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Apuntes de la nueva gua 2013 para el manejo de la

insuficiencia cardaca
Qu es la insuficiencia cardaca? Cules son sus
modalidades y criterios de diagnstico? Qu
significa IC con fraccin de eyeccin reducida o
preservada?
El American College of Cardiology y la American Heart Association
han publicado una nueva gua para el manejo de la insuficiencia
cardaca. El documento es exhaustivo y extenso (377 pginas) y
aborda Los aspectos fundamentales del tema sustentado en Las
evidencias cientficas disponibles. Le ofrecemos en IntraMed un
apunte inicial acerca de Las definiciones bsicas sobre Las que se
organiza esta nueva recomendacin.
Qu es la insuficiencia cardaca?
La Insuficiencia Cardaca es un sndrome clnico complejo que
resulta de cualquier deterioro estructural o funcional de llenado
ventricular o de la expulsin de sangre.
Cules son sus manifestaciones clnicas?
Las manifestaciones cardinales de la IC son disnea y fatiga, lo que
puede limitar la tolerancia al ejercicio y la retencin de lquidos, lo
que puede conducir a la congestin pulmonar y/o esplcnica y/o
edema perifrico.
Algunos pacientes tienen intolerancia al ejercicio, pero poca evidencia
de retencin de lquidos, mientras que otros se quejan principalmente
de edema, disnea, o fatiga. Debido a que algunos pacientes se
presentan sin signos o sntomas de sobrecarga de volumen el trmino
"insuficiencia cardiaca" es preferible a "la insuficiencia cardaca
congestiva."
Cmo se hace el diagnstico?
No existe una prueba diagnstica nica para la IC, ya que es en gran
parte un diagnstico clnico basado en una cuidadosa historia y
examen fsico.
El sndrome clnico de la IC puede resultar de trastornos del
pericardio, miocardio, endocardio, Las vlvulas del corazn, o Los
grandes vasos o de ciertas anormalidades metablicas, pero la
mayora de Los pacientes con IC tienen sntomas debido al deterioro
de la funcin miocrdica del ventrculo izquierdo.
Cabe destacar que la IC no es sinnimo de cardiomiopata o de
disfuncin del ventrculo izquierdo (VI), estos ltimos trminos
describen posibles razones estructurales o funcionales razones para
el desarrollo de la IC.
La IC puede estar asociada con un amplio espectro de anomalas
funcionales del VI que puede variar desde pacientes con VI de tamao
normal y Fraccin de Eyeccin (FE) conservada a aquellos con

dilatacin severa y / o fraccin de eyeccin marcadamente reducida.


En la mayora de Los pacientes, Las anormalidades de la disfuncin
sistlica y diastlica coexisten, independientemente de la fraccin de
eyeccin.
Qu pruebas deben realizarse?
La determinacin de la FE se considera importante en la clasificacin
de Los pacientes con IC debido a Las diferentes comorbilidades,
demografa, patologa, pronstico y respuesta a Los tratamientos y
porque Los ensayos clnicos seleccionan a Los pacientes de acuerdo a
su FE.
Cules son sus modalidades de acuerdo a la fraccin de
eyeccin del VI?
Los valores de la FE dependen de la tcnica de imagen utilizada, del
mtodo de anlisis y del operador. Debido a que otras tcnicas
pueden indicar anormalidades en la funcin sistlica entre Los
pacientes con un FE conservada, es preferible utilizar Los trminos
fraccin de eyeccin preservada o reducida sobre Los de funcin
sistlica preservada o reducida. Para el resto de esta gua, nos
referiremos constantemente a la IC con FE conservada y a la IC con
FE
reducida
como
ICFEP
o
ICFER,
respectivamente.
Insuficiencia Cardaca con Fraccin de Eyeccin reducida
(ICFER)
En aproximadamente la mitad de Los pacientes con ICFER, se pueden
observar grados variables de dilatacin del VI. La definicin de ICFER
ha variado, respecto de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda
(FEVI) 35%, <40%, y 40%.
Los ensayos clnicos aleatorios (ECA) en enrolado a pacientes con IC
principalmente con FE 35% o 40%, y slo en estos pacientes es
entre quienes Los tratamientos han demostrado ser eficaces hasta la
fecha. Para la presente gua, ICFER se define como el diagnstico
clnico de IC y FE 40%.
Las personas con disfuncin sistlica del VI comnmente tienen
tambin elementos de disfuncin diastlica.
Aunque la enfermedad de Las arterias coronarias con antecedente de
infarto de miocardio es una causa importante de ICFER, muchos otros
factores de riesgo pueden Dar lugar a la dilacin del VI y producir
ICFER.
Insuficiencia Cardaca con Fraccin de Eyeccin Preservada
(ICFEP)
En Los pacientes con IC clnica, Los estudios estiman que la
prevalencia de ICFEP es de aproximadamente 50% (rango 40% a
71%) (40). Estas estimaciones varan en gran medida debido a Los
diferentes criterios de corte para la FE y a Los criterios de diagnstico
utilizados.
La ICFEP ha sido clasificada de manera variable como FE> 40%, >
45%, > 50%, y 55%. Debido a que algunos de estos pacientes no

tienen FE completamente normal, pero tampoco tienen mayor


reduccin de la funcin sistlica, se ha empleado el trmino FE
preservada. Los pacientes con un FE en el rango de 40% a 50%
representan un grupo intermedio.
Estos pacientes a menudo son tratados por sus factores de riesgo y
por las comorbilidades subyacentes segn las recomendaciones sobre
estilo de vida y tratamientos mencionados en las guas similares a los
utilizados en pacientes con ICFER.
Se han propuesto varios criterios para definir el sndrome de ICFEP.
Estos incluyen:
(a)
Signos
clnicos
o
sntomas
de
IC
(b)
Evidencia
de
la
FEVI
conservada
o
normal
(c) Evidencia de disfuncin diastlica del VI que puede ser
determinada por ecocardiografa Doppler o mediante cateterizacin
cardiaca.
El diagnstico de ICFEP es ms difcil que el diagnstico de ICFER
porque se realiza en gran medida por exclusin otras causas no
cardacas de los sntomas sugestivos de IC.
Los estudios sugieren que la incidencia de ICFEP est aumentando y
que una porcin mayor de los pacientes hospitalizados con IC podran
tener ICFEP.
En la poblacin general, los pacientes con ICFEP son por lo general
mujeres de edad con una historia de hipertensin arterial. La
obesidad, la enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, la fibrilacin
auricular y la hiperlipidemia son hallazgos tambin muy prevalentes
entre los pacientes con ICFEP.
Ms all de los factores de riesgo asociados, la hipertensin
arterial es la causa ms importaste de ICFEP con una prevalencia del
60% a 89% en los grandes estudios epidemiolgicos controlados y en
los registros de insuficiencia cardaca.
Se ha reconocido que un grupo de pacientes con ICFEP tenan antes
IC con fraccin de eyeccin reducida. Estos enfermos con mejora o
recuperacin de la FE podran ser diferentes de aquellos con ICFEP o
reducida persistente. Se necesitan estudios futuros para caracterizar
mejor a este subgrupo.

Clasificaciones

de

la

Insuficiencia

Cardaca

Tanto la clasificacin de ACCF / AHA de HF (38) como la de la New


York Heart Association (NYHA) proporcionan informacin til y
complementaria sobre la presencia y la gravedad de la IC. Las etapas
de la IC de ACC / AHA hacen hincapi en el desarrollo y la progresin
de la enfermedad y se pueden usar para describir a los individuos y a
las poblaciones, mientras que las clases funcionales de la NYHA se
centran en la capacidad de ejercicio y en el estado sintomtico de la
enfermedad.
Las etapas de la IC de ACCF / AHA reconocen que tanto los factores
de riesgo como las anormalidades de la estructura cardiaca son
asocian a la IC. Las etapas son progresivas e irreversibles, una vez
que un paciente pasa a una etapa superior, la regresin a una fase
anterior no se observa. La progresin en las etapas se asocia con una
reduccin de la supervivencia a 5 aos y con un aumento de las
concentraciones de pptidos natriurticos en el plasma.
Las intervenciones teraputicas en cada etapa dirigidas a la
modificacin de los factores de riesgo (fase A), al tratamiento de la
enfermedad cardaca estructural (fase B), y a la reduccin de la
morbilidad
y
la
mortalidad
(fases
C
y
D).
El estado funcional NYHA evala la gravedad de los sntomas en los
pacientes con cardiopata estructural, principalmente en estadios C y
D. Es una evaluacin subjetiva realizada por un mdico y puede
cambiar con frecuencia durante perodos cortos de tiempo. Aunque su
reproducibilidad y validez pueden ser problemticas, la clasificacin
funcional de la NYHA es un predictor independiente de la mortalidad.
Es ampliamente utilizada en la prctica clnica y en la investigacin y
para determinar la elegibilidad de los pacientes de determinados
servicios sanitarios.

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