PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

CODIGO DE PLAN :

1ISAT69013

TIPO DE PLAN

INDIVIDUAL

NOMBRE :

INTEGRAMEDICA TRIPLE 6900

FUN N

1.a) OFERTA PREFERENTE(*)

PRESTACIONES

Bonificacin
Copago Fijo
Tope

LIBRE ELECCIN
Tope max. Ao
contrato por
Beneficiario (2.b)

Bonificacin
Tope

Tope max. Ao
contrato por
Beneficiario (2.b)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama Especialidades
Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia
Da Cama Observacin-Recuperacin
Derecho de Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Exmenes de Histopatologa

90 % Sin Tope
Clnica Santa Mara
Sin Tope

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiologa y fisioterapia
Medicamentos en hospitalizacin (2.g)
Materiales Clnicos e Insumos (2.g)
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (**) (1.c)
Honorarios Mdicos Quirrgicos (**)
Visita Mdico Tratante (**)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis.
Traslados mdicos (1.i)

Clnica Indisa
Clnica Tabancura

80%

Todos en Habitacin Individual

100%

(** )Staff ISA

(**) Staff CSM
(**) Staff CIND - CTAB

15.00 UF

Sin Tope

1.43 VA
1.89 VA

80%

80%

Slo Cobertura Libre Eleccin

Quimioterapia (2.d)

5.00
8.00
8.00
2.00
5.00
3.20
1.00
1.10
1.30
0.80
1.17
11.00
5.50
1.40
1.70
0.45
0.45

UF
UF
UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
UF
UF
VA
VA
UF
UF

1.43 VA
1.89 VA
5.18 UF

Sin Tope

7.50 UF

Sin Tope

57.00 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Consulta Mdica
Consulta Oftalmolgica
Exmenes de Laboratorio
Exmenes de Histopatologa

UF 0.22
UF 0.26

(a1)

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiologa y fisioterapia
Pabelln Ambulatorio (1.d)
Fonoaudiologa
Consulta Psiquiatra
Psiquiatra Ambulatoria
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A

80%

70%

Procedimientos (1.c)
Honorarios Mdicos Quirrgicos (1.d)
Radioterapia

1.00 UF
1.00 UF
1.30 VA
1.43 VA

Sin Tope

Sin Tope

(** )Staff ISA

15.00 UF
Sin Tope
15.00 UF
7.50 UF
7.50 UF
7.50 UF

70%

Sin Tope

Quimioterapia (2.d)

Slo Cobertura Libre Eleccin

Prtesis y Ortesis
Atencin integral de enfermera (2.h)
Atencin integral de nutricionista (2.h)

1.30
0.80
1.17
2.80
2.08
0.24
1.20
1.20
1.30
1.70
1.30
5.18
1.43
1.30
1.30

VA
VA
VA
VA
VA
UF
VA
VA
VA
VA
VA
UF
VA
VA
VA

Sin Tope

7.50 UF
Sin Tope
7.50 UF
7.50 UF
7.50 UF
7.50 UF
Sin Tope
57.00 UF
Sin Tope
4.29 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.m):

Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar

40%

Slo Cobertura Libre Eleccin

1.00 VA

0.82
0.83
1.25
1.42
1.51
1.83

UF
UF
UF
UF
UF
UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.l)

Da Cama Psiquiatra (1.e)

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.f)
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.e)
Da Cama Clnica de Recuperacin
PET -CT

80%

Slo Cobertura Libre Eleccin

Ciruga de Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)

Ciruga de Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (2.e)
Drogas Biolgicas (2.g)

1.25 UF
2.75 UF
3.50 VA

10.00 UF
10.00 UF
10.00 UF

1.25
1.70
2.80
1.17
2.75

UF
VA
VA
VA
UF

10.00 UF

3.50
1.10
2.50
1.89

VA
UF
VA
VA

Sin Tope

OTRAS COBERTURAS

Box ambulatorio (2.a)(1.d)

Medicamentos Ambulatorios (1.j)
ptica (1.h)
Traslados (1.i)

70%

70%

Sin Tope

80%

Slo Cobertura Libre Eleccin

Sin Tope
1.00 UF
Sin Tope

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

Cobertura Internacional (1.k)

ATENCIONES DE URGENCIA

CSM - CIND -CTAB

Consulta Urgencia (**) (1.g)

UF 0.35

Slo Cobertura Libre Eleccin

RNM- PRO-HMQ-DPA
Clnica Santa Mara Clnica Indisa
Clnica Tabancura

Exs, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)

70%

Sin Tope

PRESTADORES DERIVADOS

Clnica Dvila

Consulta Urgencia (**) (1.g)

UF 0.35

PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a1.2)

Clnica Dvila
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a2.1)
Tiempos de Espera:
Consulta Mdica
Exmenes

Fono CruzBlanca 600 818 0000

7 das

15 das

Proc. diagnsticos y Teraputicos

30 das

Intervenciones quirrgicas
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

www.cruzblanca.cl

TABLA DE FACTORES N 537

Edad aos
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

Contratante
Hombre
Mujer
1.80
1.80
0.95
0.80
0.75
0.55
0.65
0.55
0.60
0.70
0.70
1.55
0.80
2.15
1.00
3.30
1.10
3.05
1.30
2.40
1.45
2.45
1.75
2.70
2.40
3.20
3.10
3.50
4.30
3.70
4.50
3.80
5.50
4.50
5.50
4.90

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)

Cargas
Hombre
1.80
0.80
0.63
0.55
0.55
0.68
0.68
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

Mujer
1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.

Firma Contratante

Nombre :
RUT
:
Fecha
:

Nombre :
RUT
:

Identificacin nica del Arancel (5.a)

Isapre CruzBlanca - 31

Modalidad del Arancel

PESOS

Tope General Anual por Beneficiario 2.b)

Sin Tope

UF

Huella Dactilar Contratante

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ISAT69013

1.- Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estacin Central y Puente Alto.
1.a1.2) Es prestador derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario
recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador . Tratndose de la cobertura de honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios, slo corresponder cobertura
preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin. La atencin mdica ambulatoria efectuada en Clnica Santa Mara, exceptuando
los tems especificados con cobertura preferente para atencin de urgencia (Consulta Urgencia, Medicamentos ambulatorios en atencin de urgencia) , tendrn la cobertura definida para la libre Eleccin.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
a2.1) Es prestador derivado para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Integramedica Triple, Clnica Dvila. Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la habitacin
individual estndar con bao privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especfico para el Plan.
a2.3) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibir la cobertura sealada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atencin se efecta con profesionales del Staff
de INTEGRAMEDICA, Clnica Santa Mara, Clnica Indisa Clnica Tabancura suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del tem honorarios ser la de la Libre Eleccin.
a2.4) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atencin de urgencia efectuada en Clnica Santa Mara, Clnica Tabancura, Clnica Indisa o Clnica Dvila, el beneficiario recibir la cobertura sealada
en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atencin se efecta con profesionales del Staff de Clnica Santa Mara, Clnica Tabancura, Clnica Indisa Clnica Dvila, suscritos al
convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del tem honorarios ser la de la Libre Eleccin.
a2.5) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta ampliacin de cobertura ninguna
hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado en Clnica DAVILA.
1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
1.d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems: Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura equivalente a la
atencin hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola
excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.l) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo en la modalidad libre eleccin.
1.m) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jovenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas dentales.

2.- Definiciones
CSM = Clnica Santa Mara; CIND = Clnica Indisa, CTAB = Clnica Tabancura.
(** )Staff ISA = Mdicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
(**) Staff CSM = Mdicos Staff Clnica Santa Mara en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente. (**) Staff CIND - CTAB = Mdicos Staff Clnica Indisa, Clnica Tabancura, en convenio con Cruz
Blanca para el Plan Preferente.
CSM: Clnica Santa Mara
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografas; RNM= Resonancia
Nuclear Magntica, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Mdicos Quirrgicos, DPA= Derecho de pabelln.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un
ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusin
de Cobertura Preferente de la Ciruga Baritrica y Ciruga lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de
enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la
respectiva bonificacin.
b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en
que se devenga la remuneracin.

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1
de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.