado como
aceptacin de su participacin en el estudio.

26

CRONOGRAMA DE TRABAJO
Actividad/Mes

SEPT

OCT

Inicio del protocolo

Recoleccin de datos
para realizacin de
protocolo
Terminacin del
protocolo
Entrega de protocolo
Realizacin de estudio
Anlisis de datos
Elaboracin de tesis

27

NOV

DIC

ENE

FEB

BIBLIOGRAFA
1. Ricci P, et Al. Desarrollo de la ciruga laparoscpica: Pasado, presente y
futuro. Desde Hipcrates hasta la introduccin de la robtica en
laparoscopia ginecolgica. Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(1): 63-75.
2. Bebko, et Al. Eventos Intraoperatorios Inesperados y Conversin en
Pacientes Colecistectomizados por Va Laparoscpica: Sexo Masculino
como Factor de Riesgo Independiente. Rev. Gastroenterol. Per; 2011; 314: 335-344.
3. Enciso, NJ. Anestesia en Ciruga Laparoscpica: implicancias. Rev Horiz
Med 2012; 12(3): 45-51.
4. Dostalfk, J. Ventajas y desventajas de la colecistectoma sin gas. Cir Gral
2008; 30(1): 17-20.
5. Lacassic HJ, et Al. Actualizacin en anestesia y analgesia epidural y
subaracnoidea en adultos. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 418425.
6. Jimnez JC, et Al. Anestesia espinal para colecistectoma laparoscpica.
Rev Col Anest 2009; 39(2): 111-118.
7. Calvo SP, et Al. Comparison of combined spinal and general anesthesia
block and combined epidural and general anesthesia block in laparoscopic
cholecystectomy. Rev Invest Clin 2009; 61 (6): 482-488.
8. Bromage PR. Mechanism of action of extradural analgesia. 2012: Br. J.
Anesth, 47:199-211.
9. Aldrete JA, et Al. Texto de Anestesiologa Terico Prctica. Editorial
Manual Moderno. 2. Edicin. Mxico 2004: 789-791.
10. Aguilar JL, et Al. Bloqueo subaracnoideo y tcnica combinada
subaracnoidea- epidural. Barcelona Doyma 2009: 215-236.
11. Corts G. Anestesia basada en analgesia. Un nuevo paradigma posible.
Acta Med. CSM 2008; 2(1): 5-10.
12. Morgan EG, et Al. Anestesiologa Clnica. Editorial Manual Moderno. 4
Edicin. Mxico 2007: 303-307.
13. Joris AJ, et Al. The efficacy of adding dexketoprofen trometamol to tramadol
with patient controlled analgesia technique in post-laparoscopic
cholecystectomy pain treatment. ARI 2012; 24(2): 63-68.
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pacientes geritricos con litiasis vesicular. Rev Cub Anestesiol Reanim
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15. Jimnez JC, et Al. Anestesia espinal para colecistectoma laparoscpica.
Rev Col Anestest 2009; 37(2).
16. Gnima E, et Al. Anestesia general vs. peridural en colecistectoma
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17. Lpez GP, et Al. Ciruga laparoscpica en pacientes de alto riesgo. Rev
Med Hosp Gen Mex 2008; 69 (3): 164-170.

28

ANEXOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 1 PARAMETROS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA GENERAL
FRECUENCIA CARDACA
Fecha: _________________________

No.

Edad

10 min

20 min

30 min

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

29

40 min

50 min

60 min

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 2 PARAMETROS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA GENERAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA

Fecha: __________________________

No.

Edad

10 min

20 min

30 min

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

30

40 min

50 min

60 min

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 3 PARAMETROS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA GENERAL
TENSIN ARTERIAL

Fecha: __________________________

No.

Edad

10 min

20 min

30 min

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

31

40 min

50 min

60 min

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 4 PARAMETROS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA GENERAL
SATURACIN DE OXGENO

Fecha: __________________________

No.

Edad

10 min

20 min

30 min

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

32

40 min

50 min

60 min

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 5 PARAMETROS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA REGIONAL
FRECUENCIA CARDACA
Fecha: _________________________

No.

Edad

10 min

20 min

30 min

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

33

40 min

50 min

60 min

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 6 PARAMETROS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA REGIONAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA

Fecha: __________________________

No.

Edad

10 min

20 min

30 min

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

34

40 min

50 min

60 min

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 7 PARAMETROS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA REGIONAL
TENSIN ARTERIAL

Fecha: __________________________

No.

Edad

10 min

20 min

30 min

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

35

40 min

50 min

60 min

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 8 PARAMETROS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA REGIONAL
SATURACIN DE OXGENO

Fecha: __________________________

No.

Edad

10 min

20 min

30 min

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

36

40 min

50 min

60 min

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 9 VALORACIN DE DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES

SOMETIDOS A COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA BAJO ANESTESIA
GENERAL

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Edad
Egreso

Valoracin del Dolor

Escala Anloga 0 a 10
1 hr
6 hrs
12 hrs

37

24 hrs

Medicamento
de Rescate
Si
No

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 10 VALORACIN DE DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES

SOMETIDOS A COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA BAJO ANESTESIA
REGIONAL

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Edad
Egreso

Valoracin del Dolor

Escala Anloga 0 a 10
1 hr
6 hrs
12 hrs

38

24 hrs

Medicamento
de Rescate
Si
No