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PLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

CONDICIONES GENERALES

CLUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO


El Asegurador se compromete a asumir los riesgos indicados en el contrato de
seguro, hasta la suma asegurada sealada en el Cuadro Pliza Recibo.
CLUSULA 2. DEFINICIONES
A los efectos de este contrato, queda expresamente convenido entre las partes
que los siguientes trminos tendrn los significados que se Indican, siendo que el
gnero masculino incluir tambin al femenino, cuando corresponda, salvo que
del texto de esta Pliza se desprenda una interpretacin diferente:
Asegurador: {Indicar nombre completo del Asegurador}, quien asume los
riesgos cubiertos en esta Pliza.
Tomador: Persona natural o jurdica que obrando por cuenta propia o ajena,
contrata el seguro con el Asegurador, trasladndole los riesgos y obligndose al
pago de la prima.
Asegurado: Persona natural expuesta a los riesgos cubiertos y amparada por
esta Pliza. El Asegurado debe estar identificado en el Cuadro Pliza Recibo.
Asegurado Titular: Persona indicada con este carcter en el Cuadro Pliza
Recibo, quien ejerce los derechos de los Asegurados ante el Asegurador.
Beneficiario: Persona que tiene el derecho de recibir el pago de la
indemnizacin a que hubiere lugar. En caso de reembolso, el Asegurador pagar
la indemnizacin al Asegurado Titular, independientemente de la persona que
haya incurrido en los gastos.
Edad: Es la correspondiente a la fecha de cumpleaos ms cercana, anterior o
posterior, al momento de emisin o renovacin de la pliza.
Documentos que forman parte del contrato: Las Condiciones Generales, las
Condiciones Particulares, la Solicitud de Seguro, el Cuadro Pliza Recibo, los
anexos que se emitan para complementar la Pliza y los dems documentos que
por su naturaleza formen parte del contrato.
Solicitud de Seguro: Cuestionario que proporciona el Asegurador, el cual
contiene un conjunto de preguntas relativas a la identificacin del Tomador, de
los Asegurados y de los Beneficiarios, as como tambin del estado de salud de
cada una de las personas que estarn amparadas por la Pliza y dems datos
que puedan influir en la estimacin del riesgo, que deben ser contestadas en su
totalidad y con exactitud por el Tomador y/o Asegurado Titular, constituyendo
dicha declaracin la base legal para la emisin del contrato de seguro.
Cuadro Pliza Recibo: Documento en el que se indica, como mnimo, la
siguiente informacin: nmero de la Pliza, identificacin completa del
Asegurador y de su domicilio principal, identificacin completa del Tomador, de
los Asegurados y de los Beneficiarios, direccin del Tomador, direccin de cobro,
direccin del Asegurado Titular, nombre del intermediario de seguros, riesgos
cubiertos, suma asegurada, monto de la prima, forma de pago, vigencia del
contrato, fecha de emisin del contrato, deducible, si lo hubiere, y firmas del
Asegurador y del Tomador.

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El Cuadro Pliza Recibo ser entregado al Tomador conjuntamente con las


Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, los anexos, si los hubiere,
y los dems documentos que formen parte integrante de la Pliza. En la
renovacin la obligacin proceder para los nuevos documentos o para aquellos
que hayan sido modificados.
Condiciones Particulares: Aquellas que contemplan aspectos concretamente
relativos al riesgo que se asegura.
Prima: Contra prestacin que, en funcin del riesgo, debe pagar e! Tomador al
Asegurador en virtud de la celebracin del contrato.
Siniestro: Acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligacin de
indemnizar por parte del Asegurador.
Deducible: Cantidad Indicada en el Cuadro Pliza Recibo que deber asumir el
Asegurado y en consecuencia no ser pagada por el Asegurador en caso de
ocurrencia de un siniestro cubierto por la Pliza. El deducible de cada
Asegurado, ser aplicado por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.
Suma Asegurada: Lmite mximo de responsabilidad del Asegurador, indicado
en el Cuadro Pliza Recibo. La suma asegurada de cada Asegurado ser
aplicada por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.
CLUSULA 3. EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD
El Asegurador no estar obligado al pago de la indemnizacin en los
siguientes casos:
1. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que
obre por cuenta de stos presenta una reclamacin fraudulenta o
engaosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos
engaosos o dolosos para sustentar una reclamacin o para derivar
otros beneficios relacionados con esta Pliza.
2. Si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del
Asegurado o del Beneficiario.
3. Si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del
Asegurado o del Beneficiario. No obstante, el Asegurador estar
obligado al pago de la indemnizacin si el siniestro ha sido
ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en
tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la
Pliza.
4. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia del contrato y contina
despus de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta del
Asegurador.
5. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios
a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre
que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intencin de
perjudicar o engaar al Asegurador.
6. Si el Tomador o el Asegurado Titular acta con dolo o culpa grave,
segn lo sealado en la Clusula 8. Declaraciones en la Solicitud de
Seguro, de estas Condiciones Generales.
7. Si el Asegurado o el Beneficiario incumpliere lo establecido en la
Clusula 12. Subrogacin de Derechos, de estas Condiciones
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Generales, a menos que compruebe que el incumplimiento es debido


a una causa extraa no imputable a l.
8. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que
obre por cuenta de stos, actuando con dolo o culpa grave,
obstaculiza los derechos del Asegurador estipulados en esta Pliza.
9. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las
Condiciones Particulares de la Pliza.
CLUSULA 4. VIGENCIA DEL CONTRATO
La vigencia del contrato ser anual y se har constar en el Cuadro Pliza Recibo,
con indicacin de la fecha de emisin, la hora y da de su iniciacin y
vencimiento.
CLAUSULA 5. PAGO DE LA PRIMA
EL Tomador debe pagar la primera prima anual en el plazo de diez (10) das
continuos contados a partir de la fecha de inicio de la vigencia del contrato. Si la
prima no es pagada o se hace imposible su cobro por causa imputable al
Tomador en el plazo establecido, el Asegurador tendr derecho a exigir el pago
correspondiente o resolver la Pliza. En caso de resolucin, sta tendr efecto
desde el inicio de la vigencia del contrato, sin necesidad de previo aviso al
Tomador. Si ocurriese un siniestro en el plazo convenido para el pago de la
prima, el Asegurador pagar la indemnizacin, siempre que le Tomador pague
antes de su vencimiento la prima correspondiente.
Contra el pago de la prima, el Asegurador entregar al Tomador el Cuadro Pliza
Recibo correspondiente, firmado y sellado por el mismo. Las primas pagadas en
exceso no darn lugar a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por el
exceso, sino nica y exclusivamente al reintegro sin intereses del excedente, aun
cuando aquellas hubieren sido aceptadas formalmente por el Asegurador.
Las primas correspondientes a este contrato sern pagadas directamente en las
oficinas del Asegurador. No obstante, ste podr cobrar las primas a domicilio y
dar aviso de sus vencimientos y, si lo hiciere, no sentar precedente de
obligacin y podr suspender esta gestin en cualquier momento, sin previo
aviso.
Las primas podrn ser pagadas bajo cualquier mecanismo o medio acordado por
las partes.
CLUSULA 6. RENOVACIN
El contrato se entender renovado automticamente al finalizar el ltimo da de
duracin del perodo de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el
Tomador pague la prima correspondiente al nuevo perodo, de acuerdo con lo
establecido en la Clusula 7. Plazo de Gracia, de estas Condiciones Generales,
entendindose que la renovacin no implica un nuevo contrato, sino la prrroga
del anterior. Las partes pueden negarse a la prrroga del contrato mediante una
notificacin escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de por lo menos un (1)
mes de anticipacin a la conclusin del perodo de vigencia en curso.
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Transcurridos tres (3) aos ininterrumpidos desde la celebracin del contrato, el


Asegurador no podr anular o negarse a renovar en las mismas condiciones,
siempre que el Tomador pague la prima correspondiente.
CLUSULA 7. PLAZO DE GRACIA
Se conceden treinta (30) das continuos de gracia para el pago de la prima de
renovacin, contados a partir de la fecha de terminacin de la vigencia del
contrato anterior. Si ocurriere un siniestro en este plazo, el Asegurador pagar la
indemnizacin, previa deduccin de la prima correspondiente. Si el monto del
siniestro es menor a la prima de renovacin, el Asegurador pagar la
indemnizacin, siempre que el Tomador pague la prima en el plazo de gracia
concedido. Si la prima no es pagada en el referido perodo, el contrato quedar
sin validez y efecto a partir de la fecha de terminacin de la vigencia del contrato
anterior.
CLUSULA 8. DECLARACIONES EN LA SOLICITUD DE SEGURO
El Asegurador deber participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) das
hbiles, que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en la Solicitud de
Seguro, que pueda influir en la valoracin del riesgo, y podr ajustar o resolver el
contrato mediante comunicacin dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes
contado a partir del conocimiento de los hechos que se reserv o declar con
inexactitud el Tomador o e! Asegurado Titular. En caso de resolucin, sta se
producir a partir del decimosexto (16) da siguiente a su notificacin, siempre
que la parte proporcional de la prima, deducida la comisin pagada al
intermediario de seguros, correspondiente al perodo que falte por transcurrir se
encuentre a disposicin del Tomador en la caja del Asegurador. Correspondern
al Asegurador las primas relativas al perodo transcurrido hasta el momento en
que se haga esta notificacin. El Asegurador no podr resolver el contrato
cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido
antes del siniestro. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la
participacin a la que se refiere el prrafo anterior, la prestacin de ste se
reducir proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se
hubiese establecido de haber conocido la verdadera entidad del riesgo.
Igualmente si ocurre un siniestro antes del vencimiento de los plazos de un (1)
mes o de diecisis (16) das antes mencionados, segn sea el caso, el pago de
la prestacin tambin se reducir en los trminos mencionados en este prrafo.
Si el Tomador o el Asegurado Titular acta con dolo o culpa grave, el Asegurador
quedar liberado del pago de la indemnizacin y de la devolucin de la prima.
Cuando la reserva o Inexactitud se contrajese slo a una o varias de las
personas cubiertas por la Pliza, sta subsistir con todos sus efectos respecto a
las restantes, si ello fuera tcnicamente posible
CLUSULA 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE
Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o
del Beneficiario, debidamente probadas, sern causa de nulidad absoluta del
contrato, si son de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido no
hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.
CLUSULA 10. PAGO DE INDEMNIZACIONES
El Asegurador deber pagar la indemnizacin que corresponda en un plazo que
no exceda de treinta (30) das continuos siguientes, contados a partir de la fecha

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en que haya recibido el ltimo recaudo solicitado, salvo por causa extraa no
imputable al Asegurador.
CLUSULA 11. RECHAZO DEL SINIESTRO
El Asegurador deber notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al
Beneficiario, en el plazo sealado en la clusula anterior, las causas de hecho y
de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la
indemnizacin exigida.
CLAUSULA 12. SUBROGACION DE DERECHOS
El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del
monto pagado, en los derechos y acciones del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario contra los terceros responsables.
Salvo el caso de dolo, la subrogacin no se efectuar si el dao hubiese sido
causado por: los descendientes, el cnyuge o la persona con quien mantenga
unin estable de hecho, otros parientes del Asegurado o las personas que
conviven permanentemente con l o aquellas por las que deba responder
civilmente.
El Asegurado o el Beneficiario no podr, en ningn momento, renunciar a sus
derechos de exigir a otras personas la reparacin por los daos y prdidas que
stas le hubiesen ocasionado.
En caso de siniestro, el Asegurado o el Beneficiario est obligado a realizar a
expensas del Asegurador, cuantos actos sean necesarios y todo lo que ste
pueda razonablemente requerir, con el objeto de permitir que ejerza los derechos
que le correspondan por subrogacin, sean antes o despus del pago.
Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario incumpliere lo establecido en esta
clusula, perder el derecho al pago que le otorga esta Pliza, a menos que
compruebe que el incumplimiento es debido a una causa extraa no imputable a
l.
CLUSULA 13. OTROS CONTRATOS DE SALUD
Al momento de notificar la ocurrencia del siniestro, el Tomador, el Asegurado o el
Beneficiario est obligado a informar al Asegurador la existencia de cualquier
otro contrato de salud que ampare al Asegurado que activ la cobertura de la
Pliza.
Cuando el Asegurado se encuentre amparado por varios contratos de salud que
estn obligados a pagar la indemnizacin sobre un mismo siniestro, escoger el
orden en que presentar las reclamaciones y se deber indemnizar, segn los
beneficios y lmites de cada uno de ellos, hasta el monto total de los gastos,
previa reduccin de los montos pagados por los otros contratos.
CLUSULA 14. ARBITRAJE
Las partes podrn someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que
se susciten en la interpretacin, aplicacin y ejecucin del contrato. La
tramitacin del arbitraje se ajustar a lo dispuesto en la ley que regule la materia
de arbitraje y supletoriamente al Cdigo de Procedimiento Civil.
El Superintendente de la Actividad Aseguradora actuar como rbitro arbitrador
en aquellos casos en qu sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes,
con motive de las controversias que se susciten en la interpretacin, aplicacin y
ejecucin del contrato. En este supuesto, la tramitacin del arbitraje se ajustar a
lo dispuesto en las normas para regular los mecanismos alternativos de solucin
de conflictos en la actividad aseguradora. El laudo arbitral ser de obligatorio
cumplimiento.

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CLUSULA 15. CADUCIDAD


El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perder todo derecho a ejercer accin
judicial contra el Asegurador o convenir con ste a someterse al Arbitraje previsto
en la clusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo de un
(1) ao contado a partir de la fecha de la notificacin, por escrito:
1. Del rechazo, total o parcial, del siniestro.
2. De la decisin del Asegurador sobre la inconformidad del Tomador, del
Asegurado o del Beneficiario respecto al monto de la indemnizacin.
3. A los efectos de esta disposicin, se entender iniciada la accin judicial
una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante los rganos
jurisdiccionales.
CLUSULA 16. PRESCRIPCIN
Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de este contrato
prescriben a los tres (3) aos contados a partir del siniestro que dio nacimiento a
la obligacin.
CLUSULA 17. MODIFICACIN Y REHABILITACIN
La Pliza puede ser rehabilitada a solicitud del Tomador, siempre que los
Asegurados se encuentren en buen estado de salud, segn declaracin de salud
o reconocimiento mdico a cargo del Asegurado. En este supuesto, se requiere
la aceptacin del Asegurador y el pago de la prima pendiente, entrando el
contrato nuevamente en vigor en la fecha indicada en el Cuadro Pliza Recibo.
El Asegurador reconocer la antigedad obtenida por los Asegurados para
efectos de la aplicacin de los plazos de espera y exclusiones temporales, pero
no estarn amparados los gastos incurridos desde la fecha de la resolucin del
contrato hasta los tres (3) meses siguientes a la fecha de inicio de su
rehabilitacin, salvo por los casos de accidentes y enfermedades infecciosas
agudas, mencionados en la Clusula 3. Cobertura Inmediata de las Condiciones
Particulares de esta Pliza, que ocurran a partir de la fecha de la rehabilitacin.
No se convendr la rehabilitacin, una vez transcurridos noventa (90) das
continuos desde la fecha de resolucin del contrato. Se reputan aceptadas las
solicitudes escritas de modificar el contrato o de rehabilitarlo, si el Asegurador no
rechaza la solicitud dentro de los diez (10) das hbiles de haberla recibido. Este
plazo ser de veinte (20) das hbiles cuando a criterio del Asegurador la
modificacin o rehabilitacin de este contrato haga necesario un reconocimiento
mdico. El requerimiento del Asegurador de que el Asegurado se realice el
examen mdico, no implica aceptacin. La modificacin de la suma asegurada
y/o el deducible requerir aceptacin expresa de la otra parte. En caso contrario,
se presumir aceptada por el Asegurador con la emisin del Cuadro Pliza
Recibo, en el que se modifique la suma asegurada y/o el deducible, y por parte
del Tomador mediante comunicacin escrita o con el pago de la diferencia de
prima correspondiente.
La propuesta de modificacin de la suma asegurada y/o el deducible debe
efectuarse en un plazo no menor de treinta (30) das hbiles anteriores al
vencimiento de la vigencia del contrato en curso o a la fecha en que sea efectiva
la modificacin, segn sea el caso.
CLUSULA 18. AVISOS
Todo aviso o comunicacin que una parte deba dar a la otra respecto a la Pliza
deber hacerse mediante comunicacin escrita, telegrama o medio electrnico,
con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a
la direccin del Tomador o del Asegurado que conste en la Pliza, segn sea el
caso.
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Las comunicaciones entregadas al intermediario de seguros producen el mismo


efecto que si hubiesen sido entregadas a la otra parte.
Los intermediarios de seguros deben entregar la correspondencia a su
destinatario en un lapso de cinco (5) das hbiles, contados a partir de su
recepcin.
CLUSULA 19. DOMICILIO ESPECIAL
Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de
esta Pliza, las partes eligen como domicilio especial, nico y excluyente de
cualquier otro, el lugar donde se celebr el contrato de seguros, a cuya
Jurisdiccin declaran someterse las partes.

CONDICIONES PARTICULARES
CLUSULA 1. INTERPRETACIN DE TRMINOS
A los efectos de esta Pliza, los trminos que se sealan a continuacin tendrn
el siguiente significado:
Accidente: Suceso violento, sbito, externo y ajeno a la intencionalidad del
Tomador o del Asegurado, que le cause a este ltimo lesiones corporales.
Emergencia Mdica: Condicin que compromete la vida o la integridad fsica del
Asegurado, cuya atencin no puede ser diferida y su diagnstico ha sido hecho
por un mdico calificado de la institucin hospitalaria prestadora de los servicios
de salud.
Enfermedad: Alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes
morbosos de origen interno o externo con relacin al organismo, que origine
reduccin de su capacidad funcional y que requiera tratamiento mdico y/o
intervencin quirrgica.
Enfermedad Preexistente: Enfermedad o lesin que pueda comprobarse ha
sido adquirida con anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o
de la inclusin del Asegurado en la Pliza, y sea conocida por el Tomador o el
Asegurado.
Enfermedad, Defecto o Malformacin Congnita:
Alteracin o desviacin del estado fisiolgico de una o varias nacimiento o antes
del mismo. Se considerar enfermedad preexistente si es conocida por el
Tomador o el Asegurado a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la
inclusin del Asegurado en la Pliza.
Institucin Hospitalaria: Establecimiento permanente con permiso sanitario
vigente para suministrar asistencia mdica autorizado por el organismo pblico
competente. No sern consideradas instituciones hospitalarias para los efectos
de esta Pliza, lugares de descanso, geritricos, spas, hidroclnicas y cualquier
institucin que suministre tratamientos similares, centros exclusivos para
tratamiento de farmacodependientes, de dipsmanos (alcohlicos), enfermos
mentales o desordenes de conducta, ni lugares donde se proporcionen
tratamientos naturistas, terapias alternativas y acupuntura.
Mdico: Profesional de la medicina titulado e inscrito en el Ministerio con
competencia en materia de salud o en la institucin que legalmente corresponda,
para ejercer la profesin mdica en el pas donde presta sus servicios.
Procedimiento Experimental o Investigativo: Tratamiento mdico, intervencin
quirrgica, suministro, medicamento, procedimiento mdico u hospitalizacin
que:
1. No haya sido aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el
tratamiento mdico de enfermedades por el consenso de las

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organizaciones profesionales que estn reconocidas por la comunidad


mdica internacional; o
2. Su uso est restringido a objetivos clnicos disciplinados que posean
valor o beneficio para propsitos clnicos de la disciplina y estudios
cientficos; o
3. No se haya probado de manera objetiva que posea valor, o beneficio
teraputico; o
4. Est bajo estudio, investigacin, en un perodo de prueba o en cualquier
fase de un experimento o ensayo clnico.
Tratamiento Mdico: Conjunto de medidas realizadas u ordenadas por un
mdico que se ponen en prctica para la curacin o alivio de una enfermedad o
lesin, incluyendo medicamentos prescritos, insumos o prtesis.
Prtesis: Dispositivo o aparato diseado para reemplazar una parte faltante del
cuerpo o para hacer que una parte del cuerpo trabaje mejor.
Atencin Ambulatoria: Atencin mdica suministrada a un Asegurado cuando
su permanencia en la Institucin Hospitalaria sea menor de 24 horas.
Costo Razonable: Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos
cubiertos por tratamientos mdicos y/o intervenciones quirrgicas de
Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma rea geogrfica, que sean de
la misma categora o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los
cuales correspondan a una intervencin quirrgicas o tratamiento mdico igual o
similar, libre de las complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta
Pliza se encuentran cubiertos. ste promedio ser calculado sobre la base de
las estadsticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes
calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurri en
los gastos, incrementado segn el ndice Nacional de Precios al Consumidor
(I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando
este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable ser el monto
facturado. No obstante, si l; Asegurador hubiere acordado con algn proveedor
un baremo.
De ser el caso, el coste razonable de les gastos cubiertos debe ajustarse a los
baremos o la estructura de precios: que el Estado haya fijado en el rea de
prestacin de servicios de salud.
Este concepto es aplicable a toda adquisicin de insumos, suministros,
instrumentos especiales o equipos mdicos.
Mdicamente Necesario: Conjunto de medidas o procedimientos ordenados y
suministrados por un mdico o Institucin hospitalaria, que se ponen en prctica
para el tratamiento, curacin o alivio de una enfermedad o lesin, bajo las
siguientes caractersticas:
1. Que sea apropiado para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad o
lesin del Asegurado.
2. Que sea congruente con las normas profesionales aceptadas en la
prctica de la medicina en la Repblica Bolivariana de Venezuela y por la
Federacin Mdica Venezolana o por la comunidad mdica del pas
donde se presta el servicio o tratamiento.
3. Que el nivel de servido o suministro sea idneo y pueda ser
proporcionado sin riesgo para el Asegurado.
4. Que no sea primordialmente para el confort o la conveniencia personal
del Asegurado, de su familia o de su Mdico.

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CLUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS


Queda entendido que el Asegurador cubre el ciento por ciento (100%)
de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato,
sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere, y
hasta la suma asegurada contratada. La suma asegurada y el deducible
de cada Asegurado sern aplicados por enfermedad o accidente y
vigencia del contrato.
Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia mdica como
consecuencia de una alteracin a la salud amparada por la pliza,
estn cubiertos los gastos que se originen luego de vencido el
contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia mdica, siempre
que no se haya agotado la suma asegurada. Estn cubiertos los gastos
generados por tratamiento mdico, intervencin quirrgica (incluyendo
el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento
mdico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos
especiales, mdicamente necesarios para la atencin de las
alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la Pliza. Queda
adems entendido que:
1. Los gastos por concepto de pago de honorarios mdicos,
conjuntamente con los dems beneficios cubiertos por esta Pliza,
estn sujetos a la suma asegurada contratada.
2. Los medicamentos deben haber sido indicados bajo prescripcin
mdica especfica, ser necesarios para el tratamiento mdico de la
enfermedad y/o lesin que causa el reclamo del Asegurado y ser
adquiridos en un establecimiento autorizado para el expendio de
productos farmacuticos.
3. El material mdico quirrgico y los suministros sern indemnizados
contra la presentacin del desglose de su consumo y costo facturado
por parte de la Institucin Hospitalaria, siempre que hayan sido
necesarios para el tratamiento de la enfermedad, lesin o
procedimiento realizado al Asegurado.
4. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al
servicio de habitacin corriente (distinta a habitaciones especiales o de
lujo, suites y semi-suites), los cuales incluyen la alimentacin del
paciente, conforme a la prescripcin facultativa, y hasta por el mximo
del costo de la habitacin privada corriente en la institucin
hospitalaria. Adems estn cubiertos los gastos por uso de telfono
(llamadas locales), admisin, uso de la televisin del cuarto ocupado
por el Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del
acompaante, cuando ocupe la misma habitacin que el paciente
Asegurado. No se consideran gastos cubiertos otros gastos
hospitalarios diferentes a los antes mencionados y los que genere el
acompaante por concepto de alimentacin.
5. El servicio de enfermera particular estar amparado, siempre que sea
prestado dentro de la institucin hospitalaria y ordenado por el mdico
tratante, dada la gravedad del paciente y la necesidad de atencin
especializada. El Servicio de enfermera privada para el cuidado del
paciente estar amparado, siempre que haya sido previamente
autorizado por el Asegurador. La enfermera debe ser profesional
graduada, legalmente facultada para ejercer la profesin,
6. Estn cubiertos los gastos por concepto de adquisicin e implantacin
de prtesis: oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores,
cardiovasculares, articulares, de vas digestivas, derivaciones
ventriculoperitoneales, marcapasos cardacos, as como las dentales,
auditivas, testiculares, de mamas y cualquier otra, que podran ser
requeridas por la prdida de rganos o miembros como consecuencia
de enfermedades y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan
sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia del
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contrato y cuya indicacin mdica sea de carcter permanente. Con


respecto a las prtesis auditivas, est cubierta una (1) cada tres (3)
aos, salvo en aquellos casos en que la prdida auditiva progrese y
requiera, antes de ese lapso, de una prtesis de mayor ganancia o
potencia en decibeles.
El Asegurador podr suministrar la prtesis requerida de acuerdo con la
disponibilidad y/o existencia de la misma en su red de proveedores de
suministros mdicos-quirrgicos. En caso que no exista disponibilidad
de la prtesis en la referida red, el Asegurado podr adquirirla, previo
acuerdo con el Asegurador.
7. Estn cubiertos los gastos para la adquisicin de muletas y sillas de
ruedas manuales que se requieran para uso permanente como
consecuencia de una alteracin a la salud del Asegurado amparada
por la Pliza.
8. Estn cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos
ortopdicos, sillas de ruedas manuales y camas especiales, as como
equipos para la administracin de oxgeno, respiradores artificiales,
otros equipos para el tratamiento mdico de parlisis respiratoria y, en
general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos e
instrumentos especiales, siempre que no sean consecuencia de
alteraciones de la salud del Asegurado ocurridas con anterioridad a la
contratacin de la Pliza. Cuando el costo del alquiler por el tiempo
estimado de uso, de acuerdo al criterio del mdico tratante, supere el
costo de adquisicin, el Asegurador podr efectuar la compra de estos
y una vez culminado el proceso de rehabilitacin del Asegurado o su
utilizacin, ste deber, a solicitud del Asegurador, efectuar su
devolucin dentro de los treinta (30) das continuos.
9. Estn cubiertos los gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia,
fluoroscopias, radiografas, istopos radioactivos, pruebas de
metabolismo,
electrocardiogramas,
ultrasonidos,
resonancias
magnticas, tomografas, exmenes de laboratorio y otros similares,
que guarden relacin con la causa u origen del tratamiento mdico o de
la hospitalizacin, siempre que se requieran en el diagnstico o
atencin de una alteracin a la salud del Asegurado amparada por la
Pliza.
10. La cobertura que ofrece el presente contrato se extiende a tratamientos
odontolgicos que sean originados como consecuencia de un
accidente que ocurra durante su vigencia, siempre que estos
tratamientos se realicen, como mximo, dentro de los noventa (90) das
continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.
11. Estn cubiertos los gastos por atencin ambulatoria.
12. Los gastos por concepto de honorarios mdicos por intervencin
quirrgica estn limitados a un (1) cirujano principal, un (1) ayudante y
un (1) anestesi logo. El Asegurador reconocer los honorarios
ocasionados por un (1) segundo y un tercer ayudante, siempre que la
participacin de estos en la intervencin quirrgica est justificada
mdicamente. Los gastos cubiertos por honorarios mdicos
correspondientes al primer ayudante, el anestesilogo, sern como
mximo el cuarenta por ciento
(40%) de los del cirujano principal, para cada uno. En el caso de ser
necesaria la participacin de un segundo ayudante, los honorarios
sern como mximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios del
cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios
sern como mximo el veinte por ciento (20%) de los honorarios del
cirujano principal.
Si en el curso de una misma hospitalizacin o acto quirrgico, el
Asegurado es atendido por dos o ms cirujanos, o si se efectan dos o
ms intervenciones quirrgicas por la misma enfermedad o accidente,
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stas sern consideradas como una sola a los efectos de la


indemnizacin y si se presentan accidentes y/o complicaciones y
enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad
primaria, durante el curso de la hospitalizacin o que requieran nueva
hospitalizacin, la indemnizacin en ningn caso exceder de la suma
asegurada contratada.
En el caso de dos (2) o ms intervenciones quirrgicas practicadas en
un mismo acto quirrgico, con Igual campo quirrgico, el Asegurador
pagar de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de
mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco
por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes, sin exceder
en ningn caso de la suma asegurada contratada.
13. Estn cubiertos los gastos por atencin mdica recibida en
instituciones hospitalarias pblicas e instituciones benficas, los cuales
sern pagados exclusivamente contra la presentacin de facturas y
soportes originales que demuestren la cancelacin de los gastos
incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesin que los origin est
amparada por esta Pliza.
14. Estn cubiertos los gastos por concepto de rehabilitacin, prescrita por
el mdico tratante y practicada por profesionales autorizados en la
materia, destinada a la recuperacin de la capacidad fsica perdida
como consecuencia de un siniestro amparado por la presente Pliza.
15. Estn amparados los gastos por concepto de intervencin quirrgica de
tipo reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la Pliza. La
intervencin quirrgica deber ser realizada dentro de los ciento
ochenta (180) das continuos siguiente a la ocurrencia del siniestro.
Este plazo podr extenderse si a juicio del mdico tratante la
reconstruccin deba efectuarse en una fecha posterior, siempre que la
pliza se mantenga en vigor para el momento en que se realice la
intervencin quirrgica.
16. Estn cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro
del Territorio Nacional, siempre que el mdico tratante lo considere
necesario.
17. Estn cubiertos los gastos por Servicios de Analgesia Post Operatoria,
siempre que sea requerido por una enfermedad o accidente cubierto
por la Pliza y el mdico tratante lo considere mdicamente necesario.
18. Los hijos del Asegurado Titular, nacidos durante la vigencia de la
Pliza, estarn cubiertos durante los primeros treinta (30) das
continuos de vida bajo la cobertura bsica de la madre, siempre que
sta se encuentre vigente para el momento del nacimiento. Para que
los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deber solicitar
su inclusin en la Pliza en el referido lapso y pagar la parte
proporcional de la prima correspondiente al perodo que falte por
transcurrir, conforme con lo establecido en las Condiciones Generales
de la Pliza; caso en el cual, el Asegurador no aplicar los plazos de
espera y exclusiones temporales previstos en esta Pliza.
19. Estn cubiertos los gastos de intervencin quirrgica por obesidad
mrbida, basada en un ndice de masa corporal superior a 40 Kg./m2,
previo cumplimiento del siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un
Nutricionista, con una diferencia de al menos treinta (30) das continuos
entre cada evaluacin; una (1) evaluacin de un Endocrinlogo; una (1)
evaluacin de un Neumlogo; una (1) evaluacin de un Psiclogo, una
(1) evaluacin de un Psiquiatra y una (1) evaluacin de un Mdico
Internista, que Incluya un informe de chequeo cardiovascular.
Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no mayor de
noventa (90) das antes de la solicitud de la intervencin quirrgica.
Asimismo, corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo

11
COND-PER-SALUD-2204-14

y los gastos que se generen estarn amparados por esta Pliza,


siempre que exista un diagnstico positivo de la enfermedad,
20. Estn cubiertos los gastos para tratamientos de las enfermedades
originadas como consecuencia directa del Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
CLUSULA 3. COBERTURA INMEDIATA
Tendrn
cobertura
inmediata
los accidentes amparados por la
pliza y las siguientes enfermedades Infecciosas agudas: fiebre reumtica,
apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos (Intraabdominales,
Intratoraxicos e Intracraneales), adenoidits, vrtigo o laberintitis, faringo amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infeccin
respiratoria baja, dengue hemorrgico, malaria, meningo-encefalitis,
neumona y pielonefritis, as como los gastos ocasionados por las siguientes
enfermedades virales: parotiditis, rubola, sarampin y varicela.
CLUSULA 4. PLAZOS DE ESPERA
Los Asegurados inscritos en el seguro tienen derecho a gozar de las
coberturas y beneficios establecidos en sta Pliza, una vez transcurridos los
Plazos de Espera que se especifican a continuacin, los cuales sern
contados a partir de la fecha de comienzo de la Pliza o la inclusin del
Asegurado, segn sea el caso:
1. Once (11) meses para las siguientes enfermedades: adenoiditis no
infecciosa, cefaleas vasculares (migraa), vrtigo o laberintitis, faringo amigdalitis (sola o combinada) no infecciosa, hemorroides, hidrocele,
incontinencia urinaria, otitis no infecciosa, trastornos de la laringe,
trastornos de piel y anexos (no infecciosos), tumores de piel y del tejido
celular subcutneo y virus de papiloma humano, salvo por lo dispuesto en
la Clusula 3. Cobertura Inmediata, de estas Condiciones Particulares.
2. Diez (10) meses para intervencin quirrgica por obesidad mrbida y
para las enfermedades del aparato reproductor femenino que requieran
intervencin quirrgica.
3. Tres (3) meses para cualquier otra alteracin a la salud del Asegurado,
siempre que no est excluida temporal o permanentemente en esta
Pliza.
Si el Tomador o el Asegurado solicitare un incremento en la suma asegurada
o cambio de plan, para las cantidades en exceso comenzarn a considerarse
nuevamente los plazos de espera, contados a partir de la fecha en que se
produjo el incremento o cambio de plan, por tanto de ocurrir un siniestro antes
del vencimiento de los plazos de espera aplicables a la nueva suma
asegurada o plan, el Asegurador indemnizar sobre la base de la suma
asegurada o plan contratado antes de la modificacin, siempre que los plazos
de espera anteriores hubieren vencido.

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CLUSULA 5. EXCLUSIONES TEMPORALES


Los Asegurados inscritos en el seguro estn amparados por los siguientes casos
o alteraciones a la salud, una vez transcurridos dieciocho (18) meses contados a
partir de la fecha de comienzo de la pliza o la inclusin del asegurado en la
misma, segn corresponda: Pruebas alrgicas y tratamientos desensibilizantes
para las alergias , tumores benignos de mamas, gigantomastia juvenil que
provoque evidente trastornos a la columna cervical y dorsal, aneurisma, arritmia
cardiaca, arterosclerosis, discopatias degenerativa, artropatas, bronquiectasias,
calacio (chalazin), cncer cardiopata isqumica, cataratas, enfermedad del
cerebro, vascular, trastornos causados por el colesterol, y triglicridos,
hipertensin arterial, la diabetes y sus complicaciones, enfermedad biliar y sus
complicaciones, enfermedad bronco pulmonar, obstructiva crnica, sndrome de
hiperreactividad bronquial, enfermedad de dquervain, enfermedades
desmielinizantes, enfermedades difusas del tejido conjuntivo, enfermedad
diverticular y sus complicaciones, enfermedades endocrinas, enfisema pulmonar,
estenosis de canal medular, estrabismo, eventracin, fimosis o parafimosis,
enfermedades
de
prstata,
enfermedades
del
testculo,
fstulas,
esofagogastroduodenopatas, glaucoma, hallux valgus, hepatopatas, hernias,
hipertrofia de cornetes, malformaciones arterio-venosas, neumopatas
profesionales, osteoartrosis, osteoporosis, otosclerosis, tumores y ptosis del
prpado, plipos, pterigin, quiste de cpsula articular, valvulopatas,
enfermedades renales, retinopatas, rinosinusopatas, septoplastia funcional,
sndrome de compresin radicular, sndrome de los recesos laterales, sndrome
de vas urinarias y sus complicaciones, sndrome del tnel del carpo, sndrome
neurolgico de alteracin de la va piramidal o extrapiramidal, enfermedades de
tiroides, defectos de refraccin (la cobertura se limita al tratamiento quirrgico de
la miopa e hipermetropa, superior a 3 dioptras), trastornos hematolgicos
primarios, tromboembolismo pulmonar, tumoraciones diferentes a las indicadas
en el numeral 1 de la Clusula 4. Plazos de Espera de estas Condiciones
Particulares, vrices, varicocele, enfermedades del Intestino delgado, grueso,
recto y ano, no mencionadas en el numeral 1 de la Clusula 4. Plazos de
Espera, de estas Condiciones Particulares. Si el Tomador o el Asegurado
solicitare un incremento en la suma asegurada o cambio de plan, para las
cantidades en exceso comenzar a considerarse nuevamente el lapso de
dieciocho (18) meses, contados a partir de la fecha en que se produjo el
incremento o cambio de plan, por tanto de ocurrir un siniestro antes del
vencimiento de este plazo, el Asegurador indemnizar sobre la base de la
suma asegurada o plan contratado antes de la modificacin, siempre que el
plazo de dieciocho (18) meses previamente aplicable hubiere vencido.
CLUSULA 6. EXCLUSIONES
El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:
1. Lesiones ocasionadas como consecuencia o se den en el curso de:
guerra, invasin, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones
blicas (haya habido declaracin de guerra o no), insubordinacin militar,
levantamiento militar, insurreccin, rebelin, revolucin, guerra civil, poder
militar o usurpacin de poder, proclamacin del estado de excepcin, acto
de terrorismo o acto de cualquier persona que acte en nombre de o en
relacin con alguna organizacin que realice actividades dirigidas a la
sustitucin por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo
o la violencia.

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COND-PER-SALUD-2204-14

2. Lesiones o enfermedades producidas por radiacin nuclear, fisin, fusin,


radiaciones ionizantes o contaminacin radiactiva, salvo que se originen
por una causa extraa no imputable al Asegurado.
3. Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra,
maremoto, tsunami, inundacin, movimientos de masas, flujos
torrenciales, huracanes, tornado, tifn, cicln, eventos climticos, granizo,
erupcin volcnica o cualquier otra convulsin de la naturaleza o
perturbacin atmosfrica.
4. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participacin activa del
Asegurado
en actos delictivos, motn, conmocin civil, disturbios
populares, saqueos, disturbios laborales o conflictos de trabajo.
5. El suicidio o sus tentativas, as como las lesiones que el Asegurado se
cause intencionalmente.
6. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participacin activa del
Asegurado en duelos o rias, a menos que se compruebe que no han
sido provocados por el Asegurado o que ste actu en legtima defensa.
7. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la prctica del Asegurado
de los siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza,
automovilismo, motociclismo, motocross, karting, scooters, competencia
de ciclismo, benji, buceo, submarinismo, esqu acutico, esqu en nieve,
rafting, descensos de rpidos, surf, wndsurf, remo, pesca en alta mar,
pesca submarina, moto nutica, navegacin en aguas internacionales en
embarcaciones no destinadas al transporte pblico de pasajeros, ftbol
americano, ' rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en caro,
vuelo a vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador,
vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de
equitacin, polo, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, jiu jitsu,
viet vo dao, fuII contact, competencia de levantamiento de pesas, tiro,
espeleologa, alpinismo y escalada, salvo que el Asegurador convenga
con el Tomador la cobertura de estos gastos.
8. Enfermedades decretadas como epidmicas por el organismo pblico
competente, en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado
luego de haber sido declaradas como tales.
9. Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas
estupefacientes y psicotrpicas y sus complicaciones, agudas o crnicas,
el etilismo; as como los accidentes ocurridos bajo la Influencia del alcohol
o de drogas no prescritas mdicamente y las consecuencias y/o
enfermedades originadas por el consumo de alcohol o el uso de drogas
no prescritas mdicamente.
10. Trasplantes de rganos o tejidos.
11. Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de rgano o
tejido.
12. Tratamientos mdicos y/o intervenciones quirrgicas sobre rganos
sanos con fines profilcticos.
13. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquitricas y mentales,
exmenes y terapias efectuadas por mdicos psiquiatras, trastornos
funcionales de la conducta, neurosis, depresin, psicosis, esquizofrenia,
deficiencias mentales, epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa
estructural, demencia senil, demencia presenil, trastornos bipolares,
Alzheimer y los trastornos del sueo.
14. Chequeos mdicos generales o exmenes con fines de diagnstico o
control, con o sin hospitalizacin, cuando no haya enfermedad o no
guarden relacin con la enfermedad que origin la atencin mdica.
Estados gripales, salvo lo sealado en la Clusula 3 Cobertura Inmediata
de estas Condiciones Particulares, y aplicacin de vacunas. Acupuntura,
medicina naturista, homeoptica o cualquier otro tratamiento no aceptado
por la Federacin Mdica Venezolana.
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COND-PER-SALUD-2204-14

15. Tratamiento experimental o investigativo.


16. Enfermedades de transmisin sexual, sus consecuencias y
complicaciones, salvo lo establecido en el numeral 1 de la Clusula 4.
Plazos de Espera, de estas Condiciones Particulares.
17. El traslado de! Asegurado desde y hasta la institucin hospitalaria. No
obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 16 de la Clusula 2.
Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
18. Consultas o exmenes de la vista, correccin de vicios o defectos de
refraccin visual (miopa, hipermetropa, astigmatismo, presbicia) por
tratamientos quirrgicos o no quirrgicos (anteojos y/o lentes de
contacto), lentes intraoculares o infraoculares que no correspondan a
patologas comprobadas de catarata. No obstante, queda a salvo lo
establecido en la Clusula 5. Exclusiones Temporales, de estas
Condiciones Particulares.
19. Tratamiento quirrgico de patologa no tumoral de las glndulas
mamarias. Mastoplastia con fines estticos, funcionales o anatmicos y
gigantomastia, salvo lo establecido en la Clusula 5. Exclusiones
Temporales, de estas Condiciones Particulares. Cmulo de grasa pectoral
o lipomastia en hombres.
20. Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia.
21. Chequeos y controles ginecolgicos.
22. Tratamientos mdicos o intervencin quirrgica cosmtica, plstica o
esttica. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 15 de la
Clusula 2. Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
23. Enfermedades y tratamientos odontolgicos y periodontolgicos,
intervencin quirrgica de distonas miofaciales por mal posicin dentara
y/o anomalas de crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier
ndole de la articulacin temporomaxilar. No obstante, queda a salvo lo
dispuesto en el numeral 10 de la Clusula 2.- Gastos Cubiertos, de estas
Condiciones Particulares.
24. Embarazo, parto, cesrea, aborto y legrado uterino por aborto, sus
consecuencias y complicaciones. Consultas y exmenes pre y post natal.
25. Tratamientos mdicos o intervencin quirrgica por disfunciones o
insuficiencias sexuales, infertilidad, inseminacin artificial, fertilizacin in
vitro, impotencia, Peyronie, frigidez, esterilizacin, inversin de la
esterilizacin, cambio de sexo y las complicaciones que se deriven de
ellos, as como tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias.
26. Tratamientos para la obesidad o reduccin de peso. No obstante, queda
a salvo lo establecido en el numeral 19 de la Clusula 2. Gastos
Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
27. Estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales
con repercusin en el crecimiento y/o desarrollo.
28. Tratamientos para el Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). No obstante, queda a
salvo lo establecido en el numeral 20 de la Clusula 2. Gastos Cubiertos,
de estas Condiciones Particulares.
29. Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado
por un mdico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o el
Asegurado, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o
que viva con stos.
30. Tratamientos para terapia ocupacional, educacional o de lenguaje.
Tratamientos fisioteraputicos. No obstante, queda a salvo lo establecido
en el numeral 14 de la Clusula 2.-Gastos Cubiertos, de estas
Condiciones Particulares.

15
COND-PER-SALUD-2204-14

31. Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clnicas,


estacionamiento, miscelneos y otros costos no definidos ni relacionados
con el tratamiento de la afeccin declarada.
32. Tratamiento mdico, intervencin quirrgica, servicios hospitalarios,
procedimiento mdico, medicamentos, suministros, equip de
instrumentos especiales, cuyas facturas no cumplan con las exigencias
del Servicio Nacional Integrado de Administracin Aduanera y Tributaria
(SENIAT).
33. Medicamentos sin prescripcin facultativa, ni medicamentos con
prescripcin facultativa no relacionadas con la enfermedad o lesin
tratada.
34. La adquisicin de los siguientes equipos mdicos utilizados para
controles de salud y/o prevencin: tensimetro, glucmetro, cepillos
dentales, humidificador, irrigador dental, colchn de aire anti escaras y
equipos de resucitacin.
CLUSULA 7. OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD
El Asegurador no estar obligado al pago de la indemnizacin si el Tomador, el
Asegurado o el Beneficiario no notificare el siniestro o no entregare los documentos
solicitados por el Asegurador dentro de los plazos establecidos en la Clusula 8.
Procedimiento en caso de Activacin de la Cobertura, de estas Condiciones
Particulares, salvo por causa extraa no imputable al Tomador, al Asegurado o al
Beneficiario.
CLUSULA 8. PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACTIVACIN DE LA
COBERTURA
Si cualquier Asegurado requiere la prestacin de servicios garantizados por esta
Pliza, se tomar en cuenta lo siguiente:
1. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podr solicitar el reembolso de
los gastos incurridos. El Asegurador pagar la indemnizacin al
Asegurado Titular con base en los documentos originales de: las
certificaciones mdicas, informaciones del proveedor del servicio, facturas,
rcipes con indicacin mdica concernientes a los productos y/o servicios
expresamente cubiertos por esta Pliza y dispensados al Asegurado, que
cumplan con las exigencias legales. Si otra empresa de la actividad
aseguradora hubiere pagado parte de los gastos incurridos por el
Asegurado, deben entregarse al Asegurador ei finiquito y las facturas
originales indemnizadas, con el sello correspondiente.
El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deber notificar el siniestro,
dentro del plazo mximo de diez (10) das hbiles siguientes de haber
recibido los productos y/o servicios o a su egrese de la institucin
hospitalaria, segn sea el caso, utilizando los formularios usuales del
Asegurador, y consignar los recaudos antes sealados, dentro de los
veinte (20) das hbiles siguientes de haber efectuado la notificacin.
Asimismo, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario se comprometen a
suministrar al Asegurador, en especial en los casos de tratamiento
continuado o prolongado, mensualmente, en original, las facturas y
comprobantes de pago por los productos y/o servicios recibidos y
amparados por esta Pliza.
Cuando el Asegurado reciba los servicios fuera de la Repblica
Bolivariana de Venezuela, las facturas debern ser traducidas al idioma
castellano, si fuere el caso, y estar selladas por el respectivo Consulado o
Embajada de la Repblica Bolivariana de Venezuela. La indemnizacin se
efectuar al costo razonable que tengan los servicios en la Repblica
Bolivariana de Venezuela, en moneda nacional a la tasa de cambio oficial
de venta vigente, establecida por el Banco Central de Venezuela, para la
16
COND-PER-SALUD-2204-14

2.

3.

4.
5.

6.

fecha en que el Asegurador efecte el pago, siempre que la reclamacin


resulte vlida segn las condiciones de esta Pliza. El Asegurador podr
solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola
oportunidad, la solicitud debe efectuarse como mximo dentro de los diez
(10) das hbiles siguientes a la fecha en que se entreg el ltimo de los
documentos requeridos en los dos prrafos anteriores. Sin embargo, si del
anlisis de los documentos consignados se derivare, razonablemente, la
necesidad de exigir documentacin complementaria, el Asegurador podr
solicitarla dentro de los diez (10) das hbiles siguientes a la fecha en que
se entreg el ltimo de los documentos adicionales. En estos casos, se
establece un plazo de treinta (30) das continuos para la presentacin de
los recaudos solicitados por el Asegurador, contados a partir de la fecha
de solicitud de los mismos, salvo por causa extraa no imputable al
Tomador, al Asegurado o al Beneficiario.
En caso de que el Asegurado Titular quede incapacitado o hubiere
fallecido antes de recibir el pago de la indemnizacin, el reembolso
corresponder a sus Beneficiarios, y en su defecto, a sus causahabientes.
El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podr solicitar Carta Aval al
Asegurador. En este supuesto, deber suministrar el presupuesto
detallado de los gastos mdicos por los productos y los servicios a ser
prestados por el proveedor, as como los resultados de los exmenes
preoperatorios y el informe mdico donde se seale el diagnstico, el
tratamiento mdico y/o la intervencin quirrgica a efectuarse. El
Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deber remitir estos documentos,
como mnimo, con siete (7) das hbiles de anticipacin a la fecha en que
deba realizarse el tratamiento mdico y/o la intervencin quirrgica.
El Asegurador podr solicitar, a su costo, una segunda evaluacin mdica
y/o documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola
oportunidad. La solicitud debe efectuarse como mximo dentro de los dos
(2) das hbiles siguientes a la fecha en que se entreg el ltimo de los
documentos requeridos en el prrafo anterior. En este caso, se establece
un plazo de cinco (5) das hbiles para Que el Asegurado se someta a la
segunda evaluacin mdica y/o para que sean consignados os nuevos
recaudos solicitados por el Asegurador, segn sea el caso, contados a
partir de la fecha de solicitud, salvo causa extraa no imputable al
Tomador, al Asegurado o al Beneficiario. El Asegurador est obligado a
ofrecer un listado de por lo menos tres (3) mdicos especialistas, con la
finalidad de que el Asegurado escoja quin efectuar ia evaluacin
mdica. El Asegurador se compromete a entregar la Carta Aval a!
Asegurado dentro de los tres (3) das hbiles siguientes a la fecha en que
fueron consignados los documentos antes mencionados y se hubiere
concluido la evaluacin mdica, si fuere el caso.
En los supuestos de emergencia mdica, a solicitud de la Institucin
Hospitalaria, el Asegurador debe informar de forma inmediata, a travs de
cualquier mecanismo previsto para ello, que el Asegurado se encuentra
amparado por esta Pliza.
El Asegurador utilizar todos los mecanismos necesarios para procurar
que el Asegurado reciba atencin inmediata.
El Asegurado tiene el derecho a escoger libremente el proveedor que le
prestar los servicios o suministros garantizados por esta Pliza. El
Asegurador podr suscribir contratos con proveedores que aseguren la
prestacin de estos servicios o suministros. En este supuesto, indicar
trimestralmente, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas
de atencin al pblico y en los medios de informacin electrnicos, los
referidos proveedores.
Cualquiera sea el caso, la indemnizacin estar sujeta a un anlisis previo
realizado por el Asegurador, a fin de que ste pueda determinar que la
lesin o enfermedad que origin la solicitud est cubierta por la Pliza,
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7. El Asegurado autoriza al mdico tratante y a la Institucin Hospitalaria


para dar informacin acerca de su estado fsico, historia clnica y dems
circunstancias que originaron la reclamacin, relevndolos de guardar el
secreto mdico.
8. Si despus de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos
Incurridos por el Asegurado y pagados por el Asegurador, fueren
originados o relacionados con algunas de las exclusiones o limitaciones
de esta Pliza, el Asegurador proceder a recuperar del Asegurado Titular
o de la persona que haya recibido la indemnizacin, el monto que haya
sido pagado indebidamente.
CLUSULA 9. PERSONAS ASEGURABLES.
Son asegurables bajo la presente Pliza el Asegurado Titular y las siguientes
personas, siendo que el gnero masculino Incluir tambin al femenino, los
cuales deben estar identificados en el Cuadro Pliza Recibo;
1. El cnyuge del Asegurado Titular o la persona con quien mantenga unin
estable de hecho.
2. Los hijos menores de veinticinco (25) aos de edad del Asegurado Titular
o de su cnyuge o de la persona con quien mantenga unin estable de
hecho.
3. Los padres del Asegurado Titular o de su cnyuge o de la persona con
quien mantenga unin estable de hecho.
4. Familiares del Asegurado Titular, dependientes econmicamente de ste.
5. Los trabajadores que presten servicios en el hogar del Asegurado Titular o
que estn a su servicio personal o el de su familia.
Los Asegurados con ochenta (80) o ms aos de edad que hayan
permanecido amparados de manera ininterrumpida por al menos
veinticinco (25) aos, seguirn asegurados bajo la cobertura de la
presente Pliza, en las mismas condiciones y sin pago de prima.
CLUSULA 10. TERMINACIN DEL SEGURO PARA CADA ASEGURADO.
El seguro bajo esta Pliza terminar cuando se produzca cualquiera de las
siguientes situaciones:
1. Cuando el cnyuge o la persona con quien mantenga unin estable de
hecho con el Asegurado Titular termine su relacin con l.
2. Si el hijo cumple la edad de veinticinco (25) aos, contraiga
matrimonio o mantenga unin estable de hecho.
3. Cuando alguna de las personas mencionadas en el numeral 4 de la
clusula anterior, deje de depender econmicamente del Asegurado
Titular.
4. Cuando el trabajador deje de prestar servicios para el Asegurado
Titular.
5. Por aviso escrito del Tomador o el Asegurado Titular, comunicando al
Asegurador la decisin de no renovar la Pliza o el seguro de algn
Asegurado.
En los supuestos antes sealados, la terminacin proceder al
finalizar la vigencia del contrato. En caso de fallecimiento del
Asegurado Titular, para que sea procedente la renovacin del
contrato, cualquier Asegurado, familiar del Asegurado Titular fallecido
y mayor de edad, podr figurar como Asegurado Titular, con la
condicin que la designacin sea notificada al Asegurador a ms
tardar dentro de los treinta (30) das continuos siguientes a la fecha de
terminacin de la vigencia en curso. El Asegurador est obligado a
aceptar la designacin del nuevo Asegurado Titular.
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La terminacin se efectuar sin perjuicio del derecho del Asegurado o


del Beneficiario a indemnizaciones por siniestros ocurridos con
anterioridad a la fecha de terminacin.
Si un Asegurado, conforme con lo indicado en los numerales
anteriores, quedare excluido de la Pliza, podr solicitarse al
Asegurador, a ms tardar dentro de los treinta (30) das continuos
siguientes a la fecha en que sea efectiva la terminacin del contrato, la
emisin de una pliza de seguro de salud, sujeto al pago de la prima
correspondiente, y el Asegurado no perder los derechos de
antigedad adquiridos con la pliza anterior, en lo que se refiere a la
misma suma asegurada o plan vigentes para el momento de la
terminacin del seguro. Si el Asegurado estuvo amparado
ininterrumpidamente por tres (3) aos a la fecha de terminacin del
seguro, el Asegurador queda obligado a emitir la pliza de seguro
solicitada.

CLUSULA 11. MBITO DE LA COBERTURA


La cobertura de esta Pliza se extiende a cualquier parte del mundo.

Por la Empresa de Seguros

El Tomador

Este documento no tiene valor sin el sello y la firma autorizada


Direccin de la Sede de la Compaa: Avenida Blandn, Torre Kepler, Piso 10, Centro San Ignacio, Urbanizacin La
Castellana, Municipio Chacao, Caracas- Venezuela. Aprobada por la Superintendencia de Seguros del Ministerio del Poder
Popular de Finanzas, N 2593 de fecha 03 de febrero de 2010, publicada en la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de
Venezuela N 39.360 de fecha 03 de febrero de 2010

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COND-PER-SALUD-2204-14