Osteopenia del prematuro y factores de riesgo

Dr. Ren Oswaldo Prez Ramrez

INTRODUCCIN
La salud sea es una preocupacin de importancia crtica en el neonato, especialmente para los
bebs prematuros que estn en riesgo de raquitismo y otras formas de enfermedad sea como lo
son la osteomalacia y la osteopenia. Debido a su rpido crecimiento, todos los recin nacidos se
encuentran en un mayor riesgo debido a que tienen requerimientos ms altos de calcio (Ca) y
fsforo (P), que son los componentes ms importantes para el crecimiento y la integridad
estructural del hueso. Estas necesidades reflejan la prdida de la acrecin de estos nutrientes
durante el tercer trimestre del embarazo.

ANTECEDENTES
El requerimiento diario de calcio (Ca) y fsforo (P) para asegurar la mineralizacin adecuada se
ve afectado por la edad gestacional del beb, y los factores que afectan la absorcin intestinal y
la excrecin urinaria.
La edad gestacional y la transferencia placentaria - Durante el embarazo, el calcio y el fsforo
son transferidos de forma activa de la madre al feto, alcanzando una tasa de acrecin pico en 32
a 36 semanas de gestacin para el calcio de 100 a 130 mg / kg de peso fetal por da, y para
fsforo, de 60 a 70 mg / kg de peso fetal por da. El tercer trimestre es el perodo de mayor
crecimiento y el aumento de la tasa de acrecin es en respuesta a estas necesidades. Como
resultado, los requisitos de Ca y P aumentan con la disminucin de la edad gestacional.
Todos los recin nacidos de muy bajo peso al nacer (VLBW) (< 1500 g) se encuentran en riesgo de
enfermedad metablica del hueso, en particular, los recin nacidos con peso extremadamente
bajo al nacer (ELBW) (< 1000 g) o los que nacen antes de las 27 semanas de gestacin se
encuentran en alto riesgo de raquitismo. La leche no fortificada humana, nutricin parenteral, y
las frmulas diseadas para recin nacidos a trmino no contienen suficiente Ca y P para
satisfacer plenamente las necesidades de la mineralizacin sea en los bebs prematuros.
La absorcin intestinal de Ca y P se puede ver afectada por medicamentos utilizados en los recin
nacidos, los glucocorticoides (inhiben la transferencia intestinal), la fenitona y fenobarbital
(pueden inhibir indirectamente la absorcin de Ca al interferir con el metabolismo de la vitamina
D) son algunos de ellos.
La regulacin de la absorcin y la excrecin renal es otro mecanismo importante para la
homeostasis del Ca y P. La hormona paratiroidea reduce la excrecin urinaria de Ca, una
respuesta apropiada si la hipocalcemia ha estimulado la secrecin de la hormona paratiroidea. En
circunstancias normales, casi todo el Ca filtrado se reabsorbe en el tbulo renal, pero existen
excepciones, que pueden llevar a una reduccin de calcio, las principales son:

El uso de diurticos de asa aumentan la excrecin de calcio, que puede resultar en

nefrocalcinosis.
La deficiencia de P aumenta la excrecin renal de calcio conduce a la hipercalciuria y
prdida de calcio.

FACTORES DE RIESGO
Adems de la prematuridad y el bajo peso al nacer, otros factores de riesgo para la osteopenia
neonatal incluyen:
Disminucin en la biodisponibilidad (uso de algunas sales minerales, fitatos en las
formulas de soya)
Disminucin en el aporte de Ca y P
o Nutricin parenteral
o Leche materna no fortificada
o Formulas no suplementadas
o Restriccin hdrica
Disminucin de las reservadas de Ca y P
o Prematuridad
o Insuficiencia placentaria (Preeclampsia severa)
Incremento de las perdida de Ca y P (Diurticos)
Toxicidad sea por Aluminio
Disminucin en la actividad fsica
Existen algunos factores de riesgo asociados directamente a raquitismo los cuales se mencionan
adelante:

Uso prolongado de Nutricin parenteral > 4 semanas

Displasia broncopulmonar tratados con diurticos de asa y restriccin de lquidos
Uso prolongado de corticosteroides postnatales
Historia de enterocolitis necrotizante, especialmente en pacientes que se someten a una
intervencin quirrgica
Si no se toleran las frmulas o leche materna fortificada con alto contenido de minerales

MANEJO
El maneo integral de la salud sea en recin nacidos prematuros se centra en la prevencin de
osteopenia y raquitismo proporcionando una ingesta adecuada de Ca y P para compensar la
prdida de acrecin intrauterina y para promover el crecimiento seo normal. La leche no
fortificada humana, nutricin parenteral, y las frmulas diseadas para recin nacidos a trmino
no contienen suficiente Ca y P para satisfacer plenamente las necesidades de la mineralizacin
sea normal en estos nios.
Varios estudios han demostrado que la leche humana suplementada con Ca y P mejora el
crecimiento lineal, y aumenta la mineralizacin sea durante la hospitalizacin. La retencin de
neta minerales y el contenido mineral seo se mejoran con el aumento de la ingesta.
Como resultado, la nutricin enteral para todos los recin nacidos con un peso al nacer por
debajo de 1800 a 2000 g debe ser proporcionado por cualquiera de la leche materna fortificada o
frmulas diseadas para los bebs prematuros, que tienen alto contenido de minerales. Dado que
el contenido de la mineralizacin sea tambin es baja para los pequeos para la edad
gestacional, las recomendaciones para estos productos se basan en el peso y no en la edad
gestacional.
Los datos son limitados sobre la necesidad y el nivel de la administracin de suplementos de
vitamina D para los bebs prematuros. Sin embargo, se sugiere que se suplemente con vitamina D
a todos los recin nacidos prematuros de VLBW entre 400 UI, aunque existen diversas
recomendaciones en cuanto la dosis.

En todos los nios de VLBW, sugerimos una evaluacin continua de la salud sea mediante
pruebas de laboratorio que mide la actividad de suero P y fosfatasa alcalina a partir de las cuatro
semanas de edad, con la prueba cada dos semanas posteriores.
Despus del alta, el suplemento de Ca y P todava puede ser necesario, por lo que se recomienda
una frmula de transicin y el suplemento de vitamina D con 400 UI debe continuarse.

REFERENCIAS
1. Nehra, D., Carlson, S. J., Fallon, E. M., Kalish, B., Potemkin, A. K., Gura, K. M., ... &
Puder, M. ASPEN Clinical Guidelines Nutrition Support of Neonatal Patients at Risk for
Metabolic Bone Disease. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2013:37:570.
2. Lima-Rogel, Victoria, et al. "Aluminum Contamination in Parenteral Nutrition Admixtures
for Low-Birth-Weight Preterm Infants in Mexico." Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition 2014: 0148607114550001.
3. Wood, Claire L., et al. "Bone mineral density and osteoporosis after preterm birth: the
role of early life factors and nutrition." International journal of endocrinology 2013
(2013).
4. Kitazawa, S., Itabashi, K., Umeda, Y., Inoue, M., & Nishioka, T. Growth and bone
mineralization
in
smallforgestationalage
preterm
infants. Pediatrics
International, 2014:56(1), 67-71.
5. Abrams SA, Committee on Nutrition. Calcium and vitamin d requirements of enterally fed
preterm infants. Pediatrics 2013; 131:e1676.
6. Backstrm MC, Kuusela AL, Mki R. Metabolic bone disease of prematurity. Ann Med 1996;
28:275.
7. Rigo J, De Curtis M, Pieltain C, et al. Bone mineral metabolism in the micropremie. Clin
Perinatol 2000; 27:147.
8. Bronner F, Salle BL, Putet G, et al. Net calcium absorption in premature infants: results
of 103 metabolic balance studies. Am J Clin Nutr 1992; 56:1037.
9. Hicks PD, Rogers SP, Hawthorne KM, et al. Calcium absorption in very low birth weight
infants with and without bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 2011; 158:885.
10. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants:
commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50:85.
11. Nehra D, Carlson SJ, Fallon EM, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of
neonatal patients at risk for metabolic bone disease. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013;
37:570.
12. Natarajan CK, Sankar MJ, Agarwal R, et al. Trial of daily vitamin D supplementation in
preterm infants. Pediatrics 2014; 133:e628.
13. Schulzke SM, Kaempfen S, Trachsel D, Patole SK. Physical activity programs for promoting
bonemineralization and growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2014;
4:CD005387.
14. Mitchell SM, Rogers SP, Hicks PD, et al. High frequencies of elevated alkaline phosphatase
activity and rickets exist in extremely low birth weight infants despite current nutritional
support. BMC Pediatr 2009; 9:47.
15. Cooke RJ, Embleton ND, Griffin IJ, et al. Feeding preterm infants after hospital
discharge: growth and development at 18 months of age. Pediatr Res 2001; 49:719.
16. Carver JD, Wu PY, Hall RT, et al. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or
term formula after hospital discharge. Pediatrics 2001; 107:683.
17. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula
versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics 2001; 108:703.
18. Lucas-Herald A, Butler S, Mactier H, et al. Prevalence and characteristics of rib fractures
in ex-preterm infants. Pediatrics 2012; 130:1116.
19. Rigo J, Pieltain C, Salle B, Senterre J. Enteral calcium, phosphate and vitamin D
requirements and bone mineralization in preterm infants. Acta Paediatr 2007; 96:969.
20. Abrams SA, Griffin IJ, Davila PM. Calcium and zinc absorption from lactose-containing and
lactose-free infant formulas. Am J Clin Nutr 2002; 76:442.
21. Abrams SA. Dietary guidelines for calcium and vitamin D: a new era. Pediatrics 2011;
127:566.