Вы находитесь на странице: 1из 4

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 46-530

E 46-530

Vas de acceso del esfago cervical


J Trotoux

Resumen. El acceso del esfago cervical puede ser aislado (herida, extraccin de cuerpo extrao) pero se inscribe muy a menudo en un acceso faringoesofgico ms o menos extendido hacia
el esfago cervical (divertculo faringoesofgico) o constituye uno de los tiempos de una esofagoplastia. De todas formas, el acceso lateral es el nico lgico, tanto en lo relativo a la comodidad quirrgica como a la seguridad que brinda esta va para asegurar la preservacin de elementos nerviosos, y en particular, del nervio recurrente. Puede ser unilateral, y en general
izquierdo o bilateral. El acceso anterior transstmico, a veces propuesto en el caso del tratamiento de las fstulas esofagotraqueales, es estrecho y puede ser peligroso. El acceso posterior
retrovascular est totalmente abandonado (riesgo importante para la rama trapezoide del nervio espinal y, sobre todo, para el simptico cervical). Este acceso no se describir aqu.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Resea anatmica

(fig. 1A y B)

El esfago cervical sigue a la faringe a nivel de la sexta


vrtebra cervical hasta el orificio superior del trax.
La unin faringoesofgica est marcada por la oposicin
entre las fibras musculares farngeas gruesas (en particular a
nivel del msculo cricofarngeo o haz inferior del msculo
constrictor inferior) transversales y las fibras musculares
esofgicas, circulares y longitudinales muy finas, y sobre
todo, por la existencia de un punto de fragilidad, particularmente el tringulo superior de Killian, punto de origen de
los divertculos faringoesofgicos, y zona peligrosa durante
las endoscopias.

Indicaciones
Divertculos faringoesofgicos: se realiza, en principio, un
acceso lateral izquierdo. Un acceso bilateral puede ser considerado en el caso de divertculos muy grandes, antiguos y
adheridos (excepcionales).

Jacques Trotoux : Professeur, service dORL et chirurgie maxillofaciale, hpital Boucicaut, 78, rue
de la Convention, 75015 Paris.

1 Unin faringoesofgica.
A. Vista lateral izquierda.
B. Vista posterior
1. Msculo tirohioideo; 2. msculo cricotiroideo; 3. cartlago cricoides; 4.
recurrente izquierdo; 5. esfago; 6. haz cricofarngeo del constrictor inferior; 7. punto dbil de la unin (tringulo de Killian); 8. constrictor inferior; 9. rafe medio; 10. arteria tiroidea inferior; 11. paratiroidea inferior.

Vas de acceso del esfago cervical

E 46-530

Lesin del esfago cervical y, en particular lesin yatrognica, durante la endoscopia o en caso de intubacin difcil. La
perforacin debe ser, a priori, sospechada en la izquierda
cuando la maniobra instrumental ha sido efectuada por un
diestro. Se sita, generalmente, justo por debajo de la boca
esofgica.
Cuerpos extraos perforantes o enganchados a nivel del
esfago cervical (gancho de aparato dental que no puede
extraerse por las vas naturales, por ejemplo).
Fstulas esofagotraqueales altas, accidentales, necrticas
sobre traqueotoma o fstula quirrgica incontinente sobre
prtesis vocal.
Esofagoplastia, exclusin bipolar del esfago.
Reconstruccin faringoesofgica despus de la exresis circular de la faringolaringe o exresis de la pared posterior de
la faringe (estenosis custica, y sobre todo cnceres). En estos
casos, un acceso bilateral es a menudo indispensable. Se justifica en caso de vaciamiento ganglionar asociado.

Tcnica
ACCESO LATERAL

Posicin del enfermo (fig. 2)


El enfermo se sita en decbito dorsal, un almohadn
duro (sbana enrollada) deslizado bajo los hombros para
obtener una extensin mxima.
Es importante asegurarse de que la cabeza se apoya
naturalmente sobre la mesa de operaciones.
El acceso es a menudo realizado por la izquierda, con
rotacin de la cabeza hacia la derecha: esta rotacin debe ser
moderada para evitar cualquier distensin en la persona
de edad (riesgo vascular).
Incisin (fig. 2)
Incisin de 10 cm aproximadamente, un poco hacia atrs del
borde anterior del esternocleidomastoideo y paralelo a ste.
La incisin debe ser baja y su extremo inferior se sita a 1 cm
de la articulacin esternoclavicular. Incluye la piel, el tejido
celular subcutneo y el platisma.
Acceso esofgico propiamente dicho
Exposicin del borde anterior del esternocleidomastoideo sobre toda la longitud de la incisin, y seccin de la aponeurosis cervical superficial (fig. 3 A).
Liberacin de la cara interna del msculo ms all de los
grandes vasos: hemostasia (fig. 3 B).
Localizacin del msculo omohioideo y seccin del tendn intermedio de este msculo. Exposicin del borde externo de los msculos infrahioideos y del lbulo lateral del
tiroides.
Localizacin del paquete vasculonervioso, y sobre
todo, de la vena yugular interna, que sin embargo no es
necesario exponer en toda su extensin. Seccin, entre dos
ligaduras, de las venas aferentes anteriores, y, en particular, de la vena tiroidea media. Puede ser necesario ligar el
tronco venoso tirolinguofaringofacial de Farabeuf, que sin
embargo queda a menudo encima de la zona abordada.
La localizacin y exposicin del recurrente es indispensable cada vez que se trate de abordar la cara anterior del
esfago, en particular en el caso de las fstulas esofagotraqueales y tambin siempre que sea posible, en caso de perforacin del esfago: es necesario entonces buscar el nervio
a distancia de sta y seguirlo. La tcnica de localizacin no
difiere de la utilizada en el caso de la ciruga tiroidea, y
2

Ciruga general

2 Posicin del enfermo.

depende de los hbitos del cirujano (portaalgodn, pinza


roma y recta manejada paralelamente a la direccin supuesta del nervio, hasta su localizacin, identificacin de la arteria tiroidea inferior, y bsqueda del nervio a nivel de su
cruce con la arteria y sus ramas, etc.). Conviene ser completamente atraumtico y evitar un contacto instrumental con el
nervio. Segn los casos, se realizar una simple identificacin situando su posicin o al contrario, y muy a menudo, se
disecar en casi toda su longitud hasta su penetracin larngea. En algunos casos, en particular en la ciruga del divertculo faringoesofgico y ms generalmente cuando se trata
de abordar la cara posterior del esfago, esta precaucin no
es indispensable. Basta con dirigirse directamente sobre el
plano prevertebral, hacia afuera del borde lateral del esfago, y dejarse guiar por ste para identificar el esfago y liberar entonces fcilmente su pared posterior. El nervio, por lo
menos en su parte alta, es entonces automticamente desplazado hacia adentro, simultneamente al conjunto laringotraqueal, tiroideo y esofgico.
Exposicin del esfago cervical. Se haya localizado o no
el nervio, es en realidad el plano vertebral la mejor gua para
reconocer y exponer el esfago cervical despus de bascularlo hacia adentro del eje visceral y del lbulo tiroideo,
separando por detrs el paquete vasculonervioso, con un
separador de Farabeuf o con un separador autoesttico.
Se trata de un acceso prevascular (fig. 4 A y B).
La identificacin del esfago es, por regla, fcil (salvo en
caso de abrasin por lesin) y el esfago es fcilmente reconocido e identificado por la direccin de sus fibras y su posicin baja con respecto a la faringolaringe.
No obstante, algunos autores consideran que esto puede
facilitarse por la introduccin de una sonda o de una buja,
colocada al principio de la operacin. Esta maniobra no est
exenta de peligro. Est, en principio, excluida en caso de
lesin o de cuerpo extrao voluminoso. Puede ser til
durante la bsqueda de divertculos faringoesofgicos, y
puede efectuarse, si es necesario, bajo endoscopia. Es preferible introducir la sonda en este momento de la operacin
bajo control directo de la pared esofgica y diverticular.
Aislamiento del esfago cervical. El despegamiento con
respecto al plano vertebral no plantea problemas, y se efecta con el dedo o la torunda de gasa montada sobre una
pinza.
El despegamiento con respecto a la trquea es mucho ms
difcil, sobre todo en caso de fstula ms o menos organizada, inflamatoria y necrtica. Se deber ser especialmente
prudente, y siempre efectuarlo inicialmente por encima y
por debajo de la zona de adherencia.

Vas de acceso del esfago cervical

Ciruga general

E 46-530

3 Acceso esofgico propiamente dicho.

4 Corte horizontal del cuello en C7, vista superior.


1. Trquea; 2. esfago; 3. msculo esternocleidohioideo; 4. msculo esternotiroideo; 5. msculo esternocleidomastoideo; 6. msculo omohioideo; 7.
cadena simptica cervical; 8. msculo escaleno anterior; 9. aponeurosis

prevertebral; 10. nervio recurrente; 11. espacio retroesofgico; 12. msculo prevertebral; 13. nervio frnico; 14. arteria tiroidea inferior; 15. nervio
neumogstrico; 16. vena yugular interna; 17 cartida primitiva; 18. rama
descendente del XII.

ACCESO BILATERAL

zados en la pared posterior. Un acceso bilateral facilita mucho


la colocacin del colgajo, las suturas laterales, y la adaptacin
entre la mucosa esofgica y el borde inferior del colgajo.

El acceso bilateral puede ser realizado desde el principio o


inscribirse en el marco de una ciruga circular con vaciamientos ganglionares cervicales asociados:
los divertculos faringoesofgicos muy voluminosos,
por definicin antiguos y a menudo asociados a una importante diverticulitis. Un acceso unilateral puede resultar
(excepcionalmente) insuficiente para permitir la diseccin
del lado no expuesto, y el acceso bilateral da entonces una
gran comodidad.
y sobre todo, la ciruga reconstructiva despus de la exresis laringofaringoesofgica circular por cncer y reconstruccin
por trasplante libre de tercera asa yeyunal o tubo cutneo (colgajo chino) y la faringectoma posterior reconstruida tras estenosis o despus de la exresis de cnceres estrictamente locali-

ACCESO ANTERIOR TRANSSTMICO

Ese acceso directo es poco utilizado, pero ha sido preconizado en el tratamiento de algunas fstulas faringoesofgicas.
Incisin horizontal curvilnea.
Exposicin de los msculos infrahioideos. Abertura de la
lnea blanca.
Seccin y ligadura del istmo tiroideo.
Los lbulos tiroideos son, en tal caso, abiertos hacia afuera y despegados de la trquea, de dentro hacia afuera, lo que
precisa la seccin del ligamento de Gruber con un verdadero riesgo para el nervio recurrente.
3

E 46-530

Vas de acceso del esfago cervical

No obstante, el riesgo recurrencial puede ser, en parte, evitado con dos condiciones:
conservar un contacto ntimo con la pared traqueal;
no proseguir la diseccin hacia arriba, donde el nervio se
acerca peligrosamente antes de su penetracin en la laringe.
En realidad, esta va de acceso es exactamente la que se utiliza para las resecciones-anastomosis de trquea sobre estenosis; la experiencia adquirida en este terreno constituye un
excelente entrenamiento.
Ms que el peligro recurrencial, se trata sobre todo de las
pocas indicaciones, puesto que, incluso en las fstulas esofagotraqueales, un acceso lateral parece por lo menos igualmente adecuado, si una interposicin plstica debe ser considerada posteriormente.

Ciruga general

Conclusin
El acceso del esfago cervical se limita prcticamente al acceso lateral uni o eventualmente bilateral, que no plantea problemas tcnicos importantes. Este acceso debe ser siempre prevascular, y est muy facilitado por el acceso inmediato y el
seguimiento del plano prevertebral. El postoperatorio depende
de la tcnica esofgica propiamente dicha, y se caracteriza por
el riesgo de infeccin mediastnica, que justifica durante la
operacin todas las precauciones de asepsia y la proteccin de
la va cervicotorcica, desde la abertura del esfago, as como
la administracin de una antibioticoterapia profilctica por
principio.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Trotoux J. Voies dabord de lsophage cervical. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Tte et cou, 46-530, 1996, 4 p.

Bibliografa