EVALUACIN DE LA EXPOSICIN

El inters de la epidemiologa ambiental se enfoca directamente en la interaccin entre la exposicin a un agente ambiental y la reaccin del
organismo humano a esa exposicin (Figura 1). En esta interfase, el rol del laboratorio es identificar y definir la pato-biologa de la exposicin y su
relacin con la enfermedad bajo consideracin, ya que determinar epidemiolgicamente si los problemas de salud son debidos a la contaminacin
ambiental es difcil o a veces prcticamente imposible, debido a los pobres datos de exposicin. Idealmente, los datos de exposicin deberan
considerar lo siguiente:

Reflejar cuantitativamente la duracin, frecuencia e intensidad de la exposicin.

Identificar a las personas expuestas y conocer cundo comienza su exposicin, an a exposiciones bajas (deberan ser indicadores sensibles).

Deberan identificar a los no expuestos como realmente sin exposicin.

1.

Monitoreo ambiental

El monitoreo ambiental es la recoleccin sistemtica de muestras representativas de aire, agua, alimentos o suelo para determinar la presencia
y concentracin de contaminantes especficos en esos medios.

Los niveles de concentraciones ambientales son los ms comunes indicadores de exposicin. Adems, es bueno utilizarlos cuando se necesita
hacer una evaluacin rpida de alguna condicin de peligro. La preparacin de las muestras y su anlisis es relativamente ms fcil comparado
con el proceso de las muestras de tejidos y lquidos humanos.

La dosis diaria depende de los siguientes factores:

Propiedades fsico-qumicas de los contaminantes.

La concentracin de contaminantes en aire, agua, alimentos y suelo, a los que una persona est expuesta.

Condiciones ambientales (temperatura, velocidad del viento, pH, radiacin, humedad y otros).

El porcentaje del txico que es absorbido por inhalacin, ingestin o contacto drmico (la suma de todas las posibles rutas de
exposicin).

Las mediciones ambientales proveen considerable informacin acerca de los niveles usualmente encontrados en diferentes medios. La EPA y
agencias estatales ambientales de EUA tienen bases de datos con las concentraciones ambientales permisibles para una gran cantidad de
sustancias. La OMS tiene valores recomendados para algunas sustancias seleccionadas.

Cuando se interpretan adecuadamente los resultados del monitoreo, se puede proteger la salud de las personas. El monitoreo ambiental
siempre es importante para identificar y controlar la fuente de exposicin.

 SUELO

MODALIDADES

MONITOREO
AMBIENTAL

MONITOREO
MDICO

DETERIORO
MANIFIESTO DE
LA SALUD
CONCENTRACIN
EN EL TEJIDO
BLANCO

MONITOREO
BIOLGICO

EFECTOS
PRECOCES

BIOINDICADORES
DE EFECTOS

EFECTOS
BIOLGICOS

CARGA
COSPORAL

DOSIS
ABSORBIDA

INDICADORES DE
DOSIS INTERNA

FUENTE: ADAPTADO DE ELINDER, C.G. ET AL. BIOLOGICAL MONITORING OF TOXIC METALS. OVERVIEW. EN: CLARKSON. T.W. ET
AL. (EDS.) BIOLOGICAL MONITORING OF TOXIC METALS. PLENUM PRESS, NEW YORK, USA, 1988.

MONITOREO DE
EMISIONES

CARACTERIZACIN
DE LAS FUENTES

AGUA

FRECUENCIA

ALIMENTOS

AIRE

EXPOSICIN

FUENTES

EMISIONES DE
SUSTANCIAS

DIFERENTES TIPOS DE MONITOREO Y SUS RELACIONES CON

EXPOSICIN, DOSIS Y EFECTOS

FIGURA 1

Los Cuadros 1 y 2 presentan las principales ventajas y limitaciones del monitoreo ambiental, las cuales deben tenerse presentes especialmente
ante la necesidad urgente de investigar un brote.

Es posible tener errores de clasificacin de los expuestos.

En el mejor de los casos, las muestras ambientales proveen informacin de naturaleza ecolgica. Por ejemplo, el promedio de la
concentracin ambiental del agente a la cual una comunidad est expuesta en el rea monitoreada.

Las muestras ambientales no proporcionan informacin sobre la exposicin potencial individuo. Las personas pueden variar marcadamente
en la cantidad del agente a la que estn expuestas y la cantidad que absorben. Ejemplo: Para una exposicin a un mismo compuesto, la
cantidad que una persona absorbe a travs de la piel, depende de su hidratacin, temperatura, integridad de la piel, partes del cuerpo
expuestas, edad, sexo y estado nutricional.

En un estudio epidemiolgico ambiental, los errores de clasificacin de los expuestos distorsionan la relacin exposicin-enfermedad.

Si el indicador de exposicin es pobre, la capacidad para evaluar el verdadero riesgo, es deficiente.

La inconsistencia en diferentes estudios de la relacin exposicin-enfermedad puede ser causa de errores de clasificacin de exposicin.
En el diseo de estudios donde slo existen dos niveles de clasificacin (expuestos y no expuestos), el sesgo de clasificacin se resuelve
en la hiptesis nula.

En exposiciones continuas (por ejemplo plomo en el suelo de la casa), el error de la varianza en las variables de exposicin puede ser ms
grande comparada con la verdadera varianza.

Debido a errores en la medicin (ejemplo, error en la coleccin y anlisis de las muestras ambientales).
La mayora no recolecta suficientes muestras por sujeto, rea de exposicin o por puesto de trabajo.

Los niveles de contaminantes en suelo y polvo son especialmente difciles de interpretar.

Es difcil estimar cuanta tierra o polvo se respira, se tiene sobre la piel o se ingiere a travs de los alimentos mal lavados.

Alternar resultados: investigar la relacin entre las mediciones de los niveles en suelo y polvo, y los biomarcadores de exposicin a esas
concentraciones. Un ejemplo es usar el nivel de plomo en suelo como predictor del nivel de plomo en sangre. Esta prediccin en los nios es
diferente segn el ambiente. Un nivel de plomo en suelo de 500 ppm, predijo un promedio de plomo en sangre de 11 mg/dl en nios en Idaho y
Montana. Adems, es necesario conocer si la reduccin de los niveles de contaminantes en polvo y tierra, reduce la exposicin.

Es ms fcil interpretar los resultados en agua, alimentos y aire que en suelo; porque es posible predecir con buena precisin cuanto la gente
respira, come, bebe o se baa durante un perodo determinado.

CUADRO 1

MONITOREO AMBIENTAL
VENTAJAS E INDICACIONES

Permite evaluar fuentes emisoras

Permite verificar normas de emisiones

Permite verificar normas de calidad ambiental

Permite evaluar cintica ambiental de sustancias

Primer paso lgico de deteccin de un problema de salud ambiental

Permite verificar niveles ambientales de exposicin

Permite elaborar mapas ambientales de riesgo

Permite adoptar medidas preventivas primarias al dar nfasis al monitoreo de procesos productivos
y de emisiones

Instrumento bsico de programas de vigilancia sanitaria ambiental

Apoyo a estudios epidemiolgicos ecolgicos

Medicin de diversidad de parmetros (volumen de muestras)

Otorga perfil completo de concentraciones ambientales

Establece niveles, distribucin y tendencias de sustancias en ambiente

Permite identificar precozmente agentes qumicos nuevos

Fcil implementacin

Permanente

Independiente de aceptacin comunitaria

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitacin en Epidemiologa Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, Mxico

CUADRO 2

LIMITACIONES DEL
MONITOREO AMBIENTAL

Redes de monitoreo pueden no ser representativas de condiciones y situaciones de exposicin:

Coberturas insuficientes

Mediciones infrecuentes

Mal ubicadas

Poco prctico para evaluar exposicin total real. Se requieren clculos complejos de dosis de
exposicin para cada medio contaminado que represente una posibilidad de exposicin y luego
integrarlas

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitacin en Epidemiologa Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, Mxico

Para algunos tipos de exposicin, el monitoreo personal refiere una mejor medicin de los niveles de contaminantes en el ambiente inmediato
de la persona.

2.

Monitoreo biolgico y marcadores biolgicos (biomarcadores) de exposicin:

Los biomarcadores han incrementado su importancia en los estudios epidemiolgicos al sustentar con ms exactitud la estimacin de la
exposicin (Cuadro 3).

Las tcnicas de laboratorio y el monitoreo sensible que se han empezado a usar en lo que se ha dado en llamar epidemiologa molecular o
bioqumica, para detectar alteraciones en la estructura qumica o en la fisiologa, pueden cuantitativa o cualitativamente complementar otras
medidas de exposicin. Esos eventos moleculares no slo son marcadores de exposicin, sino que tambin representan la fase intermedia de
continuidad entre la exposicin y la enfermedad.

2.1 Un biomarcador es la concentracin detectable de un txico o su metabolito en tejidos o lquidos biolgicos, indicando que las personas han
estado expuestas a dicho txico.

Los datos del biomonitoreo representan ms fielmente la dosis, que est ms relacionada con los efectos adversos en la salud, que los
datos del monitoreo ambiental. Valoran mejor la estimacin de los efectos y el riesgo que sigue a la exposicin de uno o varios
compuestos. De primera intencin, las mediciones del biomonitoreo pueden utilizarse para identificar exposiciones peligrosas antes que
se manifiesten los efectos adversos.

Aunque existen diferencias entre los individuos (debidas a varios factores, tales como el metabolismo) con respecto a la acumulacin de
las sustancias y a la expresin de los biomarcadores, algunos grupos de la poblacin monitoreados pueden ser utilizados para hacer
inferencias de la exposicin en toda la poblacin.

2.2

Los biomarcadores han sido clasificados en marcadores de exposicin, de susceptibilidad y de efecto (Figura 2 y Cuadro 3).

Un marcador biolgico de exposicin es una sustancia exgena, su metabolito o el producto de una interaccin entre un agente
xenobitico y alguna clula blanco, que es medido dentro del organismo y puede correlacionarse con la exposicin a un compuesto
especfico.

Un marcador biolgico de efecto es la medicin de una alteracin en el organismo que puede ser bioqumica, fisiolgica u de otro tipo que,
dependiendo de su magnitud, puede ser reconocida como un potente deterioro a la salud o enfermedad. Estos marcadores indican la
capacidad funcional del sistema o una alteracin, que puede ser medida.

Un marcador biolgico de susceptibilidad es un indicador de una limitacin inherente o adquirida en la habilidad del organismo para
responder a las exposiciones a una sustancia especfica.

Ejemplos de biomarcadores se muestran en Cuadro 4.

CUADRO 3

MONITOREO BIOLGICO

DETERMINACIN DE

EN MEDIOS
BIOLGICOS

SUSTANCIA

SUSTANCIA
ORIGINAL
METABOLITOS

ALTERACIONES
INICIALES

MARCADORES
DE
ENFERMEDAD

CELULARES

FLUIDOS

BIOQUMICAS
MOLECULARES

En este nivel
influyen:
vida media
dosis
circulante
pico
dosis
acumulativa

INDICADORES
DE
EXPOSICIN

DOSIS
BIOLGICAMENTE
EFECTIVA
Y
RESPUESTA
BIOLGICAMENTE
TEMPRANA

INDICADORES
PRECLNICOS
DE DAO
(TAMIZAJE)
(VIGILANCIA)

INDICADORES DE EFECTO

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitacin en Epidemiologa Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, Mxico

CLULAS
TEJIDOS

Secuencia de eventos desde la exposicin hasta

la enfermedad

DOSIS
INTERNA

HUMANOS

CUADRO 4

EXPOSICIN

DOSIS

Reparacin del DNA

Replicacin del DNA

Mutaciones en
oncogenes,
genes
supresores de
tumores,
manifestaciones
citogenticas

RESPUESTA
BIOLGICA

Tumor
maligno

ENFERMEDAD

Fuente: P. Sderkvist, O. Axelson. On the use of molecular biology data in occupational and environmental epidemiology.
Jour Occup and Env Medicine, Vol 37, N 1, January, 1995.

Proliferacin celular
Expansin celular

Mutacin,
amplificacin
de genes,
trnslocacin,
supresin,
inestabilidad
genmica

FUNCIN/
ESTRUCTURA
ALTERADAS

MARCADORES
DE EFECTO

FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD

DNA y aductos
en protenas

EFECTIVA

BIOLGICAMENTE

Biotransformacin

Metabolitos
en fluidos
corporales

DOSIS
INTERNA

MARCADORES
DE EXPOSICIN

RELACIONES DE MARCADORES BIOLGICOS CON

EXPOSICIN Y ENFERMEDAD

FIGURA 2

EJEMPLOS DE INDICADORES BIOLGICOS

SUSTANCIA
Anilina

INDICADOR
Metahemoglobina en sangre
p-Aminofenol en orina

Benceno

Fenol en orina
Benceno en aire espirado
Benceno en sangre

Cadmio

Cadmio en orina
Cadmio en sangre
beta-2-microglobulina en orina
DDT en el suero

DDT

DDE en el suero
DDA en orina
DDT en tejido adiposo
DDE en tejido adiposo
Mercurio

Mercurio en orina
Mercurio en sangre
Mercurio en cabello
Mercurio en saliva

Paratin

p-Nitrofenol en orina

Plaguicidas organofosforados y carbmicos

Actividad colinestersica en sangre

Plomo

Plomo en sangre
Plomo en orina
delta-ALA en orina
Coproporfirinas en orina
Deshidratasa del delta-ALA eritrocitaria
Zinc protoporfirinas en eritrocitos

Tolueno

cido hiprico en orina

Tolueno en sangre
Tolueno en aire espirado

Fuente: G. Corey. Serie Vigilancia 1: Vigilancia en Epidemiologa Ambiental.

ECO/OPS, Metepec, Mxico, 1989.

2.3

Los biomarcadores disponibles son buenas medidas de exposicin:

Proveen informacin acerca de la cantidad absorbida de la sustancia qumica.

Dependiendo la sustancia, pueden determinar lo siguiente:

Exposicin reciente.

Ejemplo: niveles de cotinina (un metabolito de la nicotina) en orina.

Carga corporal

Ejemplo: niveles de metales en hueso; niveles de PCBs en tejido adiposo

Cantidad que interacta con las clulas blanco

Ejemplo: los niveles de carboxihemoglobina miden la cantidad de monxido de carbono que interfiere con el transporte de
oxgeno.

Confirman la exposicin de una persona.

Hay necesidad de ajustar la variabilidad en los niveles de actividad personal, el tiempo que se pasa en el rea contaminada, hacer
suposiciones acerca de la cantidad absorbida de la sustancia o la cantidad potencialmente absorbida a travs de las diferentes rutas
de exposicin.

Son adecuados para relacionar directamente los efectos adversos a la salud. Ejemplo: intercambio de cromtidas hermanas en
trabajadores expuestos a PCBs.

No es necesario hacer anlisis de sensibilidad para estimar la exposicin. Ejemplo: niveles sricos de plomo inorgnico.

El Cuadro 5 muestra las ventajas del monitoreo biolgico.

2.4

Lmitaciones de los biomarcadores (ver Cuadro 6):

La disponibilidad de muestras reales, mtodos de anlisis y marcadores consolidados, slo existen para algunos compuestos.
Ejemplo: muestras de plomo en sangre, muestras de orina para los niveles de cotinina (cotinina es un metabolito de la nicotina que se
usa como un biomarcador de exposicin al humo del tabaco).

Para medir algunos compuestos se puede requerir de mtodos invasivos o procedimientos de laboratorio especializados.
Ejemplo: Medir 2,3,7,8 dioxin-p-tetraclorobenceno (TCDD) o dioxina en muestras de sangre, requiere una alta determinacin, anlisis
de espectrometra de masa o cromatografa de gases.

Si la exposicin no es continua o si la sustancia es rpidamente eliminada por el cuerpo, los niveles de deteccin de los
biomarcadores pueden no estar presentes al momento de la prueba. La vida media de las sustancias y sus metabolitos es variable y
el conocer sus valores es til para la indicacin precisa de pesquisar el biomarcador ms indicado. El Cuadro 7 da algunos ejemplos
al respecto.

An cuando la sustancia es almacenada en el cuerpo y est presente a niveles detectables, la informacin acerca de la toxicocintica
puede ser insuficiente para reconstruir la exposicin original.

La conclusin acerca de la relacin dosis-respuesta puede requerir de ms informacin acerca de la toxicocintica y toxicodinmica
que lo disponible.

Puede necesitarse explicar la variabilidad en las proporciones del metabolito atribuibles al consumo de drogas, ingesta de alimentos,
edad y/o sexo.

Puede ser difcil identificar un incremento en la exposicin a sustancias normalmente encontradas en tejidos o lquidos corporales.
Ejemplo: zinc, cobre, selenio.

Puede ser costoso. Por ejemplo, el costo por muestra para anlisis de TCDD es del equivalente de US$ 1,250.

CUADRO 5

MONITOREO BIOLGICO, VENTAJAS

Ayuda importante para estudios epidemiolgicos en evaluacin ms precisa de la exposicin

Refleja exposicin total a travs de todas las vas (dosis interna)

Evala exposicin actual y pasada

Evala tendencias en la exposicin

Refleja mejor el dao biolgico

Indicadores biolgicos se relacionan ms directamente con los efectos adversos

Evala carga corporal de sustancias

til para apreciar evolucin de tratamientos quelantes

Permite establecer lmites biolgicos de exposicin (ltb), por tanto contribuyente a fijar niveles
ambientales mximos permisibles

til como mtodo de deteccin precoz de enfermedades (tamizaje, vigilancia)

En vigilancia epidemiolgica:

Permite apreciar si la exposicin est en nivel seguro

Permite verificar normas biolgicas de exposicin

Ofrece mejor estimacin del riesgo

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitacin en Epidemiologa Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, Mxico

CUADRO 6

MONITOREO BIOLGICO, LIMITACIONES

Costoso y complejo, si es para vigilancia extensa y prolongada

Dificultades de aceptacin por parte de comunidad

Persistencia variable de sustancias o efectos, lo que dificulta evaluar

exposicin reciente

Relativamente pocos indicadores biolgicos desarrollados hasta el

momento

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitacin en Epidemiologa Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, Mxico

CUADRO 7

EJEMPLOS DE PERSISTENCIA

SUSTANCIA

MARCADOR

VIDA MEDIA

TRICLOROETILENO

TRICLOROETANOL SRICO

12 Horas

TRICLOROETILENO

AC. TRICLORO-ACTICO SRICO

4 Das

BENZO ()PIRENO

ADUCTO

7 Das

B()P-DNA
EN CLULAS
BRONQUIALES

DIVERSOS

ICH EN LINFOCITOS

Meses

DIVERSOS

ABERRACIONES CROMOSMICAS

Aos

EN LINFOCITOS

DIVERSOS

PCBs EN TEJIDO GRASO

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitacin en Epidemiologa Ambiental. 1990;

ECO/OPS, Metepec, Mxico

Permanente