Questionrio de Fonoterapia esttica: modificaes faciais

Rev. CEFAC, So Paulo

N na pesquisa : ______________ Nome: ______________________________________

Data de nascimento : ___ / ___ / ____ Idade atual:___________ Sexo: (1) Masc. (2) Fem.
Ocupao:_____________________________
Motivo da procura:_____________________________
Doenas: (1) sim (2) no________________________
Medicamentos: (1) sim (2) no___________________
Problemas hormonais: (1) sim (2) no______________
Dores na articulao temporomandibular: (1) sim (2) no
Problema coluna: (1) sim (2) no
Tabagismo: (1) sim (2) no Freq: _______________
Etilismo: (1) sim (2) no Freq:_______ Quant:_____
Onicofagia: (1) no (2) Frontal (3) D (4) E (5) Bilateral
Bruxismo: (1) sim (2) no
Consistncia alimentar: (1) macia (2) dura (3) s/ prefer.
Mastigao unilateral: (1) no (2) D (3) E
Problemas deglutio: (1) sim (2) no
Problemas mastigao: (1) sim (2) no
Hidratao: ____________________
Dorme de lado: (1) no (2) +D (3) +E
Dorme de bruos: (1) no (2) +D (3) +E
Boa qualidade do sono: (1) sim (2) no

Exposio solar: (1) sim (2) no Freq:_______

Uso de filtro solar: (1) sim (2) no Fator:______
Bronzeamento artificial: (1) sim (2) no Tempo:______
Expresses faciais repetitivas: (1) sim (2) no
Tenso facial: (1) sim (2) no
Uso de creme: (1) sim (2) no
Preenchimentos: (1) sim (2) no
Peeling: (1) sim (2) no
Toxina botulnica (1) sim (2) no
Cirurgia plstica: (1) sim (2) no
Tratamento fonoaudiolgico: (1) sim (2) no

1. EXAME ORAL
Pele . Biotipo. Condio. Fototipo: Classificao de Fitzpatrick
(1) alpica (2) lipdica (3) mista (4) normal (1) edemaciada (2) desidratada (3) fotoenvelhecida (4)
flcida (5) sensvel (6) sem alteraes (1) I (2) II (3) III (4) IV (5) V (6) VI
Face. Formato. Medidas dos teros
(1) simtrica (2) assimtrica (1) quadrada (2) retangular (3) triangular (4) hexagonal (5) redonda (6)
oval Superior:_____mm Mdio _______mm Inferior ______mm
Testa: Glabela com rugas. Medida do pice da sobrancelha at implante do cabelo.
(1) larga (2) estreita (3) assimtrica (4) com marcas horizontais (5) s/ alteraes (1) sim (2) no
D______mm E______mm
Olhos: Rugas na extremidade D. Rugas na extremidade E
(1) Simtricos (2) Bolsas palpebrais (3) ptose palpebral (4) flacidez superclio (5) assimtricos (1)
sim (2) no (1) sim (2) no

Lbios: Postura. Superior. Superior cobre os incisivos superiores. Lbio inferior. Lbio superior X
inferior. Lbio superior D X E 18. Lbio inferior D X E. Rugas peribucais. Medida canto ext. olho
at comissura labial
(1) ocludos (2) entreabertos (3) abertos (4) ocludos com tenso (1) normal (2) fino (3) grosso (4)
com everso (1) nada (2) metade (3) 2/3 (4) tudo (1) normal (2) fino (3) grosso (4) com everso (1)
simetria (2) assimetria (1) simetria (2) assimetria (1) simetria (2) assimetria (1) sim (2) no
D______mm E______mm
Bochechas. Simetria. Marcas internas. Direita mais alta. Direita com maior volume. Tnus direita.
Tnus esquerda. Medida da comissura boca ao trago
(1) sim (2) no (1) sim (2) no (1) sim (2) no (1) sim (2) no (1) normal (2) rgido (3) flcido (1)
normal (2) rgido (3) flcido D______mm E______mm
Msculo Mentual: Tnus. Compensao mentual do lbio inferior
(1) normal (2) desviado D (3) desviado E (1) normal (2) rgido (3) flcido (1) normal (2) rgido (3)
flcido
Lngua Marcas nas laterais. Marcas no corpo. Postura anteriorizada. Ponta. Dorso. Frnulo.
Simetria
(1) normal (2) grande para a cavidade (3) fissurada (4) geogrfica (1) no (2) D (3) E (1) sim (2)
no (1) sim (2) no (1) alta (2) baixa (1) alto (2) baixo (1) normal (2) anteriorizado (3) curto (1) sim
(2) no Qual?_________
Palato duro
(1) Normal (2) Largo (3) Baixo (4) Atrsico (5) Estreitado (6) Alto
Mobilidade palato mole
(1) boa (2) ruim
Dentes. Ocluso (Angle): (1) normal (2) Classe I;
Mordida: (1) normal (2) aberta anterior (3) cruzada D (4) cruzada E ;
Sobressalincia: (1) sim (2) no;
Edentulismo: (1) sim (2) no;

Ausncias dentrias: (1) sim (2) no;

Prtese dentria: (1) sim (2) no;
Higienizao regular da boca ou prtese:
(1) sim (2) no (3) Classe II ( ) diviso (4) Classe III (5) aberta posterior D (6) Aberta posterior E
(7) Em topo (8) Sobremordida Adaptada?________
Mandbula. Postura. Lateralizao. Protruso. Abertura e fechamento
(1) normal (2) aberta (1) no (2) simtrica (1) sim (2) no (1) normal (2) com dor:___ (3) com
rudo:____ (3) desviada D (4) desviada E (3) melhor E (4) melhor D (3) desvia D (4) desvia E (4)
desvia D (5) desvia E Abertura Max:_____

FUNES ORAIS
Respirao
(1) oral (2) oronasal (3) nasal
Mastigao Slido
Boca aberta: (1) sim (2) no;
Amassamento: (1) sim (2) no;
Movimentos periorais exagerados: (1) sim (2) no;
Rpida: (1) sim (2) no;
Lenta: (1) sim (2) no;
Muito pouco: (1) sim (2) no;
Muito: (1) sim (2) no;
Com dor: (1) sim (2) no;
Com auxlio de lquidos: (1) sim (2) no;
Lado: (1) bilateral alternada (2) bilateral simultnea (3) preferencial D (4) preferencial E (5) crnica
D (6) crnica E;

Deglutio lquido
(1) normal (2) projeo de lngua (3) contrao periorbicular (4) contrao mentual (5)
movimentao ceflica (6) interposio lbio inferior (7) sobra alimentos (8) rudo (9) boca aberta
(10) difcil (10) engasgos (11) dor (12) tosse aps
Deglutio pastoso
(1) normal (2) projeo de lngua (3) contrao periorbicular (4) contrao mentual (5)
movimentao ceflica (6) interposio lbio inferior (7) sobra alimentos (8) rudo (9) boca aberta
(10) difcil (10) engasgos (11) dor (12) tosse aps
Deglutio slido
(1) normal (2) projeo de lngua (3) contrao periorbicular (4) contrao mentual (5)
movimentao ceflica (6) interposio lbio inferior sobra alimentos (7) rudo (8) boca aberta (9)
difcil (10) engasgos (11) dor (12) tosse aps
Fala
(1) normal (2) omisso (3) substituies (4) distores (5) impreciso

OUTRAS INFORMAES
Xerostomia (1) sim (2) no
Halitose: (1) sim (2) no
Leso mucosa ou lngua (1) sim (2) no
Sangramento gengival (1) sim (2) no
Dor de dente, gengiva ou lngua (1) sim (2) no.
Papada (1) sim (2) no
Simetria Face (1) simetria (2) assimetria

Sensao sentida imediatamente aps a realizao dos exerccios:

(1) sensao de bem-estar (2) relaxamento (3) nenhuma diferena (4) outra:___________________

Autopercepo de modificaes aps o tratamento:

Modificaes: (1) nenhuma (2) mnima (3) alguma (4) muitas;
Diminuio do sulco nasolabial: (1) sim (2) no;
Diminuio das rugas transversais da testa: (1) sim (2) no;
Diminuio das rugas ao redor dos olhos: (1) sim (2) no;
Diminuio das rugas ao redor dos lbios: (1) sim (2) no;
Diminuio das olheiras: (1) sim (2) no;
Modificao nas bochechas: (1) sim (2) no;
Lbios mais definidos: (1) sim (2) no;
Pele mais viosa e brilhante: (1) sim (2) no;
Face menos flcida: (1) sim (2) no;
Expresso mais serena: (1) sim (2) no;
Contorno do rosto mais definido: (1) sim (2) no;
Diminuio da papada: (1) sim (2) no;
Suavizao das marcas de expresso: (1) sim (2) no;

Percepo de modificaes comentadas por terceiros aps o tratamento:

Modificaes: (1) sim (2) no;
Diminuio do sulco nasolabial: (1) sim (2) no;
Diminuio das rugas transversais da testa: (1) sim (2) no;
Diminuio das rugas ao redor dos olhos: (1) sim (2) no;

Diminuio das rugas ao redor dos lbios: (1) sim (2) no;
Diminuio das olheiras: (1) sim (2) no;
Modificao nas bochechas: (1) sim (2) no;
Lbios mais definidos: (1) sim (2) no;
Pele mais viosa e brilhante: (1) sim (2) no;
Face menos flcida: (1) sim (2) no;
Expresso mais serena: (1) sim (2) no;
Contorno do rosto mais definido: (1) sim (2) no;
Diminuio da papada: (1) sim (2) no;
Suavizao das marcas de expresso: (1) sim (2) no;

Comparao e autopercepo do pr e ps-tratamento do paciente:

Grandes Modificaes
(1) Rugas ao redor dos olhos; (2) Rugas ao redor dos lbios; (3) Rugas transversais da testa;
(4) Rugas glabelares; (5) Suavizao das marcas de expresso; (6) Sulco nasolabial; (7) Olheiras;
(8) Bochechas; (9) Lbios; (10) Flacidez facial; (11) Contorno do rosto; (12) Simetria;
(13) Brilho e viosidade da pele; (14) Relaxamento facial; (15) Papada.

Modificaes nem to Grandes nem to Pequenas

(1) Rugas ao redor dos olhos; (2) Rugas ao redor dos lbios; (3) Rugas transversais da testa;
(4) Rugas glabelares; (5) Suavizao das marcas de expresso; (6) Sulco nasolabial; (7) Olheiras;
(8) Bochechas; (9) Lbios; (10) Flacidez facial; (11) Contorno do rosto; (12) Simetria;
(13) Brilho e viosidade da pele; (14) Relaxamento facial; (15) Papada.
Pequenas Modificaes

(1) Rugas ao redor dos olhos; (2) Rugas ao redor dos lbios; (3) Rugas transversais da testa;
(4) Rugas glabelares; (5) Suavizao das marcas de expresso; (6) Sulco nasolabial; (7) Olheiras;
(8) Bochechas; (9) Lbios; (10) Flacidez facial; (11) Contorno do rosto; (12) Simetria;
(13) Brilho e viosidade da pele; (14) Relaxamento facial; (15) Papada.
Sem Modificaes
(1) Rugas ao redor dos olhos; (2) Rugas ao redor dos lbios; (3) Rugas transversais da testa;
(4) Rugas glabelares; (5) Suavizao das marcas de expresso; (6) Sulco nasolabial; (7) Olheiras;
(8) Bochechas; (9) Lbios; (10) Flacidez facial; (11) Contorno do rosto; (12) Simetria;
(13) Brilho e viosidade da pele; (14) Relaxamento facial; (15) Papada.