Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 46-490

E 46-490

Ciruga del espacio parafarngeo

C Beauvillain de Montreuil
P Bordure
ML Ferri-Launay

Resumen. La ciruga de los espacios parafarngeos tiene indicaciones bastante infrecuentes. Se

propone sobre todo en el tratamiento de tumores, casi siempre benignos, que se desarrollan en
las tres partes de los espacios parafarngeos: retrofarngeo, preestiloideo y retroestiloideo.
Las vas de acceso dependen de la topografa, del tamao del tumor y de su naturaleza histolgica.
Los abscesos prefarngeos y retrofarngeos se drenan la mayora de las veces por va endobucal.
Las tcnicas de diagnstico por imgenes, fundamentalmente la tomografa computadorizada
y en ocasiones la resonancia magntica, son irremplazables.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: espacio parafarngeo, espacio retrofarngeo, espacio preestiloideo, espacio retroestiloideo, tumor parafarngeo, acceso quirrgico al espacio parafarngeo, absceso parafarngeo.

Revisin anatmica

(fig. 1) [3, 19, 20, 27, 29]

La parte ceflica de los espacios farngeos est separada de

la parte cervical por el plano del hueso hioides.
LMITES DE LOS ESPACIOS PARAFARNGEOS

El espacio parafarngeo est limitado:

por arriba, por la base del crneo;
por detrs, por los tres primeros cuerpos vertebrales con
los msculos largo del cuello y recto anterior mayor, recubiertos por la aponeurosis prevertebral;
por delante y por dentro, por la aponeurosis perifarngea
y los msculos constrictores superiores de la faringe.
Se distinguen la regin retrofarngea y los espacios laterofarngeos.

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REGIN RETROFARNGEA

Est limitada:
por detrs por la lmina prevertebral de la fascia cervical;
por delante, por la fascia faringobasilar;

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Claude Beauvillain de Montreuil : Professeur doto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale.
Philippe Bordure : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, Htel Dieu, 44093 Nantes cedex 1,
France.
Marie-Laure Ferri-Launay : Assistant-chef de clinique, avenue de la Crativit, 59650 Villeneuve
dAscq, France.

1 Corte horizontal de los espacios parafarngeos (en azul: espacio retroestiloideo; en rojo : espacio retrofarngeo). 1. Pterigoideo interno; 2. amgdala;
3. diafragma estiloideo; 4. masetero; 5. mandbula; 6. partida; 7. cartida
interna; 8. yugular interna; 9. esternocleidomastoideo.

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por arriba, el lmite superior est constituido por la porcin basilar del occipital;
lateralmente, los tabiques sagitales que se extienden
entre las dos aponeurosis separan el espacio retrofarngeo de
los espacios laterofarngeos. Estos tabiques no se encuentran
en los nios y se discute si existen en los adultos;
por debajo, este espacio no presenta ningn lmite inferior y se contina por un espacio retrofarngeo cervical y por
el espacio retrovisceral.

Contenido

Se trata de un espacio casi virtual que comprende tejido

celulograso y elementos linfoides, que estn desarrollados
sobre todo en los nios (ganglio de Gillete).
Estos linfticos drenan el cavum, la pared farngea y posterolateral, el tercio posterosuperior de las fosas nasales y los
senos.

ESPACIOS LATEROFARNGEOS

Tienen la forma de una pirmide invertida, cuya base se

sita a nivel de la base del crneo y cuyo vrtice se localiza
a nivel del asta mayor del hueso hioides.

Lmite superior

Est constituido por la base del crneo: ala mayor del esfenoides con el agujero oval y el agujero espinoso.

Pared lateral

Est formada, de delante hacia atrs, por:

la apfisis pterigoidea;
la rama mandibular y el msculo pterigoideo externo;
el lbulo profundo de la partida;
una parte del vientre posterior del digstrico.

Pared medial

Est constituida por arriba por los msculos tubricos y por

debajo por el constrictor superior de la faringe.

Constitucin

Este espacio est dividido en dos partes (espacios preestiloideo y retroestiloideo) por los elementos del diafragma estiloideo.
Este diafragma estiloideo est formado por msculos y ligamentos insertados en la apfisis estiloides que forman el clsico ramillete de Riolano, al que se aade el vientre posterior del digstrico.
Estas formaciones musculoligamentosas no estn dispuestas
en un solo plano, sino en tres planos que forman, en un
corte, un triedro.
Son los msculos estilofarngeo, estilogloso y estilohioideo,
as como los ligamentos estilofarngeo, estilomaxilar y estilohioideo.
Espacio retroestiloideo
Tambin fue denominado espacio infraparotdeo posterior.
Comunica por debajo sin lmite con la regin subdigstrica y
por arriba con el endocrneo, por tres orificios: el agujero
carotdeo, el agujero yugular y el conducto condleo anterior.
Contiene los elementos vasculonerviosos principales del
cuello: arteria cartida interna, vena yugular interna, pares
craneales IX, X, XI, XII y el simptico cervical.
2

Ciruga ORL
Ciruga general

Ciruga del espacio parafarngeo

Tambin contiene los elementos paraganglionares satlites

de la vena yugular interna, del eje carotdeo y del par X, as
como las estaciones ganglionares superiores del cuello.
Espacio preestiloideo (parte medial, parafarngea
de los espacios intermedios)
Corresponde a la regin paraamigdalina, que est limitada:
por detrs, por el msculo pterigoideo interno y la rama
mandibular;
por dentro, por la pared farngea de la orofaringe a nivel de
la amgdala palatina, de la que est separada por el msculo
constrictor superior de la faringe;
por encima, por la trompa de Eustaquio y los msculos
tubricos;
por delante, por el rafe pterigomandibular. Algunos autores denominan a esta zona regin para-amgdalo-tubrica.
Esta regin contiene el sistema arterial tonsilar procedente
de la arteria facial, el par IX y el plexo nervioso farngeo.
Este espacio puede ser invadido por tumores de la prolongacin farngea de la partida, que se sita entre los ligamentos esfenomaxilar y estilomaxilar.
Celda parotdea
Algunos autores relacionan la celda parotdea con los espacios
parafarngeos. Esta regin ser estudiada en otro artculo.

Tumores parafarngeos
Estos tumores que se desarrollan en los espacios parafarngeos deben distinguirse de los tumores metafarngeos situados en el espesor de la pared de la faringe.
CLNICA

[20, 25, 29, 32]

Los tumores parafarngeos se desarrollan por fuera de la

regin musculomucosa de la faringe.
Entre los signos que los revelan se encuentra la deformacin
cervical y farngea.
Habitualmente los signos funcionales son discretos o estn
ausentes.
Ante la existencia de dolores o de parlisis de los pares craneales, se debe pensar en la posibilidad de un cncer.
La exploracin clnica incluye la inspeccin y la palpacin de
la orofaringe y de la regin cervical.
El aspecto clnico de los tumores difiere segn la topografa.

Tumores retrofarngeos

Levantan la pared posterior de la orofaringe, en posicin

medial o a veces paramedial.

Tumores del espacio preestiloideo

Rechazan la amgdala hacia dentro, hacia abajo y hacia atrs;

levantan el pilar anterior de la amgdala, as como el velo
adyacente.
El pilar posterior permanece intacto.
De forma inconstante se encuentra la prolongacin del
tumor al palpar la regin parotdea.

Tumores del espacio retroestiloideo

Se sitan a nivel del pilar posterior de la amgdala y rechazan la amgdala hacia dentro y hacia delante: el pilar anterior
y el velo permanecen intactos.
Habitualmente se encuentra en la palpacin una tumefaccin subdigstrica profunda.

Ciruga ORL
Ciruga general

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Actualmente predomina entre las tcnicas de diagnstico

por imgenes la tomografa computadorizada (TC), pero
en esta topografa an es mejor la resonancia magntica
(RM) [22], ya que se trata de tumores que se desarrollan en
las partes blandas.
Estos exmenes permiten precisar la topografa exacta de
la lesin y sus conexiones con los ejes vasculares y orientan eventualmente el resultado histolgico (en particular,
una hiperseal en T1 y T2 que suele ser indicativa de un
tumor nervioso).
Con frecuencia se realiza una angio-RM, a veces completada
por la arteriografa y orientada por los datos de la auscultacin cervical, en los tumores de la regin retroestiloidea,
debido a las posibles conexiones entre el tumor y el eje carotdeo. Siempre se debe evitar la biopsia del tumor, aunque se
trate de un tumor farngeo prominente, fcilmente accesible
con esta intervencin. La biopsia favorece las inoculaciones
en proximidad y complica la intervencin quirrgica posterior. Adems, puede provocar una hemorragia importante
en caso de tumores vasculares.
La puncin citolgica da resultados inconstantes y depende
mucho del operador.
La mejor solucin es la exresis quirrgica del tumor con un
examen extemporneo.
ETIOLOGA DE LOS TUMORES
PARAFARNGEOS [1, 16, 20, 24, 25, 29]

Tumores retrofarngeos

Los cordomas son tumores excepcionales que se desarrollan a partir de la notocorda.

Desde el punto de vista histolgico, estos tumores son benignos. No obstante, presentan malignidad local y su exresis
completa es casi imposible.
Las adenopatas retrofarngeas pueden ser benignas, pero
a menudo son malignas o son metstasis de un cncer de las
vas aerodigestivas superiores (VADS), sobre todo del cavum;
su presencia siempre implica un pronstico muy mediocre
debido a su inextirpabilidad o a su exresis incompleta.
Se han descrito otras adenopatas metastsicas (cncer
papilar tiroideo) [31] u otros tumores muy raros (lipoma, liposarcoma).

Tumores del espacio retroestiloideo

Quimiodectomas: se desarrollan a expensas del glomo

carotdeo o del par X; la arteriografa es indispensable para
el diagnstico y para guiar la intervencin quirrgica.
Tumores nerviosos [15]: se trata casi siempre de schwannomas [18] y con menos frecuencia de neurofibromas que eventualmente se integran en el marco de la enfermedad de Von
Recklinghausen. Se puede sospechar su presencia si en la
RM existe una hiperseal en T1 y en T2.
Se han descrito dos casos de quistes epidermoides [10].

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Ciruga del espacio parafarngeo

Tumores del espacio preestiloideo

Son tumores parotdeos y, la mayora de las veces, adenomas

pleomorfos.
Estos tumores se desarrollan a partir de la prolongacin
farngea de la partida o a partir de tumores ectpicos independientes del lbulo parotdeo profundo; en la RM se
observa entonces un plano que separa el tumor de la partida, lo que permite sospechar el diagnstico.
La mayor parte de los tumores parafarngeos son benignos.
Los nicos tumores malignos son los adenomas pleomorfos
parotdeos degenerados o tumores malignos primitivos de la

partida; con menos frecuencia se trata de metstasis ganglionares de cnceres de las VADS y excepcionalmente de un
quimiodectoma maligno.
En estas tres subregiones, se pueden encontrar tumores
raros, conjuntivos benignos o malignos (lipoma, liposarcoma, sinovialsarcoma, tumores nerviosos).
VAS DE ACCESO A LOS TUMORES

Pueden esquematizarse en cuatro tipos [4, 13]:

va transoral;
va de parotidectoma con o sin acceso transoral;
cervicotoma;
va transmandibular.

Material quirrgico

El material utilizado en este tipo de ciruga es el siguiente:

pinzas de diseccin:
tres pinzas de Adson con dientes, sin dientes y de diente de ratn;
una pinza de Debakey;
tijeras finas de longitud media y punta roma;
pinzas hemostsicas de Kilner;
dos separadores de Farabeuf y uno de Portmann;
electrocoagulacin monopolar y bipolar;
un aspirador.
En caso de acceso endobucal se utiliza un abrebocas de
Boyle-Davis, colocando al paciente en posicin de Rose.
Para facilitar la hemostasia por coagulacin durante el acceso transoral, se utiliza una pinza de diseccin de Debakey,
que los autores hacen aislar en su parte intermedia, y tijeras
largas de punta roma.

Acceso transoral

[11, 13]

Se ha propuesto principalmente en los tumores benignos

retrofarngeos y en ciertos tumores ectpicos de la partida,
controlados por la RM (deben distinguirse de los tumores
del lbulo profundo).
El paciente se coloca en posicin de Rose: el abrebocas de
Boyle-Davis se suspende de un arco fijado en las partes laterales de la mesa de operaciones. Se marca la lnea de la incisin mucosa, situada en la parte alta de la convexidad tumoral, con la ayuda de tres o cuatro aplicaciones de electrocoagulacin de baja intensidad. Casi siempre se prefiere la incisin vertical a la horizontal.
Se hace la incisin de la mucosa con bistur elctrico monopolar.
Con la ayuda de tijeras de punta roma, se hace una incisin
en el msculo y se llega al contacto con la pared tumoral; la
diseccin se completa a menudo con la ayuda del dedo, y las
bridas de adherencia se seccionan con tijeras tras una eventual electrocoagulacin bipolar.
Durante estos tiempos operativos, siempre se debe tener cuidado de no provocar una ruptura tumoral.
La hemostasia se completa con el bistur elctrico al final de
la intervencin en electrocoagulacin, si es posible bipolar; si
se utiliza electrocoagulacin monopolar es necesario ser lo
ms preciso posible para evitar necrosis hsticas.
Se cierra el plano mucoso con un hilo reabsorbible sin drenaje.
En caso de tumor vascular o tumor maligno, si est justificada la indicacin operatoria, el acceso a esta regin parafarngea se hace mediante una cervicotoma, habitualmente unilateral, en el lado ms prximo al tumor si ste est
lateralizado.
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Ciruga del espacio parafarngeo

Ciruga ORL
Ciruga general

Si el tumor es alto, se hace una incisin medial vertical del

velo, que se reconstruir al final de la intervencin.
Es necesario ser prudente durante la diseccin lateral, ya que
el eje carotdeo puede estar en posicin muy interna.

Acceso de parotidectoma

[1, 12, 13, 27, 35, 36]

Habitualmente se reserva para los tumores del espacio preestiloideo, que suelen ser adenomas pleomorfos desarrollados a expensas de la prolongacin farngea de la partida.
En este tipo de tumor con frecuencia basta con un acceso
externo.
Primero se realiza una parotidectoma superficial conservadora.
Despus se libera totalmente el nervio facial del lbulo profundo. Se liga la arteria cartida externa antes de que penetre en la glndula.
En ese momento se propulsa hacia delante la mandbula, y
habitualmente el dedo llega a disecar sin dificultad el tumor
del pilar anterior de la amgdala y de la mucosa del velo.
En caso de tumores voluminosos, existe el riesgo de someter
al nervio facial a tracciones excesivas; en este caso, se realiza
una incisin del pilar anterior de la amgdala para extraer el
lbulo profundo y el tumor por la cavidad bucal.
Esta va de acceso mixta es indispensable en caso de tumor
maligno o de adenoma pleomorfo recidivante.
En los tumores voluminosos, Som [32] propone una osteotoma del ngulo mandibular por detrs de la zona dentaria y
una diseccin digital del polo inferior del tumor; esta va
complementaria no parece justificarse, salvo en casos excepcionales, debido al acceso tan limitado que ofrece.

Va de cervicotoma (fig. 2)

Se utiliza sobre todo para acceder a los tumores del espacio

retroestiloideo.
La cervicotoma alta, horizontal, a dos dedos por debajo de la mandbula, con frecuencia es insuficiente para conseguir una exposicin satisfactoria de los tumores parafarngeos.
La incisin que suelen utilizar la mayora de los autores
es la de Sbileau-Carrega. Esta incisin parte de la punta de
la mastoides a la punta del mentn y si es posible se realiza
en un pliegue cutneo; la parte alta de la concavidad se sita
a la altura del tercio medio del cuello. Esta incisin se prolonga eventualmente como una incisin de parotidectoma;
los colgajos cutneos se despegan entonces en el plano de la
aponeurosis cervical superficial, liberando hacia arriba la
glndula submandibular.
Se localiza el borde del esternocleidomastoideo, cuya
cara profunda se despega.
Diseccin de la yugular interna con ligadura de los elementos venosos, con frecuencia distribuidos verticalmente,
que constituyen el tronco tiro-linguo-faringo-facial.
Se localizan los pares XII y X, que se preservan durante la
intervencin.
Las cartidas primitivas, interna y externa, se ponen
sobre lazos. Las colaterales de la cartida externa o de su
tronco se ligan si es necesario.
Se localiza el borde anterior del esternocleidomastoideo y se
diseca el eje yugulocarotdeo.
El tumor se sita, ya sea a nivel de la bifurcacin de la cartida interna en el caso de un quimiodectoma del glomo carotdeo o bien, en el caso de un tumor nervioso, en la cara
medial del eje carotdeo. Los quimiodectomas del X no se
tratarn en este artculo: siempre se realizar una arteriografa preoperatoria, con una posible embolizacin.
4

2 Va de cervicotoma. 1. Cervicotoma alta (a la altura del hueso hioides)

eventualmente prolongada: hacia arriba y hacia atrs, en incisin de parotidectoma; hacia arriba y hacia delante, segn una incisin que abre el
labio inferior; 2. incisin de Sbileau-Carrega. La parte alta de la incisin
se sita a la altura del tercio medio del cuello. Esta incisin se reserva para
los tumores voluminosos que afectan a toda la regin cervical.

En el caso de los tumores parafarngeos situados en la cara

profunda del eje yugulocarotdeo, ste se coloca sobre lazos
y se manipula con la mayor prudencia (fig. 3); la diseccin
del tumor se hace progresivamente, y la separacin en caso
de tumor benigno de la pared farngea, se realiza sin problemas particulares.
La principal dificultad se relaciona con la importancia de las
prolongaciones superiores del tumor. En estos casos, se prosigue hacia arriba la diseccin del eje yugulocarotdeo hasta
la base del crneo; para exponerlo mejor, se realiza una
diseccin mastoidea, eventualmente combinada con una
incisin endobucal complementaria, cuando el eje carotdeo
est perfectamente protegido.
Los tumores malignos a menudo son inextirpables, y slo en
casos excepcionales se puede recurrir a injertos arteriales
tras la reseccin de la cartida interna.
El acceso externo por cervicotoma de los tumores retrofarngeos est indicado en caso de tumores voluminosos mal
delimitados o con sospecha de malignidad; permite la diseccin del eje yugulocarotdeo y del tumor, eventualmente
combinada con una incisin transoral.
Trotoux [34, 35] ha propuesto, en particular en los cordomas cervicales (C2-C3), un acceso cervical bilateral, tras despegamiento de la pared farngea posterior, que permite la diseccin de las prolongaciones tumorales de este tumor, que con
frecuencia es inextirpable en su totalidad.

Va transmandibular (figs. 4, 5) [5, 6, 8, 16, 21]

El acceso a los tumores de los espacios parafarngeos por la

va transmandibular es relativamente excepcional; se propone cuando existen tumores voluminosos, de ms de 10 cm de
dimetro, y cuando el tumor presenta signos de malignidad.
El trazado de la osteotoma ha sido objeto de numerosas
comunicaciones.
Ciertos autores [7] son partidarios de las incisiones de la rama
ascendente por encima de la espina de Spix, que conserva el
nervio dentario inferior; otros, como Som [32] y Pinsolle [28],
han propuesto incisiones transversales del ngulo mandibular, que secciona el nervio dentario inferior, o a nivel de la
rama horizontal, en la regin molar (Morfit [23] y Stell [33]).

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Ciruga general

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Ciruga del espacio parafarngeo

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4 Trazado de las osteotomas laterales. 1. Osteotoma de Flood

; 2. trazado de Som [32]; 3, 4. osteotomas en escaln de Stell [33], Morfit [23]; 5. trazado de McGregor [21]; 6. osteotoma paramedial.

[8]

5 Trazado de las osteotomas sinfisaria o parasinfisaria. 1. Osteotoma paramedial que precisa la extraccin del incisivo inferior lateral; 2. osteotoma en
V abierta en el lado opuesto a la lesin [6]; 3. osteotoma en escaln [32].

3 Caso de un tumor voluminoso parafarngeo del espacio retroestiloideo. Es

indispensable localizar perfectamente el eje yugulocarotdeo, cuyos elementos se deben colocar sobre lazos.

Debido a la excelente exposicin que se consigue, actualmente la mayora de los autores prefieren una incisin parasinfisaria lateralizada al lado de la lesin, entre el incisivo
lateral y el canino o entre los dos incisivos, conservando los
dos dientes adyacentes.
La incisin cutnea anterior se prolonga entonces hasta la
lnea media para abrir el labio inferior, rodeando la regin
mentoniana de forma que se oculte la incisin a nivel de la
unin del labio inferior y el mentn.
La osteotoma suele ser vertical; Dubner [6] preconiza una
osteotoma mandibular segn un ngulo obtuso abierto
hacia el lado opuesto; Som [32] prefiere una osteotoma en
escaln.
Cuando se realiza la osteotoma mandibular, la incisin
mucosa afecta a la regin del piso de la boca a lo largo del
surco alveololingual; se localizan y se disecan el nervio lingual y el par XII.

Entonces se luxa la mandbula hacia fuera, y as se simplifica el acceso a la regin parafarngea.

Aunque al principio la reparacin de la mandbula se realizaba con hilos de acero bicorticales, la mayora de los autores preconizan actualmente dos placas de titanio (fig. 6)
miniaturizadas con cuatro tornillos, fijados por tornillos
suficientemente largos para abarcar las dos corticales, y colocados por debajo del nivel de las races de los dientes. Las
placas se moldean y se sitan antes de la osteotoma para
facilitar su colocacin.
Para obtener una reduccin sea perfecta, parece ms adecuado colocar placas atornilladas antes de realizar la osteotoma, retirarlas y despus hacer la osteotoma; el cirujano
est entonces seguro de la excelente posicin de los tornillos
y por consiguiente de la contencin, de forma que ya no
parece necesario el bloqueo intermaxilar de 15 das que algunos autores proponen.
La traqueotoma de seguridad que proponen Som [32] y Allison [1] no est justificada cuando se ha restablecido la continuidad mandibular.
Las principales complicaciones de esta ciruga son los riesgos infecciosos, que implican, adems de las precauciones
quirrgicas habituales, una cobertura mucosa de toda la
regin del hueso expuesto y, en particular, de la zona de
osteotoma, as como una cobertura antibitica profilctica.
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Ciruga ORL
Ciruga general

Ciruga del espacio parafarngeo

6 Osteotoma parasinfisaria. Doble placa de acero

fijada por tornillos bicorticales.

Otras complicaciones son los retrasos de la consolidacin,

que imponen realizar una nutricin con alimentos triturados
durante varias semanas, y las maloclusiones, consecuencia
de una mala reduccin de la osteotoma que tendra que
haber compensado un bloqueo intermaxilar.
ESTRATEGIA DE LAS VAS DE ACCESO
DE LOS TUMORES RETRO Y PARAFARNGEOS

La eleccin de la va de acceso depende de muchos factores:

topografa exacta: espacios retrofarngeo, preestiloideo,
retroestiloideo;
tamao y relaciones con la base del crneo;
conexiones con el eje yugulocarotdeo, la partida y la
pared farngea (las tcnicas modernas de diagnstico por
imgenes determinan mejor estos elementos);
tipo histolgico supuesto, sabiendo que el examen extemporneo casi siempre lo determina mucho antes que una
biopsia.
Cuando es posible, la va de acceso es nica, pero en los
casos difciles la va combinada es indispensable para disecar la porcin yuxtafarngea del tumor.

Tumores retrofarngeos

Va transoral: tumor benigno retrofarngeo bien delimitado y tumor ectpico de la partida (debe distinguirse de los
tumores del lbulo profundo).
Acceso cervical externo, eventualmente asociado a una
va transoral: tumor voluminoso, mal delimitado o con sospecha de malignidad.
Acceso cervical bilateral para los cordomas cervicales.

Tumores del espacio preestiloideo

Acceso cervical externo de parotidectoma en los tumores

benignos desarrollados a expensas de la prolongacin farngea del lbulo profundo de la partida.
Acceso externo ms acceso directo de los tumores voluminosos recidivantes o con sospecha de malignidad.
Va transoral (pilar anterior): tumor ectpico de la partida.

Tumores del espacio retroestiloideo

Se debe pensar en un tumor vascular (quimiodectoma) y

solicitar una exploracin angiogrfica.
Acceso cervical externo la mayora de las veces.
Acceso externo y transoral para tumores de exteriorizacin yuxtafarngea.
Va transmandibular parasinfisaria para los tumores
extensos y si hay sospecha de malignidad (asociada a una
eventual va cervical).
6

Abscesos de los espacios farngeos

Las causas de estas supuraciones son esencialmente dentales
o amigdalinas.
Pueden deberse a bacterias que no son comensales habituales o a un germen saprofito de la cavidad bucal que se ha
hecho patgeno a causa de una infeccin dental, de un traumatismo o de una exploracin quirrgica [8].
Las principales supuraciones perifarngeas se deben a
estreptococos aerobios; con menos frecuencia se encuentran
Staphylococcus aureus o Klebsiella [30].
Se pueden asociar anaerobios a grmenes aerobios precedentes o incluso estar aislados, y entonces son responsables
de celulitis gangrenosas del cuello, especialmente peligrosas.
Se debe iniciar rpidamente un tratamiento antibitico de
amplio espectro (activo frente a grmenes grampositivos,
gramnegativos y anaerobios). En una fase precoz, este tratamiento puede ser suficiente; en la fase de coleccin, es necesario pero no suficiente, y obliga al drenaje de esta coleccin
supurada.
La TC constituye el examen de eleccin para precisar la
topografa del absceso y su extensin. Aunque no es sistemtica (en los abscesos retrofarngeos, por ejemplo), con frecuencia resulta til e incluso indispensable, en particular en
los abscesos retroestiloideos, para precisar las conexiones del
absceso con el eje yugulocarotdeo.

ABSCESOS RETROFARNGEOS

[9]

Abscesos retrofarngeos en el nio

Se producen en lactantes o nios menores de 5 aos.

El absceso retrofarngeo se sita habitualmente a nivel de la
orofaringe y se manifiesta por una disfagia asociada a fiebre
de 39-40 C. Con la abertura de la boca, el diagnstico es evidente ante el abombamiento de la pared posterior de la faringe, que confirma la coleccin supurada. Con gran rapidez se
agrava la disfagia dolorosa, el abombamiento se acenta y
aparece una contractura de los msculos paravertebrales.
En una fase precoz, el tratamiento antibitico de amplio
espectro puede poner fin a esta supuracin.
Pero a menudo la intervencin se impone en la fase de confirmacin de la coleccin, y se asocia a un tratamiento antibitico de amplio espectro.
Habitualmente, la incisin se hace bajo analgesia o bajo anestesia general (pero la intubacin puede ser arriesgada); se
inmoviliza firmemente al nio en posicin de Rose; se hace
la incisin tras la puncin; un aspirador previene el riesgo de
aspiracin bronquial (desde el comienzo se habr extrado
una muestra para el anlisis bacteriolgico).

Ciruga ORL
Ciruga general

Ciruga del espacio parafarngeo

Se completa la incisin del absceso con la introduccin de un

dedo, que permite romper las celdillas y garantizar un drenaje satisfactorio.
En los das siguientes se realiza un control para verificar que
no se haya cerrado demasiado precozmente la brecha mucosa y que el absceso no recidive.
Los abscesos retrofarngeos de los nios pueden adoptar un
carcter ms engaoso cuando se sitan por detrs de la
hipofaringe.
El cuadro clnico se caracteriza por una actitud de tortcolis
febril con disfagia.
La radiografa lateral de la faringe muestra el abombamiento
de la pared farngea posterior, a veces con un nivel lquido.
Con anestesia general y una intubacin que no plantea
entonces ningn problema, se aparta la laringe simplemente
hacia delante y de este modo se puede ver la tumefaccin.
Tras una puncin, se hace una incisin suficientemente
amplia y baja para garantizar un drenaje en declive y prevenir el riesgo de recidiva del absceso.
Algunos autores [2] preconizan un acceso externo de los abscesos retrofarngeos: este acceso puede ser anterior, tras una
incisin en el borde anterior del esternocleidomastoideo, o
posterior, tras una incisin cervical posterior de 2 cm, a un
travs de dedo bajo la punta de la mastoides y una diseccin
con la ayuda de un instrumento romo en direccin de la apfisis lateral de C2, por detrs del eje vascular. Bernard [2] ha
descrito 73 casos de abscesos tratados con xito con este
mtodo.
La ventaja del acceso lateral (fig. 7) es evitar una comunicacin entre la faringe y los espacios parafarngeos; su inconveniente es que el trayecto del drenaje es largo, con poco o
ningn declive, y una posible siembra de los tejidos sanos y
un cierre prematuro que favorece la recidiva.

Abscesos retrofarngeos en el adulto

Son muy infrecuentes y raramente espontneos; casi siempre

son consecutivos a una inoculacin directa, por ejemplo en
una falsa va instrumental.
Slo se recuerdan aqu las supuraciones fras retrofarngeas,
que forman parte del cuadro de un mal de Pott occipital o
cervical superior.

ABSCESOS LATEROFARNGEOS

Absceso preestiloideo o paraamigdalino

Complica habitualmente una angina y representa a menudo

el final evolutivo de un flemn periamigdalino.
El cuadro clnico est dominado por una odinofagia con sialorrea y fiebre de 39-40 C. El trismo es importante, aunque
no hay edema de la campanilla ni abombamiento de la parte
alta del pilar anterior; toda la pared farngea est desplazada, rechazando la amgdala hacia dentro y hacia abajo.
La puncin exploradora bajo anestesia local, que se hace con
la ayuda de una aguja gruesa colocada en una jeringa hermtica de uso nico, permite confirmar la supuracin y evacuar el absceso. Algunos autores se contentan con este procedimiento, que eventualmente se repite en los das siguientes; otros realizan una incisin a la altura de la zona de la
coleccin, bajo anestesia local o general, con la ayuda de un
bistur protegido; la abertura mediante una pinza de LubetBarbon garantiza un drenaje satisfactorio.

Abscesos retroestiloideos

Son adenoflemones desarrollados a partir de ganglios de la

regin subdigstrica.

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7 Acceso externo a los abscesos retrofarngeos. 1. Acceso retrovascular; 2.

acceso prevascular.
Los signos cervicales son habitualmente los que aparecen
primero; la tumefaccin se sita justo por debajo de la regin
parotdea, pero a veces la rechaza.
La temperatura est elevada, la disfagia es importante y la
actitud de tortcolis con frecuencia es sugerente. Existe un
empastamiento de la regin yugulocarotdea alta que llena
el espacio retromandibular.
La exploracin de la orofaringe muestra un abombamiento
lateral y posterior por detrs de la amgdala. En estos casos
es indispensable recurrir a la TC, de forma que se pueda precisar la topografa de la coleccin, su importancia y las
estructuras vecinas con las que se relaciona. Se debe iniciar
lo antes posible un tratamiento antibitico.
En caso de coleccin sospechada por los datos de la exploracin clnica, y confirmada por la TC, se realiza un drenaje,
casi siempre bajo anestesia general con intubacin.
Cuando existe un abombamiento farngeo retroamigdalino,
una puncin en la que se encuentre pus servir de gua para
hacer una incisin prudente de la mucosa y el agrandamiento de la cavidad con la ayuda de un instrumento de punta
roma o de un dedo. La proximidad de la cartida interna
exige actuar con la mayor prudencia en el acceso a esta
regin, ya que los flemones pueden sufrir complicaciones
hemorrgicas.
Muchos autores prefieren el acceso externo [25]: implica una
incisin cutnea, por debajo del ngulo mandibular, a 1 o 2 cm
de ste, de forma que se conserve la rama mentoniana. Un
separador desplaza el esternocleidomastoideo y lo separa de
la glndula submaxilar por delante; se localiza el eje yugulocarotdeo. A continuacin se realiza el despegamiento con la
ayuda de un instrumento romo o del dedo, para llegar a la
coleccin; con un bistur se hace la incisin y se drena.
Las complicaciones de las colecciones parafarngeas son
actualmente excepcionales, pero suelen asociarse a tratamientos insuficientes o a diagnsticos demasiado tardos.
Entre las complicaciones estn las erosiones carotdeas [18], las
tromboflebitis yugulares con foco pulmonar sptico [14] y las
mediastinitis supuradas descendentes [7].
Las celulitis por anaerobios de la regin cervical exceden el
mbito de este fascculo: suelen ser de origen dental y se
caracterizan por empastamiento cervical difuso, crepitacin
y sndrome infeccioso grave.
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Ciruga del espacio parafarngeo

Conclusin
La ciruga de los espacios parafarngeos se refiere esencialmente a los tumores y las supuraciones.
En estos dos casos, los datos de las tcnicas modernas de diagnstico por imgenes (TC y RM) permiten establecer perfectamente la topografa del tumor y precisar sus relaciones con la
faringe, la base del crneo y el eje yugulocarotdeo. El acceso a
los tumores cervicales depende de su topografa exacta y de su
supuesta histologa: acceso transoral en los tumores retrofarngeos, va de parotidectoma en los tumores del espacio preesti-

Ciruga ORL
Ciruga general

loideo, cervicotoma en los tumores del espacio retroestiloideo.

Las vas combinadas son a veces necesarias y el acceso transmandibular facilita la diseccin y la exresis de los tumores
extendidos o malignos.
Los abscesos de los espacios parafarngeos detectados mediante
la TC se drenan, ya sea por va transoral o por va cervical: la
eleccin de la va de acceso depende fundamentalmente de la
topografa del absceso. Incluso en los abscesos retrofarngeos,
algunos autores prefieren el acceso cervical al transoral, mientras que en los abscesos laterocervicales siempre es necesario el
acceso cervical.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Beauvillain de Montreuil C, Bordure P et Ferri-Launay ML. Chirurgie de lespace parapharyng. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Tte et cou, 46-490, Techniques chirurgicales, 46-490, 2001, 8 p.

Bibliografa