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DEPRESION

1. DEFINICIN
La depresin segn la Organizacin Mundial de la Salud OMS es un trastorno mental
frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, prdida de inters o placer,
sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueo o del apetito,
sensacin de cansancio y falta de concentracin.
La depresin puede llegar a hacerse crnica o recurrente, y dificultar sensiblemente el
desempeo en el trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria. En su
forma ms grave, puede conducir al suicidio. Si es leve, se puede tratar sin necesidad
de medicamentos, pero cuando tiene carcter moderado o grave se pueden necesitar
medicamentos y psicoterapia profesional.
La depresin es un trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que puede
ser tratado por no especialistas en el mbito de la atencin primaria.
2. HISTORIA
La depresin existe desde la antigedad. En el Antiguo Testamento se describe un
sndrome depresivo en el rey Sal. Homero, en el 400 a. C., se refiri a los trastornos
mentales a los que denomin main y melancola (En la Ilada se relata el suicidio
de Ajax). Soranos de Ephesus describi los sntomas principales de la melancola que
son tristeza, deseos de morir, suspicacia acentuada, tendencia al llanto, irritabilidad en
ocasiones jovialidad.
Posteriormente, Aulus Cornelius en el 30 a.C. describi la melancola en su libro De
re medicinae: Kapplan, H. & Sadoock, B. (1.996), trmino que tambin utilizaron
Areteo (120-180), Galeno (129-199), Alexander de Tralles en el Siglo VI y el mdico
MosesMaimnides en el Siglo XII.
Por desgracia, el ltimo perodo Medieval se caracteriz por un nfasis en la
demonologa y la supersticin como bases explicativas del comportamiento anormal.
Sin embargo Paracelso (1.493-1541) se opuso a estas creencias retomando las tesis
Griegas que explicaban la conducta desadaptada en base a fenmenos naturales. En
el Siglo XVI, Juan Huarte de San Juan (1.530- 1.589) escribi un tratado sobre
psicologa Probe of themind, apoyando la explicacin racional del desarrollo
psicolgico frente a teoras teolgicas.
Otro escritor de la Edad de la Razn: Robert Burton (1.577-1.640), destac el papel
del enfado como centro emocional de la depresin en su obra Anatomy of
Melancholy.
Posteriormente en el Siglo XVII, Bonet describi una enfermedad mental a la que
denomin maniaco-melancholicus. En 1.854 Jules Falret llam folie circulaire a una
enfermedad caracterizada por la alternancia de estados depresivos con estados de
mana. Coetneo de Falret, el psiquiatra francs Jules Baillarger describi una forma
de depresin folie double forme en la que los pacientes se iban deprimiendo cada
vez ms, entrando en un estado de estupor del que se recuperaban tras un espacio
temporal.
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Durante los inicios del Siglo XIX, el mdico Franz Joseph Gall (1.758-1.828) formul la
teora de la frenologa tras estudiar el cerebro de diferentes tipos de personas:
jvenes, ancianos y trastornados. Segn esta teora, distintas facultades psicolgicas
se localizan en reas especficas del cerebro. Se va evolucionando pues, hacia una
base fsica de la enfermedad mental, como reflejan los tratamientos del mdico
escocs William Cullen (1.712- 1.790).
En estos mismos aos, aparece un movimiento de reforma en Francia que,
capitaneado por Pinel (1.745-1.826), refleja la compasin por las personas que
padecen trastornos mentales. Pinel plantea que lo que necesitan los pacientes es
cuidado humano y tratamiento. De hecho, lleg a proponer el siguiente tratamiento:
Paciencia, firmeza, sentimiento humanitario en la forma de guiarlos, cuidado continuo
en los pabellones para evitar los brotes de ira y las exasperaciones, ocupaciones
agradables que varen de acuerdo con las diferencias en el gusto, distintos tipos de
ejercicio fsico, lugares amplios entre los rboles, toda la alegra y la tranquilidad de la
vida en el campo y, de vez en cuando, msica suave y melodiosa, algo fcil de lograr
ya que casi siempre en estos establecimientos hay algn msico distinguido cuyo
talento necesita ejercitarse y cultivarse. Pinel (1.809) pp. 258-260.
Una de las caractersticas que ms nos interesan de este movimiento de reforma
europeo, fue la creacin de instituciones para el tratamiento de nios con problemas
psicolgicos y con retraso mental. A principios del siglo XIX, haba una elevada tasa
de mortalidad infantil y una muerte prematura en aquellos nios y adolescentes que
trabajaban en minas de carbn, y fbricas textiles. A principios del siglo XIX Philippe
Pinel indic que el pensamiento de los melanclicos estaba completamente
concentrado en un objeto (obsesivamente), y que la memoria y la asociacin de ideas
estaban frecuentemente perturbadas, pudiendo en ocasiones inducir a suicidio.
En Amrica, Dorothea Dix (1.802-1.887) maestra de Boston, se preocup tanto por la
falta de trato humano e instalaciones dignas para los enfermos mentales, que visit 18
misiones, 300 prisiones y 500 hospitales consiguiendo que se construyeran 32
hospitales de salud mental.
En Europa hasta 1.850, a los nios se les internaba en las mismas instituciones que a
los adultos (se les encarcelaba), puesto que la niez era la poca anterior a la
adquisicin de la razn y la prdida de la razn significaba demencia. En 1.816 casi un
cuarto de los prisioneros de las crceles Londinenses tenan menos de 17 aos.
Tras una lenta evolucin, a mediados del siglo XIX, los libros de texto que describan
las anomalas psicolgicas, empezaron a incluir secciones dedicadas a los nios en
las que se describan trastornos como el denominado demencia de edad temprana.
En 1.882 desde Alemania, el psiquiatra Karl Kahlbaum acu el trmino ciclotimia
para englobar depresin y mana, como estados de la misma enfermedad mientras
que Kraepelin en 1.899 describa una psicosis manaco depresiva cuyos criterios son
compatibles con lo que actualmente se diagnostica como Bipolar I y otro caso
compatible con el trastorno de nimo de inicio tardo.

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Se haban sentado las bases nosogrficas que permitiran en los albores del siglo
veinte, establecer las clasificaciones posteriores de los trastornos el estado de nimo.
3. FISIOPATOLOGA DE LA DEPRESIN
La visin actual de la etiologa de la depresin se resume virtualmente como un
prototipo de interaccin gene entorno, un prototipo de modelo de interaccin de
enfermedades complejas tales como cncer, hipertensin, y diabetes con un gran
enfoque en los tres principales sistemas monoamina- serotonina (5 hidroxitriptamina,
5 HT), norepinefrina (NE), y dopamina (DA).
Las nuevas y emergentes herramientas de neurobiologa molecular y la imagenologa
del cerebro funcional nos han brindado un soporte adicional sobre la participacin de
estos tres sistemas. Muchos investigadores sugieren que las respuestas teraputicas
sub-ptimas actualmente bien documentadas a los SSRIs y los inhibidores de
reabsorcin selectiva de serotonina-norepinefrina (SNRIs) puede ser debida, en parte,
a su relativa falta de efecto sobre los circuitos DA del cerebro. En cuanto se refiere a
los sistemas 5HT del CNS, se ha recopilado inclusive una mayor informacin la cual
soporta un rol fundamental de su participacin en la depresin. Adems de la muy
impresionante evidencia de la reduccin de la actividad de las neuronas de
serotonrgicas en la depresin tal como se ha evaluado post-mortem, en liquido cfalo
raqudeo, (CSF) y en estudios neuroendocrinos, existen novedosos datos obtenidos a
partir de exmenes post-mortem y de tomografas de emisin de positrones (PET), y
estudios de imagenologa que demuestran una reduccin en el nmero de sitios de
fijacin de transporte de serotonina (SERT) (El sitio de accin de los SSRIs) en el
cerebro medio y en la amgdala de pacientes deprimidos libres de medicamento, al
igual que una reduccin en ambas pre sinpticas (en el cerebro medio) y pos-sinptica
(en la corteza meso-temporal) en la densidad del receptor 5HT 1 . Tomados en
conjunto, estos datos sugieren una reduccin neta en el nmero y o funciones de las
terminales nerviosas pre sinpticas 5HT y una reduccin en la transduccin de la
seal post-sinptica serotonrgica, por lo menos en uno de los subtipos receptores
5HT.
Estudios anteriores demostraron un aumento en la densidad del receptor 5HT2, quizs
debido a una relativa disminucin en la disponibilidad de 5HT.
Vale la pena anotar dos nuevas e importantes observaciones sobre los circuitos 5HT
en la depresin.

El primero, es la observacin ahora bien replicada de que los pacientes


deprimidos en remisin despus de un tratamiento con SSRIs, cuando se
encuentran con un reto por medio de una maniobra experimental que reduce la
disponibilidad de 5 HT en el CNS, ejemplo, por el agotamiento del triptfano,
exhiben un rpido y profundo retorno de los sntomas depresivos, en cuestin,
en algunos casos, de unas cuantas horas. Este hallazgo sugiere que en
individuos vulnerables, la reduccin de la disponibilidad de 5HT est asociada
con una rpida presentacin de la depresin.

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La segunda, y discutiblemente, una de las observaciones ms notables en toda


la investigacin biomdica en la ltima dcada es la observacin de que los
individuos que el alelo de la regin promotora del gene SERT(SLC 6A4) son
generalmente vulnerables a los efectos depresognicos ahora bien
documentados del estrs de los primeros aos de vida, ejemplo, el abuso o el
rechazo infantil, y an ms, que este efecto es dependiente de la dosis", en
trminos del alelos (una o dos copias) y en trminos de la frecuencia y
severidad del abuso . Por lo tanto, los ms vulnerables a la depresin son
aquellos individuos con el genotipo s s y los menos vulnerables son aquellos
que presentan el genotipo l l, aquellos individuos que presentan el s l
presentan un riesgo intermedio. (Figura 1).
Figura 1

Fig. 1. Resultados de anlisis de regresin estimando la asociacin entre el


maltrato infantil, entre las edades de 3 y 11 aos de edad y la depresin en
edad adulta (18-26), como resultado de la funcin del genotipo 5-HT
Este hallazgo es an ms extraordinario puesto que este polimorfismo ha
demostrado su funcionalidad: los individuos s-s y los s-l exhiben una reduccin en
los sitios de fijacin SERT en los estudios de imagenologa PET comparados con
los individuos l-l. Ntese que aquellos individuos con el genoma l-l son inmunes a
los efectos depresognicos de los traumas de los primeros aos de vida,
representando un haplotipo resistente a la enfermedad. Esta observacin inicial
realizada por Caspi et ala ahora ha sido replicada por la gran mayora, sino todos
los estudios subsiguientes, y estos datos han sido recientemente revisados. Otro
aleo, el polimorfismo de Goldman, el cual es funcionalmente similar al alelo s, ha
sido descubierto recientemente y puede ser el responsable de algunas de las
variaciones realizadas hasta la fecha.
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Tabla N 1. Sistemas Serotonrgicas en alteraciones de depresin.

SISTEMAS SEROTONRGICOS EN ALTERACIONES DE DEPRESIN

Bajas concentraciones del principal metabolito de 5HT (5-hidroxi-ndole cido


actico) los cuales se encuentran en el fluido cfalo raqudeo de los pacientes
deprimidos y suicidas

Una mayor densidad de los receptores 5 HT2, los cuales han sido reportados
post-mortem en las plaquetas sanguneas y en el tejido cerebral de pacientes
con depresin (podr ser esta una respuesta compensatoria ante las bajas
concentraciones de 5-HT sinpticas).

En el cerebro medio y en las plaquetas sanguneas de pacientes con depresin,


se ha observado una disminucin de la densidad de los sitios de fijacin del
transportador de 5HT (SERT).

En pacientes con depresin se ha observado una disminucin de las


concentraciones de L-triptfano en plasma, el precursor del 5HT.

La carencia de 5HT en pacientes deprimidos en remisin provoca una rpida


recurrencia de los sntomas depresivos.

Los polimorfismos en el gene SERT median los efectos depresognicos del


abuso infantil y el abandono.

En el CNS de los pacientes deprimidos se ha encontrado una mayor actividad


de MAO-A

La Tabla 1, resume la evidencia que demuestra en la depresin se presentan


alteraciones en los sistemas 5HT.De los principales sistemas de catecolaminas, las
NE que contienen circuitos han sido consideradas desde hace tiempo por estar
involucradas patolgicamente en la etiologa de los desrdenes del estado de
nimo. Similarmente a los medicamentos que aumentan la disponibilidad de 5HT,
los inhibidores de la reabsorcin de NE tales como reboxetina y nortriptilene son
antidepresivos efectivos. An ms, los estudios neuroqumicos y neuroendocrinos
en pacientes deprimidos en hallazgos postmortem soportan un rol para la
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disfuncin de NE en la depresin. Estos datos se encuentran resumidos en la
Tabla 2. Las alteraciones en los circuitos no adrenrgicos pueden jugar un
importante rol en pacientes con depresin resistente al tratamiento.

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Tabla N 2. Alteraciones de los sistemas Nor-Adrenrgicos en la depresin

ALTERACIONES DE LOS SISTEMAS NOR-ADRENRGICOS EN LA


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Se encuentran niveles bajos de NE en la orina y en el CSF de los pacientes


deprimidos

Se ha encontrado post-mortem, en el tejido cerebral de victimas suicidas


deprimidas un aumento en la densidad de los receptores beta-adrenrgicos.

En estrs que precipita la depresin en personas vulnerables, aumenta la


actividad de los circuitos NE en el cerebro.

En el sistema nervioso central (SNC) de los pacientes deprimidos se ha


encontrado una actividad MAO-A aumentada.

Se ha encontrado que pacientes deprimidos en remisin tratados con un


inhibidor de reabsorcin de NE, la carencia de NE, precipita una recurrencia en
los sntomas depresivos.

En los pacientes deprimidos se ha encontrado una respuesta abrupta de la


hormona del crecimiento, a la D2, clonidina agonista adrenrgica.

Los inhibidores de reabsorcin de NE son efectivos anti-depresivos


(desipramina, reboxetina y maprotilene).

Ya sea que los antidepresivos que se consideran que actan sobre las neuronas
5HT y NE sean ms efectivos que aquellos que slo actan sobre las neuronas
5HT o sobre las neuronas siguen siendo un rea de controversia, pero recientes
meta anlisis sugieren que si existe alguna ventaja, esta es bastante pequea. En
la ltima dcada, y parcialmente debido a las tasas tan frustrantemente bajas de
remisin en los estudios clnicos a gran escala con los SSRIs y los SNRIs como se
ha anotado anteriormente, se ha postulado un rol potencial para uno u otro circuito
DA del CNS en depresin. Este advenimiento de una hiptesis de DA en
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depresin, no es sorprendente en vista de que la inhabilidad para experimentar
placer y hedonismo, es considerado por muchos, como el ms importante de los
sntomas patonmicos de la depresin y el placer, ya sea asociado con comer,
socializacin, o comportamiento sexual ha sido bien documentado como
primordialmente mediado por las neuronas DA.

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Tabla N 3. Alteraciones de los sistemas Dopaminrgicos en la depresin

ALTERACIONES DE LOS SISTEMAS DOPAMINRGICOS EN LA


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DA es el principal neurotransmisor que media la habilidad de experimentar


placer. La anhedonia es la inhabilidad de experimentar placer, una caracterstica
fundamental de la depresin.

En paciente con enfermedad de Parkinson, se observa una alta tasa de


depresin, un desorden caracterizado por una degeneracin de las neuronas
DA.

Los estudios de imagenologa cerebral y los estudios post-mortem, han revelado


una disminucin en la fijacin del transportador de dopamina y un aumento de la
fijacin del receptor post-sinptico D2-D3, todo lo cual es una indicacin de una
reduccin de la neurotransmisin DA.

En el CSF de los pacientes deprimidos, se ha reportado la reduccin en los


principales metablicos de DA.

En el sistema nervioso central CNS de pacientes deprimidos se ha encontrado


una mayor actividad de MAO-A.

Los medicamentos que aumentan la neurotransmisin tales como MAOIs, los


bloqueadores de la reabsorcin de DA, y los receptores agonistas de DA poseen
propiedades antidepresivas.

La Tabla 3, resume la evidencia del rol de una alteracin de los circuitos


Dopaminrgicos en depresin. En resumen, los estudios de imagenologa PET y
en tejidos post-mortem realizados, demuestran una reduccin en los sitios de
fijacin del transportador DA (14) y una mayor densidad post-sinptico DA, D-2, D3 lo cual indica una reduccin de la disponibilidad sinptica de DA en depresin.
Aquellas conclusiones sugieren que los tratamientos que aumentan la
neurotransmisin de DA tal como los inhibidores de la monoamina oxidasa
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(MAOIs), agonistas receptores de DA, o triple (5HT), NE y DA) inhibidores de
reabsorcin (actualmente en desarrollo), pueden representar un novedoso
abordaje para quienes no responden a los SSRI.

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3.1. Factores de riesgo asociados
Un factor de riesgo es toda circunstancia o situacin que aumenta las
probabilidades de desarrollar una enfermedad o de que ocurra un evento adverso.
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sino que se asocian
con el evento, y, como tienen valor predictivo, pueden usarse para la prevencin.
La depresin en nios y adolescentes es una enfermedad compleja que tiene
mltiples factores de riesgo, que en ocasiones interactan entre s y pueden tener
un efecto acumulativo. Es improbable que un nico factor pueda explicar el
desarrollo de la depresin, reducir la probabilidad de ocurrencia o que su control
sea suficiente para prevenir la depresin.
3.1.1. Factores familiares y del entorno
Los factores familiares y el contexto social podran jugar un importante papel
en el desarrollo de la depresin, fundamentalmente aquellos que estn fuera
del propio control, que ocurren como un acontecimiento no predecible en el
ambiente diario y que son recurrentes a lo largo del tiempo.
a) Riesgos familiares.- La depresin en los padres se considera un
factor de riesgo importante, que se asocia con depresin en su
descendencia. Se ha visto que los hijos de padres con depresin
presentan una probabilidad entre tres y cuatro veces mayor de
desarrollar trastornos del humor y en concreto, la psicopatologa
materna se considera un predictor de depresin en el nio.
El alcoholismo familiar tambin se ha asociado a una mayor
probabilidad de depresin. El contexto familiar en el que vive el nio o
el adolescente parece jugar un papel trascendental en el desarrollo
de depresin. Los factores de riesgo ms comunes son la existencia
de conflictos conyugales o las dificultades emocionales entre uno de
los padres y el nio. Son tambin factores de riesgo asociados con la
depresin, las distintas formas de maltrato como el abuso fsico,
emocional, sexual y la negligencia en el cuidado, as como los
eventos vitales negativos, el divorcio o separacin conflictivos de los
padres, la prdida de amistades y la muerte de un familiar o amigo.
El trabajo de los padres fuera de casa, ingresos econmicos bajos o
vivir en reas desfavorecidas, si ocurren de forma independiente, no
parecen presentar una fuerte asociacin con el desarrollo de
depresin en los nioso adolescentes
b) Riesgos en relacin con el entorno.- La depresin juvenil se asocia
en muchas ocasiones con la existencia de conflictos interpersonales y
de rechazo de diferentes miembros de su entorno social, lo que
incrementa los problemas de relacin social. De esta manera, los
nios y adolescentes con pocos amigos presentan una mayor
probabilidad de desarrollar depresin, as como trastornos de
conducta y mayor aislamiento social.
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Otros factores tambin asociados con un nmero mayor de sntomas
depresivos son el vivir en estructuras familiares diferentes de las de
los padres biolgicos, problemas de salud en los adolescentes, o una
mala adaptacin a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja.
No parece existir asociacin entre vivir en el medio rural o urbano. El
acoso por parte de iguales o bullying y la humillacin (como el trato
degradante, la burla delante de otros o el sentirse ignorado) son
tambin factores de riesgo de depresin.
Deberan considerarse nios y adolescentes con riesgo elevado de
presentar trastornos mentales, incluida la depresin, aquellos sin
hogar, los internos en centros de acogida, refugiados y aquellos con
antecedentes de delincuencia, especialmente los recluidos en
instituciones de seguridad.
Por ltimo, la adiccin a la nicotina, el abuso de alcohol o el consumir
drogas ilcitas son considerados tambin factores de riesgo asociados
con la depresin.
3.1.2. Factores individuales
a) Sexo.- Antes de la adolescencia, los trastornos depresivos son
prcticamente iguales en nios que en nias. Sin embargo, en la
primera mitad de la adolescencia, estos trastornos son dos o tres
veces ms frecuentes en el sexo femenino. Las posibles explicaciones
podran ser los cambios hormonales que se producen, un incremento
del estrs y la mala respuesta a este, diferencias en las relaciones
interpersonales y tendencia a pensamientos rumiativos.

b) factores de riesgo gentico y bioqumicos.- Como ya se ha


comentado anteriormente, hasta un 20-50% de los nios o
adolescentes con trastornos depresivos presentan historia familiar de
depresin o de otra enfermedad mental. Sin embargo, la informacin
actual sugiere que los factores genticos podran ser menos
importantes en la presentacin de depresin en la niez que en la
adolescencia.
No obstante, no queda claro cul es el peso de los factores genticos
y cul el de los factores ambientales en el desarrollo de depresin.
As, estudios realizados en gemelos indican que los sntomas
depresivos podran explicarse en un 40-70% por la presencia de
factores genticos. Sin embargo, el mecanismo de accin de los
genes en los diferentes niveles hasta la manifestacin clnica de la
depresin es todava desconocido. Para algunos autores, la influencia
del ambiente es mayor cuanto ms grave es la depresin, mientras
que para otros, los cuadros clnicos ms graves de depresin mayor,
estaran ms influenciados genticamente.
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Existe alguna evidencia que indica que alteraciones de los sistemas


serotoninrgico y cortico suprarrenal podran estar implicadas en la
biologa de la depresin de los nios y adolescentes. As se han visto
alteraciones de la funcin serotoninrgica en nios con historia
familiar de depresin. Por otra parte, niveles incrementados de cortisol
y de dehidroepiandrosterona predicen el comienzo de la depresin en
subgrupos de adolescentes con riesgos psicosociales elevados de
presentarla. Tambin parecen existir alteraciones de los niveles de
hormona del crecimiento, prolactina y cortisol en jvenes con riesgo
de depresin.
c) Factores psicolgicos.- Se piensa que el temperamento presenta
una base gentico-biolgica, aunque la experiencia y el aprendizaje,
en particular dentro del contexto social, pueden influir en su desarrollo
y expresin. La afectividad negativa, se refiere a la tendencia a
experimentar estados emocionales negativos, que se acompaan de
caractersticas conductuales (como la inhibicin y retraimiento social)
y cognitivas (como las dificultades de concentracin). La afectividad
negativa conlleva una mayor reactividad frente a los estmulos
negativos, y se asocia a una mayor probabilidad de trastornos
emocionales, sobre todo en nias.
Ante la ocurrencia de eventos vitales estresantes, caractersticas
cognitivas asociadas a la afectividad negativa, como sentimientos de
abandono o prdida y/o de baja autoestima, as como un estilo
cognitivo rumiativo, pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la
probabilidad de sufrir depresin en comparacin con aquellos
individuos sin estas caractersticas. La presencia de sntomas
depresivos, como anhedonia o pensamientos de muerte, incrementan
de forma significativa el riesgo de presentar depresin mayor en nios
y adolescentes. Finalmente, aquellos nios y adolescentes con
discapacidades fsicas o de aprendizaje, dficit de atencin,
hiperactividad o alteraciones de conducta, tambin tienen un mayor
riesgo de depresin. Para concluir, la tabla 4 resume los principales
factores personales implicados en la depresin en nios y
adolescentes, clasificados como factores de vulnerabilidad, de
activacin y protectores.

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Tabla N 4. Factores de vulnerabilidad, de activacin y de proteccin en la depresin
infanto-juvenil.

FACTORES DE VULNERABILIDAD, DE ACTIVACIN Y DE PROTECCIN

Factores de vulnerabilidad
(incrementan la predisposicin general, pero rara vez provocan directamente la
enfermedad):
Factores genticos
Historia de trastorno afectivo en los padres
Sexo femenino
Edad post-puberal
Antecedentes de sntomas depresivos
Antecedentes de abuso fsico y sexual en la infancia, especialmente en el sexo
femenino
Afectividad negativa
Pensamientos de tipo rumiativo.

Factores de activacin
(Directamente implicados en el comienzo de la depresin y en presencia de
factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser mayores. Suelen ser
acontecimientos no deseados que dan lugar a cambios permanentes en las
relaciones familiares y de amistad):
Conflictos conyugales
Desestructuracin familiar
Acoso o humillacin
Situaciones de abuso fsico, emocional o sexual
Consumo de txicos.

Factores de proteccin
(reducen la probabilidad de depresin en presencia de factores de vulnerabilidad o
de activacin):
Buen sentido del humor
Buenas relaciones de amistad
Relaciones estrechas con uno o ms miembros de la familia
Logros personales valorados socialmente
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Ni el de inteligencia normal alto
Prctica de algn deporte o actividad fsica
Participacin en clubes escolares/sociales o en voluntariado

4. SIGNOS Y SNTOMAS
Las caractersticas de la depresin que generalmente se presentan en nios,
adolescentes y adultos incluyen:

Estado de nimo triste e irritable.

Prdida de inters o placer en actividades que antes se disfrutaban.

Cambio significativo en el apetito y en el peso corporal.

Dificultad para dormir, o dormir demasiado.

Signos fsicos de agitacin o letargo excesivo, y prdida de la energa.

Sentimientos de inutilidad o de culpa poco apropiados.

Dificultad de concentracin.

Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

4.1. Caractersticas de la depresin durante la niez.


La manera en que los sntomas se expresan vara de acuerdo al nivel de
desarrollo del nio o nia. Los sntomas asociados con la depresin que son ms
comunes en nios y en adolescentes que en adultos, incluyen:

Quejas de problemas fsicos vagos, no especficos (dolores de cabeza,


dolores de estmago).

Ausencia frecuente de la escuela o inslito rendimiento escolar que deja


mucho que desear.

Negativas de asistir a la escuela o ansiedad de separacin excesiva.

Explosiones de gritos, quejas, irritabilidad sin explicacin, o llantos.

Aburrimiento crnico o apata.

Falta de inters en jugar con amigos.

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Abuso de drogas o alcohol.

Retraimiento, aislamiento social y poca comunicacin.

Temor excesivo o preocupacin de la muerte.

Demasiada sensibilidad hacia el rechazo o el fracaso.

Rabietas inusuales, oposicin o conductas de oposicin.

Comportamientos peligrosos, temerarios.

Dificultad en mantener relaciones.

Regresin (comportamientos infantiles, volver a mojarse o ensuciarse


despus de haber aprendido a hacer sus necesidades en el bao).

Comportamiento inclinado a una toma mayor de riesgos.

La presencia de uno, o de incluso todos estos signos y sntomas no


necesariamente quiere decir que una persona en particular est clnicamente
deprimida.
Sin embargo, si varias de las caractersticas anteriores estn presentes, podra
ser causa de preocupacin y pudiera sugerir la necesidad de evaluacin
profesional.

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5. DIAGNOSTICO
5.1. Categoras diagnsticas y subtipos
Segn la ltima revisin efectuada por la American Psychiatric Association del
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), los
trastornos de la infancia no incluyen ninguna categora que aborde las
depresiones infantiles como sndrome, aunque s se cita sintomatologa depresiva
asociada en el trastorno de ansiedad por separacin.
El diagnstico de las depresiones en el nio y en el adolescente se realiza en
base a los mismos criterios que los adultos, con dos matizaciones; lo que en el
adulto se manifiesta como un estado de nimo deprimido, en el adolescente
puede manifestarse como irritacin. En segundo lugar, el aumento o prdida de
peso en este caso no se valora especficamente; tan slo se considera el fracaso
a la hora de estimar una ganancia de peso establecida.
Por su parte, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (Organizacin
Mundial de la Salud) en su ltima versin (CIE 10) tampoco considera la
depresin como una categora diagnstica susceptible de ser incluida en los
trastornos infantiles.
La clasificacin de los trastornos depresivos, se establece en funcin de dos
criterios: la severidad sintomtica y la posibilidad de ciclar o no. De esta forma se
establecen dos categoras bsicas:
Episodio Depresivo mayor con episodio nico o recidivante, que presenta una
sintomatologa ms relevante (consultar criterios diagnsticos especficos en
DSM-IV-TR) y Trastorno Distmico, con una sintomatologa depresiva moderada.
5.1.1. Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo
de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa;
uno de los sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdidas
de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a
enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no
congruentes con el estado de nimo.
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da
segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la
observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y
adolescentes el estado de nimo puede ser irritable.
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en
todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada
da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)

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3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso
(por ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o
prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que
valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable
por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar
enlentecido)
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que
pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o
culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una
observacin ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte),
ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de
suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica
(p. ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.,
despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante
ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad
funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
F. Criterios para el diagnstico de F32 Trastorno depresivo mayor, episodio
nico (296.2)
G. Presencia de un nico episodio depresivo mayor.
H. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico
no especificado.
5.1.2. Trastornos Bipolares, de tipo I y II en funcin de si se presentan
episodios combinados, manacos, hipomanacos y depresivos (Tipo I) o bien
episodios depresivos y/o hipomanacos pero nunca manacos (Tipo II) y
trastorno ciclotmico que comprende ciclos suaves que pueden coincidir
con perodos estacionales.

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Una tercera categora englobara sintomatologa depresiva asociada a otras
causas:

Trastorno del estado de nimo debido a (Enfermedad mdica)

Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.

Trastorno del estado de nimo no especificado.

Sntomas propios de la adolescencia

La mayora de los especialistas en el tema, estn de acuerdo a la hora de


describir los sntomas de la depresin propios de los adolescentes:

Aumento o descenso de peso.

Hipo o hipersomnia.

Disminucin del rendimiento acadmico.

Problemas de atencin y dificultad de concentracin.

Anergia (prdida o ausencia de energa)

Agitacin motora o enlentecimiento.

Ausencia de motivacin.

Estado de nimo deprimido.

Baja autoestima.

Evitacin de actividades ldicas.

Interaccin social y familiar disminuida.

Deseo continuo de estar slo y no ser molestado.

Pensamientos recurrentes de muerte.

Actividades autodestructivas.

5.1.3. Las depresiones en adolescentes parecen ser similares a las de los


adultos en cuanto a expresin sintomtica, sin embargo existe un factor
diferencial ms que relevante; las sobrepasan en cuanto a destructividad
(Rivero, C.) Sntomas dependientes de edad, cultura y sexo Parece que las
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cifras apoyan la teora de que los sntomas melanclicos se dan ms en
personas de edad ms avanzada, mientras que los sntomas atpicos se
presentan en personas ms jvenes.

La edad de inicio tambin apoya esta direccin, puesto que la edad


de inicio en las depresiones mayores se sita en torno a una media de
40 aos, iniciando el trastorno entre los 20 y los 50 aos un 50% de
los sujetos. La depresin bipolar por el contrario, posee un inicio ms
temprano con una edad media de inicio de 30 aos y con casos
registrados desde los cinco aos hasta los cincuenta segn Kaplan,H.
&Sadock,B., (1.996)

En lo que concierne al sexo, el trastorno depresivo mayor nico o


recidivante, es dos veces ms frecuente en mujeres que en varones,
tanto en adolescentes como en adultos, sin existir relacin aparente
con raza, nivel de estudios o estado civil : Vallejo Ruiloba,
J.&Homon,J. (2.006) Los episodios mixtos parecen ser ms
frecuentes en varones que en mujeres. En nios, los trastornos
distmicos se presentan por igual en ambos sexos, provocando
deterioro en el rendimiento escolar y en la interaccin social, adems
de irritacin, baja autoestima y escasas habilidades sociales.

En lo que respecta a factores culturales, la depresin en general,


posee diferentes expresiones sintomticas dependientes de la cultura.
En las culturas latinas y mediterrneas por ejemplo, aparecen quejas
de nervios y cefaleas, mientras que estas quejas en las culturas
Asiticas, se centran ms en problemas de debilidad o cansancio o
incluso de falta de equilibrio.

En cuanto a la poblacin inmigrante, parece que existen una serie


de circunstancias que actuaran como factores de riesgo:
Desarraigo familiar.
Aglomeraciones en las viviendas.
Condiciones laborales con jornadas agotadoras.
Contextos xenfobos circundantes.
Riesgo de suicidio en el adolescente

Segn algunas estadsticas Europeas, quitarse la vida es la segunda causa de


muerte en adolescentes de la Unin Europea (M Jos Mardomingo Unidad de
Pediatra, Hospital Gregorio Maran de Madrid).
En el caso de los adolescentes suicidas, se han hallado datos: Fan et cols. (1.970)
que sugieren que en muchos casos el acto suicida, es la nica manifestacin que
lleva consigo un examen mdico. Datos de la OPS (Organizacin Panamericana
de la Salud), relacionan el 60% de los intentos de suicidio con trastornos
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depresivos. De hecho, esta organizacin observ que en 42 de los 52 casos
estudiados, el intento de suicidio apareca como nica manifestacin clnica.
Davidson et cols (1.972) por su parte, estudiaron los motivos subyacentes a las
tentativas de suicidio adolescentes, comprobando que un 60% de ellos
acumulaban dificultades familiares, sociales y circunstancias conflictivas ajenas a
ellos. Este mismo autor encontr la existencia de un problema de salud mental en
uno de los progenitores, en un 33% de los casos estudiados.
Una decepcin amorosa, la falta de integracin social, la ausencia de la figura
materna y/o paterna y el fracaso acadmico, podran actuar como factores
moduladores. A este respecto, nuestra sociedad actual proporciona
desencadenantes ms fulminantes: valores centrados en el tener y no en el ser,
baja o nula tolerancia a la frustracin, necesidad de satisfacer de forma inmediata
las necesidades materiales o afectivas, crtica a las conductas de cooperacin,
elogio al individualismo y filosofa de vida centrada en el recibir de forma continua
con un modelo de atribucin externo que apoya el no responsabilizarse de las
propias acciones, entre otros.
5.2. Evaluacin diagnstica
La buena noticia es que la depresin es tratable. Prcticamente se puede ayudar
a todas las personas que reciben intervencin apropiada y a tiempo. El
diagnstico temprano y el tratamiento apropiado son esenciales para los nios
deprimidos y para los adolescentes. Los nios que exhiben signos de depresin
clnica deben ser referidos a y evaluados por un profesional de la salud mental
cuya especialidad sea tratar a nios y adolescentes. Una evaluacin diagnstica
completa puede incluir un examen fsico, pruebas de laboratorio, entrevistas con
el nio y sus padres, observaciones de comportamiento, pruebas psicolgicas y
consultas con otros profesionales.
6. MANEJO DE LA DEPRESIN
Los sntomas depresivos siempre exigen un tratamiento multimodal, incluyendo
psicoeducacin e intervenciones psicoteraputicas. El objetivo del tratamiento es la
remisin del trastorno depresivo. La eleccin de tratamiento depender de una serie
de factores especficos tales como la etapa de desarrollo, la gravedad de la
depresin, las caractersticas clnicas del caso, recursos disponibles, la historia de
respuestas al tratamiento, trastornos comrbidos, las dinmicas
familiares y
ambientales as como las preferencias del paciente y su familia.
La psicoeducacin, terapia de apoyo, terapias cognitivo-conductual, interpersonal,
contextual de regulacin emocional, sociales y farmacolgicas son elementos
importantes de considerar en la formulacin del plan de tratamiento de un
adolescente deprimido ya que puede ser til para los jvenes con depresin.
Decidir cul es el nivel de la atencin o qu modalidad de tratamiento es la indicada,
por ejemplo, psicoterapia y/o tratamiento farmacolgico, as como el desarrollo de un
plan de contencin de crisis son componentes importantes de la evaluacin y la
intervencin temprana. Tambin es importante determinar qu parte de la atencin y
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del tratamiento podr proporcionarse por los profesionales y equipos de salud general
en la atencin primaria.
6.1. Intervenciones psicosociales
Uno de los propsitos de la psicoeducacin es el de compartir el proceso de
tratamiento y la
toma de decisiones adems de posicionar a los
padres/cuidadores y al adolescente como colaboradores en su propio cuidado.
Mediante material escrito o un sitio web confiable, los padres y sus hijos pueden
aprender sobre depresin y su tratamiento, ayudar a y supervisar el progreso del
adolescente y, si el adolescente est tomando medicamentos, los posibles
efectos secundarios emergentes.
Algunos autores sealan que la psicoeducacin parece mejorar la adherencia al
tratamiento y facilitar la recuperacin. No obstante, un ensayo pequeo con
mujeres adolescentes encontr que, en comparacin con la terapia cognitivoconductual, la psicoeducacin es menos efectiva en la reduccin de la
sintomatologa depresiva.
El Estudio ADAPT realizado en Inglaterra y descrito ms adelante, entre sus
conclusiones seala que la intervencin psicoeducativa de dos semanas de
duracin puede ser efectiva en cerca de un 25% de los adolescentes que son
derivados al servicio especializado de salud mental por depresin mayor
moderada-grave. Por ello, antes de comenzar con intervenciones especficas, el
equipo a cargo del estudio sugiere comenzar con estas intervenciones por un
lapso de entre 1 a 4 semanas, dado que pueden ser suficientes para la remisin
sintomtica de la depresin.
6.2. El ejercicio fsico
Hay varias ventajas asociadas al uso de ejercicio como intervencin. Tiene bajo
costo, puede ser auto-sostenible dado que el individuo puede mantener las
competencias bsicas una vez aprendidas, el ejercicio moderado tiene pocos
efectos negativos e incluso podra tener efectos secundarios positivos. Se ha
asociado con mayor calidad de vida y mejores resultados en salud fsica y mental
en poblacin general, sin embargo, en poblacin infanta-adolescente existen
pocos estudios y con resultados poco concluyentes.
Larn et.
Realizaron una revisin sistemtica para determinar si las
intervenciones basadas en ejercicios ayudan a reducir o prevenir la ansiedad o la
depresin en nios y adolescentes, en comparacin con otras intervenciones o
ningn tratamiento y si muestran
efectos, determinar cules son las
caractersticas de las intervenciones ms eficaces.
Slo incluyeron Ensayos Clnicos Randomizados, donde participaran nios y
jvenes de 10 a 20 aos, con o sin diagnstico de ansiedad y/o depresin, en
cualquier entorno de intervencin. Se excluyeron los ensayos que involucraron a
nios y jvenes con trastornos psicticos o limtrofes, autismo, discapacidad
fsica, trastornos alimentarios o enfermedades crnicas somticas.
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La psicoeducacin se refiere a la educacin de los miembros de la familia y del
adolescente sobre las causas, sntomas, curso, y los diferentes tratamientos de
la depresin y los riesgos asociados a estos tratamientos. Es parte de las
tcnicas de la terapia cognitivo conductual (Grupo de Trabajo de la Gua de
Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia,
2009).
Luego de la bsqueda y evaluacin de los ensayos, se incluyeron un total de 16
estudios en idioma ingls, publicados entre los aos 1983 y 2005. La calidad de
todos los estudios estuvo entre baja y moderada. Si bien la gran mayora de los
estudios fueron estadounidenses, uno provena de Chile (Bonhauser, 2002).
Trece fueron estudios de prevencin (1108 participantes); 7 incluyeron nios y
adolescentes de poblacin general y 6 a poblacin en riesgo, reclutados en
hospitales, instituciones de delincuentes (infractores de ley) juveniles y escuelas
de educacin especial. Un estudio incluy estudiantes universitarios con
sntomas depresivos moderados, 3 incluyeron nios en tratamiento (n=83),
reclutados en instituciones de salud mental y psiquiatra.
Respecto de las intervenciones, los tipos de ejercicios incluyeron ejercicio
aerbico o levantamiento de pesas. El perodo de las intervenciones vari entre
las 6 a las 40 semanas. El ejercicio vigoroso se compar con:
(a) Ninguna intervencin: ningn tratamiento, lista de espera o actividad
fsica regular, como la realizada en la escuela o en alguna institucin.
(b) Ejercicio de baja intensidad: como clases de relajacin o yoga.
(c) Intervenciones psicosociales: como grupos de discusin o consejera
grupal.
Slo dos estudios informaron resultados post intervencin (entre 6 y 8 semanas).
Entre los principales resultados encontrados respecto de depresin:
Los resultados generales de 5 estudios de baja calidad (Beffert 1994; Berger
1988; Goodrich 1984; Hilyer 1982; Roth 1987), que incluyeron 145 participantes,
mostraron una diferencia estadsticamente significativa (p =0,03) a favor del
grupo de intervencin (modelo de efectos fijos -0.66, 95% CI -1.25 a -0.08) luego
del tratamiento.
Dado que la prueba de Chi- cuadrado indic una heterogeneidad significativa
entre los ensayos (Chi-cuadrado= 80%), se analizaron slo las intervenciones de
ejercicio aerbico. Esto gener un cambio en los resultados, no favoreciendo al
grupo de intervencin (DME modelo de efectos fijos -0,11, IC del 95%: -0,40 a
0,18), pero disminuy la heterogeneidad (Chi-cuadrado= 0%).
El nico estudio basado en entrenamiento con pesas (n=44) encontr una
diferencia estadsticamente significativa (p = 0,04) a favor del grupo de
tratamiento (DMP (modelo de efectos fijos) -3,64, 95% IC -7,12 a -0,16).
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A la octava semana de seguimiento, un estudio (Roth, 1987), de 28 participantes,
no encontr diferencia estadsticamente significativa (P = 0,10) a favor del grupo
de intervencin (DME (fija) -0,65, IC del 95%: -1,42 a 0,12).
En trminos especficos, al comparar los resultados entre ejercicio fsico y
ninguna intervencin, en nios en tratamiento por depresin, un estudio de baja
calidad (Brown 1992), con 11
participantes no mostr diferencias
estadsticamente significativas (p = 0.2) en favor del grupo control. (Modelo de
efecto fijo 0.78, 95% CI -0.47 to 2.04). La intervencin consider ejercicio
aerbico.
La comparacin entre ejercicio versus ejercicio de baja intensidad o relajacin en
poblacin general, dos estudios pequeos y de baja calidad no mostraron
diferencias entre ambas intervenciones.
Ejercicio versus ejercicio de baja intensidad en nios en tratamiento: los puntajes
de depresin en dos estudios (Kanner 1991; Cohen-Kahn 1995) de moderada y
baja calidad respectivamente, no mostraron diferencias estadsticamente
significativas entre los grupos de intervencin y control, luego de un perodo de
intervencin de 8 semanas. La intervencin compar ejercicio aerbico (Kanner
1991) o levantamiento de pesas (Cohen-Kahn 1995).
Ejercicio aerbico versus intervenciones psicosociales en poblacin general: dos
estudios de baja (Berger 1988) y moderada (McArthur 1989) calidad
metodolgica, con un total de 161 participantes, no encontraron al final del
tratamiento diferencias significativas entre ambos grupos.
Finalmente, el estudio que compar el ejercicio versus las intervenciones
psicosociales en nios en tratamiento (Kanner 1991), de baja calidad, con n=53,
examin el efecto sobre la depresin cuando el ejercicio se compar con terapia
recreacional, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos.
Mientras que en la poblacin general de nios y adolescentes, parece haber un
pequeo efecto a favor del ejercicio en la reduccin de la depresin, el escaso
nmero de estudios incluidos y la diversidad clnica de los participantes, las
intervenciones y los mtodos de medicin limitan las conclusiones a las que se
puede llegar.
Para los nios y jvenes en tratamiento la evidencia es escasa, pero dado que el
ejercicio no tiene altos efectos negativos y considerables efectos positivos
conocidos sobre la salud fsica y es una intervencin de menor costo que muchas
otras, podra ser un instrumento importante en el tratamiento de nios y
adolescentes. No parece tener demasiada importancia la intensidad del ejercicio
realizado y si ste es de carcter aerbico o de levantamiento de peso.
6.3. Intervenciones en el mbito familiar, social, escolar y del entorno
Parece haber evidencia a favor de las intervenciones psicolgicas tempranas y
del tamizaje en el mbito escolar, en las tasas de reduccin de la depresin o de
la sintomatologa depresiva. En un metanlisis publicado en 2006 por Cuijpers et.
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al respecto de intervenciones psicolgicas tempranas en el mbito escolar,
basadas en aplicacin de instrumentos de tamizaje y resultados positivos, los
resultados medidos fueron el efecto medio de las intervenciones y el nmero
necesario de tamizar, entendido como el nmero de sujetos a quienes se debe
aplicar un tamizaje para obtener un resultado positivo, en este caso, una persona
tratada exitosamente por depresin. Los autores encontraron que el nmero
necesario a tamizar fue de 31 (95% IC: 27-32).
El efecto medio de las intervenciones fue de 0.55 (95% IC: 0.35-0.76), lo cual
puede considerarse entre medio y alto. El artculo no profundiza en la descripcin
de las intervenciones.
Young et al., (2006), evaluaron un programa de terapia interpersonal en el
ambiente escolar, con una pauta de 10 sesiones (2 individuales y 8 grupales) de
frecuencia semanal, de 90 minutos, que se compararon con un grupo control que
recibi counseling escolar. Los resultados concluyeron que el counseling fue
menos efectivo que la terapia interpersonal en la reduccin de sintomatologa
depresiva, con o sin comorbilidad con ansiedad, lo cual se mantuvo en el
seguimiento (3 y 6 meses).
Respecto de las intervenciones en el mbito familiar, slo se encontr evidencia
para la psicoeducacin a la familia y algunos tipos de terapia psicolgica que
incorpora a la familia, como ya se ha revisado anteriormente.
Desde el mbito social de intervencin se evidencia un vaco en la
sistematizacin de su labor (comunitarias o aquellas destinadas al uso del tiempo
libre), dado que no se encuentran acciones de tratamiento en este entorno.
No podemos afirmar que las intervenciones psicosociales familiares y del entorno
no sean efectivas, dado que no se encontraron estudios en estas materias para el
tratamiento de adolescentes con depresin, sin embargo, las intervenciones en el
mbito escolar, asociadas al tamizaje de depresin en adolescentes, s han
demostrado ser efectivas, al menos en un metanlisis.
6.4. Psicoterapia
La eficacia de intervenciones psicoteraputicas para el tratamiento de la
depresin en poblacin adolescente tiene evidencia de resultados positivos en la
remisin sintomtica [. No obstante, la psicoterapia se desarrolla en enfoques
diversos, diferenciados en sus bases tericas, tipo de actividades e
implementacin, duracin y frecuencia del tratamiento o participacin de otras
personas en la terapia.
Las intervenciones psicoteraputicas en este grupo con mayor evidencia son la
terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal para adolescentes,
especialmente en la prepubertad.
Segn varios autores la evidencia en relacin con la eficacia de la psicoterapia en
el tratamiento de nios y adolescentes con depresin, permiten concluir que: La
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eficacia de los tratamientos suele ser independiente del contexto donde se realiza
la intervencin.
-

Las intervenciones en las que se utiliza manual y que son estructuradas,


suelen obtener resultados positivos ms significativos.

Los programas de intervencin deben considerar la etapa del desarrollo, los


factores culturales, el gnero, y la presencia de comorbilidad en el tratamiento
de los adolescentes deprimidos.

Los programas con modalidad grupal de slo adolescentes con enfoque


cognitivo conductual y aquellos con modalidad individual con enfoque
interpersonal fueron clasificados con eficacia bien establecida.

Entre los programas manualizados clasificados como probablemente eficaz


se incluyen Self- Control Therapy; programas con modalidades individuales y
modalidades individual- parental as como la terapia conductual.

Respecto al manejo de la depresin leve, el manejo ambiental en


comparacin con la psicoterapia cognitivo-conductual, es igualmente eficaz
para el tratamiento en adolescentes.

La afectividad de la terapia cognitivo conductual o TTC ha sido evaluada mediante


ensayos clnicos aleatorizados, donde es comparada con la lista de espera,
frmacos (Fluoxetina y Sertralina) o placebo.
La TTC individual ha mostrado ser ms efectiva que la lista de espera, la
relajacin, terapia de apoyo y terapia familiar conductual y tiene similar eficacia
que la Fluoxetina o la combinacin de TTC ms Fluoxetina, as como mayor
eficacia que la Sertralina y que TTC ms Sertralina.
En las evaluaciones anteriormente citadas, la frecuencia de las sesiones es
semanal, durante un perodo de 12 semanas y la duracin de las sesiones es de
50 minutos aproximadamente. El seguimiento en la comparacin de los
resultados TCC y frmacos, se prolog entre 36 semanas a 6 meses.
Otra variante de la terapia cognitivo conductual, la TCC Grupal, ha mostrado ser
eficaz en comparacin con la lista de espera, ningn tratamiento y cuidados
habituales de salud.
Existe evidencia no concluyente respecto de que incluir a los padres en estas
intervenciones aumenta la eficacia de la terapia.
Para el tratamiento de menores con depresin, residentes en centros de menores
y casas de acogida, la TCC grupal fue ms eficaz que una intervencin grupal
basada en entrenamiento de habilidades y frente a la no intervencin.
Tanto en las investigaciones citadas la TCC grupal como la TCC individual, no se
mantienen las diferencias durante el seguimiento, sin embargo autores [36]
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sealan que esto se puede deber a los efectos de los cuidados posteriores
recibidos por el grupo control.
Otro modelo psicoteraputico que ha demostrado eficacia en el tratamiento de
adolescentes con depresin es la Terapia Interpersonal para adolescentes o TIPA. En dos ensayos clnicos, la TIP-A ha obtenido buenos resultados frente a lista
de espera consejera y cuidados habituales, as como en el mbito clnico y
escolar. Frente a TCC individual la evidencia no es concluyente y no ha sido
comparada con otras intervenciones.
Se han estudiado los efectos de la terapia psicodinmica individual y la terapia
familiar sobre los sntomas depresivos en adolescentes.
Existen dificultades para evaluar la eficacia de las intervenciones psicolgicas
mediante ensayos clnicos aleatorizados. Controlar las variables dependientes del
terapeuta es complejo. La variabilidad al momento de aplicar una misma tcnica
ha significado la necesidad de utilizar manuales de tratamiento, as como de
evaluar la adherencia de terapeuta al manual.
En cuanto al diseo, los pequeos tamaos mustrales, la imposibilidad del doble
ciego y del enmascaramiento son otras de las limitaciones de la evaluacin de las
intervenciones psicolgicas. Finalmente, las variables de medida de resultado
distintas, as como las caractersticas clnicas, sociales y demogrficas de la
poblacin seleccionada, dificultan la comparacin entre estudios. Sin embargo,
existen resultados que respaldan los efectos positivos de las intervenciones
psicoteraputicas en el tratamiento de la depresin, aunque la magnitud de estos
efectos ha ido decreciendo en evaluaciones recientes, probablemente a causa de
un mayor rigor metodolgico.
Trowell et al. (2007) realizaron un Ensayo clnico Randomizados, con 72
pacientes entre 9 y 15 aos con depresin, uno a dos en los grupos de
tratamiento, comparando a la terapia psicodinmica individual (16-30 sesiones de
50 minutos durante 36 semanas) con la terapia familiar (8-14 sesiones de 90
minutos durante 36 semanas).
Del estudio se concluy que ambos enfoques fueron igualmente eficaces para el
tratamiento de nios y adolescentes con depresin moderada a grave. En ambos
grupos descendi la patologa comrbida (trastornos de conducta y de ansiedad),
mientras que en seguimiento (36 semanas) nadie del grupo de terapia
psicodinmica individual present criterios clnicos de depresin. Sin embargo
este estudio no ha sido replicado y tiene deficiencias metodolgicas, por lo cual
se requiere mayor investigacin para obtener evidencia concluyente.
De los estudios aleatorios disponibles respecto de terapia familiar, se observ que
la terapia familiar es til en la reduccin de la sintomatologa depresiva y los
conflictosfamiliares, tambin en comparacin con la TCC individual, as como en
la reduccin de la ansiedad e ideacin suicida. La terapia familiar ha sido ms
efectiva que la lista de espera en la reduccin de la sintomatologa depresiva, no
as en comparacin con la TCC. A los 6 meses el grupo tratado con terapia
familiar presenta elevadas tasas de remisin.
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Si bien la evidencia es limitada, la terapia familiar ha mostrado ser ms efectiva
en la reduccin de sntomas que la lista de espera e igual que la terapia
psicodinmica, en adolescentes.
La psicoterapia sola puede ser suficiente en la depresin leve a moderada sin
embargo, en el caso de sntomas severos de trastornos depresivos mayores la
combinacin con un antidepresivo es necesaria.
6.5. Tratamiento farmacolgico
Las intervenciones con frmacos antidepresivos en nios y adolescentes han sido
producto de una extensa discusin, habiendo limitada evidencia de la eficacia del
tratamiento de la depresin entre los 6 y los 11 aos de edad. Sin embargo, el
tratamiento antidepresivo puede considerarse como justificado, considerando los
riesgos potenciales de no tratar la enfermedad.
La terapia psicodinmica deriva del psicoanlisis y se basa en la teora de Freud,
por lo que el objetivo teraputico es resolver los conflictos inconscientes. (Fuente:
Feixas G, Mir M. Aproximaciones a la psicoterapia: Una introduccin a los
tratamientos psicolgicos. Barcelona: Paids. 1993.)
El foco de intervencin de la terapia familiar (TF) son las relaciones familiares.
Las diferentes escuelas dentro del enfoque pueden dividirse genricamente en
terapia psicodinmica, sistmica y familiar conductual. Suele constar de un
mnimo de seis sesiones, de una hora.

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Tabla N 5. Recomendaciones sobre el uso deantidepresivos

Antes de comenzar con los antidepresivos, se deber descartar que la causa


subyacente de la sintomatologa sean enfermedades orgnicas, abuso de drogas,
efectos secundarios o por intoxicacin con frmacos o drogas. Al inicio de la
terapia, tanto el adolescente como las personas que estn a su cuidado o
custodia tienen que estar perfectamente informados sobre el diagnstico y las
opciones de tratamiento.
En nuestro pas la Fluoxetina est aprobada para el tratamiento de la depresin
con o sin ansiedad y del trastorno obsesivo compulsivo en adultos y nios desde
los 7 aos de edad, mientras que el escitalopram no est autorizado para uso en
nios.
Los adolescentes deprimidos tratados con frmacos antidepresivos tienen una
tasa de respuesta relativamente buena (40% a 70%), pero la tasa de respuesta
placebo no es despreciable.

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6.5.1. Antidepresivos tricclicos
Diversos estudios controlados y algunos metanlisis han demostrado que los
antidepresivos tricclicos no son ms eficaces que el placebo para el
tratamiento de la depresin en nios y adolescentes y no deben utilizarse
como frmacos de primera lnea. Por otra parte, estos frmacos se asocian
con una mayor tasa de efectos secundarios que los inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina y pueden ser mortales despus de una
sobredosis.
6.5.2. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), son
medicamentos antidepresivos cuya llegada signific un importante cambio en
el manejo de la depresin.
Los ISRS en general un mayor efecto en el tratamiento de trastornos de
ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo en la infancia y la adolescencia, en
comparacin con la depresin.
Pese a no ser ms efectivos que los tricclicos y a demorar un par de
semanas en lograr sus efectos teraputicos, su perfil resulta ms favorable
desde el punto de vista de los efectos secundarios y toxicidad cardiovascular,
siendo muy difcil un eventual suicidio por una sobredosis.
El nmero necesario a tratar (NNT) o el nmero de pacientes que deben
recibir tratamiento para conseguir una respuesta que sea atribuible al
tratamiento activo con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) y norepinefrina, fue determinado por un metanlisis de ECA,
publicados y no publicados, con antidepresivos de segunda generacin
(inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, nefazodona,
venlafaxina y mirtazapina) estableciendo que el NNT para beneficiarse de un
antidepresivo fue de 10 (95% intervalo de confianza IC 7-15).
Estos datos sugieren que los ISRS y los IRSN deben ser considerados entre
las opciones de tratamiento para la depresin infantil y adolescente.
6.5.3. ISRS recomendados para el tratamiento de la depresin en nios y
adolescentes
a) Fluoxetina
Aprobado por la FDA y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA)
para el tratamiento de la depresin en los sujetos de la edad de 8 aos en
adelante. Muestra diferencia significativa comparada con el tratamiento
con placebo y con otros antidepresivos. Es el antidepresivo de eleccin,
debido a su eficacia demostrada en varios estudios aleatorios
controlados, en nios desde 8 aos, y a su bajo nmero necesario a tratar
(NNT=6 95% CI, 410).
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Cheung y et. Realizaron una meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorios
de tratamiento con antidepresivos. En los 16 estudios hallados, se
encontr una respuesta mejor en los adolescentes tratados con
Fluoxetina que en aquellos tratados con placebo (61% vs 35%). La
respuesta mejoraba al combinar el frmaco con terapia cognitiva (71%).
Sin embargo, el grupo tratado slo con psicoterapia no respondi mejor
(43%) que el tratado slo con placebo. Sigue siendo incierto si la
fluoxetina es mejor que otro ISRS o si los estudios de fluoxetina
estuvieron mejor diseados y realizados.
Aunque la fluoxetina es a menudo la primera opcin de medicamento
para el tratamiento de la depresin en los adolescentes, debido a su
eficacia, menor riesgo y bajo costo, hay muchas situaciones en las que se
requiere elegir otro ISRS, como por ejemplo frente a interacciones
farmacolgicas, falta de respuesta previa, etc.
Los estudios farmacocinticos pueden proporcionar informacin valiosa
sobre cmo prescribir mejor los ISRS para la poblacin de nios y
adolescentes. Este nivel de comprensin es importante, ya que los
efectos de la abstinencia de un frmaco de vida media corta pueden
confundirse con los efectos secundarios del mismo, empeorando la
sintomatologa.
La farmacocintica de la fluoxetina en nios y adolescentes no ha sido
estudiada. Sin embargo, los estudios realizados en adultos muestran que
la vida media la fluoxetina va entre 1 a 4 das y su principal metabolizo,
norfluoxetina de entre 7 a 15 das, siendo mucho ms larga que la de
otros ISRS.
Ensayo clnico randomizado sin ciego, realizado por Wilens, et. Al (2002),
cuyo objetivo fue evaluar el perfil farmacocintico de la fluoxetina y su
principal metabolito, norfluoxetina, en nios y adolescentes en tratamiento
psiquitrico (n=21; 10 entre 6 y 12 aos y 11 entre 13 y 18 aos). A todos
se les administr 20 mg. de fluoxetina durante 60 das y se tomaron
muestras de sangre a lo largo de todo el estudio (168 concentraciones
plasmticas). Los parmetros farmacocinticos se calcularon mediante un
modelo de efectos no lineales mixtos. Los principales resultados
encontrados fueron:
-

La vida media en estado estacionario de fluoxetina y norfluoxetina


fue de 127 ng/ml y 151 ng/ml, respectivamente y se obtuvo luego
de 4 semanas de tratamiento, con una alta variabilidad entre
pacientes.

La concentracin de fluoxetina fue 2 veces mayor en los nios en


relacin con los adolescentes, mientras que para la norfluoxetina
era 1,7 veces mayor. Sin embargo, al normalizar por peso
corporal, las concentraciones fueron similares para ambos grupos
de edad.

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-

La edad, el peso, el ndice de masa corporal y la superficie


corporal, mejoraron significativamente el modelo farmacocintico
poblacional, cuando se evaluaron como factores del paciente,
modeladas de forma independiente como variables continuas. El
peso corporal fue la variable que se mantuvo en el modelo final.

En conclusin, los nios tienen 2 veces ms fluoxetina y norfluoxetina con


respecto a los adolescentes y parece estar relacionado con el volumen de
distribucin (tamao corporal). El perfil de acumulacin y de
concentraciones en los adolescentes parece similar a los de adultos.
Estos datos sugieren que el peso corporal y no la etapa de desarrollo
influyen en las concentraciones de fluoxetina.

Tabla N 6. Concentraciones de Fluoxetina

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b) Escitalopram
Aprobado por la FDA desde para el tratamiento de la depresin mayor en
pacientes de 12 aos o ms.
Dos ensayos controlados aleatorios demostraron la efectividad del
frmaco en esta poblacin. El primero de ellos que compar una dosis
flexible (10-20 mg/da, dosis media de 12 mg/da) con placebo durante 8
semanas, no encontr diferencia significativa entre el escitalopram y
placebo en la medida de resultado primaria. Sin embargo, en un anlisis
post hoc de adolescentes entre 12 y 17 aos, que completaron el
tratamiento se encontraron mejoras significativas en las puntuaciones en
todas las medidas de resultado, no encontrndose diferencias entre el
escitalopram y placebo entre los 6 y 11 aos en cualquiera de las
medidas de eficacia.
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El segundo ensayo tambin compar dosis flexibles de escitalopram (1020 mg/da, dosis media de 13 mg/da) con placebo en depresin
adolescentes. Este estudio encontr una mejora significativa en los
sntomas depresivos en el grupo tratado con escitalopram en
comparacin con el que recibi placebo en diversas medidas de
resultado.
Por lo tanto, mientras que en dos ensayos controlados aleatorios se ha
demostrado la eficacia del escitalopram para el tratamiento de la
depresin en adolescentes mayores de 12 aos, no ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento de menores de 12 aos con trastorno depresivo
mayor.
Respecto de la farmacocintica, un estudio mostr que el escitalopram
presenta vida media ms corta a dosis bajas que a dosis ms altas. Un
estudio farmacocintico de una sola dosis de escitalopram (10 mg / da)
encontr que su vida media fue ms corta en adolescentes (19,0 horas)
que en adultos (28,9 horas).
Otro estudio farmacocintico encontr que la vida media en adolescentes
de escitalopram despus de una dosis nica de 20 mg y luego de 2
semanas de 20 mg diarios, la dosis nica y el estado de equilibrio de vida
media de escitalopram fue significativamente ms corta que la informada
en adultos.
En resumen, los estudios farmacocinticos en adolescentes sugieren que
las dosis de ISRS deben ser distintos para nios, adolescentes y adultos
y que las dosis de Fluoxetina para adolescentes de bajo peso debern ser
menores.

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Tabla N 7. Concentraciones de Escitalopram

6.5.4. ISRS no aprobados por la FDA para el tratamiento de la depresin en


nios y adolescentes
a) Citalopram
La efectividad del Citalopram en el tratamiento de la depresin en nios y
adolescentes ha sido evaluada en distintos estudios.
El primero de ellos incluy a nios (7-11 aos) y adolescentes (12-17),
con edad media de 12,1 aos, que cumplan criterios DSM-IV para el
trastorno depresivo mayor y cuyo episodio actual fuera de al menos 4
semanas de duracin al inicio del estudio. El estudio fue randomizado,
doble ciego compar la eficacia y seguridad del Citalopram en
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comparacin a placebo. Los participantes (n=174) fueron tratados
inicialmente con 20 mg/da de citalopram (con opcin de aumentar hasta
40 mg diarios, si el mdico lo indicaba) o placebo. La dosis media de
citalopram fue de 24 mg diarios. Se encontraron efectos positivos
significativos para el grupo de citalopram en la medida de resultados
principal, a partir de la primera semana de tratamiento (tamao del
efecto= 2.9). La diferencia en la tasa de respuesta a las 8 semanas de
tratamiento tambin fue significativa (placebo 24% y citalopram 36%).
Respecto de los efectos secundarios, la rinitis, nuseas y dolor abdominal
fueron los nicos que se presentaron, con una frecuencia superior al 10%
en ambos grupos. La tasa de abandonos debido a efectos adversos fue
similar en ambos grupos (5.9% placebo y 5.6 citalopram).
El Segundo estudio multicntrico doble ciego europeo, con una muestra
de n=244 adolescentes de 13 a 18 aos con depresin mayor,
randomizados a tratamiento con citalopram (n=124) o placebo (n=120), no
encontr diferencias significativas en la medida de resultados principal a
las 12 semanas de tratamiento. La remisin fue similar en el grupo de
citalopram y placebo (51 y 53% respectivamente), sin embargo un anlisis
post hoc revel que ms de dos tercios de los pacientes recibieron
psicoterapia durante el estudio. Para aquellos que no reciben
psicoterapia, hubo un mayor porcentaje de mejora con citalopram (41%)
frente a placebo (25%) y un porcentaje significativamente mayor de
remisin con citalopram (45%) en comparacin con placebo (19%). Sobre
los efectos adversos leves a moderados se informaron en el 75% del
grupo de citalopram y el 71% de los pacientes tratados con placebo. Los
ms frecuentes fueron dolor de cabeza, nuseas e insomnio.
Acontecimientos adversos graves ocurrieron en un 14 a 15% en ambos
grupos.
Respecto de la suicidalidad, se inform de 5 pacientes en el grupo
placebo y 14 pacientes en el grupo de citalopram (no significativo), sin un
patrn respecto a la duracin del tratamiento, tiempo de inicio o la dosis.
En contraste, la ideacin suicida (Kiddie-SADS-PL) slo mostr un
aumento y mayor frecuencia en el grupo de placebo (18%).
Si bien parece haber alguna evidencia en favor de citalopram sobre el
placebo en la remisin de sintomatologa depresiva, an la evidencia no
es concluyente como para que la FDA se pronuncie al respecto.
b) Sertralina
Se realizaron dos estudios aleatorizados idnticos, doble ciego,
multicntrico para nios y adolescentes entre 6 y 17 aos (n=376),
realizados en 53 hospitales de medicina general y centros acadmicos en
Estados Unidos, India, Canad, Costa Rica y Mxico, entre diciembre de
1999 y mayo de 2001, compararon el efecto de placebo y sertralina. Los
participantes recibieron dosis flexibles de sertralina (50-200 mg/da, dosis
media 131 mg/da) o placebo, con una mediana de duracin de
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exposicin al frmaco o placebo de 68 das. Al combinar los resultados de
ambos estudios, las tasas de respuesta fueron del 69% para sertralina y
el 56% para placebo, sin diferencias significativas en los sntomas
depresivos entre participantes tratados con sertralina o placebo.
A partir de lo anterior, Bridge y cols. [157] informaron el nmero necesario
a tratar para beneficiarse de la sertralina (NNT) en 10 (IC 95%, 6-500).
Entre los tratados con sertralina el 17, 9% abandon el proceso por
efectos adversos, comparados con el 3% del grupo placebo que
suspendieron el tratamiento debido a eventos adversos. Hubo 4 efectos
adversos que le ocurrieron al 5% de los pacientes tratados con Sertralina,
el doble de incidencia que a los pacientes de placebo: diarrea, vmitos,
anorexia y agitacin. Siete participantes tratados con sertralina y 6
tratados con placebo tuvieron eventos adversos que cumplan con los
criterios establecidos para un evento adverso "grave", incluyendo algn
intento de suicidio (2 sertralina y 2 placebo), ideacin suicida (3
sertralina), reaccin agresiva (1 sertralina) y hospitalizaciones en
medicina (1 sertralina y placebo 4). No se observaron diferencias
clnicamente importantes entre los dos grupos de tratamiento con
respecto a pruebas de laboratorio, signos vitales, exploracin fsica o
hallazgos electrocardiogrficos. El cambio en el peso corporal desde el
inicio hasta la visita final fue de -0,38 kg en los pacientes tratados con
sertralina y 0,78 kg en los pacientes tratados con placebo (p = 0,001).
c) Paroxetina
La efectividad de la Paroxetina en el tratamiento de adolescentes con
depresin, ha sido evaluada en tres ensayos clnicos randomizados, no
encontrndose efectos en las medidas de resultado primarias en ninguno
de ellos, a pesar de que dos de los estudios encontraron diferencias
significativas en medidas secundarias de eficacia. Bridge (2006) en su
metanlisis no pudo calcular el nmero necesario a tratar (NNT) dado que
los estudios no mostraron beneficios en las medidas primarias de
resultados.
Tres informes sostienen que la Paroxetina no ha sido aprobada para su
uso en pacientes jvenes y no debe ser prescrita para el tratamiento de la
depresin en nios y adolescentes, as como que aquellos que estn
tomando paroxetina no deben interrumpir repentinamente el uso de la
droga.
En conclusin, el antidepresivo de eleccin es la fluoxetina debido a su
eficacia y la autorizacin de la Food y Drogas (FDA) y la Agencia Europea
del Medicamento (EMEA) para el tratamiento de la depresin en los
sujetos de la edad de 8 aos en adelante, mientras que a partir de los 12
aos, se puede utilizar el Escitalopram. En Chile, el Instituto de Salud
Pblica seala que la Fluoxetina cuenta con autorizacin para uso
peditrico. Ningn otro frmaco cuenta con autorizacin de la FDA para
ser utilizado en el tratamiento de la depresin de nios y adolescentes.
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Fuera de protocolo6, los antidepresivos ISRS de segunda eleccin son la
Sertralina y el citalopram y pueden utilizarse cuando los frmacos de
eleccin no muestran efectos teraputicos.
Como alternativas, pero no de primera o segunda eleccin -dados sus
efectos secundarios potencialmente graves- los antidepresivos tricclicos
y 2-adrenrgicos se pueden utilizar, estos ltimos especialmente en el
tratamiento de la agitacin y trastornos del sueo relacionados con la
depresin.
Respecto de la venlafaxina, se observa un efecto positivo del tratamiento
en los adolescentes, pero no en nios (as). Tampoco se cuenta con
evidencia suficiente para recomendar el uso de la hierba de San Juan ni
de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
Choe et. Al desarrollan tablas resmenes con las dosis principales de los
frmacos ISRS usualmente utilizados en el tratamiento de depresin en
adolescentes, con un buen nivel de evidencia. La adaptacin de estas
tablas se presenta a continuacin:
Tabla N 8. Dosis inicial, objetivo y mxima

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Tabla N 9. Dosis diaria recomendado por Kg. Para distintos frmacos
antidepresivos

6.5.5. Intervenciones combinadas o mixtas


El tratamiento combinado consiste, a grandes rasgos, en la intervencin
farmacolgica y psicolgica simultaneas, cuyos resultado muestran una
mayor tasa de remisin, comparado con cualquiera de los otros tratamientos.
La combinacin de psicoterapia y Fluoxetina reducen ms rpidamente los
sntomas depresivos y que el tratamiento combinado es mejor que la
Fluoxetina sola, principalmente para los adolescentes con depresiones leve a
moderada y depresiones con un alto nivel de distorsin cognitiva, pero no
para las depresiones graves . Es importante resaltar que los diversos
estudios tratan de aislar un diagnstico especfico para la investigacin, sin
embargo en la prctica clnica la mayora de los adolescentes presentan
mltiples factores asociados, lo cual hace necesario un enfoque multimodal
de tratamiento.
A partir de los datos obtenidos en el estudio TADS (Treatment for Adolescents
With Depression Study), un ensayo clnico controlado aleatorio, que fue
llevado a cabo en 13 centros acadmicos de los EE.UU. con una muestra de
439 adolescentes entre 12 y 17 aos con diagnstico de depresin mayor
(DSM-IV), la mayora de ellos con una o ms comorbilidades, cuyo objetivo
fue evaluar la eficacia a corto y largo plazo (12 y 36 semanas) del tratamiento
con Fluoxetina, terapia cognitivo-conductual o de su combinacin
comparados con placebo, sus autores recomendaron utilizar la Fluoxetina
para los casos de depresin moderada-grave, enfatizando en la necesidad de
vigilar posibles efectos adversos. Tambin se recomend una mayor
accesibilidad a la TCC, fundamentalmente para aquellos adolescentes con
historia personal o familiar de suicidio, debido al posible beneficio que supone
aadir TCC a la Fluoxetina para prevenir la conducta suicida [223]. Estos
resultados y recomendaciones se mantuvieron adecuados a la evaluacin a
36 semanas de tratamiento.

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En cuanto al mantenimiento de los resultados en el tiempo, el tratamiento
combinado fue el que obtuvo mejores resultados a las 12 semanas, mientras
que a las 36 semanas, este porcentaje fue similar en todos los grupos, lo que
sugerira la importancia del mantenimiento de los tratamientos en el tiempo.
En resumen, en el estudio TADS se concluye que en adolescentes con
depresin moderada a grave, la utilizacin de fluoxetina sola o en
combinacin con TCC parece acelerar la respuesta clnica yel complementar
la medicacin con la terapia cognitivo-conductual puede aumentar la
seguridad del paciente al reducir la intencionalidad suicida. El balance
riesgo/beneficio del esquema de tratamiento combinado parece ser superior a
la monoterapia, bien con fluoxetina, bien con TCC.
6.5.6. Tratamiento de adolescentes embarazadas con depresin
Esta relacin ha sido descrita como un doble riesgo. Un estudio de Barnet,
Liy y Devoe en Maryland, siguieron a 269 adolescentes embarazadas, hasta
dos aos despus del postparto.
Encontraron al ao de seguimiento un 46% de sntomas depresivos yun 49%
a los dos aos. La tasa de probabilidad de presentar un nuevo embarazo
entre las adolescentes deprimidas fue de 1,44 (1.00-2.01).
Dados los riesgos de la utilizacin de psicofrmacos durante el embarazo,
tales como el uso de inhibidores de recaptacin de serotonina, relacionado
con hipertensin pulmonar primaria, embarazo de pre-trmino, o secuelas
neuroconductuales, se sostiene que lo ptimo es mantener a la paciente sin
medicamentos. Sin embargo esto no es siempre posible, ya que una
descompensacin psiquitrica durante el embarazo aumenta el riesgo, no
slo para la madre, sino de complicaciones obsttricas, tales como
preeclampsia, anormalidades placentarias, bajo peso al nacer y sufrimiento
fetal.
Al igual que en mujeres adultas, la depresin en la adolescente embarazada
debe tratarse activamente, preferentemente con intervenciones psicosociales.
Se aplican las precauciones generales con respecto a los efectos potenciales
del antidepresivo en el desarrollo fetal propios de la embarazada adulta.
7. SUICIDIO EN ADOLESCENTES CON DEPRESIN
En general, las distintas definiciones de suicidio se diferencian en el nfasis que le
otorgan a la intencionalidad y consciencia del acto en s. Actualmente, se considera
que lo que el suicida pretende acabar, ms bien, es el dolor psicolgico y no la propia
vida.
Debido a la gran cantidad de definiciones del fenmeno, en 1976 la Organizacin
Mundial de la Salud estableci la siguiente definicin de suicidio: Todo acto por el que
un individuo se causa a s mismo una lesin, o un dao, con un grado variable en la
intencin de morir, cualquiera sea el grado de intencin letal o de conocimiento del
verdadero mvil.
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La escala de suicidalidad de Okashe, para detectar riesgo suicida y puede ser
utilizada por especialista en salud mental como por mdicos generales, otros
profesionales y tcnicos de salud e incluso por monitores y agentes comunitarios.
Tiene la ventaja de evaluar el riesgo suicida sin necesidad de realizar un diagnstico
psiquitrico.
Tabla N 10

La puntuacin de las categoras se realiza en una escala de 0 a 3 puntos para cada


tem. La sumatoria de las tres primeras categoras determina el subpuntaje de
ideacin suicida, que puede oscilar entre 0 y 9 puntos. El tem de intento de suicidio
tambin se punta de 0 a 3, segn el nmero de intentos.
La puntuacin total se alcanza sumando el subpuntaje de ideacin suicida ms el
puntaje de intento de suicidio. La suma total puede oscilar entre 0 y 12 puntos. A
mayor puntuacin mayor gravedad.
7.1. Factores de Riesgo de Suicidio
El mayor predictor de un futuro intento suicida es el antecedente de suicidalidad
previa seguido por antecedentes familiares de conducta suicida. Sobre 2/3 de
quienes han intentado autoeliminacin repetirn dicha conducta. Ms an, cada
intento suicida aumenta el riesgo de recurrir con mtodos ms agresivos y
eficaces.
Los estudios TORDIA y ADAPT encontraron que los principales predictores de
eventos suicidas son los conflictos familiares, uso de alcohol y/o drogas y
autolesiones sin intencin de suicidio.
Muchas veces en psiquiatra de la infancia y adolescencia, es precisamente el
intento de suicidio o la autoagresin lo que da la alerta a los padres de que sus
hijos necesitan la ayuda de un profesional. Barroilhet et al (2012) realizaron un
estudio entre escolares chilenos (13 a 19 aos, media 15,1), para determinar la
prevalencia de sintomatologa depresiva, conductas suicidas y la relacin entre
ambos fenmenos, encontrando que a mayor nivel de suicidalidad fueron
progresivamente ms frecuentes formas ms severas de depresividad (rho =
0,477; p < 0,001), lo que se mantuvo al ajustar por edad y sexo.
Considerando que la no adherencia, entre poblacin de cualquier edad, tratada
con ISRS flucta entre el 15 a 20% y que la falta de respuesta para estos
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frmacos es alrededor del 20 a 30%, resulta fundamental la pesquisa de los
casos en que fracasa un antidepresivo o falla la adherencia, debiendo fortalecerse
el vnculo teraputico, particularmente en quienes tengan un elevado riesgo de
suicidalidad.
La FDA, el NICE y el Grupo Teens Mental Health recomiendan monitorear los
sntomas de ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad,
hostilidad, impulsividad, acatisia, hipomana o mana como posibles precursores
de suicidio, lo que implicara una potencial discontinuacin de los medicamentos
cuando se presentan efectos adversos en los pacientes.
Algunos de los factores de riesgo de ideacin suicida descritos en la literatura, se
presentan en la siguiente tabla:
Tabla N 11. Factores de riesgo

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7.2. Prevencin de la conducta suicida en nios y adolescentes


Existe distintos enfoques de prevencin del suicidio, sin embargo todos ellos
comparten la importancia de la sensibilizacin y la deteccin precoz.
Se han desarrollado iniciativas dirigidas a adolescentes en el mbito escolar, pero
pocos programas han sido evaluados cientficamente y algunos de ellos han
mostrado tener un impacto limitado.
Entre los programas para el mbito escolar que han mostrado algn resultado
estn el Personal Growth Class (PGC) o el SOS (Signs of Suicide).

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Respecto de la deteccin precoz, algunos autores sostienen que el tamizaje de
conducta o ideacin suicida en la escuela sera la mejor manera de prevenir, sin
embargo, el principal problema que plantea son los falsos positivos, que
requeriran una segunda evaluacin para reconocer el riesgo real.
El efecto contagio ha sido enfrentado mediante intervenciones preventivas
dirigidas a amigos, profesores y familiares y se desarrollan con la finalidad de
reducir casos de suicidio o intentos por imitacin. A pesar de que no existen
muchos estudios sobre la efectividad de este tipo de programas, existe consenso
respecto de la necesidad de intervenir luego de un suicidio para apoyar y orientar
a los cercanos de la vctima.
8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen una serie de alteraciones mdicas no psiquitricas que cursan con
sintomatologa depresiva comrbida:

Trastornos endocrinos (glndulas pituitaria, adrenal y tiroidea)

Dficits y excesos de vitaminas y minerales (pelagra, hipervitaminosis A, beriberi, anemia perniciosa)

Infecciones (encefalitis, hepatitis, tuberculosis)

Trastornos neurolgicos (esclerosis mltiple y enfermedad de Wilson)

Enfermedades del colgeno (lupus sistmico eritematoso)

Trastornos cardiovasculares (cardiomiopata, isquemia cerebral)

Procesos oncolgicos.

En ocasiones puede diagnosticarse una Depresin Mayor cuando en realidad se trata


de:

Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica.

Trastorno del estado de nimo debido a consumo de sustancias.

Hipotiroidismo.

Trastorno esquizoafectivo.

En la Distimia, habra que diferenciar con:

Trastorno Depresivo Mayor.

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Trastorno debido a enfermedad mdica.

Trastorno del estado de nimo.

Tambin se diagnostica Episodio mixto, cuando en realidad es un:

Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica.

Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.

Trastorno por Dficit de Atencin por hiperactividad.

En cuanto al diagnstico del Episodio Hipomanaco, hay que hacer el diagnstico


diferencial con:

Trastorno de nimo debido a enfermedad mdica.

Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.

Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad.

Con respecto al Trastorno Bipolar II, hay que diferenciar con:

Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica.

Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.

Trastorno ciclotmico.

Trastornos psicticos.

Y en cuanto a la Ciclotimia, pueden cometerse errores de diagnstico con:

Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica.

Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias,

Trastorno Bipolar Tipo I con ciclos rpidos.

Trastorno Bipolar Tipo II con ciclos rpidos.

Trastorno lmite de la personalidad.

Por ltimo, hay que tener en cuenta que en adolescentes se tiende a sobre
diagnosticar la esquizofrenia, sobre todo en los casos en que se trata de un Trastorno
Bipolar I.
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Otros trminos ms genricos y que constituyen descripciones sintomticas
generales, pueden convertirse a veces en sndromes de forma errnea, a saber:

Duelo:
El duelo implica siempre una prdida de una persona o de un valor abstracto
especfico: libertad, por ejemplo. Segn Freud, S. (En: Essaies de
Psichoanalyse, 1.986), en el duelo podemos presuponer que la persona se
recuperar despus de cierto tiempo. Por lo tanto, sera inoportuno y
perjudicial perturbarlo. Por otra parte, en el duelo no aparece una caracterstica
bsica de la depresin: la disminucin del sentimiento de autoestima.

Humor depresivo:
Entendido como menosprecio por la propia persona, que invade de
descontento toda representacin, actividad y afecto: Hollande, C. (1.976) en:
Marcelli, D. y Braconnier, A. (2.003), puede confundirse con uno de los signos
tpicos de las depresin, pero en el adolescente ser su estabilidad en el
tiempo y su grado de intensidad la que nos alarme si llega el caso.

Aburrimiento:
A pesar de su aparente aspecto de inhibicin afectiva, motora o intelectual, en
la adolescencia muchos autores la identifican con una forma de
ensimismamiento productivo a todos los niveles que podra incluso suponer
un mecanismo defensivo ante la depresin.

Indiferencia:
La indiferencia entendida como rechazo para interesarse por personas,
situaciones u objetos, es uno de los aspectos ms primados por la sociedad
actual (mucho ms centrada en la autosatisfaccin inmediata individual que en
la grupal). Precisamente por ello, apenas constituye un elemento patolgico en
el adolescente, mucho ms expuesto a los medios de comunicacin y a los
reclamos publicitarios.

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9. BIBLIOGRAFIA

Compendio de psiquiatra, Humberto Rotondo, 1era edicin, 2008

ALMUDENA Garcia Alonso, La depresin en Adolescentes. En: Espaa 2009:


La Salud Mental de ms personas jvenes en Espaa. Espaa: Revistas de
estudios de Juventud, 2009, pp. n84

Ralph E. Cash, PhD, NCSP. Depresin en nios y a adolescentes: Informacin


para padres y educadores. En: National Association of School Psychologists.

ALLEN FRANCES; MICHAEL B. FIRST; HAROLD ALAN PINCUS. Segn el


Manual diagnstico y estadio de los trastornos mentales. 4a Ed.Barcelona,
2002, 67-70 pg. IBSN 9788445811924

American Psychiatric Association, APA (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnstico


y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masn.

Nemeroff, Charles B. (2011). Hallazgos recientes en la Fisiopatologa de la


depresin. Georgia, EEUU.

Ministerio de Sanidad y poltica. (2010). Gua de Prctica clnica sobre


depresin mayor en la infancia y en la adolescencia. Madrid, Espaa.

PGINAS WEB

http://teenmentalhealth.org/images/resources/Identificacaion,_diagnostico_y_tr
atamiento_FINAL_Spanish_J10.pdf

http://web.minsal.cl/portal/url/item/e11791fc480273e9e040010164014e60.pdf

HTTP://WWW.WHO.INT/TOPICS/DEPRESSION/ES/

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10. ANEXOS
FOTOS ANTES
PREPARATIVOS DE LAS SORPRESAS

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FOTOS PREPARANDO EL AULA DE ESPOSICION

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FOTOS DURANTE EL PRE TEST

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FOTOS DURANTE LA CHARLA INFORMATIVA

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FOTOS DESPUES DE LA CHARLA INFORMATIVA

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FOTO DE RECUERDO DE LA ENTREGA DEL BANNER Y EL OBSEQUIO BRINDADO


AL COLEGIO

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ASOCIACIN
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
Acreditada Internacionalmente
PLAN DE TRABAJO
ACTIVIDAD DE PROYECCION SOCIAL
Asignatura: Semiologa Psiquitrica y Psiquiatra
Ciclo: IX
Turno: Maana
Sede: Hospitalaria Alberto Sabogal Sologuren
Semestre Acadmico: 2014 - I
I. GENERALIDADES
1.1. Tipo de Actividad

Charla

Asesoramiento

Campaa

Feria

Actividad Artstica

Curso

Cooperacin

Apoyo Social

Servicio Asistencial

Actividad Cultura

Taller

Jornada

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Divulgacin de publicaciones

Otro (Especificar) .

1.2. Institucin Beneficiada

TIPO DE INSTITUCIN

NOMBRE/RAZON SOCIAL

Estatal

Privada

Colegio Matemtico Honores

Junta Vecinal

Educativa

Club / Asociacin

Otro
(Especificar)
.

1.3. Poblacin Beneficiada

Representante Beneficiado:

Nios

Adultos

Jovenes

Trabajadores

Semiologa Psiquitrica
y Psiquiatra
Otro (Especificar)
.

Pgina 56

DEPRESION
1.4. Requerimientos

1.5. Lugar de Ejecucin (Direccin)

DIRECCION

DISTRITO

1.6. Grupo Ejecutor

DOCENTE

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI

FIRMA

Docente
Responsable

Docente

Docente

CODIGO
ALUMNO

DE

II. PLAN DE ACTIVIDADES


2.1. Titulo de la Proyeccin Social

2.2. Objetivos

2.3. Metas
Semiologa Psiquitrica y Psiquiatra

Pgina 57

DEPRESION

2.4. Justificacin de la Investigacion Formativa (Para que se va a realizar, que


se va a resolver, quienes sern beneficiados, que se va a aportar)

2.5. Metodologa para la Ejecucin de la Actividad

2.6. Cronograma de Actividades

ACTIVIDAD

FECHA
INICIO

DE

FECHA DE
TERMINO

Semiologa Psiquitrica y Psiquiatra

DURACION

RESPONSA
BLE

LUGAR DE
EJECUCION

Pgina 58