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CONGLOMERADO N
N DE SELECCIN
DE LA VIVIENDA
DOC.ETI 02.03
UBICACIN GEOGRFICA
UBICACIN MUESTRAL
1. DEPARTAMENTO
5. ZONA N
2. PROVINCIA
6. MANZANA N
3. DISTRITO
7. AER N
4. CENTRO POBLADO
8. VIVIENDA N
9. TOTAL DE
HOGARES QUE
OCUPAN LA VIVIENDA
10. HOGAR N
N de Orden
HORA
FECHA
DE
SUPERVISORA
PRXIMA VISITA
A
FECHA
HORA
RESULTADO
(*)
HORA
FECHA
DE
RESULTADO
(*)
Primera
Segunda
Tercera
Cuarta
(*) Cdigos
de Resultado de la visita
1. Completa
4. Rechazo
7. No se inici la entrevista
2. Incompleta
5. Ausente
8. Otro
______________________
(Especifique)
DNI
NOMBRE DE LA REVISORA
DNI
NOMBRE DE LA SUPERVISORA
DNI
SUSTENTO
Sexo
1.
Hombre
2.
Mujer
Nivel
Grado
Primaria
Ao
Secundaria
Sup. No Universitaria
Sup. Universitaria
..
..
Pase a Pgta.5
Estatal (Pblico)
10 En qu turno asistes?
Por enfermedad grave o discapacidad severa
No me pueden pagar la escuela / colegio
.
Maana? ..
Tarde?
Noche? ..
Otro turno?
..
..
Otro ...
10
Especifique
1
2
Pase a Pgta.14
Especifique
ENCUESTADORA: Cualquiera sean los cdigos
pase a Pgta. 20
Grado
Sin nivel
Educacin Inicial
1
2
Primaria Incompleta
Primaria completa
Secund.incompleta
Secund. Completa
Pgta 7
Por trabajar
Pase
. 2
3
. 4
..
Otro motivo
Especifique
ENCUESTADORA: Si Pgta. 5 = 1 2
pase a Pgta. 20
universidad?
Si
No
OBSERVACIONES:
secundaria?
Si . 1
No 2
Pase a Pgta.18
enfermera, etc.)
Nmero de veces
Primaria
..
Aprendizaje formal
..
Aprendizaje no formal
Secundaria
..
No he recibido
Pase a Pgta.22
reciente
No le entiendo al profesor .
Otro
6
Especifique
Especifique
Si
No .
en primaria o secundaria?
Si
..
No ...
Pase a 20
Especifique
. 1
. 3
.
Migracin de mi familia .
Embarazo
La escuela no es segura
Otro motivo
..
.
6
7
8
9
Especifique
OBSERVACIONES:
Pase a Pgta.24
25
No .. 2
Durante la semana pasada del. al... Realizaste alguna de las siguientes actividades por lo menos una hora?
(Lea todas las alternativas)
Actividades
Si
No
9 Vendiendo como ambulante artculos diversos ( golosinas, ropa, peridicos, frutas, etc)?
Si alguna
de las
respuestas
es
"SI"
Pase a
Pgta. 28
21 Limpiando animales para venta en mercados (pelar aves, limpiar pescado y mariscos, etc.)?
25 Otras
11
12 Trabajando para otras personas que no son tus padres en actividades agrcolas diversas?
Cuidando y/o limpiando carros/limpiando zapatos (lustrabotas) para terceros a cambio de un
pago en efectivo o en especie?
Lavando ropa o limpiando la casa de otros no familiares a cambio de un pago en efectivo o en
14
especie?
Trabajando o ayudando en el trabajo en talleres de reparacin (calzado, mecnica, carpintera,
15
etc.)?
13
Especifique
OBSERVACIONES:
32 Dnde trabajaste?
(Seale una sola alternativa)
Pase a Pgta. 28
No 2
Si . 1
No 2
Pase a Pgta. 47
En kiosko/puesto de la calle ?
En la chacra /campo ? .
10
Otro
11
Especifique
Especifique
.
.
.
.
.
.
De 1 a 5 personas?
De 6 a 10 personas?
De 11 a 19 personas?
De 20 a 49 personas?
Especifique
De 50 a 99 personas?
De 100 a ms
1
2
N. De Personas
3
4
5
6
la que trabajas?
Das
Principal
Secundaria
Total
1 Domingo?
2 Lunes?
3 Martes?
31 Trabajas como:
4 Mircoles?
5 Jueves?
6 Viernes?
7 Sbado?
Empleador o Patrono?
Total
Obrero? .
Empleado?
Otro.
Especifique
1
2
3
Especifique
OBSERVACIONES:
..
..
Ahorro.
Antes de clases? ..
Pase
Fines de semana? .
Doy cuotas
a 42
Otro
Otro
Especifique
En dinero y especie? .
En especie?
Especifique
Pase a
No te pagan?
Pgta. 43
Otro
S/.
Especifique
Comisin?
Destajo?
..
Sueldo (Quincenal/mensual)?
Otro
No
Beneficios
N
1 Comida?
Si
3 Alojamiento?
4 Asistencia mdica?
5 Vacaciones pagadas?
6 Otro
42 En tu trabajo principal
..
Especifique
39 Cunto ganas?
S/.
Especifique
1.
Diario
2.
Semanal
3.
Quincenal
4.
Mensual
5.
Otro
Especifique
OBSERVACIONES:
43 Por qu trabajas?
estuviste expuesto a:
2 Ruido excesivo?
Me gusta trabajar? ..
5 Trabajo subterrneo?
8 Ventilacin insuficiente?
.
..
10
Otro?
11
Riesgos
Especifique
Si No
10 Explosivos?
1
1
2
2
Especifique
2
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES:
BSQUEDA DE EMPLEO
No hay trabajo 1
Se cans de buscar 2
Viene de la pregunta 27
Por su edad 3
Falta de experiencia 4
Pase
a 54
Pase a Pgta. 52
Razones de salud 7
No 2
Otro 8
Especifique
Qu estuviste haciendo?
Ya encontr trabajo 9
Trmites, busc local, gestion prstamos para
Pase a 53
Si busc trabajo 10
Pase
a 53
Consultaste a:
Enfermo o discapacitado 6
No hizo nada 7
Empleador/patrono
Otro
Solo amigos
Especifique
.. 1
. 2
. 3
Padre apoderado
. 4
.. 5
Otro
. 6
Especifique
Queras trabajar?
interrupciones ?
Si ..
No ..
Nmero de semanas
Pase a Pgta. 54
No ..
Pase a Pgta. 54
OBSERVACIONES:
No. 2
55 Durante los ltimos 12 meses de. ... a... Realizaste alguna de las siguientes actividades por lo menos una hora?
(Lea todas las alternativas)
Actividades
Si
No
9 Vendiendo como ambulante artculos diversos ( golosinas, ropa, peridicos, frutas, etc)?
Si todas
las
respuestas
son
14 Lavando ropa o limpiando la casa de otros no familiares a cambio de un pago en efectivo o en especie?
"No"
pase a
Pgta. 61
21 Limpiando animales para venta en mercados (pelar aves, limpiar pescado y mariscos, etc.)?
25 Otras
11
12 Trabajando para otras personas que no son tus padres en actividades agrcolas diversas?
13
Cuidando y/o limpiando carros/limpiando zapatos (lustrabotas) para terceros a cambio de un pago en
efectivo o en especie?
Especifique
OBSERVACIONES:
56
En los ltimos 12
meses
de..a.
En que meses has
trabajado?
Meses
Si
No
2 Septiembre
0 Octubre
Hospital
Consultorio
Diciembre
Clnica particular
..
Enero
Botica/Farmacia .
Febrero
Se atendi solo(casa,calle,etc)
Marzo
No recibi atencin
Otro
1
1
2
2
2 Abril
0 Mayo
0 Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
1
2
3
0 Noviembre
6
..
8
Especifique
Especifique
Tareas
Si
No
1 Cocinar ?
3 Lavar utensilios ?
4 Limpiar la casa ?
Si No
6 Cuidar nios/ancianos/enfermos ?
3 Heridas/cortes profundos?
1
1
2
2
4 Problemas de vista?
8 Cargar agua ?
5 Problemas en la piel?
9 Otras ?
7 Otro problema ?
Especifique
Si todas "No" terminar la entrevista
Especifique
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
No fue grave .
Otro
3
4
Otro
Especifique
..
Especifique
OBSERVACIONES:
10
OBSERVACIONES DE LA ENCUESTADORA
(Para ser llenado inmediatamente despus de terminada la entrevista)
Comentarios acerca de la
entrevista
Comentarios sobre
preguntas especficas
OBSERVACIONES DE LA SUPERVISORA
11
CALENDARIO 2006
SEPTIEMBRE
D
3
10
17
24
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
OCTUBRE
V
1
8
15
22
29
S
2
9
16
23
30
D
1
8
15
22
29
L
2
9
16
23
30
D
31
3
10
17
24
L
4
11
18
25
M
3
10
17
24
31
M
4
11
18
25
J
5
12
19
26
DICIEMBRE
M
M
J
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
NOVIEMBRE
V
6
13
20
27
S
7
14
21
28
V
1
8
15
22
29
S
2
9
16
23
30
M
1
8
15
22
29
J
2
9
16
23
30
V
3
10
17
24
S
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
4
11
18
25
5
12
19
26
MARZO
M
J
1
6
7
8
13 14 15
20 21 22
27 28 29
V
2
9
16
23
30
S
3
10
17
24
31
7
14
21
28
V
1
8
15
22
29
S
2
9
16
23
30
3
10
17
24
4
11
18
25
5
12
19
26
S
1
8
15
22
29
CALENDARIO 2007
7
14
21
28
L
1
8
15
22
29
M
2
9
16
23
30
ENERO
M
J
3
4
10 11
17 18
24 25
31
D
1
8
15
22
29
L
2
9
16
23
30
M
3
10
17
24
ABRIL
M
4
11
18
25
D
1
8
15
22
29
L
2
9
16
23
30
M
3
10
17
24
31
JULIO
M
4
11
18
25
L
1
8
15
22
29
7
14
21
28
V
5
12
19
26
S
6
13
20
27
J
5
12
19
26
V
6
13
20
27
S
7
14
21
28
J
5
12
19
26
V
6
13
20
27
S
7
14
21
28
OCTUBRE
M
M
J
2
3
4
9
10 11
16 17 18
23 24 25
30 31
V
5
12
19
26
S
6
13
20
27
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
5
12
19
26
6
13
20
27
4
11
18
25
5
12
19
26
FEBRERO
M
M
J
1
6
7
8
13 14 15
20 21 22
27 28
V
2
9
16
23
S
3
10
17
24
MAYO
M
2
9
16
23
30
V
4
11
18
25
S
5
12
19
26
AGOSTO
M
J
1
2
7
8
9
14 15 16
21 22 23
28 29 30
V
3
10
17
24
31
S
4
11
18
25
D
30
2
9
16
23
SEPTIEMBRE
M
M
J
3
10
17
24
4
11
18
25
6
13
20
27
7
14
21
28
NOVIEMBRE
M
M
J
1
6
7
8
13 14 15
20 21 22
27 28 29
V
2
9
16
23
30
S
3
10
17
24
D
30
2
9
16
23
L
31
3
10
17
24
DICIEMBRE
M
M
J
4
11
18
25
7
14
21
28
M
1
8
15
22
29
J
3
10
17
24
31
JUNIO
M
J
6
13
20
27
5
12
19
26
5
12
19
26
6
13
20
27
S
1
8
15
22
29